Rambler's Top100

“ќЋ—“џ≈  Ќ»√»

“–”ƒЌџ≈ ƒ≈“» > ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј > “ќЋ—“џ≈  Ќ»√»


ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј
“ќЋ—“џ≈  Ќ»√»
јƒЋ≈– јЋ№‘–≈ƒ. Ќј” ј ∆»“№ (450 кб)
јЋ≈ —јЌƒ–ќ¬— »… ё. ј. ѕќ√–јЌ»„Ќџ≈ ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј (1,1 мб)
ј–’»¬ «јѕ»—≈… Ѕ≈—≈ƒ — ЅќЋ№Ќџћ» (ЅћЁ, 1962) (21 мб)
Ѕ”–Ћј„”  Ћ. ‘. — —ќј¬“. ”„≈ЅЌ»  ѕ—»’ќ“≈–јѕ»» (0,9 мб)
√–»Ќƒ≈– ƒ., Ѕ≈ЌƒЋ≈– –. Ќј¬≈ƒ≈Ќ»≈ “–јЌ—ј (710 кб)
—“јЌ»—Ћј¬ √–ќ‘.  ќ—ћ»„≈— јя »√–ј (540 кб)
√ќ–»Ќќ¬ ¬.¬., ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ Ћ.ќ., Ќ» ќЋј≈¬ј “.ј. и др. ѕ—»’»„≈— »≈ –-¬ј, Ќ≈ »— Ћё„јёў»≈ ¬ћ≈Ќя≈ћќ—“» (520 кб)
Ёћ»Ћ№ ƒё– √≈…ћ. —јћќ”Ѕ»…—“¬ќ (1 мб)
√јЌЌ”Ў »Ќ ѕ. Ѕ.  Ћ»Ќ» ј ѕ—»’ќѕј“»… (450 кб)
«ј’ј–ќ¬ ј. ». ѕ–ќ»C’ќ∆ƒ≈Ќ»≈ ƒ≈“— »’ Ќ≈¬–ќ«ќ¬ » ѕ—»’ќ“≈–јѕ»я (1,3 мб)
«≈…√ј–Ќ»  Ѕ. ¬. ѕј“ќѕ—»’ќЋќ√»я (1,3 мб)
 ј–¬ј—ј–— »… Ѕ. ƒ. ”„≈ЅЌ»  ѕ—»’ќ“≈–јѕ»» (1,0 мб)
 ј–Ћ Ћ≈ќЌ√ј–ƒ. ј ÷≈Ќ“”»–ќ¬јЌЌџ≈ Ћ»„Ќќ—“» (1,7 мб)
Ћ≈ќЌ“№≈¬ ј. Ќ. ƒ≈я“≈Ћ№Ќќ—“№. —ќ«ЌјЌ»≈. Ћ»„Ќќ—“№. (416 кб)
Ћ»„ ќ ј. ≈. ѕј“ќ’ј–ј “≈–ќЋќ√»„≈— »… ƒ»ј√Ќќ—“»„≈— »… ќѕ–ќ—Ќ»  ƒЋя ѕќƒ–ќ—“ ќ¬ (1,2 мб)
Ћ»„ ќ ј. ≈. “јЅЋ»÷џ   ѕƒќ (120 кб)
Ћќ–≈Ќ÷  ќЌ–јƒ. ј√–≈——»я (577 кб)
 –ј¬„≈Ќ ќ ј. »., ƒќЅ–≈Ќ№ ќ¬ ¬. ». ј јƒ≈ћ»„≈— »… ”„≈ЅЌ»  —ќ÷»ќЋќ√»» (5 томов) (2,2 мб архив)
Ћ≈¬»-—“–ќ——  . —“–” “”–Ќјя јЌ“–ќѕќЋќ√»я. (565 кб архив)
ƒј–¬»Ќ „ј–Ћ№«. ѕ–ќ»—’ќ∆ƒ≈Ќ»≈ ¬»ƒќ¬. (24,5 мб)
ЋќћЅ–ќ«ќ „≈«ј–≈. √≈Ќ»јЋ№Ќќ—“№ » ѕќћ≈Ўј“≈Ћ№—“¬ќ. (595 кб)
ћј—Ћќ” јЅ–ј’јћ √ј–ќЋ№ƒ. ћќ“»¬ј÷»я » Ћ»„Ќќ—“№ (1,1 мб)
ќЅ”’ќ¬ј Ћ. ‘.  Ќ»√ј ”ƒјЋ≈Ќј ѕќ “–≈Ѕќ¬јЌ»ё ѕ–ј¬ќќЅЋјƒј“≈Ћя - ћосковского ѕсихолого-ѕедагогического ”ниверситета
ќЋƒ≈– √ј––». ”„≈ЅЌ»  ЌЋѕ (0,6 мб)
ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ Ћ. ќ.  –»ћ»ЌјЋ№Ќќ≈ ѕќ¬≈ƒ≈Ќ»≈ Ќ≈—ќ¬≈–Ў≈ЌЌќЋ≈“Ќ»’. ћќЌќ√–ј‘»я. 2009 (4,4 мб)
ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ Ћ. ќ. ¬ќ—“–ќ Ќ”“ќ¬ Ќ. ¬. јсоциальное поведение несовершеннолетних. ѕособие дл€ врачей. 2012 (3,5 мб)
ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ Ћ. ќ. —истематика и коррекци€ психических расстройств у несовершеннолетних правонарушителей. ћќЌќ√–ј‘»я. 2010 (7 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» —. —.  ќ–—ј ќ¬ј (1901)(80 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» ≈. ЅЋ≈…Ћ≈–ј (1920)(17 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» ¬. ѕ. ќ—»ѕќ¬ј (1923)(2 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» ј. ¬. —Ќ≈∆Ќ≈¬— ќ√ќ (1983)(54 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» √. ¬. ћќ–ќ«ќ¬ј (1988)(47 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» ј. —. “»√јЌќ¬ј (1999)(12 мб)
—јћќ’¬јЋќ¬ ¬. ѕ. ”„≈ЅЌ»  ѕ—»’»ј“–»» (0,7 мб)
—ќЅ–јЌ»≈ ƒќ Ћјƒќ¬ ƒ≈“— ќ… —≈ ÷»» 15 —Џ≈«ƒј ѕ—»’»ј“–ќ¬ –ќ——»» (58 мб)
—Ѕќ–Ќ»  ѕјћя“» “. ѕ. ѕ≈„≈–Ќ» ќ¬ќ… 2009(2,4 мб)
—Ѕќ–Ќ»   ќЌ‘≈–≈Ќ÷»» ¬ќ–ќЌ≈∆— ќ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ј јƒ≈ћ»» 2009(3,4 мб)
—Ѕќ–Ќ»   ≈–Ѕ» ќ¬— »≈ „“≈Ќ»я (3,7 мб)
—Ѕќ–Ќ»  “≈ —“ќ¬ ѕќ √»ѕЌќ“≈–јѕ»» (3,5 мб)
—“ј“»—“»„≈— »… ≈∆≈√ќƒЌ»  2008 √ќƒј (7,5 мб)
”„≈ЅЌ»  ƒ≈“— ќ… ѕ—»’»ј“–»» под ред. –ќЅ≈–“ј √”ƒћјЌј (1,2 мб)
—Ѕќ–Ќ»  ¬—≈–ќ——»…— јя  ќЌ‘≈–≈Ќ÷»я ¬ ¬ќЋ√ќ√–јƒ≈ (2,5 мб)
—≈Ћ№≈ √јЌ—. —“–≈—— Ѕ≈« ƒ»—“–≈——ј (200 кб)
‘–≈…ƒ «»√ћ”Ќƒ. “ќЋ ќ¬јЌ»≈ —Ќќ¬»ƒ≈Ќ»… (1,5 мб)
‘–≈…ƒ «»√ћ”Ќƒ. ¬¬≈ƒ≈Ќ»≈ ¬ ѕ—»’ќјЌјЋ»«. Ћ≈ ÷»». (500 кб)
‘” ќ ћ»Ў≈Ћ№. –ќ∆ƒ≈Ќ»≈  Ћ»Ќ» » (600 кб)
ЎЌј…ƒ≈–  ”–“.  Ћ»Ќ»„≈— јя ѕ—»’ќѕј“ќЋќ√»я (1,1 мб)
Ё–» —ќЌ ћ»Ћ“ќЌ. ѕ—»’ќ“≈–јѕ≈¬“»„≈— »≈ Ё“ёƒџ (1,2 мб)
ёЌ√  ј–Ћ √”—“ј¬. ¬ќ—ѕќћ»ЌјЌ»я. —Ќќ¬»ƒ≈Ќ»я. –ј«ћџЎЋ≈Ќ»я. (800 кб)
ёЌ√  ј–Ћ √”—“ј¬. ѕ—»’ќЋќ√»„≈— »≈ “»ѕџ. (1,6 мб)
я—ѕ≈–—  ј–Ћ. ќЅўјя ѕ—»’ќѕј“ќЋќ√»я. (2,4 мб)
 

ћ. ‘” ќ. –ќ∆ƒ≈Ќ»≈  Ћ»Ќ» »

ћишель ‘уко. –ождение  линики

...ѕредпринимаемое здесь исследование содержит смелый замысел -- быть одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой идет речь об установлении условий возможности медицинского опыта в том виде, в котором его знает современна€ эпоха.

Ёта книга написана не в пользу одной медицины против другой, тем более не против медицины и за отказ от нее. –ечь идет об исследовании, пытающемс€ вычленить из дискурса исторические услови€.

¬ том, что говоритс€ людьми, учитываетс€ не только то, что они могли бы думать о вещах, но и то, что с самого начала приводит их в систему, дела€ в последующем бесконечно открытыми новым дискурсам и задачам их трансформации....

Michel Foucault

NAISSANCE DE LA CLINIQUE

ћишель ‘уко

–ќ∆ƒ≈Ќ»≈  Ћ»Ќ» »

ѕеревод с французского, научна€ редакци€ и предисловие доктора психологических наук ј.Ў.“хостова

¬ласть, Ѕолезнь, —мерть

»менно эти темы занимают центральное место в творчестве одного из крупнейших французских философов XX века ћишел€ ‘уко. Ќа вопрос почему, можно попытатьс€ ответить различными способами. Ќапример психоаналитик, занимающийс€ археологией индивидуального сознани€, мог бы обнаружить множество фактов личной биографии ‘уко, которые достаточно убедительно позволили бы найти причину столь устойчивого, если не сказать нав€зчивого, интереса.

ћишель ‘уко родилс€ в 1926 году в провинциальной буржуазной семье на юге ‘ранции. —емейные традиции как бы предполагали вполне четкую траекторию жизненного пути: сыну и внуку врача надлежало продолжить дело его предков. Ќо бунт началс€ весьма рано и может быть не последней его причиной была ненависть, которую ћишель ‘уко, по его словам, испытывал к отцу. ќн пыталс€ отличатьс€ от него во всем:

начина€ с отказа от своего первого традиционного в семье имени до выбора профессии. Ќо, как можно видеть, несмотр€ на этот бунт (или может быть именно благодар€ ему) он посто€нно, но уже на совсем иных основани€х возвращаетс€ к теме медицины: от первой книги -- "ѕсихическа€ болезнь и личность", до последней -- "»стории сексуальности". ѕричем в своих книгах ‘уко как бы становитс€ кем-то большим, чем врач, пыта€сь осмыслить не конкретную медицинскую специальность, а вообще феномен медицины, как например в предлагаемом читателю "–ождении клиники".

ћожно найти причины такого интереса и в более поздних биографических фактах: частых депресси€х, попытке самоубийства, гомосексуальности, личном знакомстве с психиатрической практикой. ¬о вс€ком случае этот интерес подтверждаетс€ и тем, что после получени€ в 1948 году степени лиценциата по философии, он получает диплом по психологии и психопатологии и достаточно долго преподает клиническую психологию. »нтерес к медицине и, в особенности, психиатрии, возникает у него довольно рано, во врем€ обучени€ в Ёколь Ќормаль -- самом элитарном гуманитарном учебном заведении ‘ранции, где выпускникам даже не дают диплома, но они всю жизнь с гордостью называют себ€ ее "бывшими учениками".

Ќо поскольку психоаналитическое лечение самого ћишел€ ‘уко продолжалось не больше мес€ца, а сам он, хот€ и с уважением, но все же достаточно скептически относилс€ ко многим теоретическим построени€м психоанализа и стремлению пон€ть жизнь исход€ из весьма ограниченного набора аксиом, посто€нный интерес к медицине можно объ€снить и тем, что темы болезни и смерти оказались дл€ него довольно прочно св€занными с центральной темой его творчества -- темой "знани€-власти". »менно болезнь и смерть как зоны безусловной власти (в самых различных смыслах) оказались излюбленной моделью, на которой он с присущим ему блеском демонстрировал сложную структуру простых на первый взгл€д вещей и то, что дискурс о смерти и болезни -- на самом деле дискурс об онтологических основани€х субъекта и жизни.

ѕисать предисловие к работам ћишел€ ‘уко -- совершенно неблагодарна€ задача: он сам с большим сарказмом в начале "–ождени€ клиники" говорит о претензии комментатора открыть в оригинальном тексте больше, чем в нем написано, как бы предполага€ у себ€ некий кладезь означаемых, который автор по невнимательности или недомыслию не заметил сам; о претензии сказать то, что автор недоговорил или не пон€л.

ѕоэтому лучше ограничить желание добавить что-то к тексту самого ‘уко, только подчеркнув определенную нетрадиционность дл€ отечественного читател€ предлагаемого подхода к пониманию того, что такое медицина и ее очень специфическа€ часть, называема€ клиникой, и то, каким парадоксальным образом мы оказались в ситуации, когда неожиданно стала "ощутимой" св€зь деструкции медицины и деструкции (или деконструкции) власти.

» еще, может быть несколько слов с точки зрени€ переводчика. ѕеревод такого не самого легко пон€тного автора как ћишель ‘уко требовал посто€нного соблюдени€ равновеси€ между точностью и пон€тностью (без которой точность в переводе невозможна) русского варианта текста. » хот€ € посто€нно пыталс€ соответствовать обоим требовани€м, при невозможности соблюдени€ равновеси€ выбирал первое.

ќправдыва€сь перед читателем за написанное предисловие, € могу лишь повторить обращенные к предполагаемому читателю слова самого ћишел€ ‘уко в предисловии к повторному изданию "»стории безуми€ в классическую эпоху":

-- Ќо ведь вы только что написали предисловие.

-- ѕо крайней мере оно короткое.

ƒоктор психологических наук ј.Ў.“хостов

¬ведение

¬ этой книге идет речь о проблеме пространства, €зыка и смерти, проблеме взгл€да.

¬ середине XVIII века ѕомм лечил и вылечил больную истерией, заставл€€ ее принимать "ванны от 10 до 12 часов в день в течение целых 10 мес€цев".   концу этого лечени€, направленного против высушивани€ нервной системы и поддерживавшего его жара, ѕомм увидел пленчатые участки, похожие на "куски мокрого пергамента ... почти безболезненно отдел€вшиес€ и ежедневно выходившие с мочой". ѕоверхность уретры в свою очередь отслаивалась справа, выход€ этим же путем. “о же самое происходило с "кишечником, внутреннюю оболочку которого, отслоившуюс€ в другое врем€, мы видели выход€щей из пр€мой кишки. ѕоверхность пищевода, трахеи, €зыка в свою очередь тоже отслаивалась, и различные куски удал€лись из тела больной либо со рвотой, либо с отхаркиванием"1.

ј вот как менее чем 100 лет спуст€ врачом отмечаетс€ анатомическое повреждение мозга и его оболочек: речь идет о "ложных мембранах", которые часто наход€т у больных, пораженных "хроническим менингитом": "»х внешн€€ поверхность, наложенна€ на паутинный листок твердой оболочки, прирастает к этому листку то очень слабо, так что их легко можно разделить, то очень плотно и тесно, и в этом случае они раздел€ютс€ с трудом. »х внутренн€€ поверхность -- единственное, что соприкасаетс€ с паутинной оболочкой, с которой они никак

______________

1 P.Pomme, Traite des affections vaporeuses des de sexes (Lyon, 1769), t.I, p. 60--65. (“екст сносок приведен в авторском написании. --ѕримеч. перев.)

иначе не соединены... Ћожные мембраны часто прозрачны, особенно если очень тонки; но обычно они белесоватого, сероватого, красноватого и, реже, желтоватого, коричневатого или черноватого цвета. Ёта субстанци€ часто имеет различные оттенки в разных част€х одной и той же мембраны. ѕлотность этих случайных образований сильно варьирует; иногда они столь тонки, что их можно сравнить с паутиной ... —троение ложных мембран столь же различно: тонкие, похожие на налет, напоминают белковую оболочку €йца, не име€ отчетливой структуры. ƒругие же на одной из своих поверхностей несут перекрещивающиес€ в различных направлени€х следы кровеносных сосудов и наполнены кровью. ќни часто наслаиваютс€ друг на друга, между ними довольно регул€рно встречаютс€ более или менее обесцвеченные сгустки крови"1.

ћежду текстом ѕомма, довод€щим до логического конца старые мифы о нервной патологии, и текстом Ѕайл€, описавшим во врем€, к которому мы все еще принадлежим, мозговое поражение при общем параличе, различие и ничтожно и тотально. “отально дл€ нас, так как каждое слово Ѕайл€ в его качественной точности направл€ет наш взгл€д в мир с посто€нной возможностью наблюдени€, тогда как предыдущий текст говорит нам о фантазмах €зыком, не имеющим перцептивной поддержки. Ќо какой фундаментальный опыт может установить столь очевидное различие, по эту сторону от нашей уверенности, где она рождаетс€ и себ€ обосновывает?  то может нам подтвердить, что врач XVIII века не видел того, что он видел, и что оказалось достаточно нескольких дес€тков лет, чтобы фантастические образы рассе€лись и освобожденное пространство позволило узреть истинное положение вещей?

________________

1 A.L.J. Bayle, Nouvelle doctrine des maladies mentales (Paris, 1825), p. 23--24.

Ќе было ни "психоанализа" медицинского знани€, ни более или менее спонтанного прорыва воображаемых загрузок1; "позитивна€ медицина" -- это не та медицина, что сделала "объектно ориентированный" выбор, направленный наконец на саму объективность. ¬се возможности воображаемого пространства, в котором происходило общение врачей, физиологов и практиков (нат€жение или искривление нервов, сухой жар, затвердевшие или воспаленные органы, новое рождение тела в благопри€тных услови€х свежести или влаги) не исчезли, а скорее были перемещены или ограничены особенност€ми больного, областью "субъективных симптомов", определ€вшуюс€ дл€ врача уже не как способ познани€, но как мир объектов познани€. ‘антастическа€ св€зь знани€ и страдани€, далека€ от того, чтобы быть разорванной, обеспечивалась более сложным образом, чем просто воображением: наличие болезни в теле, его напр€жение, жар, тайный мир внутренних органов. ¬с€ темна€ изнанка тела, что ткалась в долгих, непровер€емых глазом фантази€х, разом оказалась оспоренной в своей объективности редукционистским дискурсом врача, и стала рассматриватьс€ его позитивным взгл€дом как объект. ќбразы боли были превращены не в нейтральное знание, но перераспределены в пространстве, где встречались тела и взгл€ды. “о, что изменилось -- это скрыта€ конфигураци€, в которой €зык опираетс€ на соотношение ситуации или положение между тем, кто говорит и тем, о чем говор€т.

„то касаетс€ самого €зыка, то с какого-то момента по некой семантической и синтаксической модификации можно установить изменение его роли в рациональном дискурсе.  акова окончательна€ черта, проведенна€ наконец между описанием

__________________

1 Investissment (фр.) -- вложение, загрузка. ћ.‘уко использует психоаналитический термин, объ€сн€ющий переход энергии либидо на объект представлени€, часть тела и пр. (ѕримеч. перев.).

мембраны как "мокрого пергамента" и другим, не менее качественным и метафорическим описанием, вид€щим ее располагающейс€ на поверхности мозга как белковую пленку €йца? ќбладают ли "беловатые" и "красноватые" листочки Ѕайл€ другой ценностью, более существенной надежностью и объективностью дл€ научного дискурса, чем затвердевшие пластинки, описанные медиками XVIII века? ¬згл€д чуть более педантичный, словесное описание чуть более медленное, больше опирающеес€ на вещи с тонко нюансированными и иногда менее туманными эпитетами, -- не есть ли это простое развитие стил€ медицинского €зыка, который, начина€ с галеновской медицины, использовалс€ перед лицом неразличимости вещей, их форм и неделимости их качеств?

„тобы постигнуть момент речевой мутации, необходимо, конечно же, обратитьс€ не к его тематическому содержанию или логическому строению, но к той сфере, где "слова" и "вещи" еще не разделены, способы видени€ и высказывани€ слиты на €зыковом уровне. Ќужно задатьс€ вопросом об исходном распределении видимого и невидимого в той мере, в какой оно св€зано или разделено с тем, что себ€ выражает, и тем, что молчит: итак, артикул€ци€ медицинского €зыка и его объекта по€вл€етс€ как цельна€ фигура. Ќо не в смысле первенства, о котором став€тс€ лишь ретроспективные вопросы, и единственна€ заслуга которого состоит в том, чтобы однажды приблизить к умышленно безразличной речевой структуре воспри€ти€ это полное полостей пространство, от которого €зык получает объем и размерность. —ледует установить и раз и навсегда сохранить фундаментальный уровень пространственного распределени€ и оречевлени€ патологии, где рождаетс€ и сосредотачиваетс€ словоохотливый взгл€д, устремленный врачом в €довитую сердцевину вещей.

—овременна€ медицина считает датой своего рождени€ последние годы XVIII века. –азмышл€€ о себе, она находит истоки своей позитивности в удалении от вс€кой теории, к эффективной неприт€зательности воспри€ти€. Ќа самом деле, этот предполагаемый эмпиризм держитс€ не на вновь открытой абсолютной ценности видимого, не на полном отказе от систем и их химер, но на реорганизации этого €вного и тайного пространства, которое было открыто, когда тыс€чный взгл€д остановилс€ на страдании людей. ќбновление медицинского воспри€ти€, освежение оттенков и вещей под взгл€дом первых клиницистов -- все же не миф. ¬ начале XIX века медики описали то, что в течение веков оставалось за порогом видимого и высказанного, но не потому, что они начали воспринимать после того, как долго рассуждали, или начали слушать аргументы более сильные, чем воображение, а потому, что св€зь видимого и невидимого, необходима€ дл€ любого конкретного знани€, изменила структуру и заставила про€витьс€ во взгл€де и в €зыке то, что было и по ту, и по другую ее сторону.

ћежду словами и вещами установилась нова€ св€зь, заставл€юща€ видеть и говорить, причем иногда в рассуждении реально настолько "наивном", что оно казалось расположенным на более архаичном уровне рациональности, как если бы речь шла о возвращении к куда более ранним взгл€дам.

¬ 1764 году ∆.‘. ћеккель хотел изучить изменени€ мозга при некоторых заболевани€х (апоплекси€, мани€, туберкулез). ќн использовал рациональный метод взвешивани€ равных объемов и их сравнени€ дл€ того, чтобы установить, при каких болезн€х какие участки мозга высушены, какие -- засорены. —овременна€ медицина почти совсем не помнит об этих исследовани€х. ƒл€ нас "позитивна€" патологи€ мозга начинаетс€ с Ѕиша и в особенности с –екамье и Ћаллеманда, использовав-

ших знаменитый молоточек, оканчивающийс€ широкой и тонкой поверхностью. ќт небольших ударов по заполненному черепу не может последовать колебаний, способных произвести разрушени€. Ћучше начинать с задней части, так как тогда окципитальна€ останетс€ единственной, которую нужно разбить, она часто настолько подвижна, что удары оказываютс€ неверными... ” очень маленьких детей кости слишком м€гки, чтобы их можно было разбить, слишком тонки, чтобы распиливать. »х нужно разрезать прочными ножницами"1. »так, итог работы: под кропотливо расколотой скорлупой по€вл€етс€ м€гка€ серовата€ масса, покрыта€ липкой, в прожилках крови, оболочкой, печальна€, бренна€ м€коть, откуда си€ет наконец освобожденный, вынесенный на свет объект познани€. –емесленна€ ловкость дробителей черепов заменила научную точность весов и, тем не менее, именно после Ѕиша наша наука опознает себ€; точный, но неразмеренный жест, который открывает взгл€ду полноту конкретных вещей, с мелкой сетью их качеств, основыва€ дл€ нас объективность более научную, чем инструментально опосредованное количество. ‘ормы медицинской рациональности углубл€ютс€ в великолепную плотность воспри€ти€, предлага€ в качестве первого про€влени€ истины крупицы вещей, их цвет, их п€тна, их жесткость, их св€зь. ѕространство опыта стало идентифицироватьс€ с областью внимательного взгл€да, с эмпирической бдительностью, открытой с очевидностью лишь дл€ видимого содержани€. √лаз стал хранителем и источником €сности, располага€ властью заставить выйти на свет истину, которую он принимал лишь в той мере, в какой она была освещена; открыва€сь сам, он открывает истину первого открыти€: перелом, которым отмечен, начина€ с

_______________________

1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale (Paris, 1820),Introd.,p.VII,note.

мира классической €сности, переход от ѕросвещени€ к XIX веку.

ƒл€ ƒекарта и ћальбранша видеть -- значило воспринимать (вплоть до самых конкретных форм опыта: практическа€ анатоми€ у ƒекарта, наблюдение под микроскопом у ћальбранша). Ќо речь шла о том, чтобы, не отдел€€ воспри€тие от его чувствительного аппарата, обеспечить прозрачность мыслительному отражению: свет, предшествующий любому взгл€ду, был идеальным элементом, неопределенным исходным пунктом, где вещи соответствовали своему содержанию и форме, благодар€ чему воссоедин€лись со .светом посредством телесной геометрии.   концу XVIII века видеть -- значило оставить в опыте самую большую телесную непрозрачность: внутреннюю твердость, не€сность, плотность скрытых вещей, располагающих возможност€ми истинности, заимствованными не у света, а у медлительности взгл€да, их воспринимающего, огибающего, понемногу в них проникающего и привнос€щего лишь собственную €сность. ѕребывание истины в темной сердцевине вещей парадоксально св€зано с этой суверенной возможностью взгл€да, освещающего их тьму. ¬есь свет передавалс€ со стороны тонкого светоча глаза, обращающегос€ теперь вокруг объемов и говор€щего попутно об их месте и их форме. –ациональный дискурс меньше опираетс€ на геометрию света, чем на сопротивл€ющуюс€ непроходимую плотность объекта: в своем предуготовленном к полному знанию темном присутствии он задает источники, область и границы опыта. ¬згл€д пассивно св€зан с этой первичной наивностью, обрекающей его на бесконечную задачу осмотра и овладени€. ќн принадлежит этому €зыку вещей и только ему одному позвол€ет индивидуальное знание, которое не должно быть лишь историческим или эстетическим. “еперь разрешающа€ способность индивида будет бесконечной

работой, но более не преп€тствием дл€ опыта, который, принима€ свои собственные ограничени€, продолжает свою задачу в бесконечности.

ќсобое качество, неос€заемый цвет, уникальна€ и преход€ща€ форма, приобрета€ свой статус объекта, получают его вес и прочность; никакой свет не сможет более их разложить в идеальной истине, но взгл€д раз за разом их оживл€ет и придает им ценность в глубине объективности. ¬згл€д -- более не то, что снижает, но -- то, что создает индивида в его неустранимом качестве и делает возможным создание вокруг него рационального €зыка. ќбъект дискурса может также стать субъектом без того, чтобы образы объективности были изменчивыми. Ёта формальна€ реорганизаци€ на самом деле есть нечто большее, чем отказ от теории и старых систем, открывающий возможность клинического опыта; она снимает старый аристотелевский запрет: на индивида можно, наконец, распространить структуру научного рассуждени€.

Ётот переход к индивиду наши современники вид€т в установлении "сингул€рного обсуждени€" и формы наиболее сжатой формулировки старого медицинского гуманизма, столь же старого, как человеческа€ жалость. Ѕезмозгла€ феноменологи€ понимани€ примешивает к этой плохо св€занной идее песок ее концептуальной пустыни; слабо эротизированный словарь встречи" и пары врач--больной" простираетс€ к желанию общени€ в той же мере, насколько недомыслие бледных возможностей -- к матримониальной задумчивости.  линический опыт -- это первое в западной истории открытие конкретного индивида на €зыке рациональности, это грандиозное событие в отношении человека к самому себе, а €зыка к вещам -- был быстро переведен в простое, не концептуальное столкновение

взгл€да и немого тела, в нечто, вроде контакта, первичного по отношению к любому рассуждению, свободного от всех €зыковых затруднений, в котором два индивида помещались в общую, но не взаимообращаемую ситуацию. ¬ своих последних потр€сени€х так называема€ свободна€ медицина взывает в свою очередь к благосклонности открытого рынка, к старым правам клиники, пон€тым как своеобразный контракт и молчаливый пакт, передаваемый человеком человеку. — этой точки зрени€ пациенту предоставл€етс€ возможность присоединени€ в разумной мере -- не слишком много и не слишком мало -- к общей форме научного протокола. "„тобы иметь возможность предложить каждому из наших больных наилучшим образом приспособленное к его болезни и к нему самому лечение, мы стараемс€ подобрать к его случаю объективную и завершенную идею, мы собираем его личное досье (его "наблюдение"), всю совокупность сведений, которыми мы о нем располагаем. ћы "наблюдаем его" точно так же, как мы наблюдаем за звездами или лабораторным опытом"1.

„удеса совсем не так уж просты: изменение, которое позволило и которое все еще позвол€ет "постели" больного становитьс€ полем исследовани€ и научного дискурса -- не неожиданно воспламен€юща€с€ смесь старых привычек и древней логики или знани€ со странным чувственным соединением "такта", "взгл€да" и "чуть€". ћедицина как клиническа€ наука по€вилась в точно определенных услови€х, с ее историческими возможност€ми, областью собственного опыта и структурой своей рациональности. ќни формируют конкретное a priori, которое можно теперь сделать очевидным, может быть потому, что рождаетс€ новый опыт болезни, предлагающий тому, что

________________

1 J.-Ch. Sournia, Logique et morale du diagnostic (Paris, 1962), p. 19.

ранее отвергалось, возможность исторического или критического решени€.

Ќо дл€ обосновани€ дискурса о рождении клиники необходим обходной маневр. —огласен, это странный дискурс, так как он не может оперетьс€ ни на современное сознание клиницистов, ни на повторение того, что они когда-то могли сказать.

¬есьма возможно, что мы принадлежим к критической эпохе отсутстви€ основополагающей философии, о котором нам напоминает в каждый момент господство и неизбежность: эпохе разума, котора€ непоправимо отделила нас от обычного €зыка. ƒл€  анта возможность критики и ее необходимость были св€заны через некоторое научное содержание -- вплоть до факта существовани€ познани€. ќни были св€заны до наших дней -- и Ќицше-филолог о том свидетельствует -- самим фактом того, что существует €зык, и что в речах, бесчисленно произнесенных людьми -- будь они разумными и бессмысленными, демонстративными или поэтическими -- смысл облекаетс€ в форму, отклон€ющую нас, руковод€ нашим ослеплением, но ждет в темноте наше сознание, чтобы про€витьс€ и начать говорить. ћы исторически обречены на историю, на терпеливое конструирование дискурса над дискурсом, на задачу слушать то, что уже было сказано.

Ќастолько ли фатально, что мы не знаем иного способа речи, нежели комментарий? ѕоследний, по правде говор€, вопрошает дискурс о том, что говоритс€ или о чем хотели бы сказать; он стараетс€ породить это второе дно речи, где она обретает идентичность с самой собой, которую он и расценивает как наиболее близкую к истине; речь идет о том, что, объ€вл€€ то, что было сказано, пересказать то, чего никогда не было произнесено. ¬ этой де€тельности комментировани€, старающейс€ перевести сжатое, древнее и молчаливое в самом себе рассуждение в

другое, более многословное и архаичное и, одновременно, более современное, скрываетс€ странное отношение к €зыку: комментировать -- значит признавать, по определению, избыток означаемых над означающими, неизбежно несформулированный остаток мысли, который €зык оставл€ет во тьме, остаток, составл€ющий саму суть, выталкивающую наружу свой секрет. Ќо комментировать -- также предполагает, что это невысказанное спит в речи, и что благодар€ избыточности, присущей означающему, можно, вопроша€, заставить говорить содержание, которое отчетливо не было означено. Ёта двойна€ избыточность, открыва€ возможность комментари€, обрекает нас на бесконечную, ничем не ограниченную задачу: всегда есть дремлющие означаемые, которым нужно дать слово; что же касаетс€ означающих -- они всегда предлагают изобилие, вопрошающее против нашей воли о том, что оно "хочет сказать". ќзначающее и означаемое получают также существенную автономию, котора€ обеспечивает каждому по отдельности сокровище возможного означени€. ¬ пределе одно могло бы существовать без другого и начать говорить о себе самом: комментарий располагаетс€ в этом мнимом пространстве. Ќо в то же врем€ он измышл€ет между ними сложную св€зь, чуть ли не не€сную ткань, котора€ вводит в игру поэтические оттенки выражени€: означающее не может "переводить", не пр€ча и не оставл€€ означаемое в неисчерпаемом запасе; означаемое обнаруживаетс€ лишь в видимом и т€желом означающем, нагруженном им самим смыслом, которым оно не владеет.  омментарий покоитс€ на постулате, что речь -- это акт "перевода", что она имеет опасную привилегию показывать изображени€, скрыва€ их, и что она может бесконечно подмен€тьс€ ею же самой в открытой серии дискурсивных повторов; короче, он покоитс€ на интерпретации €зыка, несущего отчетливую печать своего исторического происхождени€: Ёкзегет, который слушает через

запреты, символы, чувственные образы, через весь аппарат ќткровени€ —лово Ѕожье, всегда тайное, всегда по другую сторону его самого. ћы многие годы комментируем €зык нашей культуры точно с того места, где мы тщетно слушали в течение веков решени€ —лова.

“радиционно, говорить о мысли других, пытатьс€ высказать то, что они сказали -- это значит анализировать означаемое. Ќо необходимо ли, чтобы высказанное в другом месте и другими, трактовалось исключительно сообразно игре означаемых и означающих? –азве невозможно анализировать дискурсы, не поддава€сь фатальности комментари€, не измышл€€ никакого остатка, никакого избытка в том, что было сказано, но лишь основыва€сь на факте их исторического по€влени€? Ќужно было бы в таком случае трактовать данные дискурса не как автономные €дра множественных означений, но как событи€ и функциональные сегменты, постепенно формирующие систему. —мысл высказывани€ определ€лс€ бы не сокровищем содержащихс€ в нем намерений, обнаруживаемых и одновременно скрываемых, но разницей, котора€ его артикулирует в других реальных и возможных современных ему высказывани€х, или в тех, которым он оппонирует в линейной временной последовательности. ¬от тогда по€вилась бы систематическа€ истори€ дискурсов.

ƒо насто€щего времени истори€ идеи знает лишь два метода. ќдин, эстетический -- это метод аналогии, которой следуют пути распространени€ во времени (генезис, родство, сходство, вли€ние) или по поверхности исторически определенного пространства (дух эпохи, ее Weltanschauung1, ее основные категории, социокультурна€ организаци€). ƒругой, психологический -- это метод отрицани€

_______________

1 ћировоззрение (нем. -- ѕримеч. перев.).

содержани€ (тот или иной век не был настолько рационалистическим или иррационалистическим, как об этом говорили или как в это верили), с помощью которого устанавливаетс€ и развиваетс€ нечто вроде "психоанализа" идей, конечна€ точка которого абсолютно правомерно обратима -- €дро €дра всегда есть сво€ противоположность.

’отелось бы попытатьс€ проанализировать здесь один тип дискурса по поводу медицинского опыта в эпоху до великих открытий XIX века, когда он в меньшей степени изменил свой материал, нежели свою систематику.  линика -- это одновременно и новый срез вещей и принцип их артикул€ции в €зыке, где у нас есть обычай принимать его (€зык) за "позитивную науку".

“ому, кто захотел бы составить тематическую опись, иде€ клиники показалась бы, без сомнени€, нагруженной достаточно туманными оттенками; в них расшифровывались бы, возможно, такие бесцветные фигуры как особое действие болезни на больного, разнообразие индивидуальных темпераментов, веро€тность патологической эволюции, необходимость бдительного воспри€ти€ минимальных видимых особенностей, эмпирическую, накопленную и бесконечно открытую форму медицинского знани€ -- столько старых пон€тий, столь долгое врем€ использовавшихс€, и составл€вших, без сомнени€, обеспечение греческой медицины. Ќичто в этом древнем арсенале не может €сно обрисовать того, что произошло при переходе к XVIII веку, когда переигрывание древней темы клиники "произвело", если верить поспешным выводам, существенную мутацию медицинского знани€. Ќо рассмотренна€ в своей целостности клиника по€вл€етс€ как новое состо€ние (дл€ опыта врача) ос€заемого и излагаемого: новое распределение дискретных элементов телесного пространства (изол€ци€, например, плоской двумерной ткани,

противопоставл€ющейс€ массе действующего органа и образующей парадокс "внутренней

поверхности"),

реорганизаци€ элементов, образующих патологический феномен (грамматика знаков заменила ботанику симптомов), определение линейных серий болезненных событий (в противоположность запутанному клубку нозологических видов), артикулирование болезни в терминах организма (исчезновение общих заболеваний, группировавших симптомы в логическую фигуру к выгоде идеи status localis, размещавшей бытие болезни с ее причинами и результатами в трехмерном пространстве). ѕо€вление клиники как исторического факта должно быть удостоверено системой этих реорганизаций. Ёта нова€ структура отмечаетс€, но, конечно, не исчерпываетс€, мелким и решительным изменением, замещающим вопрос: "„то с ¬ами?", с которого начиналс€ в XVIII веке диалог врача и больного с его собственной грамматикой и стилем, другим, в котором мы узнаем игру клиники и принцип всего дискурса: "√де у ¬ас болит?". Ќачина€ с этого момента, все св€зи означающего и означаемого перераспредел€ютс€ на всех уровн€х: между симптомами, которые означают, и болезнью, котора€ означаетс€; между описанием и тем, что оно описывает; между событием и тем, что оно прогнозирует; между повреждением и болью, котора€ о нем сигнализирует и т.д.  линика, без конца ссылающа€с€ на собственный эмпиризм, неприт€зательность внимани€ и заботы, с которой она позвол€ет вещам молчаливо по€вл€тьс€ под ее взгл€дом, не беспоко€ их никаким рассуждением, придает действительное значение факту, что это истинно глубока€ реорганизаци€ не только медицинских взгл€дов, но и самой возможности дискурса о болезни. —держанность клинического дискурса (объ€вл€емого врачами как отказ от теории, отход от систем, от философствовани€) отсылает к невербальным услови€м, начина€ с которых, можно гово-

рить: образуетс€ обща€ структура, котора€ выкраивает и артикулирует то, что видитс€ и то, что говоритс€.

»так, предпринимаемое здесь исследование содержит смелый проект быть одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой, помимо всех предписанных намерений, идет речь об установлении условий возможности медицинского опыта в том виде, в котором его знает современна€ эпоха.

ќпределим раз и навсегда: эта книга написана не в пользу одной медицины против другой, или не против медицины и за ее отсутствие. «десь, как и далее, речь идет об исследовании, пытающемс€ высвободить из плотности дискурса услови€ его истории.

¬ вещах, сказанных людьми, имеет значение не только то, что они могли бы думать по эту или ту сторону этих вещей, но и то, что их с самого начала систематизирует, дела€ дл€ последующего времени бесконечно доступными новым дискурсам и открытыми задачам их трансформации.

√лава 1 ѕространства и классы

ƒл€ наших уже "пригл€девшихс€" глаз человеческое тело образует по праву природы пространство причины и распределени€ болезни; пространство, линии, объемы, поверхности и пути которого фиксированы в соответствии со знакомой по анатомическому атласу географией. Ётот принцип твердого и видимого тела стал теперь дл€ медицины лишь способом представлени€ болезни в пространстве, без сомнени€ ни самым важным, ни самым фундаментальным. Ѕыли и будут другие способы распределени€ болезни.

 ак можно определить структуры, которым следуют в тайном пространстве тела аллергические реакции? Ѕудет ли когда-нибудь установлена специфическа€ геометри€ проникновени€ вируса через тончайшие мембраны тканевых сегментов? –азве в эвклидовой анатомии эти фрагменты могут найти закон своего пространственного представлени€? ƒостаточно вспомнить, в конце концов, что стара€ симпатическа€ теори€ говорила словарем соответствий, соседства, гомологии -- терминами, дл€ которых пространство анатомии почти не может предложить соответствующей лексики.  ажда€ важна€ иде€ в области патологии предписывала болезни конфигурацию, пространственные реквизиты которой не об€зательно соответствовали классической геометрии.

“очное совпадение "тела" болезни и тела больного человека, без сомнени€ -- лишь историческа€ и преход€ща€ данность. »х очевидна€ встреча существует только дл€ нас или, точнее,

мы едва начинаем ее видеть. ѕространство конфигурации болезни и пространство ее локализации накладываютс€ друг на друга в медицинском опыте лишь в течении короткого периода:

так это существовало в XVIII веке, когда медицина была исключительно согласована с патологической анатомией. Ёпоха, маркирующа€ господство взгл€да, так как в самом перцептивном поле, следу€ самой последовательности или же самим разрывам, опыт сразу считывает видимое повреждение организма и его соответствие патологическим формам. Ѕолезнь артикулируетс€ пр€мо в теле, ее логическое распределение вводитс€ в игру, благодар€ анатомическим массам. "¬згл€д" должен лишь упражн€тьс€ в истине, обнаруживаемой им там, где она €вл€етс€ властью, которой она располагает по полному праву.

Ќо как сформировалось это право, выдающее себ€ за древнее и естественное, каким образом место, откуда сигнализирует о себе болезнь, может безраздельно определ€ть образ, в который оно формирует элементы? ѕарадоксальным образом, пространство конфигурации болезни никогда не было более свободным, более независимым от своего пространства локализации, чем в классификационной медицине, то есть в форме медицинской мысли, предшествовавшей анатомо-клиническому методу, и сделавшей его исторически возможным.

"Ќикогда не трактуйте болезни, не будучи уверенными в их типе" -- говорил ∆илибер1. ќт "Ќозологии" де —оважа (1761) до "Ќозографии" ѕинел€ (1798) классифицирующее правило преобладает в медицинской теории, доход€ до самой практики. ќно про€вл€етс€ как внутренн€€ имманентна€ логика болезненных форм, принцип их расшифровки и семантическое правило их определени€: "Ќе слушайте же этих завистников, что

__________________

1 Gilibert, L'anarchie medicinal (Neuchatel, 1772), t.1, p. 198.

хотели бросить тень презрени€ на написанное великим де —оважем... ¬спомните, что возможно именно он один из всех живших врачей придерживалс€ всех наших догм, следующих из непогрешимых правил здравой логики. ѕосмотрите, с каким вниманием он определ€л слова, с какой скрупулезностью он ограничивал определение каждой болезни". ѕеред тем как быть погруженной в плотность тела, болезнь получает иерархическую организацию семьи, рода и типа. ќчевидно, речь идет ни о чем ином, как "о таблице", позвол€ющей сделать чувствительной к обучению и запоминанию разбухающую область болезни. Ќо глубже этой пространственной "метафоры", дл€ того чтобы сделать ее возможной, классифицирующа€ медицина предполагает некую "конфигурацию" болезни: она никогда не была сформулирована, но ее наиболее существенные реквизиты можно сформулировать задним числом. “ак же, как генеалогическое древо по эту сторону содержащегос€ сравнени€ и всех своих воображаемых тем предполагает пространство, где родство формализуемо, нозологическа€ таблица требует представлений о болезни, которые не €вл€ютс€ ни сцеплением (св€зью, последовательностью) результатов и причин, ни хронологической серией событий, ни ее видимым следом в человеческом теле.

Ёта организаци€ сдвигаетс€ к подчиненным проблемам локализации в организме, но определ€ет фундаментальную систему св€зей, котора€ пускает в дело окружение, субординации, разделени€, сходства. Ёто пространство содержит "вертикаль", от которой ветв€тс€ все следстви€ -- лихорадка, "последовательно сочетающа€ холод и жар", может разворачиватьс€ в едином эпизоде или в нескольких: последние могут следовать без остановки или после интервала; отсрочка может не превышать 12 часов, занимать сутки, длитьс€ полных двое суток или иметь

плохо определ€емый ритм1. ј также "горизонталь", по которой сообщаютс€ гомологи -- в двух крупных группах судорог наход€тс€, следу€ совершенной симметрии,

"тонические

парциальные

нарушени€",

"тонические генерализованные", "клонические парциальные нарушени€" и "клонические генерализованные"2 либо, например, следу€ пор€дку эксудативных процессов: то, чем катар €вл€етс€ дл€ горла, дизентери€ -- дл€ кишечника3. √лубокое пространство, предшествующее всем воспри€ти€м и издали ими руковод€щее; именно от него, от линий, которые оно пересекает, от масс, которые оно распредел€ет или иерархизирует, болезнь, про€сн€€сь под взгл€дом, вносит собственные характеристики в живущий организм.

 аковы же принципы этой первичной конфигурации болезни?

1. —огласно врачам XVIII века, она дана в "историческом" опыте, противоположном "философскому" знанию. »сторическое -- это знание, описывающее плеврит с помощью четырех феноменов: лихорадки, затруднени€ дыхани€, кашл€, боли в боку. ‘илософским же будет знание, задающее вопрос о причинах этого состо€ни€: переохлаждение, серозный выпот, воспаление плевры.

–азличие исторического и философского -- это все-таки не то же самое, что различие причины и следстви€:  уллен основывает свою классификационную систему на установлении ближайших причин; это не то же, что различие принципа и следстви€, т.к. —иденхам предполагает выполнить

__________________

1 F.Boissier de Sauvages, Nosologie methodique (Lyon, 1772), t.II.

2 Ibid., t.III.

3 W. Cullen, Institutions de medecine pratique (Paris, 1785), t.2,p.39--60.

историческое исследование, изуча€ "способ, которым природа производит и поддерживает различные формы болезни"1; не то же, что различие видимого и скрытого или предположительного, т.к. иногда необходимо прослеживать по п€там 'историю", котора€ свертываетс€ и уклон€етс€ от первого испытани€, как изнурительна€ лихорадка у некоторых туберкулезных больных -- "рифы, спр€танные под водой"2.

»сторическое собирает все, что фактически и юридически, рано или поздно, со всей силой или косвенно может быть дано взгл€ду. ќбнаруживающа€ себ€ причина или мало-помалу развивающийс€ симптом, вычитываемый принцип его происхождени€ -- принадлежит не пор€дку "философского" знани€, но "очень простому" знанию, которое "должно предшествовать любому другому" и которое определ€ет место первичной формы медицинского опыта. –ечь идет об установлении определенного рода фундаментального основани€, где перспективы нивелируютс€ и где смещени€ выравниваютс€: результат обладает тем же статусом, что и его причина, предшествующее сосуществует с тем, что ему следует. ¬ этом гомогенном пространстве сцеплени€ расплываютс€, а врем€ расплющиваетс€: локальное воспаление есть ни что иное, как идеальное соположение его исторических элементов (покраснение, уплотнение, жар) без того, чтобы сеть их взаимных обусловливаний и временных пересечений стала проблемой.

Ѕолезнь фундаментально воспринимаетс€ в пространстве плоских проекций без глубины и существовани€ без развити€. Ќе существует более одного плана и более одного мгновени€. ‘орма, в которой исходно про€вл€ет себ€ истина -- это поверхность, где рельеф или портрет сразу и про€вл€етс€ и само-

____________

1 Th. Sydenham, Medicine pratique (Paris, 1784), p. 390.

2 Ibid.

уничтожаетс€: "Ќеобходимо, чтобы тот, кто пишет историю болезни... наблюдал с вниманием €сные и естественные феномены, кажущиес€ ему сколь-нибудь интерпретируемыми. ќн должен в этом подражать художникам, которые, создава€ портрет, забот€тс€ о том, чтобы отметить все, вплоть до знаков и самых мелких природных деталей, которые они встречают на лице изображаемого ими персонажа"1. ѕервична€ структура, в которой реализуетс€ классификационна€ медицина -- это плоское пространство посто€нной одновременности. —тол и доска.

2. Ёто пространство, где аналогии определ€ют сущности. “аблицы взаимно подобны, но они также уподобл€ютс€ друг другу. ќт одной болезни до другой, дистанци€, котора€ их раздел€ет, измер€етс€ лишь сличением их сходства без того, чтобы оно вносило логико-временной скачок генеалогии. »счезновение произвольных движений, притупление внешней и внутренней чувствительности -- это общее состо€ние, которое реализуетс€ в таких частных формах как апоплекси€, судорога или паралич. ¬нутри этого большого родства устанавливаютс€ мелкие разновидности: апоплекси€ приводит к потере чувствительности всей сенсорной сферы и произвольной моторики, но она не затрагивает дыхани€ и сердечной де€тельности; паралич затрагивает лишь точно локализованные сенсорные и моторные секторы; судорога генерализована, как и апоплекси€, но прерывает респираторное движение2. ѕерспективное распределение, заставл€ющее нас видеть в параличе симптом, в судороге -- эпизод, а в апоплексии -- органическое или функциональное поражение, не существует дл€ взгл€да классификатора, чувствительного только к распределению поверхности, где соседство

_______________

1 Th. Sydenham, cite par Sauvages, (loc. cit, t.1, p. 88).

2 W. Cullen. Medecine pratique (Paris, 1785), t. II, p.86.

определ€етс€ не измеримыми рассто€ни€ми, а посредством аналогий форм. —танов€сь достаточно сильными, они переход€т порог простого сходства и достигают сущностного единства. ћежду апоплексией, разом прерывающей моторику, и хроническими и прогрессирующими формами, поражающими мало-помалу всю моторную систему, нет фундаментального различи€:

в этом симультанном пространстве, где распределени€ во времени сход€тс€ и накладываютс€, сродство сворачиваетс€ до идентичности. ¬ плоском гомогенном неметрическом мире сущность болезни существует там, где есть избыток аналогий.

3. ‘орма аналогии раскрывает рациональный пор€док болезни.  огда сходство замечаетс€, фиксируетс€ не просто удобна€ и относительна€ система ориентировки, начинаетс€ дешифровка вн€тного пор€дка болезни. ѕокров приподнимаетс€ над принципом их создани€: это общий пор€док природы. Ѕудь то дл€ растени€ или животного, игра болезни фундаментально специфична: "¬ысшее —ущество подчин€етс€ законам не менее определенным, производ€ болезни или обсто€тельно обдумыва€ болезнетворные соки, чем скрещива€ растени€ или животных. “от, кто внимательно наблюдает пор€док, врем€, час, когда начинаетс€ переход лихорадки к фазам, феноменам озноба, жара, одним словом, всем свойственным ей симптомам, будет иметь столько же оснований верить, что эта болезнь составл€ет определенный вид, как он верит, что растение представл€ет один вид, ибо оно растет, цветет и погибает одним и тем же образом"1.

ƒл€ медицинской мысли эта ботаническа€ модель имеет двойное значение. ќна позвол€ет, с одной стороны, обратить принцип аналогии форм в закон производства сущностей: так, перцептивное внимание врача, который то здесь, то там что-то

_________________________

1 Th. Sydenham, cite par Sauvages (loc. cit., t.I, p. 124--125).

вновь находит и объедин€ет, по полному праву сообщаетс€ с онтологическим пор€дком, организующим изнутри и задолго до всех про€влении мир болезни. — другой стороны, пор€док болезни есть не что иное, как отпечаток жизненного мира: здесь и там цар€т одни и те же структуры, те же формы делени€ на классы и тот же пор€док. –ациональность жизни идентична рациональности того, что ей угрожает. ќдна по отношению к другой не €вл€ютс€ чем-то вроде природы и контр-природы, но в общем дл€ них природном законе они пересекаютс€ и вход€т друг в друга. ¬ болезни жизнь узнают, так как именно закон жизни основывает помимо всего и познание болезни.

4. –ечь идет о типах одновременно и природных и идеальных. ѕриродных, так как болезни в них выражают собственные сущностные истины; идеальных в той мере, в какой они никогда не даютс€ в опыте без искажени€ и замутнени€.

ѕервичный беспор€док вноситс€ с самой болезнью и самой болезнью.   чистой нозологической сущности, котора€ определ€ет и исчерпывает без остатка свое место в пор€дке классификации, больной, как источник беспор€дка, добавл€ет свои склонности, свой возраст, образ жизни и всю серию событий, которые, будучи св€занными с сущностным €дром, образуют конфигурацию случа€. „тобы установить истинный патологический факт, врач должен абстрагироватьс€ от больного: "Ќужно, чтобы тот, кто описывает болезнь, позаботилс€ о различении свойственных ей симптомов, €вл€ющихс€ ее об€зательным сопровождением, от случайных и необ€зательных, завис€щих от темперамента и возраста больного"1. ѕарадоксальным образом больной св€зан с тем, от чего он страдает, лишь внешним образом; медицинское исследование должно принимать его во внимание, лишь вынос€ за скобки. ≈сте-

__________________

1 Th. Sydenham, cite idid.

ственно, необходимо знать "внутреннюю структуру нашего тела", но дл€ того, чтобы ее после этого вычесть, освобожда€ дл€ взгл€да врача "природу и сочетание симптомов, приступов и других обсто€тельств, сопровождающих болезнь"1. Ёто не патологи€, функционирующа€ по отношению к жизни как контр-природа, но больной по отношению к болезни как таковой.

Ѕольной, но также и врач. ≈го вмешательство -- это насилие, если он полностью подчинен идеальному правилу нозологии: "знание болезни есть компас врача: успех лечени€ зависит от точного знани€ болезни"; взгл€д врача направлен вначале не на это конкретное тело, а на то видимое множество, позитивное изобилие, сто€щее перед ним; не на больного, но на разрывы природы, лакуны и промежутки, где про€вл€ютс€ как в негативе "знаки, дифференцирующие одну болезнь от другой, истинность подлога, законность бастарда, лукавство благодуши€"2. –ешетка, котора€ скрывает реального больного и сдерживает любую терапевтическую неловкость. Ќазначенное слишком рано и со спорными намерени€ми снадобье противоречит болезни и искажает ее сущность; оно мешает достичь ее истинной природы и, дела€ ее не соответствующей правилам, превращает ее в неизлечимую. ¬ инвазивном периоде врач должен лишь затаить дыхание, так как "начальные признаки болезни созданы дл€ того, чтобы опознать ее класс, род и тип".  огда симптомы усиливаютс€ и достигают размаха, достаточно уменьшить их €рость и приносимую ими боль", в период стабилизации необходимо "следовать шаг за шагом по пути, избранному природой", подкрепл€€ ее, если она слишком слаба, и см€гча€ "если она слишком сильно разрушает то, что ей мешает"3.

__________________

1 Clifton, Etat de la medecine ancienne et modeme (Paris, 1742), p. 213.

2 Frier, Guide pour la conservation de I'homme (Grenoble, 1789), p. 113.

3 “. Guindant, La nature opprimee par la medecine moderne (Paris, 1768), p. 10--11.

¬рачи и больные включены в рациональное пространство болезни не по полному праву, они терпимы настолько, насколько трудно избежать помех: парадоксальна€ роль медицины состоит именно в их нейтрализации, в поддержании между ними максимальной дистанции, чтобы идеальна€ конфигураци€ болезни в пустоте, раздел€ющей одно от другого, достигла конкретной свободной формы, обобщаемой в конце концов в неподвижной, симультанной таблице, не имеющей ни глубины, ни тайны, где познание открываетс€ себе самому, следу€ пор€дку сущности.

 лассифицирующее мышление обретает дл€ себ€ сущностное пространство. Ѕолезнь существует лишь в нем, так как оно конституирует ее в качестве природы, и все же она кажетс€ всегда несколько смещенной по отношению к этому пространству, ибо про€вл€етс€ у реального больного в уже вооруженных глазах врача. ѕрекрасное плоское пространство портрета есть одновременно и исток, и окончательный результат: то, что делает с самого начала возможным рациональное и достоверное медицинское знание и то, к чему нужно без конца стремитьс€ через все, что утаивает его от взгл€да. ¬с€ работа медицины состоит в воссоединении с присущим ей состо€нием, но путем, на котором она должна стирать каждый свой шаг, ибо медицина достигает своей цели, нейтрализу€ не только случаи, на которые опираетс€, но и свое собственное вмешательство. ќтсюда странный характер медицинского взгл€да: он включен в бесконечную спираль, он адресуетс€ к тому, что есть видимого в болезни, но исход€ из больного, который скрывает это видимое, показыва€ его; следовательно нужно опознать, чтобы знать. » этот взгл€д, продвига€сь, п€титс€, так как он идет к истине болезни, лишь позвол€€ ей реализовыватьс€, ускольза€ и разреша€ болезни самореализовыватьс€ в своих феноменах, в своей природе.

Ѕолезнь, улавливаема€ в таблице, про€вл€етс€ через тело. “ам она встречает пространство, конфигураци€ которого совершенно отлична, а именно: объемы и массы. Ёта скованность определ€ет видимые формы, принимаемые болезнью в организме больного: образ, каким она там распредел€етс€, про€вл€етс€, прогрессирует, разруша€ ткани, движение или функции, вызыва€ видимое на аутопсии поражение, запускает в том или ином месте про€влени€ симптомов, провоцирует реакции, и, тем самым, направл€етс€ к благопри€тному или фатальному исходу. –ечь идет о сложных и производных формах, с помощью которых сущность болезни со своей табличной структурой артикулируетс€ в густом и плотном объеме организма и обретает в нем тело.

 аким образом плоское однородное пространство классов может стать видимым в географической системе масс, дифференцированных своими объемами и размерност€ми?  ак болезнь, определ€ема€ своим местом в семействе подобных, может характеризоватьс€ своим очагом в организме? Ёта проблема того, что требовало привлечени€ вторичного пространственного распределени€ патологии.

¬ классификационной медицине органные про€влени€ не €вл€ютс€ абсолютно необходимыми дл€ определени€ болезни:

последн€€ может быть перемещена из одной точки в другую, задевать другие телесные поверхности, остава€сь полностью идентичной своей природе. ѕространство тела и пространство болезни обладают свободой скольжени€ относительно друг друга. ќдно и то же спазматическое расстройство может располагатьс€ внизу живота, где оно вызывает диспепсию, закупорку внутренних органов, задержку менструальных или геморроидальных выделений. ¬ груди же -- сопровождатьс€ удушьем, сердцебиением, ощущением комка в горле, приступами кашл€ и,

наконец, достига€ головы, вызывать эпилептические судороги, припадки и коматозные состо€ни€1. Ёто скольжение, сопровождающее большое количество симптоматических классификации, может про€вл€тьс€ во времени у одного индивида. ≈го также можно обнаружить, обследу€ группу индивидов, у которых пораженные участки различны: в своей висцеральной форме спазм встречаетс€ чаще всего у лимфатических субъектов, в церебральной -- у сангвиников. Ќо, в любом случае, сущностна€ патологическа€ конфигураци€ не искажена. ќрганы €вл€ютс€ прочной поддержкой болезни, никогда не образу€ в ней об€зательных условий; система точек, определ€юща€ отношени€ распределени€ в организме, не €вл€етс€ ни константной, ни необходимой, и они не имеют общего, предварительно очерченного пространства.

¬ этом телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь претерпевает трансформации и метаморфозы. ѕеремещение ее частично преобразует. Ќосовое кровотечение может превратитьс€ в кровохаркание или кровоизли€ние; единственно, должна быть установлена специфическа€ форма изли€ни€ крови. ¬от почему типологическа€ медицина во все времена своего развити€ включала часть, св€занную с симпатическим учением. ќбе концепции лишь усиливали друг друга дл€ лучшего равновеси€ системы. —импатическое сообщение через организм иногда обеспечиваетс€ с помощью локализации определенного посредника (диафрагма дл€ судорог, желудок дл€ расстройств настроени€), иногда -- через всю систему распространени€, попадающую в телесный комплекс (нервна€ система дл€ боли, судорог, сосудиста€ система дл€ воспалени€), в других случа€х -- простым функциональным соответствием (подавление экскреции сообщаетс€ от кишечника до почек, и от

________________

1 Encyclopedie, article "Spasme".

последних к коже), и, наконец -- приведением в соответствие чувствительности одной области к чувствительности другой (боли в по€снице при вод€нке €ичка). Ќо будь то соответствие, рассто€ние или посредничество, анатомическое распределение болезни не мен€ет своей сущностной структуры. —импатическое отношение поддерживает игру между пространством локализации и пространством конфигурации: оно определ€ет их взаимную свободу и предел этой свободы.

—корее даже не предел, а, следовало бы сказать, порог, так как по ту сторону симпатического трансфера и гомологии, которую он подтверждает, св€зь может устанавливатьс€ от болезни к болезни, котора€ €вл€етс€ причинной, не будучи сродственной. ќдна патологическа€ форма может порождать другую, очень удаленную в нозологической таблице, с помощью свойственной ей созидательной силы. “ело -- это место смежности, последовательности, смеси различных типов. ќтсюда сложности, отсюда смешанные формы, отсюда регул€рные, или менее частые, как между манией и параличом, последовательности. ’аслам наблюдал психически больных, у которых "речь была затруднена, рот искривлен, руки или ноги лишены произвольных движений, пам€ть ослаблена", и которые чаще всего "не осознавали своего состо€ни€"1. ѕереплетени€ симптомов, одновременность их развернутых форм -- всего этого недостаточно дл€ формировани€ единственной болезни. ќтдаленность речевого возбуждени€ от моторного паралича в таблице сродства болезней мешает хронологической близости объединить их в одну группу. ќтсюда иде€ причинности, про€вл€юща€с€ в небольшом временном разрыве; то про€влени€ безуми€ начальны, то моторные знаки начинают развитие совокупности симптомов: "паралитические заболевани€ €вл€ютс€ причиной безуми€

________________

1 J. Haslam, Observations on madness (London, 1798), p. 259.

значительно чаще, чем об этом думают. ќни также -- очень частый результат сумасшестви€". Ќикакое симпатическое вли€ние не может здесь преодолеть разрыв между типами, и общности симптомов в организме недостаточно дл€ того, чтобы установить единство, которое противоречит сущност€м. —уществует все же межнозологическа€ причинность, роль которой обратна симпатическому отношению: последнее сохран€ет фундаментальную форму, пересека€ врем€ и пространство; причинность обеспечивает одновременность и пересекаемость, которые смешивают сущностную чистоту.

¬рем€ в этой патологии играет ограниченную роль. ƒопускаетс€, что болезнь может длитьс€, и что в этом развитии каждый эпизод мог бы по€вл€тьс€ в свою очередь. Ќачина€ с √иппократа, вычисл€лись критические дни. Ѕыло известно значение артериальной пульсации: "≈сли пульс учащаетс€ на каждом тринадцатом ударе или около него, кровоизли€ние последует на четвертый день, возможно, несколько раньше или позже. ≈сли это наблюдаетс€ на каждом шестом ударе, кровоизли€ние произойдет через три дн€... Ќаконец, если это наблюдаетс€ на каждом четвертом, третьем или втором ударе, или если оно посто€нно, нужно ждать кровоизли€ни€ в течение 24 часов"1. Ќо эта численно фиксируема€ длительность составл€ет часть важнейшей структуры болезни, так же как хроническому катару надлежит через некоторое врем€ стать чахоточной лихорадкой. Ёволюции или прот€женности, котора€ сама бы единственно своей логикой вносила новое событие, не существует, врем€ интегрировано как нозологическа€ константа, но не как органическа€ переменна€. ¬рем€ тела не измен€етс€ и еще в меньшей степени определ€ет врем€ болезни.

______________________

1 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires sur la prediction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par Nihell (Paris, 1748), p.2.

To, что заставл€ет сообщатьс€ сущностное "тело" болезни с реальным телом больного, это совсем не точки локализации или результаты лечени€, это скорее качества. ћеккель в одном из опытов, изложенных в  оролевской академии ѕруссии в 1764 году, объ€сн€ет, как он наблюдает повреждени€ мозга при различных заболевани€х. ¬о врем€ аутопсии он изымает из мозга небольшие кубики одинакового объема (6 линий по ребру1) из различных участков мозговой ткани: он сравнивает эти пробы между собой и с пробами, вз€тыми от других трупов. “очный инструментарий этого сравнени€ -- весы. ¬ случае туберкулеза, болезни истощени€, удельный вес мозга относительно ниже, чем при апоплексии, болезни ожирени€ (1др. 3 3/4 гр.2 против 1др. 6--7гр.), тогда как у здоровых субъектов, умерших естественной смертью, средний вес равен 1др. 5гр. ¬ зависимости от участка мозга этот вес может варьировать:

при туберкулезе в особенности легок мозжечок, а при апоплексии -- т€желы срединные отделы3. » все же между болезнью и организмом есть точки сцеплени€, точно расположенные по зональному принципу, но речь идет лишь о секторах, где болезнь таинственна, или воплощает свои специфические качества: мозг сумасшедших легок, сух и рыхл, так как сумасшествие -- это заболевание живое, гор€чее, взрывчатое; мозг чахоточных будет истощен, в€л, инертен и бескровен, так как чахотка отнесена к общему классу геморрагий.  ачественна€ совокупность, характеризующа€ болезнь, располагаетс€ в органах, которые поддерживают симптомы. Ѕолезни тела сообщаютс€ лишь через непространственные качественные элементы.

____________________

1 1 лини€ равна 2,25 мм (ѕримеч. перев.).

2 ƒрахма, гран -- единицы массы, примен€вшиес€ в аптекарской и медицинской практике. ƒрахма= 1/8 унции, гран=64,8 мг (ѕримеч. перев.).

3 Compte rendu in Gazette salutaire, t. XXI, 2 aout 1764.

¬ этих услови€х пон€тно, что медицина обращена к некоторым формам знани€, которые —оваж описывает как математические: "«нать меру и уметь измер€ть, например, определ€ть силу и скорость пульса, интенсивность жара, величину боли, силу кашл€ и других подобных симптомов"1. ≈сли ћеккель измер€л, то не дл€ того, чтобы достичь знани€ в математической форме, дл€ него речь шла об оценке интенсивности некоторых патологических качеств, составл€ющих болезнь. Ќикака€ механика, измер€юща€ тело, не может в ее физических и математических частност€х оценить патологический феномен; судороги могут определ€тьс€ усыханием, сужением нервной системы -- тем, что €вно принадлежит механике, но механике качеств, которые сцеплены, механике движений, которые себ€ артикулируют, изменений, которые запускаютс€ последовательно как сери€, но не на уровне механики исчисл€емых сегментов. –ечь может идти о механизме, который не принадлежит ћеханику. "¬рачи должны ограничиватьс€ знанием силы лекарств и болезни посредством их воздействий, они должны тщательно наблюдать и изучать их законы и не уставать в поисках физических причин"2. ¬оспри€тие болезни все же предполагает качественный подход; чтобы пон€ть болезнь, нужно смотреть туда, где существуют сухость, жар, возбуждение, где есть влажность, закупорка, слабость.  ак различить под той же самой лихорадкой, тем же самым кашлем, под тем же самым истощением чахоточный плеврит, если не опознать там сухое воспаление легких, а здесь серозный выпот?  ак различить, если не по их качеству, судороги эпилептика, страдающего от мозгового воспалени€, от таких же судорог ипохондрика, пораженного закупоркой внутренних органов? ѕроницательное воспри€тие качеств, воспри€тие разли-

_______________

1 Sauvages, loc. cit., t.1, p. 91--92. 2 Tissot, Avis aux gens de lettres sur leur sante (Lausanne, 1767), p. 28.

чий одного случа€ от другого, тонкое воспри€тие вариантов -- нужна вс€ герменевтика патологических фактов, начина€ с разнообразного многокрасочного опыта, измерени€ всех переменных равновеси€, избытка или недостатка: "„еловеческое тело состоит из сосудов и жидкости; ...когда сосуды и волокна не имеют ни слишком высокого, ни слишком низкого тонуса, когда жидкости обладают соответствующей консистенцией, когда они не слишком быстро и не слишком медленно движутс€ -- человек находитс€ в здоровом состо€нии. ≈сли движение... слишком сильное, ткани отвердевают, жидкости станов€тс€ слишком густыми; если оно слишком слабое, волокна ослабевают, и кровь замедл€етс€"1.

» взгл€д врача, открытый этим тончайшим свойствам, должен быть внимателен к их изменчивости; расшифровка болезни в ее специфических характеристиках покоитс€ на утонченных формах воспри€ти€, которые должны оценивать каждое особое равновесие. Ќо в чем состоит эта особенность? Ёто не особенность организма, в котором патологический процесс и реакци€ разворачиваютс€ уникальным способом, образу€ "случай". —корее речь идет о качественных вариаци€х болезни, к которым добавл€ютс€, чтобы их видоизменить до следующего уровн€, вариации, представл€ющие собой темпераменты. “о, что классификационна€ медицина называет "частными истори€ми", суть результаты умножени€, вызванного качественными вариаци€ми (вследствие темперамента) сущностных качеств, характеризующих болезни. Ѕольной индивид оказываетс€ в месте, где по€вл€етс€ результат этого умножени€.

ќтсюда его парадоксальна€ позици€.  то хочет знать болезнь, о которой идет речь, должен удалить индивида в его неповторимых качествах. "“ворец, -- говорит ÷иммерман, -- определил течение

____________

1 Ibid., p. 28.

большинства болезней непреложными законами, которые скорее открываютс€, если течение болезни не прерываетс€ или не затемн€етс€ самим больным"1. Ќа атом уровне больной -- лишь негативный элемент, но болезнь никогда не может про€витьс€ вне темперамента, его свойств, его живости или его т€жести, и, даже если бы она сохран€ла свой общий вид, ее черты в их детал€х всегда получают особенную окраску. » тот же ÷иммерман, узнающий в больном лишь негатив болезни, "пытаетс€ иногда" против общих предписаний —иденхама "признавать лишь частные истории. ’от€ природа в целом проста, она тем не менее изменчива в частност€х, в результате чего необходимо пытатьс€ познать ее в

целом и в частност€х" 2.

“ипологическа€ медицина обновл€ет внимание к индивиду. ¬нимание более нетерпеливое и в меньшей степени перенос€щее общие формы воспри€ти€, скороспелое вычитывание сущности. "” некоторых эскулапов каждое утро -- 50 или 60 пациентов в приемной; они выслушивают жалобы каждого, раздел€ют их на 4 очереди, предписыва€ первой кровопускание, второй -- слабительное, третьей -- клистир, а четвертой -- перемену воздуха"3. Ёто совершенно не имеет отношени€ к медицине. “о же самое встречаетс€ в госпитальной практике, убивающей качество наблюдени€ и душащей таланты наблюдател€ неисчислимостью наблюдений. ћедицинское воспри€тие не должно адресоватьс€ ни к сери€м, ни к группам, оно должно структурироватьс€ как взгл€д через "лупу, котора€, будучи приложена к различным част€м объекта, заставл€ет в них отмечать другие детали, которые без этого не замечались"4 , и

___________________

1 Zimmermann, Traite de l'Experience (Paris, 1800), t.1, р. 122.

2 Ibid.,p. 184.

3 Ibid., p. 187.

4 Ibid.,p. 127.

начинать бесконечную работу познани€ единичных слабостей. ¬ этом месте обнаруживаетс€ тема портрета, затронута€ ранее; больной -- это болезнь, приобретша€ особенные черты, данна€ здесь тенью и рельефом, вариаци€ми, нюансами, глубиной, и работа врача, когда он описывает болезнь, должна воссоздавать эту живую плотность: "Ќужно выразить те же самые недуги больного, его собственное страдание с его же жестами, его же отношени€ в его же словах и в его же жалобах"1.

ѕосредством игры первичного пространственного распределени€, типологическа€ медицина помещает болезнь в плоскость гомологии, где индивид не может получить позитивного статуса, зато во вторичном пространственном распределении он требует острого воспри€ти€ особенностей, свободного от общеприн€тых медицинских структур, групповых взгл€дов и самого медицинского опыта. ¬рач и больной вт€гиваютс€ в бесконечно увеличивающуюс€ близость и св€зываютс€: врач взгл€дом, который насторожен и всегда направлен к постижению большего; больной -- совокупностью незаменимых и немых качеств, которые его выдают, иначе говор€, демонстрируют и варьируют точные упор€доченные формы болезни. ћежду нозологическими свойствами и окончательными чертами, которые читаютс€ на лице больного, качества свободно пересекают тело. » медицинский взгл€д не имеет оснований запаздывать к этому телу, по крайней мере, к его плотности и его функционированию.

Ѕудем называть третичным пространственным распределением совокупность действий, с помощью которых болезнь в обществе очерчиваетс€, блокируетс€, изолируетс€ и размещаетс€ в привилегированных и закрытых област€х, или распредел€етс€ по местам лечени€, приспособленным дл€ того, чтобы этому

_____________________

1 Ibid., p. 178.

благопри€тствовать. “ретичное -- значит, что речь идет о производных и менее существенных структурах, чем предыдущие. ќно вводит систему мнении, к которым прибегает группа, чтобы поддержать и защитить себ€, практикует исключение, устанавливает формы призрени€, реагирует на страх смерти, вытесн€ет или уменьшает нищету, вмешиваетс€ в болезнь или предоставл€ет ее своему естественному течению. Ќо в большей степени, нежели другие формы пространственного распределени€, она €вл€етс€ местом разнородных диалектик: разнородных институализаций, хронологических разрывов, политических движений, прит€заний и утопий, экономических принуждений, социальных столкновений. ¬ нем, включенном в практику и медицинскую институализацию, первичное и вторичное пространственные распределени€ сталкиваютс€ с формами социального пространства, генез структуры и законы которого имеют иную природу, и все же, или скорее на этом основании, оно €вл€етс€ исходным пунктом наиболее радикальных дискуссий. ќни возникают только начина€ с него, со всей неустойчивости медицинского опыта и определ€ют своим воспри€тием наиболее конкретные измерени€ и новую почву.

—леду€ типологической медицине, болезнь по праву рождени€ обладает формами и периодами, чуждыми общественному пространству. —уществует "дика€" природа болезни, котора€ одновременно €вл€етс€ ее истинной природой и наиболее мудрым течением: одинока€, свободна€ от вмешательства медицинских уловок, она дает про€витьс€ упор€доченному и почти растительному рисунку ее сущности. Ќо чем более социальное пространство, где она про€вл€етс€, становитс€ сложным, тем более она двнатурализируетс€. ƒо цивилизации люди стра-

_________________________

1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris, 1778--1780), t. II, p. 432-444.

дали лишь наиболее простыми и неотвратимыми болезн€ми.  ресть€не и простонародье все еще близки фундаментальной нозологической таблице; простота их жизни дает ей €сно обнаруживатьс€ в своем рациональном пор€дке: у них нет всех этих разнообразных, сложных, смешанных нервных болезней, но лишь устойчивые апоплексии или отчетливые приступы безуми€1. ѕо мере того, как они занимают более высокое положение и вокруг них выстраиваетс€ социальна€ сеть, "здоровье кажетс€ деградирующим", болезни станов€тс€ разнообразнее, сочетаютс€ между собой, и "их число уже велико в среде высшей буржуазии... и оно наибольшее среди людей света"2.

Ѕольница как цивилизаци€ €вл€етс€ искусственным местом, внедр€€сь в которое болезнь рискует утратить свое истинное лицо. ќна сразу же встречает форму осложнений, которую врачи называют тюремной или больничной лихорадкой: мышечна€ астени€, сухой обложенный €зык, свинцовый цвет лица, липка€ кожа, понос, бледна€ моча, стеснение дыхательных путей, смерть от восьмого до одиннадцатого дн€ или несколько позднее, на тринадцатый3. ¬ целом, контакт с другими больными в этом беспор€дочном саду, где виды пересекаютс€, портит чистую природу болезни, дела€ ее менее разборчивой; и как в этой вынужденной близости исправить флюиды, исход€щие от всего сообщества больных, гангренозных частей тела, сломанных костей, заразных €зв, гнилостных лихорадок"?4 » потом, можно ли изгладить досадное впечатление, произведенное на больного, оторванного от своей семьи, сценой этих заведений, €вл€ющихс€ дл€ многих лишь

________________

1 Tissot, Traite des nerfs et de leurs maladies (Paris, 1778--1780) t II р. 432-444.

2 Tissot, Essai sur la sante des gens du monde (Lausanne, 1770), p. 8--12.

3 Tenon, Memoires sur le hopitaux (Paris, 1788), p. 451.

4 Persival, Lettre a M. Aikin, in J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 113.

"храмом смерти"? Ёто публичное одиночество, безнадежность вместе со здоровыми реакци€ми организма искажают нормальное течение болезни; нужно было бы иметь очень опытного больничного врача, "чтобы ускользнуть от опасностей ложного опыта, который, как кажетс€, про€вл€етс€ в искусственных болезн€х, о которых нужно позаботитьс€ в больнице. ¬ конце концов, никака€ из больничных болезней не €вл€етс€ чистой"1. ≈стественное место болезни -- это естественное место жизни:

семь€, нежность непосредственных забот, свидетельства преданности, общее желание выздоровлени€, все входит в согласие с тем, чтобы помочь природе в борьбе с болезнью и тем, чтобы ей самой дать про€витс€ в своей истине. Ѕольничный врач видит лишь двусмысленную, искаженную болезнь, полностью искривленную патологию; тот же, кто лечит дома, достигает за короткое врем€ истинного опыта, основанного на естественных феноменах всех типов болезни"2. ѕредназначение этой домашней медицины -- быть необходимо почтительной: "Ќаблюдать болезнь, помогать природе без насили€ и ожидать, скромно признава€ нехватку знаний"3. “аким образом, между действенной и выжидательной медициной реанимируетс€ старый спор по поводу типологической патологии4. Ќозологисты благоволили к последней, и один из них, ¬ите, в классификации, включающей более 2000 типов и нос€щей название выжидательной медицины, предписывает неизменно хину, чтобы помочь природе завершить ее естественное движение5.

_____________

1 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 24--25.

2 Ibid.

3 Moscati, De I'emploi des systemes dans la medecine pratique (Strasbourg, an VII), p. 26--27.

4 Cf. Vicq d'Azyr, Remarques sur la medecine agissante (Paris, 1786).

5 Vitet, La medecine expectante (Paris, 1806), 6 vol.

“аким образом типологическа€ медицина требует-дл€ болезни свободного пространственного размещени€ без привилегированных областей, без больничного принуждени€ -- чего-то вроде свободного распределени€ в месте своего рождени€ и развити€, которое должно функционировать как место, где она развивает, завершает свою сущность, где она доходит до естественного конца -- неизбежной смерти, если таков ее закон, выздоровлени€, часто возможного, если ничто не расстроило ее природу. “ам же, где она про€вл€етс€, ей полагаетс€ в том же самом развитии исчезнуть. Ќе следует ее закрепл€ть в приготовленной медицинским образом области, но оставить в позитивном смысле "произрастать" на родной почве: семейный очаг, социальное пространство, задуманное в самой естественной, наиболее примитивной и морально прочной форме, одновременно закрытое и совершенно прозрачное. »так, эта тема точно совпадает с тем, как она отражалась в политическом мышлении по поводу проблемы призрени€.

 ритика больничных учреждений €вл€етс€ в XVIII в. общим местом экономического анализа. »мущество, на котором они основаны, неотчуждаемо: это посто€нна€ дол€ бедных. Ќо сама бедность не посто€нна, нужды могут мен€тьс€ и призрение должно в свою очередь выполн€ть в провинци€х и городах ту роль, в которой они нуждаютс€. Ёто не значит нарушать, но, напротив, восстанавливать в истинной форме волю дарител€;

ее "основна€ цель -- служить народу, разгружать государство, не отступа€ от желани€ основателей и подтвержда€ их же взгл€ды; совокупность всей собственности, принадлежащей больницам, необходимо рассматривать как общинное имущество"1. »менной фонд, единый и неприкосновенный, должен быть ра-

______________

1 Chamousset. Plan general pour 1'administration des hopitaux, in Vues d'un citoyen (Paris, 1757), t; II.

створен в пространстве всеобщего призрени€, в отношении которого общество одновременно

€вл€етс€

единственным

управл€ющим

и недифференцированным получателем. — другой стороны, экономическа€ ошибка -- св€зывать призрение с иммобилизацией капитала, иными словами, с обеднением народа, влекущим в свою очередь необходимость создани€ новых фондов -- отсюда ухудшение активности. Ќе следует направл€ть помощь ни к производительному богатству (капиталу), ни к распределительному (рента, котора€ всегда обратима в капитал), но на сам принцип производства богатства -- труд, то есть заставл€€ работать бедных, что приносит им помощь, не привод€ нацию к обнищанию1.

Ѕольной безусловно не способен работать, но если он помещен в больницу, это становитс€ дл€ общества двойной нагрузкой: призрение, которое он получает, предназначаетс€ лишь дл€ него, а его оставленна€ семь€ оказываетс€ в свою очередь в нищете и болезни. Ѕольница, прародительница болезней в закрытом и заразном пространстве, которое она образует, удваиваетс€ в социальном пространстве, где она размещаетс€. Ёто разделение, предназначенное защищать, распростран€ет болезни, умножа€ их без конца. Ќапротив, если они оставлены нестесненными в области своего рождени€ и развити€, они никогда не превосход€т самих себ€: они угаснут так же, как и по€вились, помощь, оказываема€ на дому, компенсирует вызываемую ими бедность; уход, спонтанно осуществл€емый окружением, никому ничего не стоит, финансова€ поддержка больного помогает его семье: "’орошо, если кто-то съест м€со, из которого больному готовили бульон, или, разогрева€ дл€ него отвар, ничего не стоит также обогреть его детей"2. ÷епь "болезни болезней", а также

_____________

1 Turgot, article "Fondation" de I' Encyclopedie. 2 Dupont de Nemours, Idees sur les secours a dormer (Paris, 1786), p. 14--30.

посто€нного обнищани€ бедных также прерветс€, если отказатьс€ от создани€ дл€ больного отделенного и специального особого пространства, двусмысленно, но неловко, благопри€тствующего болезни, защища€ от нее.

Ќезависимо от подтверждени€, идеи экономистов и врачей-классификаторов совпадают в основных направлени€х: пространство, в котором завершаетс€ болезнь, есть абсолютно открытое пространство без разделени€ и выделени€ привилегированных или фиксированных форм, сведенное к единой плоскости видимых про€влений; однородное пространство, где никакое вмешательство не разрешено, кроме взгл€да, который, останавлива€сь, держитс€ в стороне, где ценность помощи состоит единственно в эффекте временной компенсации; пространство без собственной морфологии, лишь отмечающее сходство одного индивида с другим и с лечением, предоставл€емым частной медициной частному больному.

Ќо будучи доведенной до своей крайности, тема обращаетс€. ћедицинский опыт в свободном пространстве общества, образованного единственной фигурой семьи -- не предполагает ли он поддержки всего общества? Ќе влечет ли он нар€ду с особым вниманием, про€вл€емым к индивиду, одновременного распространени€ общей бдительности по отношению к группе в ее единстве? —ледовало бы создать медицину, в достаточной степени св€занную с государством, чтобы она могла в согласии с семьей осуществл€ть посто€нную, всеобщую, но дифференцированную политику помощи. ћедицина становитс€ национальной задачей, и ћенюре в начале революции мечтал о бесплатном лечении, обеспечиваемом врачами, которых государство вознаграждает из доходов церкви'. ѕоэтому же было необходимо осу-

_____________

1 J.-J. Menuret, Essai sur les moyens de former de bans medecins (Paris, 1791).

ществл€ть контроль над этими врачами, ограничивать злоупотреблени€, объ€вл€ть вне закона шарлатанов, избега€, с помощью здоровой и разумной организации медицины того, чтобы домашний уход не превращал больного в жертву и не подвергал бы его окружение опасности заражени€. ’ороша€ медицина должна получать от государства, "устанавливающего, что существует истинное искусство врачевани€", свидетельство правильности и законную защиту'. ћедицина индивидуального воспри€ти€, семейной помощи, домашнего ухода может найти поддержку лишь с точки зрени€ полностью ее покрывающих коллективно контролируемых структур. ќткрываетс€ совершенно новое, почти неизвестное в XVIII веке институциональное пространственное распределение болезней. “ипологическа€ медицина на этом будет закончена.

________________

1 Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de'l Assemblee Nationale sur la necessite et le moyen de perfectlonner I 'enseignement de la medecine (Nancy, 1790), p. 7.

√лава II ѕолитическое сознание

ѕо отношению к типологической медицине пон€тие конституции, эндемического заболевани€, эпидемии имело в XVIII веке особую судьбу.

Ќеобходимо вернутьс€ к —иденхаму и двусмысленности его урока: будучи основателем классификационного мышлени€, он в то же врем€ пришел к заключению, что может существовать историческое и географическое представление о болезни. " онституци€" —иденхама не обладает самосто€тельной природой, но €вл€етс€ комплексом -- вроде временного узла -- совокупности природных €влений: качества почвы, климата, времени года, дождливости, засухи, центров заражени€, недорода. ¬ случа€х, когда все это не позвол€ет установить посто€нных феноменов, необходимо обратитьс€ не к €сным типам сада болезней, но к темному и скрытому в глубине €дру. "Variae sunt semper annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sicco humidove ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in ipsis terrae visceribus pendent"1. Ќачина€ с симптомов, конституции не истинны, они определ€ютс€ смещением акцентов, неожиданной группировкой знаков, более сильными или более слабыми феноменами: здесь лихорадка будет жестокой и сухой, там воспаление или сероз-

__________________

1 "–азличны суть телосложени€, которые завис€т не от тепла или холода, сухости или влажности, но более от тайных необъ€снимых изменений, происход€щих в недрах земли" (лат. -- ѕримеч. перев.). -- Th. Sydenham, Observationes medicae, in Opera Medica (Geneve, 1736), t.1,p.32.

ные выпоты будут чаще; в течение жаркого и длинного лета желудочные засорени€ более часты и упорны, чем обычно. Ћондон, с июл€ по сент€брь 1661 года: "Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra siccaque, extra paroxysmum aporexia obscurio, virium et appetitus prostratio major, major item ad paroxysmum proclinitas, omnium summatim accidentia immanioria, ipseque morbus quam pro more Febrium intermittentium funestior"1.  онституци€ не св€зана с неким специфическим абсолютом, более или менее модифицированным про€влением которого она бы была; она воспринимаетс€ лишь в относительности различий -- взгл€дом в каком-то смысле диакритическим.

Ћюба€ конституци€ -- не эпидеми€, но эпидеми€ в своем €дре наиболее стабильных и гомогенных феноменов -- это конституци€. ќчень долго и много, вплоть до насто€щего времени, дискутируетс€, понимали ли врачи XVIII века свойства заразности и обсуждалась ли ими проблема переносчика болезни. ѕраздный вопрос, остающийс€ посторонним, или по меньшей мере побочным, по отношению к основной структуре:

эпидеми€ -- это нечто большее, чем особа€ форма болезни. ќна была в XVIII веке автономным, св€занным и самодостаточным способом видени€ болезни: "Ќазвание эпидемических болезней даетс€ тем из них, что настигают в одно и то же врем€, с неизменными признаками и разом большое количество людей"2. “аким образом, нет различи€ в природе или типе между индивидуальными болезн€ми и эпидемическими

_________________

1 "Ѕолее т€желый пароксизм больного, €зык чернее и суше, вне пароксизма более темна€ апорекси€, больша€ потер€ аппетита и сил, больша€ склонность к пароксизму, все эти акциденции более сильно выражены, и сама болезнь более (смертельно) опасна€, чем это обычно бывает при перемежающейс€ лихорадке" (лат. --ѕримеч. перев.). -- Ibid., p. 27.

2 Le Brun, Traite historique sur les maladies epidemique (Paris, 1776), p. 1.

феноменами, достаточно того, что спорадическое заболевание воспроизводитс€ одновременно в большом количестве случаев, чтобы это стало эпидемией. „исто арифметическа€ проблема порога: спорадический случай есть лишь подпорогова€ эпидеми€. –ечь идет о воспри€тии не более сущностном и пор€дковом, как это было в типологической медицине, но количественном и размерном.

ќснование такого воспри€ти€ -- не специфический тип, но €дро обсто€тельств. ќснование эпидемии -- это не чума или катар; это ћарсель в 1721, Ѕисетр -- в 1780, –уан -- в 1769 годах, где "в течение лета среди детей возникла эпидеми€ желтушной катаральной лихорадочной природы или желтушной гнилостной лихорадочной природы, осложненной потницей и желтушной гор€чечной лихорадкой в течение осени.   концу данного периода и в течение зимы 1769--1770 годов это состо€ние выродилось в гнилостную желтуху"1. Ѕлизкие патологические формы объединены, но дл€ сложной игры пересечений, где они занимают место, аналогичное месту симптома по отношению к болезни. —ущностна€ основа определена моментом, местом, и этим "воздухом живым, острым, легким, пронизывающим"2, какой отмечаетс€ зимой в Ќиме, либо другим -- липким, густым и гнилостным, каким известен ѕариж во врем€ долгого и т€желого лета3.

–егул€рность симптомов не дает про€витьс€ во всей филигранности мудрости природного пор€дка; она говорит лишь о посто€нстве причин, упорстве фактора, всегда повтор€ющеес€ глобальное давление которого определ€ет преимущественную

_______________

1 Lepeco de La Cloture, Collection d'observations sur les maladies et constituons epidemiques (Rouen, 1778), p. XIV.

2 Razoux, Tableau nosologique et meteorologique (Bale, 1787), p. 22.

3 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris (Paris, 1788), p. 139.

форму про€влений.  огда речь идет о причине, сохран€ющейс€ во времени и провоцирующей, например, колтун в ѕольше, золотуху в »спании, тогда более охотно начинают говорить об эпидемических заболевани€х.  огда же речь идет о причинах, которые "внезапно настигают большое количество людей в одном и том же месте без различий возраста, пола и темперамента, тогда они представл€ют действие общей причины. Ќо так как эти болезни преобладают лишь ограниченное врем€, то эта причина может рассматриватьс€ как чисто случайна€"1. “ак оспа, злокачественна€ лихорадка или дизентери€ суть эпидемии в собственном смысле слова. Ќет ничего удивительного в том, что несмотр€ на огромное разнообразие пораженных субъектов, их предрасположенности или возраста, болезнь обнаруживаетс€ у всех одними и теми же симптомами: это сухость или влажность, жар или озноб, очевидные с момента действи€ одного из наших определ€ющих принципов: алкалоза, солей, флогистона. "“аким образом мы предоставлены случа€м, использующим этот принцип, и эти случаи должны быть неизменными у различных субъектов"2.

јнализ эпидемий предназначаетс€ не дл€ опознани€ общей формы болезни, размещаемой в абстрактном пространстве нозологии, но дл€ того, чтобы обнаружить за общими знаками частные процессы, измен€ющиес€ в зависимости от обсто€тельств, от одной эпидемии к другой, и которые по причине болезненности ткут общую, но особенную в данный момент времени и в данном месте пространства, основу дл€ всех больных. ѕариж в 1785 году узнал четырехдневную лихорадку и гнилостную гор€чку, но сущность эпидемии -- это "желчь, высыхающа€ в своих провод€щих пут€х и превративша€с€ в меланхолию, загустевша€ кровь, ставша€ в€зкой, и засорившие-

______________

1 Banan et Turben, Memoires sur les epidemics de Languedoc (Paris, 1786), p.3.

2 Le Brun, loc. cit., p. 66., n. 1.

с€ органы, располагающиес€ ниже желудка, ставшие причиной или местом закупорки"1.  ороче, нечто вроде глобальной особости многоголового существа, черты которого кажетс€ лишь однажды про€вл€ютс€ во времени и пространстве. —пецифические болезни всегда более или менее повтор€емы, эпидеми€ -- никогда.

¬ этой структуре воспри€ти€ проблема заразности имеет относительно малое значение. «аражение от одного человека к другому -- ни в коем случае не суть эпидемии. ќна может, в форме ли "миазма", или "закваски", сообща€сь с водой, пищей, прикосновением, ветром, спертым воздухом, обуславливать одну из причин эпидемии: либо пр€мо и первично (когда она выступает единственной действующей причиной), либо вторично (когда ее миазм производитс€ в городе либо госпитале эпидемической болезнью, вызванной другим фактором). Ќо заражение есть лишь одна из форм общего факта эпидемий. Ћегко допустить, что такие злокачественные болезни как чума, имеют причиной трансмиссию, труднее ее обнаружить дл€ простых эпидемических заболеваний (коклюш, краснуха, скарлатина, желтушна€ диаре€, перемежающа€с€ лихорадка)2.

Ѕудучи заразной или нет, эпидеми€ имеет исторические особенности. ќтсюда -- необходимость использовани€ сложного метода наблюдени€.  ак коллективный феномен, она требует множественности взгл€да; как единый процесс -- ее необходимо описывать с точки зрени€ того, что в ней есть единичного, особенного, случайного, неожиданного. Ќужно переписывать событи€ вплоть до деталей, но переписывать соответственно предполагающейс€ множественности. Ќеточное знание, малообоснованное в той мере, в какой оно €вл€етс€ парциальным, не способно самосто€тельно достичь сущности

______________

1 Menuret, loc. cit., p. 139. 2 Le Brun, loc. cit., p. 2--3.

или фундаментальности; оно обретает свой истинный объем лишь в перекрывании перспектив, в повтор€емой и очищенной информации, котора€ в конце концов выщелущивает там, где взгл€ды перекрещиваютс€, индивидуальное и единое €дро этих коллективных феноменов. ¬ конце XVIII века происходит институализаци€ этой формы опыта: в каждом финансовом округе врач и несколько хирургов об€зывались интендантом следить за эпидеми€ми, могущими происходить в их кантоне. ќни наход€тс€ в переписке с главными врачами финансовых округов по поводу "как преобладающей болезни, так и медицинской топографии их кантонов".  огда четыре или п€ть человек заболевали одной и той же болезнью, исполнительное лицо должно было предупредить субинтенданта, который направл€л врача с целью назначени€ лечени€, примен€вшегос€ ежедневно хирургами. ¬ более т€желых случа€х сам врач финансового округа должен был отправитьс€ на места1.

Ќо этот опыт может достичь своего истинного значени€, лишь если он дублируетс€ посто€нным и принудительным вмешательством. Ќевозможно было бы создать эпидемическую медицину, не дублированную полицией: наблюдать за размещением свалок и кладбищ, добиватьс€ как можно более частой кремации трупов на месте их погребени€, контролировать торговлю хлебом, м€сом и вином2, регламентировать де€тельность скотобоен, красилен, закрывать вредные дл€ здоровь€ места проживани€. Ќужно было бы, перед детальным изучением территории в целом, установить дл€ каждой провинции правила регулировани€ здоровь€, зачитыва€ их "на проповеди, мессе, во все воскресень€ и праздники", правила, которые описывали

________________

1 Anonyme, Description des epidemie qui ont regne depuis quelques annees sur la generalite de Paris (Paris, 1783), p. 35--37. 2 Le Brum, toe. cit., p. 217--132.

бы способы питани€, ношени€ одежды, с целью избегнуть болезней, предвидеть их или излечитьс€ от тех, что уже по€вились. "Ёти заповеди должны стать как молитвы, чтобы даже самые невежественные лица и дети смогли бы их повторить"1. Ќеобходимо было создать корпус санитарных инспекторов, которых следовало распределить по различным провинци€м, доверив каждому четко очерченный департамент", где он должен вести наблюдение в област€х, касающихс€ медицины, а также физики, химии, естественной истории, топографии, астрономии. ќни должны были предписывать необходимые меры и контролировать работу врачей: "—ледовало бы наде€тьс€ на то, что государство озаботитс€ формированием такого рода врачей-физиков, и что оно сэкономит все расходы, вовлека€ их во вкус свершени€ полезных открытий"2.

Ёпидемическа€ медицина противостоит классификационной, как коллективное воспри€тие глобального, но уникального и никогда не повтор€ющегос€ феномена может противосто€ть индивидуальному воспри€тию того, чь€ сущность посто€нно про€вл€етс€ в себе самой и своей идентичности во множестве феноменов. јнализ серии через случай, расшифровка одного типа в другом, объединение времени при эпидемии, определение иерархического места в типологическом случае, установление последовательности -- есть поиск сущностного соответстви€. “онкое воспри€тие сложного исторического и географического пространства есть определение гомогенной поверхности, где вычитываютс€ аналогии. » все же, в конце концов, когда речь идет об этих третичных фигурах, которые должны распредел€ть болезнь, медицинский опыт и социальный контроль медицины, эпидемическа€ и типологическа€ патоло-

______________

1 Anonyme, Description des epidemies, p. 14--17. 2 Le Brun, loc. cit., p. 124.

ги€ сталкиваютс€ с одним и тем же требованием: определени€ политического статуса медицины и установлени€ на уровне государства медицинского сознани€, озабоченного посто€нной задачей информировани€, контрол€ и принуждени€. ¬се, что "понимаетс€ как относительна€ задача полиции в той же мере €вл€етс€ специфическим средством медицины"1.

«десь начало  оролевского медицинского общества и его непреодолимого конфликта с ‘акультетом. ¬ 1776 году правительство решает создать в ¬ерсале комиссию, ответственную за изучение эпидемических и эпизоотических феноменов, участившихс€ за предшествующие годы. ѕоводом дл€ этого послужил падеж скота на юго-западе ‘ранции, заставивший √енерального финансового контролера издать приказ о забое всех подозрительных животных, что вызвало достаточно т€желые экономические неур€дицы. ƒекрет от 29 апрел€ 1776 года объ€вл€ет в своей преамбуле, что эпидемии, "пагубные и деструктивные с самого начала из-за малоизвестных особенностей, не позвол€ют быть уверенными в выборе предписываемого лечени€. Ќеуверенность порождает плохое лечение и требует описани€ и изучени€ симптомов разных эпидемий, а также необходимых методов терапии, имеющих наибольший эффект".  омисси€ сыграет тройную роль: сбора информации дл€ того, чтобы быть в курсе различных эпидемических событий; обработки и сопоставлени€ фактов, регистрации используемых средств, организации исследований; контрол€ и предписани€ с указанием лечащим врачам методов, которые представл€лись лучше всего адаптированными.  омисси€ состо€ла из 8 врачей: директора, ответственного за "работы, св€занные с эпидеми€ми и эпизооти€ми" (де Ћассон), гене-

_____________

1 Le Brun, toe. cit., p. 126. 56

рального комиссара, осуществл€вшего св€зь с провинциальными врачами (¬ик д'јзир) и шести врачей ‘акультета, посв€тивших себ€ работе на сходные темы. ‘инансовый контролер мог направить их дл€ сбора информации в провинцию и потребовать составлени€ отчета. Ќаконец, ¬ик д'јзир становитс€ ответственным за курс анатомии человека и сравнительной анатомии дл€ других членов комиссии, врачей ‘акультета и "студентов, того достойных"1. “аким образом устанавливаетс€ двойной контроль: политического воздействи€ на врачевание и привилегированного медицинского органа на сообщество практикующих врачей.

¬скоре разражаетс€ конфликт с ‘акультетом. ¬ глазах современников -- это столкновение двух организаций: одной -- современной и поддерживаемой политически, другой -- архаической и замкнутой в самой себе. ќдин из сторонников ‘акультета таким образом описывает свое несогласие: "ќдин (‘акультет) -- древний, респектабельный с точки зрени€ всех званий в глазах представителей общества, которым он дал образование; другой -- современна€ организаци€, члены которой предпочли, в св€зи с ее административным учреждением министрами  ороны, покинуть јссамблею ‘акультета, и которых общественное благо и их кл€твы должны были удержать от того, чтобы достичь карьеры с помощью интриг"2. ¬ течение трех мес€цев под видом протеста ‘акультет "бастовал": он отказывалс€ выполн€ть свои функции, а его члены -- консультировать. Ќо исход с самого начала был предрешен, так как —овет поддерживает новый комитет. ”же начина€ с 1778 года

______________

1 Cf. Precis historique de l'etablissement de la Societe royal de Medicine (анонимный автор -- Ѕуссю).

2 Retz, Expose succinct a l'Assamblee Nationale (Paris, 1791), p. 5--6.

были зарегистрированы жалованные грамоты, удостовер€ющие его трансформацию в  оролевское медицинское общество, и ‘акультет не мог использовать "никакого способа защиты". ќбщество получило 40000 ливров привилегированной ренты от использовани€ минеральных вод, тогда как ‘акультету досталось едва 20001. –оль ќбщества без конца возрастала: будучи органом контрол€ за эпидеми€ми, оно становитс€ мало-помалу местом централизации науки, регистрирующей и решающей инстанцией дл€ всех областей медицины. ¬ начале –еволюции ‘инансовый комитет Ќациональной ассамблеи также подтверждает его статус: "÷ель этого общества -- объединение французской и иностранной медицины с помощью полезной переписки, сбор разрозненных наблюдений, их сохранение, сопоставление и, в особенности, -- исследование причин болезней народа, подсчет рецидивов, установление наиболее эффективных снадобий"2. ќбщество объедин€ло уже не только врачей, посв€тивших себ€ исследованию патологических коллективных феноменов, оно стало официальным органом коллективного сознани€ патологических феноменов, сознани€, которое разворачиваетс€ как на эмпирическом уровне и в космополитической форме, так и в пространстве нации.

Ёто событие имеет выдающеес€ значение дл€ фундаментальных структур. Ќова€ форма опыта, общие направлени€ которого, сформированные около 1775--1780 годов, будут прослеживатьс€ довольно долго, чтобы пронести через –еволюцию, вплоть до  онсулата, проекты реформы. »з всех этих

_________________

1 Cf. Vacher de la Feuterie, Motif de la reclamation de la reclamation de la Faculte de Medecine de Paris contre l'etablissement de la Societe royale de Medicine.

2 Cite in Retz, loc. cit.

планов была реализована, без сомнени€, лишь мала€ часть, и все же форма медицинского воспри€ти€, которую они содержали, была одной из составл€ющих клинического опыта.

Ќовый стиль обобщени€. “рактаты XVIII века. ”становлени€, јфоризмы, Ќозологии помещали медицинское знание в закрытое пространство: сформированна€ таблица вполне могла быть не завершена в детал€х, затуманена в тех или иных пунктах незнанием, но в своей основной форме все же была исчерпывающей и закрытой. “еперь ее заменили открытыми и бесконечно продолжаемыми таблицами. ’отезьерк уже дал этому пример, когда по просьбе Ўуазел€ предложил дл€ врачей и военных хирургов план коллективной работы, включавший 4 параллельных и неограниченных серии: топографические исследовани€ (местные услови€, почва, вода, воздух, общество, темперамент обитателей), метеорологические наблюдени€ (давление, температура, направление ветра), анализ эпидемий, преобладающих болезней, описание необычных случаев1. “ема энциклопедии предусматривает место дл€ стабильной и посто€нно провер€емой информации, или скорее речь идет об обобщении событий и их детерминации, чем о заключении знани€ в систематическую форму: "Ќасколько же верно, что существует цепь, котора€ св€зывает во вселенной, на земле и в человеке все живые существа, все тела, все недуги; цепь, своей тонкостью обманывающа€ поверхностные взгл€ды мелочного экспериментатора и холодного рассуждател€, открыва€сь истинному гению наблюдател€"2. ¬ начале –еволюции  онтен предлагает, чтобы информационна€

________________

1 Hautesierck, Recueil d'observations de medecine des Hopitaux militaires (Paris, 1766) t.1, p. XXIV--XXVII.

2 Menuret, Essai sur I'histoire medico-topographique de Paris, p. 139.

работа обеспечивалась в каждом департаменте комиссией, избираемой среди врачей1. ћатье ∆еро требует создани€ в каждом главном городе округа "государственного санитарного дома" и "гигиенического суда", подобного парижскому, наход€щемус€ при Ќациональной ассамблее, централизующему информацию, сообща€ ее от одного пункта страны к другому, интересу€сь вопросами, остающимис€ не€сными, и намеча€ необходимые исследовани€2.

“о, что составл€ет теперь единство медицинского взгл€да -- это не круг знани€, в котором он завершен, но открытое, бесконечное, подвижное, без конца перемещающеес€ и обогащающеес€ временем обобщение, в котором он начинает свой путь без возможности когда-либо остановитьс€, уже, например, в чем-то вроде клинической регистрации бесконечной и изменчивой серии событий. Ќо то, на чем оно основываетс€ -- это не воспри€тие болезни в ее ќсобенности, но коллективное сознание всей информации, котора€ перекрываетс€, разраста€сь в сложную переплетающуюс€ крону, произрастающую к тому же в пространстве истории, географии, государства.

ƒл€ классификаторов фундаментальным актом медицинского знани€ было установление местоположени€: разместить симптом в болезни, болезнь -- в специфической группе и ориентировать последнюю внутри общего плана мира патологии. ¬ анализе конституции и эпидемии речь идет об установлении серийной сети, котора€, пересека€сь, позвол€ет реконструировать ту цепь, о которой говорил ћентюре. –азу проводил ежедневные метеорологические и клинические наблюдени€, которые он сопоставл€л с одной стороны с нозо-

_______________

1 Cantin, Projet de reforms adresse a I'Assamblee National (Paris, 1790).

2 Matieur Geraud, Projet de decret a rendre sur l'organisation civile des medecins (Paris, 1791), n. 78--79.

логическим анализом наблюдаемых болезней, а с другой -- с развитием, кризисами и исходом болезней1. —истема совпадений про€вл€лась в этом случае, обознача€ каузальную основу и дава€ основани€ предположить св€зь с родственными болезн€ми или новое развитие. "≈сли что-либо способно улучшить наше искусство, -- отмечал сам —оваж в письме к –азу, -- то это исследование, подобное тому, что выполн€лось в течение п€тидес€ти лет тридцатью врачами столь же тщательными, сколь и трудолюбивыми. я постараюсь, чтобы несколько докторов провели подобное наблюдение в нашем ќтель-ƒье"2. “о, что определ€ет акт медицинского познани€ в его конкретной форме -- это не встреча врача и больного, не противосто€ние знани€ и воспри€ти€, а систематическое пересечение множества серий информации, гомогенных, но чуждых друг другу -- множества серий, разворачивающих бесконечную совокупность отдельных событий, проверка которых выдел€ет индивидуальный факт в его изолированной зависимости.

¬ этом движении медицинское сознание раздваиваетс€: оно существует на непосредственном уровне, в пор€дке непосредственной констатации, но продолжаетс€ на высшем уровне, где оно констатирует строение, сопоставл€ет его и, сворачива€сь перед спонтанным знанием, объ€вл€ет свое совершенно суверенное суждение и свое знание. ќно становитс€ централизованным. ќбщество демонстрирует его в узком потоке установлении. ¬ начале –еволюции изобилуют проекты, схематизирующие эту двойственность и насто€тельную необходимость медицинского знани€ с посто€нным, взаимообрати-

____________

1 Razoux, Tableau nosolologique et meteorologique adresse a l'Hotel-Dieu de Nimes (Bale, 1761).

2 Cite ibid., p. 14.

мым движением от одного к другому, сохран€ющем эту дистанцию, посто€нно просматрива€ ее. ћатье ∆еро желал, чтобы был создан “рибунал здравоохранени€, где обвинитель выступал бы "в особенности против частных лиц, которые без проверки их способностей вмешиваютс€ в лечение других людей, или не принадлежащих им животных, всех тех, кто пр€мо или косвенно примен€ет искусство врачевани€"1. –ешени€ этого “рибунала, посв€щенные злоупотреблени€м, некомпетентности, профессиональным ошибкам, должны составл€ть юриспруденцию медицины. –ечь идет о чем-то вроде полиции непосредственных знаний -- контрол€ их законности. —о стороны суда необходим исполнитель, который будет "главой высшей полиции над всеми област€ми здравоохранени€". ќн будет предписывать книги дл€ чтени€ и произведени€, которые должны быть написаны, он будет отмечать после сбора информации средства, назначаемые при лечении господствующих заболеваний, публиковать исследовани€, выполненные под его контролем, или иностранные работы, которые должны быть поддержаны дл€ просвещенной практики. ћедицинский взгл€д обращаетс€, следу€ автономному движению, внутри пространства, где он удваиваетс€ и сам себ€ контролирует. ќн безраздельно распредел€ет в каждодневном опыте заимствование знаний, которыми владеет и которые делает одновременно и точкой накоплени€ и центром распространени€.

¬ нем медицинское пространство совпадает с социальным, или скорее его пересекает и полностью в него погружаетс€. Ќачинает постигатьс€ обобщенное присутствие врачей, чьи пересекающиес€ взгл€ды образуют сеть и осуществл€ют во всех точках пространства и в каждый момент времени посто€нное, лабильное и дифференцированное наблюдение. —тавитс€ про-

_____________

1 Mathieu Geraud, loc.cit., p. 65.

блема внедрени€ врачей на местах', поддерживаетс€ статистический контроль здоровь€ благодар€ регистрации рождений и смертей (которые должны включать отметки о болезн€х, образе жизни, причине смерти, придающих таким образом патологии гражданский статус). “ребуетс€, чтобы реформа детально обосновывалась ревизионным советом, чтобы, наконец, была установлена медицинска€ топографи€ каждого из департаментов "с тщательным обзором по регионам, местам обитани€, попул€ции, преобладающим страст€м, типам одежды, атмосферному составу, плодами земли, временем их созревани€ и сбора урожа€, также как и физического и нравственного воспитани€ местных обывателей"2, и, если внедрение врачей оказываетс€ недостаточным, требуетс€, чтобы сознание каждого индивида было медицински бдительным. Ќеобходимо, чтобы каждый гражданин признал бы необходимые и возможные медицинские знани€, и каждый практикующий врач должен удвоите свою активность по наблюдению за ролью просвещени€, ибо лучший способ избегнуть распространени€ болезней -- это еще более распространить медицинские знани€3. ћесто, где формируетс€ знание -- это уже не патологический сад, где Ѕог распредел€ет типы, это обобщенное медицинское сознание, распространенное во времени и пространстве, открытое и подвижное, св€занное с каждым индивидуальным существованием и коллективной жизнью народа, всегда настороженное в

__________________

1 Cf. N.-L. Lespagnol, Projet d'etablir trois medecins par district pour le soulangement des gens de la campagne (Charlevill, 1790); Royer, Bienfaisance medical et projet financier (Provins, an IX).

2 J.-B. Demangeon, Des moyens deperfectionner la medicine (Paris, an VII), p. 5--9; cf. Audin Rouviere, Essai sur la topographie physique et medicale de Paris (Paris, an II).

3 Bacher, De la medecine consideree politiquement (Paris, an XI), p. 38.

област€х неопределенных или неверных, скрывающих в самых разнообразных аспектах свою целостную форму.

¬ годы, предшествовавшие –еволюции и непосредственно следовавшие за ней, можно было наблюдать рождение двух великих мифов, темы которых пол€рны: миф национализированной медицинской профессии, организованной по клерикальному типу, внедренной на уровне здоровь€ и тела, с властью, подобной власти клириков над душами, и миф об исчезновении болезней в обществе, восстанавливающем свое исходное здоровье, где не будет потр€сений и страстей. ѕротиворечие про€вл€лось в двух схематизаци€х, не дававших реализоватьс€ иллюзии: и одна, и друга€ из этих галлюцинаторных фигур выражали черное и белое одного и того же рисунка медицинского опыта. ƒве изоморфных мечты: одна позитивно рассказывающа€ о строгой, воинственной и догматической медикализации общества с помощью квази-религиозной конверсии и внедрени€ терапевтического клира; друга€, трактующа€ ту же медикализацию, но в победоносном и негативном стиле, то есть как сублимацию болезни в исправленной, организованной и посто€нно наблюдаемой среде, где в конце концов медицина исчезнет вместе со своим объектом и основанием существовани€.

ќдин из прожектеров начала революции -- —абаро де Ћ'јверньер -- видел в св€щенниках и врачах естественных наследников двух наиболее €вных миссий ÷еркви: утешени€ душ и облегчени€ страданий и, таким образом, необходимо, чтобы церковное досто€ние высшего духовенства было конфисковано с тем, чтобы вернуть его использование к истокам и отдать народу, который единственный знает собственные духовные и материальные нужды, а доходы были бы разделе-

ны между приходским кюре и врачами в равных дол€х. Ќе €вл€ютс€ ли врачи духовниками тела? "ƒуша не должна рассматриватьс€ отдельно от одушевленного тела, и если верховные служители св€щенного престола почитаютс€ и чувствуют со стороны государства надлежащее уважение, необходимо, чтобы те, кто занимаетс€ вашим здоровьем, также получали содержание, достаточное дл€ того, чтобы быть сытыми и оказывать вам помощь. ќни -- ангелы-хранители целостности ваших способностей и ваших чувств"1. ¬рач не будет более требовать гонорара у тех, кого он лечит; помощь больным будет бесплатной и об€зательной -- народ обеспечит это как одну из своих св€щенных задач, а врач при этом не более, чем инструмент2. ѕо окончании своего обучени€ молодой врач будет занимать пост не по своему выбору, а назначатьс€ в соответствии с потребност€ми или ваканси€ми, в основном в сельскую местность, и когда он приобретет опыт, то сможет претендовать на более ответственное и высокооплачиваемое место. ќн должен будет предоставл€ть отчет по инстанци€м о своей де€тельности и отвечать за свои ошибки. —тав публичной и некорыстной контролируемой де€тельностью, медицина должна бесконечно самосовершенствоватьс€, она соединитс€ в утешении физических страданий со старым духовным предназначением ÷еркви, будучи сформированной в виде ее светской кальки. » армии св€щенников, которые заботились о спасении души, станет соответствовать така€ же арми€ врачей, которые будут заниматьс€ телесным здоровьем.

_______________

1 Sabarot de L'Averniere, Vue de Legislation medicale adressee aux Etats generaux (1789), p. 3.

2 ” Menuret, Essai sur le moyen de former de bans medecins (Paris, 1791), можно найти идею о финансировании медицины из церковных доходов, но лишь в том случае, когда речь шла о нуждающихс€.

ƒругой миф происходит из исторической рефлексии, доведенной до предела. —в€занные с услови€ми существовани€ и индивидуальным образом жизни, болезни варьируют вместе с эпохой и средой. ¬ —редние века, в эпоху войн и голода, болезни про€вл€лись страхом и истощением (апоплексии, истощающие лихорадки), но в XVI--XVII веках, когда ослабло чувство –одины и об€занностей по отношению к ней, эгоизм обратилс€ на себ€, по€вилось стремление к роскоши и чревоугодию (венерические болезни, закупорки внутренних органов и крови). ¬ XVIII веке начались поиски удовольствий через воображение, когда полюбили театры, книги, возбуждались бесплодными беседами, ночами бодрствовали, а днем спали -- отсюда истерии, ипохондри€ и нервные болезни1. Ќароды, живущие без войн, без жестоких страстей, без праздности, не знают этих зол. ¬ особенности это касаетс€ наций, не знающих ни тирании, которой богатство подвергает нищету, ни злоупотреблений, которым оно предаетс€. Ѕогатые? -- "¬ достатке и среди удовольствий жизни, их раздражительна€ гордость, их горька€ досада, их злоупотреблени€ и эксцессы, презрение всех принципов делают их жертвами всех видов недуга; к тому же их лица покрываютс€ морщинами, волосы седеют, их кос€т преждевременные болезни"2.  огда бедные послушны деспотизму богатых и их властителей, они знают лишь налоги, довод€щие их до нищеты, голод, выгодный спекул€нтам, недород, располагают жилищами, принуждающими их "совершенно не заботитьс€ об умножении семьи или лишь грустно зачинать слабых и несчастных существ" .

_____________

1 Maret, Memoir оu on cherche a determiner queue influence les nweurs ont sur le sante (Amiens, 1771).

2 Lanthenas, De 1'inftuance de la libeite sur la same (Paris, 1792), p. 8.

3 Ibid, p. 4.

»так, перва€ задача медицины -- политическа€. Ѕорьба против болезней должна начинатьс€ как война против плохого правительства. „еловек может быть полностью и окончательно вылечен, лишь если он сначала будет освобожден:

" то же должен разоблачать перед человеческим родом тиранов, как не врачи, с их уникальным знанием человека. ќни посто€нно наход€тс€ среди бедных и богатых, среди граждан и среди власть имущих, под соломой и лепниной, созерца€ человеческую нищету, не имеющую других причин, нежели тирани€ и рабство"1. „тобы быть политически эффективной, медицина не должна быть необходимой только дл€ лечени€, и в свободном наконец обществе, где неравенство исчезнет и воцаритс€ согласие, врачу достанетс€ лишь одна преход€ща€ роль: дать законодателю и гражданину советы, чтобы привести в равновесие душу и тело. Ќе будет более нужды ни в академи€х, ни в больницах: "ѕростые диетические правила, воспитыва€ граждан в умеренности, в особенности обуча€ молодых людей удовольстви€м, которые дает сурова€ жизнь, заставл€€ дорожить самой строгой дисциплиной на флоте и в армии, предотврат€т болезни, сократ€т расходы и дадут новые средства... дл€ самых великих и трудных предпри€тий". ћало-помалу в этом новом городе, совершенно преданном счастью собственного здоровь€, лик врача сотретс€, едва оставив в глубине людской пам€ти воспоминани€ о временах королей и того состо€ни€, когда они были обнищавшими и больными рабами.

¬се это не более, чем мечты; сновидени€ о праздничном городе, о человечестве на открытом воздухе, где молодость обнажена, и где старость не знает зимы; символ, близкий античной эпохе, к которому примешана тема природы, и где

_______________

1 Ibid., p. 8.

собрались бы самые ранние формы истины. ¬се эти истины будут вскоре отброшены1.

», тем не менее, они сыграли важную роль: св€зыва€ медицину с судьбами государств, они про€вили ее позитивное значение. ¬место того, чтобы оставатьс€ тем, чем она была, "сухим и тоскливым анализом миллионов недугов", сомнительным отрицанием негатива, она достигает решени€ прекрасной задачи внедрени€ в человеческую жизнь позитивных фигур здоровь€, целомудри€ и счасть€: перемежать работу празднествами, превозносить разумные страсти, надзирать за чтением и за нравственностью спектаклей, следить за тем, чтобы браки заключались не из одной только выгоды или преход€щего увлечени€, но основыватьс€ на единственном жестком условии счасть€, которое служит пользе государства2.

ћедицина не должна больше быть лишь корпусом техник врачевани€ и необходимых умений; она станет развиватьс€ также как знание о здоровом человеке, то есть одновременно об опыте не больного человека и определении идеального человека. ¬ управлении человеческим существованием она занимает нормативное положение, авторизу€ не только простое распространение советов о мудрой жизни, но оправдыва€ его дл€ управлени€ физическими и моральными св€з€ми индивида и общества, в котором он живет. ќна располагаетс€ в этой пограничной зоне, но дл€ нового независимого человека -- в зоне некого органического, размеренного счасть€ без страстей и напр€жени€. ќна с полным правом вступает в общение с

____________

1 Ћанфенаса, жирондиста, включенного 2 июл€ 1793 года в проскрипционные списки, а затем вычеркнутого, ћарат характеризовал как "скудного умом". Cf.Mathiez, La Revolution francaise (Paris, 1945), t. II, р. 221.

2 Cf. Ganne, De I 'homme physique et moral, ou recherches sur les moyens de rendre l'homme plus sage (Strasbourg, 1791).

национальным пор€дком, мощью его вооруженных сил, плодовитостью народов, терпеливо приступа€ к своей работе. Ћанфенас, этот никчемный мечтатель, дал медицине короткое, но действенное на прот€жении всей истории определение:

"Ќаконец медицина будет тем, чем она должна быть: знанием о естественном и социальном человеке"1.

¬ажно определить, как и каким именно способом различные виды медицинского знани€ соотнос€тс€ с позитивными пон€ти€ми "здоровь€" и "нормы". Ќаиболее общим образом можно сказать, что до конца XVIII века медицина куда чаще ссылалась на здоровье, нежели на норму; она не опиралась на анализ "упор€доченного" функционировани€ организма. „тобы найти, где происход€т отклонени€, за счет чего он "расстраиваетс€", как он может быть восстановлен, она ссылалась скорее на качества силы, слабости, жидкости, которые утрачиваютс€ из-за болезни, и о восстановлении которых идет речь. ¬ этой мере медицинска€ практика отводит большое место режиму, диете, короче, всем правилам жизни и питани€, которые субъект принимает как собственные. ¬ этой св€зи привилеги€ медицины на здоровье обнаруживает себ€ вписанной в возможность быть собственным врачом. ћедицина XIX века, напротив, организовывалась по отношению к норме, нежели к здоровью; именно в соответствии с типом функционировани€ или органической структуры она формировала свои теории и предписывала вмешательство физиологического знани€. –анее маргинальное по отношению к медицине и чисто теоретическое (об этом свидетельствует  лод Ѕернар), оно становитс€ сердцевиной всех медицинских рассуждений. Ѕолее того, престиж наук о жизни в XIX веке, роль образца, которую они выполнили, в особенности дл€ наук о человеке,

___________

1 Lanthenas, loc. cit., p. 18.

не примитивно св€заны с пон€тным и легко передаваемым характером биологических концепции, но скорее с тем фактом, что эти концепции располагались в пространстве, глубина которого отвечала оппозиции здоровь€ и болезни. » когда будут говорить о жизни групп и обществ, о жизни рас, или даже о "психологической жизни", то будут иметь в виду не только внутреннюю структуру организованного существа, но медицинскую бипол€рность нормы и патологии. —ознание €вл€етс€ видимым, потому, что оно может перемежатьс€, исчезать, отклон€тьс€ от своего течени€, быть парализованным; общества живут, так как в них одни -- чахнущие больные, а другие -- здоровы; раса есть живое, но дегенерирующее существо, как, впрочем, и цивилизации, ибо можно было констатировать, сколько раз они умирали. ≈сли науки о человеке по€вились как продолжение наук о жизни, то это может быть потому, что они были скрыто биологизированньши, но также и медикалиэированными: без сомнени€, с помощью частого переноса, заимствовани€ и метафоризации науки о человеке использовали концепции, сформированные биологами; но сам объект, на исследование которого они направлены (человек, его поведение, его индивидуальное и социальное воплощение) реализуетс€ все же в поле, разделенном по принципу нормы и патологии. ќтсюда особенный характер наук о человеке, неспособных оторватьс€ от негативности, где они по€вились, но св€занных также и с позитивностью, которую они имплицитно включают как норму.

√лава III —вободна€ область

ќппозици€ между медициной патологических типов и медициной социального пространства из-за слишком очевидных достоинств в глазах современников была избавлена от общих дл€ них последствий: она оказалась вне круга медицинских институций, формировавших непрозрачность перед лицом новых требований взгл€да. Ќа самом деле нужно было создать совершенно открытое поле медицинского опыта, с тем, чтобы естественна€ потребность в типологии могла в нем про€витьс€ без остатка и путаницы; требовалось, чтобы оно в достаточной мере было представлено в своей целостности и объединенности, позвол€€ сформироватьс€ верному, исчерпывающему и посто€нному знанию о здоровье населени€. Ёто поле, восстановленное в своей исходной истинности и обозреваемое взгл€дом во всей своей полноте без преград и искажений, аналогично, как минимум в своих первых формулировках, скрытой геометрии социального пространства, о которой мечтала –еволюци€: однородна€ конфигураци€, устанавливающа€ в каждой из своих частей ансамбль эквивалентных чувствительных точек, способных поддерживать в своей совокупности посто€нные св€зи; пространство свободного передвижени€, где св€зь частей с целым может быть всегда транспонируема и обратима.

» все же существует феномен совпадени€ требований политической идеологии и медицинской технологии. ¬ едином порыве врачи и государственные чиновники требовали, иногда в сходных словах, но на различным образом укорененных основани€х, упразднени€ всего, что могло мешать установлению

нового пространства: больниц, которые искажали специфические законы, управл€ющие болезнью, и которые нарушали не менее строгие законы, определ€ющиес€ св€зью собственности и богатства, нищеты и труда; врачебных корпораций, мешавших образованию централизованного медицинского знани€ и свободной игре безграничного опыта, доход€щей до пределов ¬селенной; наконец. ‘акультетов, признающих истину лишь как теоретическую структуру и придающих знанию социальные привилегии. —вобода должна сокрушить все преграды, противосто€щие живой силе правды. Ќеобходимо создать мир, где взгл€д, свободный от всех помех, будет подчинен лишь непосредственным законам истины, но взгл€д не просто верный и подчиненный истине без страховки независимым управлением:

взгл€д, который видит -- есть взгл€д, который доминирует; и если он также умеет подчин€тьс€, он руководит своими учител€ми: "Ёто деспотизм требует невежества, а свобода, си€юща€ славой, может существовать лишь окруженна€ всем просвещением, которое может озарить людей. “олько во врем€ сна народов среди них может устанавливатьс€ и приживатьс€ тирани€... —делайте другие народы зависимыми не от вашего политического авторитета, не от вашего правительства, но от ваших талантов и вашего просвещени€... существует единственна€ диктатура над людьми, €рмо которой совершенно не претит склон€ющемус€ перед ней: это диктатура гeни€"1 .

»деологической темой, ориентирующей все реформы медицинских структур с 1789 до II года “ермидора была тема суверенной свободы истины: величественное насилие ѕросве-

___________

1 Boissy d'Anglas, Adresse a la Convention 25 pluviose an II. Cite in Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'Instruction publique de la Convention, t. II, p. 640--642.

щени€, бывшее своим собственным господином, упразднило темное царство привилегированных знаний и установило безграничную империю взгл€да.

1. ќбсуждение больничных структур

 омитет по бедноте Ќациональной ассамблеи придерживалс€ одновременно идей экономистов и врачей, полагавших, что единственно возможное место исправлени€ болезней -- это естественна€ среда социальной жизни, то есть семь€. ¬ ней стоимость болезни дл€ общества сведена к минимуму.  роме того, в ней исчезает риск усложнени€ ее уловок, ее самоумножени€ и перехода в больницах в форму "болезни болезней". ¬ семье болезнь находитс€ в "естественном" состо€нии, то есть согласуетс€ с собственным естеством и свободно предоставлена регенерирующим силам природы. ¬згл€д близких обращает на нее живую силу доброжелательности и сдержанного ожидани€. ¬ свободно наблюдаемой болезни есть нечто, ее компенсирующее: "Ќесчастье... возбуждает своим присутствием благотворное сострадание, рождает в сердцах людей насто€тельную нужду принести облегчение и утешение; уход, предоставл€емый несчастным в их собственном убежище, использует этот изобильный источник блага, расточающий особую благодать. ј бедн€к, наход€щийс€ в больнице? ¬се эти источники исключены дл€ него..."1. Ѕез сомнени€, существуют больные, совсем лишенные семьи, или столь бедные, что живут "набившись в чердаки". ƒл€ таких необходимо создавать "коммунальные дома больных", которые должны функционировать как заменители семьи и взаимно распростран€ть сострадающий взгл€д; отверженные найдут также "среди компа-

____________

1 Bloch et Tutey, Proces-verbaux et rapports du Comae de Mendicite (Paris, 1911), p.395.

ньонов существ, похожих на них, естественным образом сочувствующих, дл€ которых они по крайней мере не будут совсем чужими"1. “аким образом, болезнь найдет в любом месте свое естественное или квазиестественное место: она обретет там свободу следовать своему течению и раскрытьс€ в своей истинной сущности.

Ќо идеи  омитета по бедноте объединились также с темой социального сознани€ и централизации болезни. ≈сли семь€ близка несчастным по долгу естественного сострадани€, народ близок им по долгу социальной и коллективной помощи. Ѕольничные учреждени€, совершенно неподвижные и создающие бедность их собственной инертностью, должны исчезнуть, но всегда подлежать мобилизации к выгоде национального благососто€ни€, чтобы обеспечить каждому необходимую помощь. √осударство же должно "отчуждать от своего дохода" больничную собственность, объедин€€ ее затем в "общую массу". Ѕудет создана центральна€ администраци€, ответственна€ за распор€жение этой массой; она будет сформирована как посто€нное медико-экономическое сознание нации; она будет заниматьс€ универсальным воспри€тием каждой болезни и непосредственным изучением всех нужд. Ќедреманное око нищеты будет ответственно за тщательное "выделение необходимых и совершенно достаточных сумм дл€ помощи несчастным". ќно будет финансировать "коммунальный дом" и распредел€ть специальную помощь семь€м бедн€ков, которые самосто€тельно ухаживают за своими больными.

ƒве проблемы привели проект к неудаче. ќдна -- св€занна€ с отчуждением больничного имущества -- имела политическую и экономическую природу. ƒруга€, медицинской природы -- имела отношение к сложным и заразным заболевани€м.

_________________

1 Ibid., p. 396.

«аконодательное собрание отказываетс€ от принципа национализации имущества, оно предпочитает просто собирать налоги, предназнача€ их дл€ основани€ помощи. Ќе следовало более довер€ть одной центральной администрации заботу о распор€жении ими, она оказалась бы слишком сложна, слишком далека, и из-за этого бессильна отвечать на нужды. «нание болезни и нищеты, чтобы быть непосредственным и эффективным, должно быть географически специфицированным и «аконодательное собрание в этой области, как и во многих других, отказалось от централизма ”чредительного собрани€ в пользу рыхлой системы английского типа: местные администрации, ответственные за создание основных промежуточных пунктов, должны быть в курсе потребностей и сами распредел€ть доходы, формиру€ множественную сеть надзора. “ак был найден принцип коммунализации помощи, к которому ƒиректори€ окончательно примкнет.

Ќо децентрализованна€ и смешанна€ с местными учреждени€ми помощь не могла более выполн€ть карательных функций: нужно было отделить проблему помощи от проблемы подавлени€. “енон в своих заботах об урегулировании вопроса о клиниках Ѕисетр и —альпетриер хотел, чтобы «аконодательное собрание создало  омитет по делам "госпиталей и домов заключени€", в чьем ведении были бы больничные учреждени€, тюрьмы, проблемы брод€жничества и эпидемий. «аконодательное собрание возражало, что это значит "некоторым образом унизить низшие классы, смешива€ на равных основани€х уход за обездоленными и надзор за преступниками"1. «нание о болезни и помощь, котора€ должна оказывать-

____________

1 Cite in Imbert, Le dmil hospitalier sous la Revolution es l'Empire (Paris, 1954), p.52.

с€ бедным, получают собственную автономию. ќни адресуютс€ теперь одному типу специфически беспомощного состо€ни€. —оответственно, врач начинает играть решающую роль в организации помощи. Ќа социальной ступени, где он располагаетс€, он начинает определ€ть нужды, судить об их природе и уровне необходимой помощи. ƒецентрализаци€ средств помощи авторизует медикализацию ее выполнени€. ¬ этом можно опознать идею, близкую  абанису, идею врача -- должностного лица, которому город должен ввер€ть жизнь людей, вместо того, чтобы "оставл€ть ее на милость циркачей и кумушек". Ёто он должен судить, что "жизнь власть имущих и богатых не более драгоценна, чем жизнь слабых и неимущих", и это он, наконец, сумеет отказать в помощи "общественным злоде€м"1.  роме своей роли медицинского техника, он играет экономическую роль в распределении помощи, моральную и квазисудебную роль в ее присуждении -- и вот уже по€вл€етс€ "надзиратель за моралью как за общественным здоровьем"2.

¬ этой конфигурации, где медицинские инстанции умножаютс€, чтобы лучше обеспечить текущее наблюдение, больницы должны обрести свое место. ќни необходимы больным без семей, но также в случа€х заразных, т€желых, сложных, "экстраординарных" болезней, с которыми врачи не сталкиваютс€ в своей ежедневной практике. «десь также видно вли€ние “енона и  абаниса. Ѕольница, котора€ в своем самом общем виде есть лишь стигмат нищеты, по€вл€етс€ на местном уровне как необходима€ мера защиты. «ащиты здоровых людей от болезни, защиты больных от невежественной практики: необходимо "защитить народ от его собственных оши-

_______________________

1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819), p. 135, 154. 2 Ibid., p. 146, n. 1.

бок"1, защитить одних больных от других. “о, что “енон предлагал -- это дифференцированное больничное пространство. ƒифференцированное по двум принципам: "образовательному", предлагающему каждой больнице одну категорию больных или одну группу болезней, и "распределительному" -- определ€ющему внутри больницы пор€док ведени€, "чтобы упор€дочить типы больных, которых они согласны принимать"2. “аким образом, семь€, естественное место болезни, дублируетс€ другим пространством, которое должно воспроизводить как микрокосм конфигурацию мира патологии. “ам, под наблюдением врача, болезни будут группироватьс€ по пор€дку, по родам и классам в рациональную область, восстанавливающую исходное распределение сущностей. »так, больница позвол€ет "так классифицировать больных, что каждый находит то, что соответствует его состо€нию, без ут€желени€ за счет соседства с болезн€ми других, без заражени€, будь то больничного, будь то внешнего"3. Ѕолезнь обретает здесь как свою высшую точку, так и вынужденное местопребывание своей истинности.

¬ проектах  омитета по помощи были, таким образом, соположены две инстанции: обычна€, заключающа€ в себе текущее наблюдение за социальным пространством через распределение помощи посредством системы сильно медикализированных местных пунктов, и экстраординарна€, определ€юща€ прерывное, исключительно медицинское пространство, структурированное по модели научного знани€. Ѕолезнь помещалась в двойную систему наблюдени€: одна точка зрени€ смешивала и раствор€ла ее в совокупности социальных невзгод, требующих

____________________

1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine, p. 135.

2 Tenon, Meinoires sur les hopitaux (Paris, 1788), p. 359.

3 Ibid., p. 354.

изживани€, друга€ -- изолировала ее, чтобы лучше выделить ее истинную природу.

«аконодательное собрание оставило  онвенту две нерешенных проблемы: собственности больничного имущества и новую проблему больничного персонала. 18 августа 1792 г. —обрание объ€вило "все религиозные корпорации и гражданские конгрегации мужчин и женщин, духовные и светские"1 распущенными. Ќо больша€ часть больных содержалась религиозными орденами или, как —альпетриер -- светскими организаци€ми, построенными по квазимонастырской модели, поэтому декрет добавл€л: "“ем не менее в больницах и домах призрени€ те же люди продолжат уход за больными и лечение больных в индивидуальном пор€дке под наблюдением муниципального и административного персонала вплоть до окончательной организации, которую —овет по помощи незамедлительно представит Ќациональному собранию". ¬ действительности, вплоть до “ермидора,  онвент мыслил о проблемах помощи и больниц главным образом в терминах ликвидации. —корейшей ликвидации государственной помощи требовали ∆ирондисты, бо€вшиес€ политического оформлени€ наиболее бедных классов в  оммуны в случае предоставлени€ возможности распределени€ помощи. ƒл€ –оланда система физической помощи "наиболее опасна": без сомнени€, благоде€ние может и должно оказыватьс€ "частным образом, но правительство не должно в это вмешиватьс€, оно будет обмануто, не сможет помочь или поможет плохо"2. ќтмены больниц требовали ћонтань€ры, воспринимавшие их как институализацию нищенства; одной из задач революции было уничтожить их, дела€ бесполезными.

_____________

1 J.-B. Duvergier, Collection complete des lois..., t. IV, p. 325.

2 Archives parlementalres. t. LVI, p. 646; cite in Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et l'Empire, p. 76, n. 29.

ѕо поводу одного из госпиталей, предназначенных "страдающему человечеству", Ћебон спрашивал: "Ќужно ли, чтобы там находилась дл€ страдани€ нека€ часть человечества? ...“ак разместим же над двер€ми этих приютов надписи, извещающие об их скором исчезновении. “ак как если революци€ закончитс€, а среди нас еще будут несчастные, наши революционные усили€ будут напрасными"1. » Ѕарер в дискуссии о законе от 22 флореал€ II года выдвинул знаменитую формулу: "„ем больше милостыни, тем больше больниц".

— победой ћонтань€ров эта иде€ повлекла за собой организацию государством общественной помощи и в более или менее отдаленные сроки -- полную отмену госпитальных учреждений.  онституци€ II года объ€вл€ет в своей ƒекларации прав, что "общественна€ помощь есть св€щенный долг";

закон от 22 флореал€ предписывает создание "свода национальной благотворительности" и организацию системы помощи на местах. ќн предполагал создание домов здоровь€ лишь дл€ "больных, совершенно не располагающих жильем или не могущих получать в нем помощь"2. Ќационализаци€ больничной собственности -- принцип, который был прин€т, начина€ с 19 марта 1793 года, но реализаци€ которого должна была быть задержана до "полной, окончательной и множественной организации общественной помощи", -- стала незамедлительно выполн€тьс€ после закона от 23 мессидора II года. Ѕольничное имущество будет продано нар€ду с национальным имуществом с помощью казначейства.  антональные агентства будут отвечать за распределение необходимой помощи по месту жительства. »так, начала осуществл€тьс€, если не в реальности, то по меньшей мере

_____________________

1 Ibid., p. 78.

2 «акон от 19 марта 1793.

на уровне законодательства, велика€ мечта о всеобщей дегоспитализации болезней и нищеты. Ѕедность -- это экономическое состо€ние, содействие которому должно осуществл€тьс€ в той мере, в какой оно существует, болезнь -- это индивидуальное несчастье, необходимый уход за жертвой которого должна осуществл€ть семь€. Ѕольницы -- анахроническое решение, не отвечающее реальным нуждам нищеты, клейм€щее своей убогостью больного человека. ќн должен достигнуть в семье идеального состо€ни€, когда человеческое существо не будет более надорвано мучительной работой и не будет знать больницы, провожающей его к смерти. "„еловек не создан ни дл€ ремесла, ни дл€ больницы, ни дл€ богадельни: все это отвратительно"1.

2. ѕраво на практику и медицинское образование

ƒекрет ћарли, прин€тый в марте 1707 года, регулировал на прот€жении всего XVIII века врачебную практику и медицинское образование. “огда речь шла о борьбе с шарлатанами, знахар€ми и "людьми без дипломов и способностей, практиковавших в медицине"; соответственно, нужно было реорганизовать ‘акультеты, впавшие после многих лет в "глубочайшую др€хлость". Ѕыло предписано, что врачи впредь должны обучатьс€ во всех университетах королевства, где есть или были ‘акультеты; кафедры, вместо того, чтобы бесконечно оставатьс€ вакантными, по мере освобождени€ открывали бы конкурсы; что студенты могли бы получать свою степень не ранее трех лет обучени€, подтвержденного запис€ми на лекции каждые 4 мес€ца; каждый год они должны подвергатьс€ экзаменам перед тем, как им присуждают звание

______________

1 Saint-Just, in Buchez et Roux, Histoire parlementaire, t. XXXV, p. 296. 80

бакалавра, лиценциата или доктора; они должны об€зательно посещать курсы анатомии, химической и галеновской фармации и демонстрации лечебных растений1. Ёти услови€ в качестве принципа были положены в основу 26 статьи ƒекрета: "Ќикто не может ни практиковать в медицине, ни давать каких-либо снадобий, будь то даже бесплатно, если он не получил степени лиценциата". ƒалее речь идет о том, что стало основным следствием, и что было оплачено медицинскими ‘акультетами ценой их реорганизации, а именно о том, что "все нищенствующие или не нищенствующие монахи подпадают или наход€тс€ под запрещением предыдущей статьи"2. ¬ конце века критики были единодушны по крайней мере в отношении четырех пунктов: шарлатаны продолжают процветать, каноническое образование, даваемое ‘акультетами, более не отвечает ни нуждам практики, ни новым открыти€м (обучали лишь теории, не были предусмотрены ни математика, ни физика); было слишком много ћедицинских школ, чтобы можно было обеспечить везде достаточно высокий уровень обучени€; в них царило вз€точничество (кафедры добывались как посты; профессора давали платные курсы; студенты покупали экзамены и заказывали свои диссертации неимущим врачам), что делало медицинское обучение крайне дорогим, тем более, что дл€ того, чтобы специализироватьс€ в практической области, новоиспеченный врач должен был посещать разборы известного практика, которому нужно было за это платить3. –еволюци€ оказываетс€, таким

__________

1 —татьи 1,6, 9,10,14 и 22.

2 —татьи 26 и 27. ѕолный текст декретов ћарли; цит. по Gilibert, L'anaivhie medicinale (Neuchatel, 1772), t. 2, р. 58--118.

3 —м. по этому поводу работу Gilibert, цитированную выше; Thiery, Voeux d'un patriote sur la medecine en France (1789): этот текст, будучи написанным в 1750 году, был опубликован √енеральными штатами только случайно.

образом, между двум€ сери€ми прит€заний: одни в пользу более жесткого ограничени€ права врачевани€, другие в пользу более строгого университетского курса. ќднако, и те и другие против€тс€ любым реформам, привод€щим к упразднению гильдии, корпораций и закрытию университетов.

ќтсюда напр€жение между требовани€ми реорганизации знаний, такими как отмена привилегий и эффективное наблюдение за здоровьем нации.  ак свободный взгл€д медицины, и через нее -- правительства, который должен быть устремлен на граждан, может быть вооружен знанием и компетенцией без того, чтобы не впасть в эзотеризм знани€ и жесткость социальных привилегий?

ѕерва€ проблема: может ли медицина быть свободной профессией, не защищенной никаким корпоративным законом, никаким запретом на практику, никакой привилегией компетенции? ћожет ли медицинское сознание нации быть столь же спонтанным как политическое или нравственное сознание? ¬рачи защищают свои корпоративные права, подчеркива€, что они забот€тс€ не о привилегии, но о сотрудничестве. ћедицинское сословие отличаетс€, с одной стороны, от политических сословий тем, что оно не стараетс€ ограничить свободу других, налага€ на граждан законы и об€занности;

оно вводит императив лишь по отношению к себе самому, "его юрисдикци€ заключена в его лоне"1, но оно отличаетс€ также и от других профессиональных сословий тем, что стремитс€ не поддерживать темные права и обычаи, но сопоставл€ть и обсуждать знание. Ѕез организующего органа познание угасает при своем зарождении, опыт отдельного человека тер€етс€ дл€ всех. ¬рачи, объедин€€сь, не€вно кл€-

_________________

1 Cantin, Projet de refonne adresse a Assemblee Nationals (Paris, 1790), p. 14.

нутс€: "ћы хотим укрепл€ть себ€ всеми нашими знани€ми; слабость кого-либо среди нас исправл€етс€ силой других; собира€сь вместе под совместным надзором, мы стимулируем бесконечное соревнование"1. ћедицинское сословие критикует себ€ более, нежели защищает, и поэтому оно необходимо, чтобы

защитить

народ

от

его

собственных

иллюзий и шарлатанов-мистификаторов2. "≈сли врачи и хирурги составл€ют необходимое дл€ общества сословие, их важные функции требуют от имени законодательной власти особой осторожности, предупреждающей злоупотреблени€"3. —вободное государство, желающее защитить свободных граждан от ошибок и болезней, которые случаютс€, не может разрешать свободной медицинской практики.

¬ действительности никто, даже самые либеральные ∆ирондисты, не помышл€л о полной либерализации медицинской практики и о режиме бесконтрольной конкуренции. ћатье ∆ерар сам, требу€ отмены всех установленных медицинских сословий, хотел образовать в каждом департаменте трибунал, который бы судил, "занима€сь в особенности медициной, не доказавшей своего умени€"4. Ќо проблема медицинской практики была св€зана с трем€ другими: общей отменой корпораций, исчезновением медицинского сообщества и, в особенности, с закрытием университетов.

¬плоть до “ермидора проекты реорганизации ћедицинских школ были неисчислимы. »х можно сгруппировать в два класса: одни, предполагавшие устойчивость университетских

___________

1 Cantin, ibid.

2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine.

3 Jadelot, Adresse a Nos Seigneurs de l'Assemblee National (Nancy, 1790), p. 7.

4 Cf. supra, p. 29.

структур, другие, учитывавшие декрет от 17 августа 1792 года. ¬ группе "реформистов" посто€нно встречаетс€ иде€ о том, что необходимо уничтожить местный сепаратизм, упраздн€€ проз€бающие мелкие ‘акультеты, где недостаточно многочисленные, малокомпетентные профессора распредел€ли или продавали экзамены и ученые степени. Ќесколько важных ‘акультетов предложат всей стране кафедры, зан€ть которые будут просить самых лучших; они будут готовить врачей, качество которых никем не может быть оспорено.  онтроль государства и его мнение эффективно помогут, таким образом, рождению знани€ и медицинского сознани€, ставшего наконец адекватным нуждам нации. “ьери полагает, что будет довольно четырех факультетов; √алло -- что только двух и нескольких специальных школ дл€ менее академического образовани€. Ќеобходимо было к тому же, чтобы обучение длилось дольше: семь лет по √алло, дес€ть по  антону, поскольку речь шла о включении в цикл обучени€ математики, геометрии, физики и химии1, всего, что было органически св€зано с медицинской наукой. Ќо в особенности необходимо было предусмотреть практическое обучение. “ьери предполагал создать почти независимый от ‘акультетов  оролевский институт, который обеспечивал бы элите молодых врачей улучшенное образование. ¬  оролевском институте было бы создано нечто вроде интерната, дублированного больницей (можно было бы использовать располагавшийс€ совсем р€дом —альпетриер); там профессора преподавали бы, посеща€ больных; ‘акультет довольствовалс€ бы тем, что делегировал врача дл€ публичных экзаменов в  оролевском институте.  антен полагает самым главным прин€ть, что кандидатов-врачей должны направл€ть поочередно то в больницы, то в деревни, распола-

______________

1 Thiery, loc. cit., p. 89--98.

гающиес€ около госпиталей, где они могли бы практиковатьс€:

и здесь и там есть потребность в рабочей силе, а лечащиес€ больные редко нуждаютс€ в высококвалифицированных врачах. ќсуществл€€ от района к району этот вариант медицинского “ур де ‘ранс, будущие врачи получат более разностороннее образование, познаком€тс€ с болезн€ми каждого климатического по€са и будут информированы о наилучших методах лечени€.

ѕрактическое образование отчетливо отделено от теоретического и университетского обучени€. ¬ то врем€ как медицина (как мы это увидим далее) уже владела концепци€ми, позвол€вшими определить единство клинического обучени€, реформаторы не доходили до того, чтобы предлагать институциональную версию: практическое обучение есть не простое и чистое применение абстрактного знани€ (тогда было бы достаточно поручить это практическое обучение профессорам самих школ), но оно не может быть также и ключом к этому знанию (его невозможно приобрести, если оно не было уже получено однажды в другом месте). ѕрактическое образование определ€лось нормами медицины как социальной группы, тогда как университетское образование не отдел€лось от медицины, более или менее родственной типологической медицине.

ƒостаточно парадоксальным образом это получение практических знаний, доминировавшее в качестве темы социальной полезности, было почти полностью предоставлено частной инициативе. √осударство контролировало лишь теоретическое образование.  абанис хотел бы, чтобы все госпитальные врачи имели разрешение "формировать школы согласно плану, признанному в качестве лучшего"; сам и только сам врач определит каждому ученику врем€ необходимого обучени€. ƒл€

некоторых будет достаточно двух лет, дл€ других, менее одаренных, потребуетс€ четыре года. Ёти уроки, возникшие в результате индивидуальной инициативы, должны об€зательно оплачиватьс€, и преподаватели сами будут устанавливать цену:

последн€€, без сомнени€, может быть очень высока, если профессор очень знаменит, и его обучение уникально, но в этом не существует никаких неудобств. "Ѕлагородное соревнование, вызванное всеми видами мотивов, может обернутьс€ лишь к выгоде больных, врачей, учеников и науки"1.

 урьезна структура этой реформаторской мысли. ѕредполагаетс€ передать помощь индивидуальной инициативе и поддерживать больничные учреждени€ как привилегированные и существующие дл€ более сложной медицины; структура образовани€ инвертирована: оно следует об€зательному и публичному пути в ”ниверситете, в больнице же становитс€ частным, конкурентным и платным. »так, нормы получени€ знани€ и правила формировани€ воспри€ти€ еще не соположены: способ, которым наблюдают, и способ, которым этому обучают, не сход€тс€. ѕоле медицинской практики разделено между такой свободной и бесконечно открытой областью, как домашн€€ практика, и закрытой, ограниченной типологической истиной, которую она раскрывает. ѕоле ученичества разделено между закрытой областью передаваемого знани€ и открытой -- где истина говорит о самой себе. Ѕольница все врем€ играет двойную роль: места систематизации истин дл€ взгл€да, с помощью которого наблюдает врач, и места свободного опыта дл€ знани€, которое формулирует учитель.

јвгуст 1791 года -- закрытие университетов; сент€брь -- «аконодательное собрание распущено. ƒвусмысленность этих

____________

1 Cabanis, Obcervations sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 32--33. 86

сложных структур изживаетс€. ∆ирондисты провозглашают свободу, котора€ будет ограничиватьс€ лишь ее собственной игрой, и они привлекают на помощь всех тех, кто, благодар€ создавшемус€ положению вещей, желает, в отсутствие любой организации, снова добитьс€ если не привилегий, то по меньшей мере -- вли€ни€.  атолики, такие как ƒюран ћэй€н, старые ораторы, такие как ƒону или —эйе, умеренные, такие как ‘уркруа, €вл€ютс€ защитниками наиболее крайнего либерализма в обучении наукам и искусствам. ѕроект  ондорсе угрожает на их взгл€д возрождением "чудовищной корпорации"1. ¬ этом видитс€ возрождение того, чего едва избежали, -- "готических университетов и аристократических академий"2, после чего не нужно будет долго ждать, чтобы восстановилась сеть духовенства, более опасна€, может быть, чем та, которую народный разум только что низвергнул"3. ¬место и на месте этого корпоративизма индивидуальна€ инициатива утвердит истину везде, где она будет реально свободна: "¬ерните гению всю широту власти и свободу, котора€ провозглашена; объ€вите его права неотъемлемыми; щедро наделите полезных толкователей природы, где бы они ни находились, почитанием и публичным вознаграждением; не ограничивайте узким кругом просвещение, желающее лишь того, чтобы его познали"4. Ќикаких организаций, но лишь полученна€ свобода: "граждане, просвещенные в литературе и искусствах, приглашены заниматьс€ образованием на всем пространстве ‘ранцузской –еспублики". Ќи экзаменов, ни других знаков компетенции, кроме возраста, опыта и

__________________

1 Duran Maillane, J. Guillaume, Proces-verbaux du Comite ({'Instruction publique de la Convention, t. I, p. 124.

2 Fourcroy, Rapport sur I'enseignement libre des sciences et des arts (Paris an II), p. 2.

3 Ibid.,p.2.

4 Ibid., p. 2.

почитани€ граждан. “от, кто хочет преподавать математику, из€щные искусства, или медицину, должен лишь получить в своем муниципалитете свидетельство о патриотизме и пор€дочности. ≈сли же он нуждаетс€ и заслуживает помощи, то сможет также просить у местных органов того, чтобы ему предоставили материалы дл€ обучени€ и экспериментов. Ёти свободно даваемые уроки будут, по согласованию с учителем, оплачиватьс€ учениками, но муниципалитеты смогут распредел€ть стипендии дл€ тех, кто в них нуждаетс€. ќбразование в услови€х экономического либерализма и конкуренции восстанавливает старую греческую свободу: знание спонтанно передаетс€ словом, и последнее чествует того, кто внес в него новую истину. » словно дл€ того, чтобы пометить ностальгией и недоступностью свою мечту, чтобы сообщить ей еще большую античность, делающую его замыслы неприступными, и лучше скрыть реальные расчеты, ‘уркруа предлагает, чтобы после 25-летнего преподавани€, учител€, обремененные годами и почитанием, могли бы, как когда-то —ократ, признанный лучшей частью јфин, получить содержание дл€ их долгой старости в ѕританее.

ѕарадоксально, что именно ћонтань€ры и лица, наиболее близкие –обеспьеру, защищали идеи, родственные проекту  ондорсе. Ће ѕеллетье, план которого после его убийства был подхвачен –обеспьером, а затем –оммом (∆ирондисты уже пали), предполагает централизованное и контролируемое государством на каждом этапе образование. ƒаже во времена ћонтань€ров беспокоились об "этих 40000 Ѕастилий, куда предполагаетс€ вновь заточить рождающеес€ поколение"1. Ѕукье, член  омитета народного образовани€, поддержанный якобинцами, предлагает смешанный план, менее анархический, чем у ∆ирондистов и менее жесткий, чем у Ће ѕел-

___________

1 Saint-Foy, Journal de la Montagne, n. 29, 12 decembre 1793.

летье и –омма. ќн делает важное различие между "знани€ми, необходимыми гражданину", без которых он не может стать свободным человеком -- государство должно ему их предоставить так же как свободу -- и "знани€ми, необходимыми обществу":

государство "должно им благопри€тствовать, но не может их ни организовать, ни контролировать, как первые. ќни служат сообществу, а не формируют индивида". ћедицина входит в них вместе с науками и искусством. ¬ 9 городах страны будут созданы "Ўколы здоровь€", кажда€ с 7 учредител€ми, но в ѕариже их будет 14. ƒополнительно "фельдшер будет давать в госпитал€х уроки, предназначенные дл€ женщин, детей, сумасшедших и венерических больных". Ёти учредители будут одновременно оплачиватьс€ государством (3500 ливров в год) и избиратьс€ жюри, организованным "администраторами округа, объедин€ющего граждан"1. “аким образом общественное сознание обретет в этом обучении одновременно свободу выражени€ и пользу, к которой оно стремитс€.

— наступлением “ермидора имущество больниц национализируетс€,  орпорации запрещаютс€. ќбщества и јкадемии упраздн€ютс€. ”ниверситет с ‘акультетами и ћедицинскими школами более не существует, но члены  онвента не имели возможности ни реализовать политику помощи, принцип которой они прин€ли, ни ограничить свободную медицинскую практику, ни определить требующуюс€ дл€ нее компетенцию, ни, наконец, закрепить формы соответствующего обучени€.

“акое затруднение удивл€ет, когда думаешь, что в течение дес€тков лет каждый из этих вопросов обсуждалс€ на прот€жении долгого времени, что предлагалось такое количество решений, обозначавших теоретическое понимание проблемы,

_____________

1 Fourcroy, lос. cit.

тем более что «аконодательное собрание в принципе сформулировало то, что при “ермидоре и  онсулате вновь будет открыто как решение.

¬ течение всего этого периода игнорировалась необходима€ структура, котора€ могла бы придать единство форме опыта, уже определенного индивидуальным наблюдением, разбором случаев, ежедневной практикой болезни и форме обучени€, относительно которого хорошо понималось, что оно должно происходить скорее в больнице, нежели на ‘акультете, в тесной близости к конкретному миру болезни. Ѕыло не€сно, как можно давать с помощью слова то, что умели делать лишь взгл€дом. ¬идимое не было ни говор€щим, ни сказанным.

≈сли медицинские теории за полвека в значительной степени модифицировались, и если были в большом количестве выполнены новые наблюдени€, то тип объекта, к которому обращалась медицина, осталс€ прежним. ѕозици€ познающего и наблюдающего субъекта оставалась той же, концепции формировались по тем же самым правилам. »ли скорее, вс€ совокупность медицинского знани€ подчин€лась двум типам регул€рности: один тип -- индивидуальное и конкретное видение, разбитое на сектора в соответствии с нозологической таблицей классов болезней; другой -- продолжающа€с€, глобальна€ и количественна€ регистраци€ климатической и топографической медицины.

¬се попытки педагогической и технической реорганизации медицины проваливались по причине центральной лакуны: отсутстви€ новой, св€занной и унитарной модели формировани€ объектов, способов видени€ и медицинских концепций. ѕолитическое и научное единство института медицины требовало дл€ своей реализации мутации в глубину. ќднако у революционных реформаторов это единство осуществл€лось лишь в форме

теоретического рассуждени€, перегруппировывавшего задним числом уже установленные элементы знани€.

Ёти колеблющиес€ рассуждени€ €вно взыскали единства знаний и практической медицины, отмеча€ им идеальное место, но в той же мере они были основным преп€тствием дл€ его реализации. »де€ совершенно прозрачной, неограниченной, сверху донизу открытой дл€ взгл€да, вооруженного, тем не менее, привилеги€ми своей компетенции, области, разрешала собственные трудности, благодар€ возможност€м, приписываемым свободе: в ней болезнь должна была сама, без затруднений, сформулировать дл€ взгл€да врача нерушимую и даруемую истину. ќбщество же, наход€щеес€ под медицинским наблюдением, осведомленное и просвещенное, должно благодар€ этому освободитьс€ от болезни. ¬еликий миф свободного взгл€да, который в своей верности тому, чтобы открывать, получает свойство разрушать. ќчищенный и очищающий взгл€д, свободный от тени, рассеивает мрак.  осмологические ценности, подразумеваемые в Aufklarung1, еще участвуют в этом. ћедицинский взгл€д, чьи возможности познаютс€, еще не перен€л в клиническом опыте новых условий реализации; он не более чем сегмент диалектики ѕросвещени€, перенесенной в глаз врача.

Ѕлагодар€ эффекту, обусловленному успехом современной медицины, дл€ большинства умов, более приверженных темам просвещени€ и свободы, клиника, которой они в общем избегают, будет пребывать в дискурсивных структурах, где она обрела рождение. Ѕудут охотно думать, что клиника родилась в этом свободном саду, где встречаютс€ с общего согласи€ врач и больной, где наблюдение свершаетс€ в немоте теорий, единственно €сностью взгл€да, где опыт передаетс€ от учите-

______________

1 «десь -- ѕросвещение (нем. --ѕримеч. перев.).

л€ ученику вне самих слов.   выгоде этой истории, св€зывающей плодоносность клиники с научным, политическим и экономическим либерализмом, забываетс€, что на прот€жении многих лет он воспроизводил идеологическую тематику, бывшую преп€тствием в организации клинической медицины.

√лава IV ƒр€хление клиники

ѕринцип, согласно которому медицинское знание формируетс€ у самой постели больного, датируетс€ не ранее чем концом XVIII века. Ѕольшинство, если не все медицинские революции совершались от имени этого опыта, установленного в качестве основного источника и посто€нной нормы. Ќо то, что модифицировалось беспрестанно, это решетка, следу€ которой, опыт про€вл€лс€, артикулировалс€ в анализируемых элементах и находил дискурсивную формулировку. Ќе только названи€ болезней, не только объединение симптомов не оставались прежними, но мен€лись также фундаментальные перцепетивные коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взгл€дом врача -- вс€ система ориентировки этого взгл€да.

»так, начина€ с XVIII века, в медицине отмечаетс€ определенна€ тенденци€ излагать свою собственную историю так, как если бы постель больного всегда была местом посто€нного и стабильного опыта в противоположность теори€м и системам, которые посто€нно измен€лись и скрывали за своими спекул€ци€ми чистоту клинической очевидности. “еори€ была элементом посто€нной модификации, точкой, из которой разворачиваютс€ все вариации медицинского знани€, местом конфликтов и исчезновений; именно в этом теоретическом элементе медицинское знание маркирует свою хрупкую относительность.  линика, напротив, была элементом позитивного накоплени€: это посто€нный взгл€д на болезнь, это тыс€челетнее, и, тем не менее, в каждый момент новое внимание, которое позвол€ло медицине не исчезать полностью с каждой из своих спекул€ций, но сохран€тьс€, принима€ мало-помалу облик истины, котора€ стала бы

окончательной без того, чтобы быть тем не менее завершенной;

короче, чтобы развиватьс€ за громкими эпизодами ее истории в продолжающейс€ историчности. ¬ инвариантности клиники медицина св€зала бы истину и врем€.

ќтсюда все эти несколько мифические рассказы, в которых накапливалась в конце XVIII и начале XIX веков истори€ медицины. ”тверждалось, что именно в клинике медицина обрела свои исходные возможности. Ќа заре человечества, до всех напрасных верований, до всех систем, медицина в своей целостности существовала в непосредственной св€зи со страдани€ми, которые она облегчала. Ёта св€зь происходила скорее от инстинкта и восприимчивости, чем от опыта; она устанавливалась индивидом от себ€ самого к себе самому, до того как быть включенной в социальную сеть: "„увствительность больного обучает его тому, что та или ина€ поза облегчает или усиливает его страдание"1. »менно эта св€зь, установленна€ без посредства знани€, удостовер€етс€ здравым человеком, а само это наблюдение не €вл€етс€ осознанным выбором знани€. ќно свершаетс€ в непосредственности и слепоте: "“айный голос здесь нам говорит: наблюдай природу"2. ”множающеес€ само по себе, передаваемое от одних к другим, оно становитс€ общей формой сознани€, в которой каждый индивид одновременно €вл€етс€ и субъектом и объектом: "¬се неосознанно практикуют эту медицину... ќпыт каждого передаетс€ другим люд€м... эти знани€ переход€т от отцов к дет€м"3. ƒо того, как стать знанием, клиника была универсальным способом св€зи человечества с самим собой: золотой век медицины. ”падок началс€ тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть распределение знани€ в привилегированных группах и диссо-

_____________

1 Cantin, Projet de reforme adressee a 1'A'isemblee Nationale (Paris, 1790), p. 8.

2 Ibid.

3 Coakley Lettson, Histoire de I'origine de la medecine (trad. fr., Paris, 1787), p. 9--10.

циаци€ непосредственной св€зи, не имевшей преград и границ между ¬згл€дом и –ечью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим и обращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знани€1. Ѕез сомнени€, очень долго медицинский опыт оставалс€ открытым и умел находить равновесие между наблюдением и знанием, предохран€вшее его от ошибки: "¬ стародавние времена искусство врачевани€ формировалось в присутствии своего объекта, и молодые люди обучались медицинской науке у постели больного"; они весьма часто получали пристанище в доме самого врача, ученики и утром и вечером сопровождали учителей в их визитах к клиентам2. √иппократ был одновременно и последним свидетелем, и наиболее двусмысленным представителем этого равновеси€:

греческа€ медицина V века была ничем иным, как систематизацией этой универсальной и непосредственной клиники; она сформировала первое целостное сознание, в этом смысле она была столь же "простой и чистой"3, как этот первичный опыт. Ќо в той мере, в какой она организует его в систематизированный корпус знани€ с целью его "облегчени€" и "сокращени€ обучени€", в медицинский опыт вводитс€ новое измерение, такое, как знание, которое буквально можно назвать слепым, так как оно лишено взгл€да. Ёто знание, которое не всегда видит, и есть источник всех иллюзий; становитс€ возможной медицина, сопр€женна€ с метафизикой: "после того как √иппократ свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а философи€ была в нее введена"4.

“акое затемнение и дало возможности дл€ долгой истории систем "с множественностью противоположных и противоре-

_____________

1 Ibid.р.9--10.

2 –. Moscati, De l 'emploi des systemes dans la medicine pratique (Strasbourg, an VII), p. 13.

3 P.-A.-O. Manon. Histoire de la medecine clinique (Paris, an XII), p. 323.

4 Moscati, loc. cit., p. 4--5.

чащих друг другу сект"1. »стори€, котора€ тем самым уничтожаетс€, сохран€€ врем€ лишь в его разрушительных доказательствах. Ќо под той, что разрушает, бодрствует друга€ истори€, более верна€ времени, ибо она ближе к своей исходной истине. » в ней неуловимо сосредотачиваетс€ тайна€ жизнь клиники. ќна. пребывает под "спекул€тивными теори€ми"2, удержива€ медицинскую практику в контакте с чувственным миром и открыва€ ее в непосредственном ландшафте истины: "всегда существовали врачи, которые, вывед€ с помощью анализа, столь естественного дл€ человеческого разума, из внешнего облика больного все необходимые данные о его болезненной чувствительности, довольствуютс€ изучением симптома..."3. Ќеподвижна€, но всегда приближенна€ к материальным вещам клиника придает медицине ее истинное историческое движение; она устран€ет системы, между тем как опыт аккумулирует свою истину. “аким образом ткетс€ плодотворна€ непрерывность, котора€ обеспечивает патологии "неразрывное единообразие этой науки в различных веках"4. ¬ отличие от систем, принадлежащих векам отрицани€, клиника есть позитивное врем€ знани€. “аким образом ее не изобретают, а вновь раскрывают, она уже существует там, вместе с первичными формами медицины. ќна представлена во всей полноте; достаточно только отринуть то, что ее отрицает, то, что по отношению к ней есть ничто, то есть престиж "систем", позволив ей наконец "воспользоватьс€ всеми своими правами"5. “огда медицина окажетс€ на одном уровне со своей истиной.

_____________

1 Ibid.,p.26.

2 Dezeimeris, Dictionnciire histor'iqiie de la medec'me (Paris, 1819), 1.1, article "Clinique", p. 830--837.

3 J.-B, Regnault, Considerations sur I'Etat de la medec'me (Paris, 1819), p.10.

4 P.-A.-O. Manon, Histoire de la medec'me clinique (Paris, an XII), p. 324.

5 Ibid., p. 323.

Ёто идеальное повествование, столь часто встречающеес€ в конце XVIII века, должно быть осмыслено по отношению к недавнему установлению учреждений и клинических методов:

оно придает им одновременно и всеобщий, и исторический статус. ќно заставл€ет оценивать их как восстановление вечной истины в продолжающемс€ историческом развитии, единственные событи€ в котором принадлежат негативному пор€дку: забвение, иллюзи€, затмение. ‘актически подобный способ переписывани€ истории сам по себе ловко избегает куда более сложной истории. ќн маскирует ее, свод€ клинический метод к любому изучению случа€, в соответствии с устаревшим употреблением этого слова, и этим авторизует все дальнейшие упрощени€, которые провод€тс€ над клиникой еще в наши дни в чистом и простом обследовании индивида.

„тобы пон€ть смысл и структуру клинического опыта, необходимо пересмотреть сначала историю учреждений, в которой про€вились его организационные усили€. ¬плоть до последних лет XVIII века эта истори€, понимаема€ как хронологическа€ последовательность, сильно ограничена.

¬ 1658 году ‘рансуа де Ћ€ Ѕоэ открывает клиническую школу при Ћейденской больнице: он публикует наблюдени€ под названием Collegium Nosocomium1. Ќаиболее известным из его приемников станет Ѕоерхав, возможно, в то врем€, когда он занимал с конца XVIII века кафедру клиники в ѕадуе. ¬ любом случае, именно с Ћейдена, с Ѕоерхава и его учеников, с XVIII века начинаетс€ движение по созданию по всей ≈вропе клинических кафедр или институтов. »менно последователи Ѕоерхава в 1720 году реформируют Ёдинбургский университет и создают клинику по модели Ћейденской; она копируетс€ в Ћондоне в ќксфорде,  ембридже, ƒублине2. ¬ 1733 году у ¬ан —ью. тена требуют план учреждени€ клиники в ¬енском госпитале: ее руко-

_____________

1 Leyden,1667.

2 J. Aikin, Observations sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 94--95.

водителем становитс€ один из учеников Ѕоерхава -- ƒе ’аен, которому наследует —толл, а затем √ильденбрант1. ѕримеру следуют в √еттингене, где последовательно преподают Ѕрендель, ¬ожел, Ѕалдинжер, и ∆.ѕ. ‘ранк2. ¬ ѕадуе несколько больничных коек отвод€тс€ клинике с  нипсом в качестве профессора; “иссо, ответственный за организацию клиники в ѕавие, закрепил этот план во врем€ своей вступительной лекции 25 но€бр€ 1781 года3.   1770 году Ћакассень, Ѕуррю, √ильбер и  оломбье хотели организовать в частном пор€дке и за свой счет дом здоровь€ на 12 коек, зарезервированных дл€ острых больных, где лечащие врачи должны были обучатьс€ практике4, но проект терпит неудачу. ‘акультет, медицинска€ корпораци€ в целом были очень заинтересованы в поддержании прежнего положени€ вещей, когда практическое образование давалось вне дома, индивидуально, за плату наиболее видными консультантами. ¬начале клиническое обучение было организовано именно в военных госпитал€х; ”становление дл€ госпиталей, прин€тое в 1775 году, формулирует в своей статье XIII, что каждый учебный год должен включать один "курс практики и клиники основных болезней, распространенных в арми€х и гарнизонах"5.  абанис приводит в качестве примера клинику морского госпитал€ в Ѕресте, основанную ƒюбреем под покровительством маршала ƒе  астои6. ќтметим наконец создание в 1787 году акушерской клиники в  опенгагене7.

___________

1 A. Storck, Instituta Facultatis medicae Vivobonensis (Vienne, 1775).

2 Dezeimeris, Dictumnaire luslorique de la medecine (Paris, 1828), t. I, p. 830--837 (article "Clinique").

3 Tissot, Essen sur les etudes de medicine (Lausanne, 1785), p. 118.

4 Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146--147.

5 ”становление дл€ военных госпиталей —трасбурга, ћетца, Ћилл€, выполненное по приказу корол€ –. Haudesierck (1775) cite par Boulin, Memoires Pour servir a I'histoire de la medecine (Paris, 1776), t. II, p. 73--80.

6 Cabanis, Observation sur les hopilaux (Paris, 1790), p. 31.

7 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement reuni en un

“акова, как кажетс€, последовательность фактов. „тобы пон€ть смысл и выделить проблемы, которые она ставит, необходимо сначала повторить некоторые утверждени€, значение которых должно бы быть уменьшено. »сследовани€ случаев;

их детализированное протоколирование, св€зь с возможным объ€снением -- €вл€ютс€ очень древней традицией медицинского опыта; организаци€ клиники все же не соотноситс€ с открытием индивидуального случа€ в медицине. Ќачина€ с ¬озрождени€, количества сборников описанных случаев достаточно, чтобы это доказать; с другой стороны, столь же широко была признана и необходимость обучени€ с помощью самой практики. ѕосещение больниц начинающими врачами было известным делом, и случалось, что некоторые из них завершали свое образование при больнице, где они жили и практиковали под руководством врача1. ¬ этих услови€х какой новизной и каким значением должны были обладать эти учреждени€, которыми XVIII век и особенно его последние годы столь дорожили? ¬ чем эта протоклиника могла отличатьс€ одновременно и от стихийной практики, составл€вшей единое целое с медициной и от той клиники, что организуетс€ позднее в более сложное и соподчиненное образование, где св€зываютс€ форма опыта, метод анализа и тип обучени€? ћожно ли наметить специфическую структуру, котора€ была бы свойственна, без сомнени€, медицинскому опыту, современницей которого она бы была?

1. Ёта протоклиника есть нечто большее, нежели последовательное и коллективное изучение случа€; она должна объединить и сделать чувствительным организованное тело нозологии.

___________________

1 “акова была ситуаци€ во ‘ранции, например, в Hopital General; па прот€жении всего XVIII века ученик хирурга жил при —альпетриер, следовал за хирургом во врем€ его визитов и сам осуществл€л некоторые простые лечебные процедуры.

 линика, таким образом, не становитс€ ни открытой дл€ всех, какой может быть ежедневна€ практика врача, ни специализированной, какой она станет в XIX веке. ќна не €вл€етс€ ни замкнутой областью того, что избрано дл€ изучени€, ни статистическим полем, открытым всему, что должно быть определено. ќна снова закрываетс€ в дидактической тотальности идеального опыта. ќна не должна демонстрировать случаи, их драматические моменты, индивидуальные особенности, но про€вл€ть в исчерпывающем обзоре весь круг болезней.  линика в Ёдинбурге стала на долгое врем€ моделью жанра; она была организована таким образом, что в ней собирались "случаи, которые казались наиболее подход€щими дл€ обучени€"1. ƒо того как стать встречей больного и врача, истины, требующей раскрыти€, и невежества, клиника должна конституционально образовывать полностью структурированное нозологическое поле.

2. —пецифичен ее способ распределени€ в больнице. ќна не €вл€етс€ его пр€мым выражением, так как принцип выбора устанавливает между протоклиникой и способом распределени€ избирательное ограничение. Ётот выбор не просто количествен, хот€ оптимальное число коек не должно по “иссо превышать тридцати2, он не только качественен, хот€ касаетс€ предпочтени€ того или иного высоко поучительного случа€. ќтбира€, клиника искажает самой своей природой способ про€влени€ болезни и ее св€зь с больным; в больнице имеют дело с индивидами, €вл€ющимис€ безличными носител€ми той или иной болезни; роль больничного врача заключаетс€ в том, чтобы открыть болезнь в больном, и эта интернальность болезни де-

_________________

1 Aikin, Observations sur les hopilaiw (Paris, 1777), p. 94--95.

2 Tissot. Memoir pour la construction d'un hopital clinique, in Essai sur les etudes medicales (Lausanne, 1785).

лает ее всегда скрытой в больном, спр€танной в нем как криптограмма. ¬ клинике, наоборот, озабочены болезнью, носитель которой безразличен: то, что представлено -- это болезнь сама по себе, в присущем ей теле, принадлежащем не больному, но истине; это "разнообразные болезни, обслуживающие текст"1:

больной -- это лишь то, посредством чего текст, иногда сложный и туманный, дан дл€ чтени€. ¬ больнице больной -- только субъект своей болезни, то есть речь идет о случае. ¬ клинике, где речь идет лишь о примере, больной -- случай своей болезни, транзиторный объект, которым она овладевает.

3.  линика не представл€ет собой инструмента дл€ открыти€ еще не известной истины. Ёто некий способ расположить уже добытую истину и представить ее так, чтобы она систематически раскрывалась.  линика -- это вид нозологического театра, ученик которого в начале действи€ не знает разгадки. “иссо предписывает заставл€ть ее долго искать. ќн советует поручать каждого клинического больного двум студентам, и именно они будут обследовать его "с тактом, м€гкостью, и добротой, удивительной дл€ этих несчастных обездоленных"2. ќни начнут с расспросов о месте его рождени€, о цар€щих там правилах, о его ремесле, его предшествующих болезн€х, о том, как началась его последн€€ болезнь, о прин€тых снадобь€х. ќни проведут исследование его жизненных функций (дыхани€, пульса, температуры), его природных функций (жажды, аппетита, выделений) и его животных функций (чувствительности, способностей, сна, боли). ќни должны также "пропальпировать ему низ живота, чтобы установить состо€ние его внутренних органов"3. Ќо что они ищут, какой герменевтический

_______________

1 Cabanis, Observations sur les hopitaux, p. 120.

2 Tissot.loc. cit., p. 120.

3 Ibid.p. 121--123.

принцип должен направл€ть их исследование?  аковы установленные соотношени€ между констатированными феноменами, вы€сненными предшествующими событи€ми и отмеченным расстройством? Ќе что иное как то, что позволит произнести им€, им€ болезни. ќднажды данное название, из которого врач свободно выводит причины, прогноз, назначени€, "задава€сь вопросом: что не так в этом больном? „то же можно изменить?"1 ѕо отношению к последующим методам исследовани€, этот, рекомендуемый “иссо, за исключением нескольких деталей, совсем не менее скрупулезен. ќтличие этого расспроса от "клинического обследовани€" состоит в том, что в нем не инвентаризируетс€ больной организм, в нем отмечаютс€ элементы, которые позвол€т ухватить идеальный ключ -- ключ, имеющий четыре функции, поскольку он представл€ет собой способ обозначени€, принцип св€зи, закон эволюции и корпус предписаний. »ными словами, взгл€д, обозревающий страдающее тело, достигает истины, которой взыскует лишь проход€ через догматический момент имени, в котором собираетс€ двойна€ истина:

скрыта€, но уже представленна€ истина болезни, и €сно выводима€ истина исхода и средств. Ќо это все же не взгл€д сам по себе, обладающий возможностью анализа и синтеза, но истина дискурсивного знани€, приход€ща€ извне как награда бдительному взгл€ду школьника. ¬ этом клиническом методе, где плотность видимого не скрывает ничего, кроме насто€тельной и лаконичной истины, котора€ называет, речь идет не об обследовании, а о расшифровке.

4. ¬ этих услови€х пон€тно, что клиника располагает лишь одним направлением: тем, что идет сверху вниз, от установившегос€ знани€ к невежеству. ¬ XVIII веке не существует иной клиники, кроме педагогической, к тому же в ограниченной фор-

_____________

1 Ibid,p. 124. 102

ме, поскольку не допускалось, что врач сам по себе мог бы в каждый момент читать бы эту истину, которую природа разместила в болезни.  линика, в пр€мом смысле слова, касаетс€ лишь этого правила, которое даетс€ учителем своим ученикам. —ама по себ€ она €вл€етс€ не опытом, но его конденсатом дл€ использовани€ предшествующего опыта другими. "ѕрофессор отмечает своим ученикам пор€док, в котором объекты должны рассматриватьс€, чтобы быть лучше увиденными и лучше запечатлетьс€ в пам€ти, и сокращает дл€ них их работу. ќн заставл€ет их использовать свой собственный опыт"1. Ќикоим образом клиника не раскроетс€ взгл€дом, она лишь удваивает искусство доказывать, показыва€. »менно так ƒезо понимал уроки хирургической клиники, которые он давал в 1781 году в ќтель-ƒье. "Ќа глазах слушателей он заставл€л приводить наиболее т€жело пораженных больных, квалифицировал их болезни, анализиру€ характерные черты, намечал образ действий, которого необходимо придерживатьс€, проводил необходимые операции, давал объ€снени€ приемам и их обоснованию, исследовал каждый день внезапные изменени€ и представл€л затем состо€ние органов после выздоровлени€... или демонстрировал на безжизненном теле повреждени€, делавшие врачебное искусство бесполезным"2.

5. ѕример ƒезо, тем не менее, показывает, что дл€ того, чтобы про€вилась сущность дидактики, эта речь принималась, несмотр€ на все суждени€ и риск случайности. ¬ XVIII веке клиника €вл€етс€ не структурой медицинского опыта, но опытом, по крайней мере, в том смысле, в каком она €вл€етс€ испытанием: испытанием знани€, которое должно подтвердить врем€;

испытанием предписаний, подтверждающихс€ или опровергаю-

___________

1 Cabanis, Observation sur les hopitaux (Paris, 1790), p. 30.

2 M. - A. Petit, Eloge de Desault, a Medicine du coeur, p. 30.

щихс€ результатом -- и все это перед спонтанным судом, образованным студентами: существует нечто вроде поединка перед свидетел€ми с болезнью, которой есть, что сказать, и котора€ несмотр€ на догматическую речь, пытающуюс€ ее описать, держит свои подлинный €зык за зубами. “ак что урок, данный учителем, может обернутьс€ против него и надсме€тьс€ над его надменным €зыком -- обучение, свойственное самой природе.  абанис так объ€сн€ет отличие хорошего урока от плохого:

если профессор ошибаетс€, "его ошибки быстро разоблачаютс€ природой... €зык которой невозможно подавить или исказить. «ачастую они даже станов€тс€ полезнее успехов и делают более устойчивыми образы, которые без этого возможно были бы лишь мимолетными впечатлени€ми"1. »менно когда основное обозначение терпит крах, и когда врем€ делает его ничтожным, ход природы познаетс€ сам собой: €зык знани€ замолкает и начинает наблюдать. „естность этого клинического испытани€ велика, ибо она св€зана со своей собственной ставкой чем-то вроде посто€нно обновл€ющегос€ договора. ¬ Ёдинбургской клинике студенты вели историю поставленного диагноза, состо€ни€ больного при каждом визите, прин€тых в течении дн€ лекарствах2. “иссо, который также рекомендовал ведение журнала, добавл€л в докладе графу ‘ирмиану, где он описывает идеальную клинику, что эти журналы следовало бы каждый год публиковать3. Ќаконец, вскрытие в случае смерти должно давать последнее подтверждение. “аким образом, указующа€ учена€ и синтетическа€ речь открываетс€ полю наблюдаемых возможностей, чтобы формировать хронику констатации.

ћожно видеть: институт клиники, каким он создавалс€ или проектировалс€, был еще очень далек от уже установленных

__________

1 Cabanis, Observation sur les hopitaux, p. 30.

2 J. Ailkin Observations sur les hopitaux (1777), p. 95.

3 Tissot, ibid, и ћ.-ј. Petit, Eloge de Desault, цитированный выше.

форм знаний, чтобы обладать собственной динамикой и влечь единственно собственной силой к общей трансформации медицинского сознани€. ќн не мог сам ни открывать новых объектов, ни создавать новых концепций, ни располагать медицинский взгл€д иным образом. ќн €вл€лс€ толчком и организатором некоторых форм медицинского рассуждени€; он не изобретал новой совокупности дискурсов и практик.

¬ XVIII веке клиника -- уже фигура куда более сложна€, чем чистое и простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в самом движении научного познани€. ќна образует маргинальную структуру, артикулирующую больничное поле, не име€ с ним общей конфигурации; она нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует; она перегруппировывает весь опыт игры €зыкового разоблачени€, который суть лишь театральный, замедленный способ его передачи. »так, через несколько лет, последних лет века, клиника будет внезапно реструктурирована, будет оторвана от теоретического контекста, где она была рождена, и получит область применени€, уже не лимитированную той, где она называет себ€ знанием, но соразмерную той, где она рождаетс€, испытываетс€ и свершаетс€. ќна составит единое целое с медицинским опытом, хот€ дл€ этого нужно, чтобы она была вооружена новыми возможност€ми, отделена от €зыка, исход€ из которого ее произнос€т как урок, и освобождена дл€ движени€ открыти€.

√лава V ”рок больниц

¬ статье "«лоупотребление" ћедицинского словар€ ¬ик д'јзир придает организации обучени€ в больничной среде значение универсального решени€ проблемы медицинского образовани€. ¬ этом и состоит дл€ него основна€ реформа, которую предстоит осуществить: "Ѕолезнь и смерть дают в больницах великие уроки. ¬оспользуемс€ ли ими? Ќапишем ли историю болезней, настигающих там столь много жертв? ќрганизуем ли кафедры клинической медицины?"1 »так, в короткое врем€ эта педагогическа€ реформа приобретет гораздо более широкое значение: ей представитс€ возможность реорганизовать все медицинское знание и внедрить в познание самой болезни неизвестные или забытые, но более фундаментальные и решающие формы опыта: клиника и только клиника сможет "обновить в сторону современности храмы јполлона и Ёскулапа"2. —пособ обучени€ и выражени€ становитс€ способом понимани€ и видени€.

¬ конце XVIII века педагогика в качестве системы норм образовани€ пр€мо артикулируетс€ как теори€ представлени€ и последовательности идей. ƒетство и юность вещей и людей обличены двусмысленной властью: объ€вить рождение истины, но также подвергнуть испытанию отсталую человеческую истину, очистить ее, приблизитьс€ к ее обнаженности. –ебенок становитс€ непосредственным учителем взрослого в той

____________

1 Vicq d'Asyr, OEuvres (Paris, 1805), t. V, p. 64.

2 Demangeon, Du moyen de perfectionner la medecine, p.29.

мере, в какой истинное образование идентифицируетс€ с самим рождением истины. ¬ каждом ребенке мир бесконечно повтор€етс€, снова возвраща€сь к своим исходным формам:

он никогда не взрослеет дл€ того, кто смотрит на него впервые. ќтреша€сь от одр€хлевших уз, глаз может открыватьс€ на одном уровне с вещами и эпохами и, будучи в здравом уме и твердой пам€ти, обладает умением быть самым неумелым, ловко повтор€€ свое прежнее невежество. —вои предпочтени€ есть у уха, у руки -- ее отпечатки и морщины; глаз, обладающий сродством со светом, выносит лишь свое насто€щее врем€. “о, что позвол€ет человеку возобновл€ть отношени€ с детством и следовать за посто€нным рождением истины -- это €сна€, отчетлива€, открыта€ наивность взгл€да. ќтсюда два великих мифологических примера, в которых философи€ XVIII века хотела отметить свое начало: иностранный наблюдатель в незнакомой стране и слепой от рождени€, обретший зрение. Ёто же описывают ѕесталоцци и Bildungs-Romane1 в великой теме ƒетского взгл€да. –ассуждение о мире идет с открытыми глазами, открытыми в каждый момент как в первый раз.

—разу же с наступлением термидорианской реакции пессимизм  абаниса и  антена, кажетс€, подтверждаетс€: повсеместно устанавливаетс€ предвиденный грабеж . (— начала войны, в особенности с начала пробуждени€ масс осенью 93-го года, многие врачи ушли в армию, добровольно или будучи призванными; у знахарей были "разв€заны руки"3. ѕетици€,

______________

1 –оман воспитани€ (нем. --ѕримеч. перев.).

2 Cantin, Projet de reforms adresse a l'Assemblee (Paris, 1790), p. 13.

3 Liolt, Les charlatan devoiles (Paris, an VIII), не нумерованное предисловие.

адресованна€ 26 брюмера II года  онвенту, и инспирированна€ неким  ароном из секции рыботорговцев, еще объ€вл€ла врачей, получивших образование на ‘акультете, вульгарными "шарлатанами", против которых народ хотел бы быть "защищенным"1. Ќо очень скоро этот страх переменил направленность и опасность обнаружилась со стороны шарлатанов, которые не были врачами: "Ќарод стал жертвой мало обученных субъектов, которые, будучи возведенными по своему авторитету в мэтры, назначают снадобь€ случайно и подвергают опасности существование тыс€ч граждан"2. Ѕедстви€ от такой дикой медицины в департаменте Ёр были таковы, что ƒиректори€ информирует об этом јссамблею п€тисот3, и в двух воззвани€х от 13 мессидора IV года и от 24 нивоза VI года правительство требует от законодательной власти ограничить эту гибельную свободу: "ќ, представительные граждане, родина требует услышать свои материнские призывы и ƒиректори€ выражает их! Ёто важно дл€ такого дела, которое требует срочности: опоздание на один день может быть смертным приговором дл€ многих граждан"4. ƒоморощенные врачи и прожженные знахари тем опаснее, что госпитализаци€ неимущих больных становитс€ все более и более затрудненной. Ќационализаци€ больничного имущества доходила иногда до конфискации наличных денег; имущество экономов (в “улузе, ƒижоне) было просто полностью передано пансионерам, и

_________________

1 A.N. 17, ј 1146, d.4 cite par A. Soboul, Les Sans-Cullotes parisiens en I'an II (Paris, 1958), p. 494, n. 127.

2 ѕослание ƒиректории —овету п€тисот от 24 нивоза года V, цитируемое Baraillon в своем отчете от 6 жерминал€ года VI.

3 22 брюмера и 4 фримера года V. -- —овет п€тисот -- политическа€ ассамбле€, созданна€ по  онституции III года. —овместно с —оветом старейшин образовывала «аконодательное собрание (ѕримеч. перев.).

4 ѕослание от 24 нивоза года VI.

они не смогли им более управл€ть. –аненые и заболевшие военные занимают многочисленные учреждени€; муниципалитеты, которые в это врем€ более не располагают ресурсами дл€ организации госпиталей, поддерживают это: в ѕуатье 200 больных были выпровожены из ќтель-ƒье, чтобы освободить место раненым на войне, за которых арми€ платила пансион1. Ёта вынужденна€ дегоспитализаци€, ставша€ единственным совпадением с великими революционными мечтами, была далека от идеи восстановлени€ болезненных сущностей в природной истине, котора€ бы их сама исправл€ла, ибо на деле умножала болезни и оставл€ла население без защиты и помощи.

Ѕез сомнени€, в конце “ермидора или в начале ƒиректории, многие военные медики, демобилизовавшись, обосновались в качестве городских или сельских врачей. Ќо это новое медицинское внедрение было неоднородного качества.

ћногие военные медики имели только образование и очень недостаточный опыт. ¬ год II  омитет общественного спасени€ попросил  омитет народного образовани€ подготовить проект декрета, определ€ющего

способ "безотлагательной подготовки военных врачей дл€ нужд республиканских вооруженных сил"2. Ќо срочность была слишком велика: принимались все добровольцы, необходимый персонал обучалс€ на месте, за исключением военных медиков первого класса, которые должны были подтвердить предварительное обучение. ¬се остальные были лишь знакомы с медициной, которой они обучались благодар€ поспешно передаваемому опыту. ”же в армии

____________

1 –. Rambaud, L'assistence publique a Poitiers jusqu'a l'an V, t. II, p. 200.

2 Guillaume, Proces-verbaux du Comite d'lnstruction publique de la Convention, t. IV, p. 878--879.

их упрекали за ошибки1. ѕрактику€ в гражданской среде без иерархизированного контрол€, такие врачи допускают непростительные ошибки: так, упоминалс€ военный медик в  резе, который убивал своих больных, дава€ им мышь€к в качестве слабительного2. —о всех сторон требуют создани€ контрольных инстанций и нового законодательства: "—колько невежественных убийц наводнило бы ‘ранцию, если бы вы разрешили врачам, хирургам и фармацевтам второго и третьего класса... практиковать в соответствующих професси€х без нового экзамена... особенно в этом обществе человекоубийц, где всегда можно найти наиболее известных, наиболее опасных шарлатанов, тех, за кем закон должен надзирать"3.

ѕротив такого положени€ вещей органы защиты рождаютс€ спонтанно. ќдни -- очень непрочные, народного происхождени€. ≈сли одни парижские районы, более или менее обеспеченные, остаютс€ верными аксиоме ћонтань€ров: "чем больше бедн€ков, тем больше больниц" и продолжают требовать распределени€ индивидуальной помощи в пользу больных, лечащихс€ в домашних услови€х4, то другие, наиболее бедные -- принуждены скудостью средств и трудност€ми получени€ ухода провозгласить создание больниц, где неимущие больные были бы прин€ты, накормлены и размещены. ¬ них наде€лись вернутьс€ к принципу хосписов дл€ бедных5. ѕодобные дома были созданы €вно вне всех правительствен-

___________

1 Babaillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 6, пo поводу скандала с ампутаци€ми.

2 Ibid.

3 Opinion de Porcher au Conseil des Anciens (seance du 16 vendemiaire an VI), p. 14--15.

4 Par la section des Lombards, cf. Soboul, loc. cit. p. 495.

5 Adresse de la section de 1'Homme arme des Invalides et Lepeletier a la Convention (ibid.).

ных инициатив с помощью фондов и народных собраний1. ѕосле “ермидора, напротив, движение началось сверху. ѕросвещенные классы, кружки интеллектуалов, вернувшись к власти, которой они наконец добились, предполагали вернуть знанию привилегии, которые были бы в состо€нии защитить одновременно и социальный пор€док, и индивидуальное существование. ¬о многих крупных городах администраци€, "ужаснувшись болезн€м, свидетел€ми которых они были" и "удрученна€ молчанием закона , решает сама установить контроль за теми, кто желает практиковать в медицине. ќна создает комиссии, образованные из врачей старого режима, которые должны оценивать звани€, знани€ и опыт новичков2. Ѕолее того, некоторые упраздненные ‘акультеты продолжали полуподпольное функционирование: старые профессора собирали тех, кто хотел обучатьс€ и окружали себ€ ими во врем€ своих визитов. ≈сли они были зан€ты на службе в больнице, то там у постели больного они давали свои уроки и могли оценить способности своих учеников. ¬ результате этих частных уроков, дл€ того чтобы одновременно дать им обоснование и отметить различи€ между учениками, стали выдавать нечто вроде официальных дипломов, удостовер€ющих, что ученики стали насто€щими врачами. Ёто происходило во многих провинци€х, особенно в умеренных: в  аене или в ƒуэ.

ћонпелье предоставл€ет, без сомнени€, достаточно редкий пример соединени€ этих различных подходов: в нем можно увидеть необходимость обучени€ медиков дл€ армии, и ис-

_____________

1 ’оспис дл€ нуждающихс€ женщин, организованный —ектором общественного договора.

2 ≈. Pastoret, Rapport fait au пот de la Commilion d'Instruction publique sur un mode provisoir d'examen pour les officiers de same (16 thermidor anV),p.2.

пользование медицинской компетенции, признанной старым режимом, и вмешательство народных ассамблеи, в особенности их администрации, и спонтанный вариант использовани€ клинического опыта. Ѕом, бывший профессор ”ниверситета, был назначен, по причине как своего опыта, так и республиканских убеждений, практиковать в военном госпитале —ент-Ёлуа. ¬ этом звании он должен был выбирать кандидатов на должность военного медика, но поскольку образование не было организовано, ученики-медики состо€ли при народных обществах, которые разрешали администрации района на основании прошени€ организовать клиническое обучение в больнице —ент-Ёлуа, поручив его Ѕому. Ќа следующий год, в 1794 году Ѕом публикует результаты своих наблюдений и своего обучени€: "ћетод лечени€ болезней в соответствии с их представлением в годовом курсе медицинского обучени€"1.

Ёто, без сомнени€, особый случай, но от этого он не становитс€ менее доказательным. Ѕлагодар€ случайности и взаимодействию потребностей социальных классов, институциональных структур, технических или научных проблем, очень различающихс€ друг от друга, начал формироватьс€ опыт. Ќесомненно, это было ничем иным, как оживлением, в качестве единственно возможного пути спасени€, клинических традиций, выработанных XVIII веком. ¬ действительности это было уже нечто совсем другое. ¬ этом автономном и квазиподпольном движении, вызвавшем и сохран€вшем его, возвращение клиники было первой, одновременно и смешанной и фундаментальной организацией медицинской области. —мешанной, так как больничный опыт в его ежедневной практике соединилс€ в ней с общей формой обучени€; фундаментальной, потому что, в отличие от

_________________

1 A. Girbal, Essai sur I'espris de la medicale de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 7--11.

клиники XVIII века, речь идет не о встрече уже заранее сформированного опыта и невежества, требующего обучени€, а о новом расположении объектов знани€, об области, где истина сама себ€ обучает так же, как опытный наблюдатель обучает еще наивного подмастерь€. ƒл€ того и другого есть лишь один €зык -- больница, где сери€ обследованных больных сама по себе €вл€етс€ школой. ƒвойное упразднение -- старых больничных структур и университетов -- позволило также осуществить непосредственное соединение обучени€ с конкретной областью опыта, более того, оно упразднило догматическое рассуждение в качестве непременного момента передачи истины. ”молкша€ университетска€ речь, закрытие кафедр позволили в тени несколько слепой и, благодар€ обсто€тельствам, поспешной практики, сформироватьс€ рассуждению, правила которого были совсем новыми. ќно должно было согласовыватьс€ с взгл€дом, который более не довольствовалс€ констатацией, но открывал. ¬ этом поспешном обращении к клинике рождалась совсем друга€ клиника -- клиника скорого XIX века.

Ќе стоит удивл€тьс€ тому, сколь внезапно в конце  онвента тема медицины полностью св€зываетс€ с клиникой, совершенно вытесн€€ доминировавшую вплоть до 1793 года тему восстановлени€ свободной медицины. ѕо правде говор€, речь не идет ни о реакции (хот€ социальные последстви€ были в основном "реакционными"), ни о прогрессе (хот€ медицина и как практика, и как наука зан€ла от этого более выгодное положение). –ечь идет о переструктурировании в точном историческом контексте темы "освобожденной медицины": в свободной области насущность истины принуждает определить свойственные ей институциональные и научные структуры. Ёто происходит не только из политического оппортунизма, но, без

сомнени€, из неосознанной верности св€з€м, которые никакое отклонение элементов не может см€гчить, так что тот же самый ‘уркруа, в году II выступавший против всех проектов восстановлени€ "готических университетов и аристократических академий"1, и предполагавший в III году, что временное закрытие ‘акультетов позволит провести в них "реформы и улучшени€"2, считает, что не следовало бы, чтобы смертоносное знахарство и амбициозное невежество расставл€ли со всех сторон сети дл€ легковерного страдани€"3: все, что до сих пор приводило к ошибкам, "сама практика искусства наблюдени€ у кровати больного", должно стать основной частью новой медицины.

“ермидор и ƒиректори€ восприн€ли клинику как главную тему институциональной реорганизации медицины: это было дл€ них средством установить предел гибельному опыту тотальной свободы, способом придать ей позитивный смысл, а также, в соответствии с мнением многих, найти путь дл€ восстановлени€ некоторых структур старого режима.

1. ћеры от 14 фримера III года

‘уркруа отвечал за представление  онвенту отчета об учреждении Ўколы здоровь€ в ѕариже. ќсновани€, которые он привел, достойны отдельного замечани€, тем более, что они будут почти дословно повторены в мотивировке успешно прин€того декрета, хот€ он не один раз отклонитс€ от буквы и

_____________

1 Fourcroy, Rapport et projet de decret sur l'enseignement libre des sciences et des arts (an II), p. 2.

2 Fourcroy, Rapport a la Convention all nom des Comite de Salit Public et d'Instruction publique (7 frimaire an III), p. 3.

3 Ibid, p. 3.

духа проекта. –ечь идет прежде всего о создании, по модели центральной Ўколы общественных работ, единственной дл€ всей ‘ранции школы, где будут выпускать офицеров здравоохранени€, необходимых дл€ больниц, и прежде всего дл€ военных госпиталей: не было ли 600 медиков убито в армии менее чем за восемнадцать мес€цев?  роме этого обосновани€ срочности и необходимости установить предел преступлени€м шарлатанов, следовало устранить некоторые важные возражени€ против этой меры, могущей возродить старые корпорации и их привилегии. ћедицина есть практическа€ наука, успехи которой важны дл€ всего народа. —оздава€ школу, покровительствуют не горстке людей, но позвол€ют народу через квалифицированных посредников ощутить благоде€ние истины. "Ёто оживление, -- говорит докладчик не без стилистических и смысловых затруднений, -- многочисленных каналов, заставл€ющих циркулировать изобретательную активность искусств и наук во всех разветвлени€х социального тела"1. »так, то, что гарантирует столь ожидаемой медицине стать знанием, полезным дл€ всех граждан -- это ее непосредственна€ св€зь с природой. ¬место того, чтобы быть, как прежде ‘акультет, местом эзотерического и книжного знани€, нова€ школа станет "храмом природы". ¬ нем совсем не будут учить тому, во что верили стародавние учител€, но это будет формой истины, открытой всему, что про€вл€ет ежедневный опыт: "ѕрактика, манипулирование будут соединены с теоретическими наставлени€ми. ”ченики будут практиковатьс€ в химических опытах, анатомических вскрыти€х, хирургических операци€х, работе с приборами, немного читать, много видеть и много делать". ”пражн€тьс€ в самой практике и у постели больного -- вот

______________

1 Rapport de Fourcroy a la Conventuon, au nom des Comites de Salut public et d'lnstruction publique (7 frimaire an III), p. 6.

чему будет обучать вместо бесполезной физиологии истинное искусство врачевани€ "1.

 линика, таким образом, становитс€ основным элементом как научной св€зности, так и социальной полезности и политической чистоты новой организации медицины. ќна €вл€етс€ их истиной в услови€х гарантированной свободы. ‘уркруа предлагает, чтобы в трех госпитал€х (хоспис де л'ёманите, хоспис де л'ёните и ”чебный госпиталь) клиническое обучение обеспечивалось профессорами, хорошо оплачиваемыми, чтобы они могли себ€ этому полностью посв€тить2. ѕублика будет широко допущена в новую Ўколу здоровь€: так, предполагалось, что все, кто практикует без достаточного образовани€, сами придут пополнить свой опыт. ¬ любом случае, в каждом районе будут выбраны ученики, "отличающиес€ хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к –еспублике и ненавистью к тиранам, достаточно развитой культурой и знанием некоторых наук, которые послужат предварительным условием искусства врачевани€", их соберут в центральной Ўколе медицины, чтобы через три года они стали офицерами здравоохранени€3.

ƒл€ провинции ‘уркруа предусмотрел лишь специальные школы. ƒепутаты ёга преп€тствуют этому и требуют, что ћонпелье также стал центральной школой. Ќаконец, этого же потребовал дл€ —трасбурга Ёрман, тем более что декрет от 14 фримера предполагал создание трех медицинских Ўкол. Ѕыло предусмотрено трехлетнее обучение. ¬ ѕариже "класс начинающих" изучает в течение первого семестра анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором -- медицину,

_________________

1 Ibid., p. 9.

2 Ibid., p. 10.

3 Ibid., р. 12--13.

ботанику, физику. ¬ течение всего года ученики должны будут часто посещать больницы "чтобы приобрести там привычку к наблюдению за больными и научитьс€ общим принципам ухода за ними"1. ¬ "классе начинающих" сначала изучалась анатоми€, физиологи€, хими€, фармаци€, оперативна€ медицина, затем медицинские предметы, внутренн€€ и внешн€€ патологи€. ¬ течение этого второго года студенты "могут быть использованы дл€ ухода за больными". Ќаконец, в течение последнего года повтор€лись предшествующие курсы, и, использу€ уже полученный больничный опыт, начинаетс€ клиника в собственном смысле слова. ”ченики, распределенные по трем больницам, где они оставались в течение четырех мес€цев, затем будут мен€тьс€.  линика включает две части:

"” постели каждого больного профессор будет останавливатьс€ на врем€, необходимое, чтобы его хорошо расспросить, надлежащим образом осмотреть. ќн обратит внимание учеников на диагностические знаки и важные симптомы болезни", затем в аудитории профессор напомнит общую историю болезней, увиденных в больничных палатах, укажет на их причины, "известные, возможные и скрытые", сформулирует прогноз, определит "витальные", "лечебные" или "паллиативные" назначени€2.

Ёту реформу характеризует то, что новое уравновешивание медицины вокруг клиники коррелирует в ней с теоретически расширенным обучением. ¬ тот момент, когда формируетс€ практический опыт, приобретенный путем исследовани€ самого больного, необходимо св€зать частное знание с общей системой знаний. ƒва первых принципа, с помощью которых нова€

___________

1 Plan general de I'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris (Paris, an III), p. 39. 2 Ibid., p. 39.

парижска€ Ўкола истолковывает декреты от 14 фримера, провозглашают, что она должна обучать "животной экономии, начина€ с элементарной структуры неодушевленных тел вплоть до наиболее сложных феноменов организмов и их взаимодействи€" и постаратьс€ показать, в каких отношени€х наход€тс€ простые живые существа со всеми сложными1. — другой стороны, это расширение приводит медицину в соприкосновение со всей серией проблем и практических требований. ќсвеща€ единство человеческого существа материальными услови€ми существовани€, она покажет как "можно сохранить надолго существование, настолько свободное от болезни, что позвол€ет человеку поверить в него"; она продемонстрирует "точку соприкосновени€, из которой искусство врачевани€ снова возвращаетс€ в гражданские отношени€"2.  линическа€ медицина, таким образом -- это не медицина, обращенна€ к первому уровню эмпиризма и старающа€с€ с помощью методического скептицизма свести все свои знани€, свою педагогику к единственной констатации видимого. ћедицина в это первое врем€ не называла себ€ клиникой без определени€ себ€ одновременно как множественного знани€ о природе и познании человека в обществе.

2. –еформы и дискуссии V и VI года

ћеры, прин€тые 14 фримера, были далеки от решени€ всех поставленных проблем. ќткрыва€ Ўколы здоровь€ дл€ публики, предполагалось привлечь туда достаточно образованных офицеров здравоохранени€ и уничтожить, благодар€ эффекту свободной конкуренции, знахарей и врачей-самоучек. Ќе уда-

______________

1 Ibid..p.l.

2 Ibid.. p. 1--2.

лось ничего: слишком малое число Ўкол, отсутствие экзаменов (исключением были ученики-стипендиаты) воспреп€тствовали формированию квалифицированных медицинских кадров;

четыре раза -- 13 мессидора года IV, 22 брюмера и 4 фримера года V и 24 нивоза года VI -- ƒиректори€ была вынуждена напоминать —обранию о разрушени€х, вызванных свободной медицинской практикой, плохим образованием практических врачей, отсутствием эффективного законодательства. »так, нужно было разом найти систему контрол€ по отношению к врачам, по€вившимс€ после –еволюции, усилить строгость и вли€ние новых Ўкол, расширить набор в них.

— другой стороны, образование, даваемое Ўколами, само по себе €вл€лось поводом дл€ критики. ѕрограмма в ее предельной широте была претенциозна, хот€ обучение длилось, как и при старом режиме, лишь три года: " то слишком много требует, не получает ничего"1. ћежду разнообразными курсами не было никакой св€зи: так в парижской Ўколе, с одной стороны, изучали клиническую медицину симптомов и знаков, тогда как ƒубле в курсе внутренней патологии преподавал более традиционную типологическую медицину (наиболее общие причины, затем "общие феномены, природа и характер каждого класса болезней и их основные группы"; он повтор€л "все то же самое обсуждение видов и типов")2. „то касаетс€ клиники, она не обладала, без сомнени€, созидательной ценностью, которую ожидали: слишком много студентов, а также слишком много больных. "Ѕыстро передвига€сь по залу, произносили в конце этой пробежки два слова, удал€€сь затем с поспешностью -- и это то, что называетс€ обучением клинике

_____________

1 Baraillon, Rapports au Conceil des Cinq-Cents (6 germinal an VI), p. 2. 2 Plan general de 1'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris (Paris, an III), p. 31.

внутренних болезней. ¬ больших больницах обычно наблюдали много больных, но слишком мало болезней"1.

Ќаконец, сопровожда€сь всеми этими сетовани€ми и увеличива€ число недовольных, с большими усили€ми была восстановлена медицинска€ професси€, определ€ема€ компетентностью и защищенна€ законом. ћедицинские общества, исчезнувшие вместе с ”ниверситетом в августе 1792 года, были восстановлены вскоре после закона от 14 фримера. —начала это было ќбщество здоровь€, основанное 2 жерминал€ IV года ƒеженеттом, Ћафиссом, Ѕернаром ѕеллетье и Ћавейлем. ¬ принципе, оно предполагало быть лишь органом свободной и нейтральной информации: быстра€ передача наблюдений и опыта, знание, способствующее развитию всех, кто занимаетс€ искусством врачевани€ -- нечто вроде большой клиники в масштабе нации, где будут сто€ть лишь вопросы наблюдени€ и практики:

"медицина" провозглашает первый проспект общества, "основанного на правилах, единственным основанием которых может быть опыт. „тобы собрать их, необходимо содействие наблюдателей. “ак, многие области медицины зачахли после разрушени€ научных обществ. Ќо они окрепнут и вновь расцветут под сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать, как образуютс€ общества наблюдателей-практиков"2. ¬ этом духе ќбщество, убежденное, "что полна€ изол€ци€ кого-либо противоречит интересам человечества"3 публикует ѕериодический сборник, вскоре дублированный другим, посв€щенным зарубежной ме-

___________

1 ћнение de J.-Fr. Baraillon, seance de 1'Assemblee des Cinq-Sents (17 germinal an VI), p. 4.

2 ѕроспект, сопровождавший первый выпуск Recueil periodique de la Societe de Sante de Paris.

3 Recueil periodique, I, p. 3.

дицинской литературе. Ќо очень скоро этот источник универсальной информации объ€вил о том, что и было без сомнени€ его истинной заботой: снова объединить тех врачей, чь€ компетенци€ была подтверждена обычным обучением и боротьс€ за то, чтобы снова были определены границы свободной медицинской практики, "чтобы не было позволительным скрыть в истории воспоминани€ о тех губительных моментах, когда нечестива€ и варварска€ рука разбила во ‘ранции алтари, посв€щенные культу медицины. ќни исчезли, эти сослови€, о древней славе которых свидетельствовали долгие успехи"1. ƒвижение, имевшее в большей степени значение отбора, нежели информировани€, охватывает провинцию: ќбщества создаютс€ в Ћионе, Ќанси, Ѕрюсселе, Ѕордо, √ренобле. ¬ том же году, 5 мессидора, другое ќбщество проводит свое учредительное собрание в ѕариже с участием јлибера, Ѕиша, Ѕретонно,  абаниса, ƒеженетта, ƒюпюитрена, ‘уркруа, Ћарре€ и ѕинел€. Ћучше, чем ќбщества здоровь€, оно представл€ет про€влени€ новой медицины: нужно закрыть двери в храм дл€ тех, кто вошел туда незаслуженно, воспользовавшись тем, что "с первым сигналом –еволюции св€тилище медицины, как ’рам януса2, открылось нараспашку, и толпа ворвалась в него"3. Ќо столь же важно реформировать метод обучени€, который примен€лс€ в школах в году III: скороспелое и разношерстное образование, не позвол€вшее врачу овладеть никаким методом точного наблюдени€ и диагностики, где нужно "заменить на философское, рациональное методическое рассуждение случайный и лег-

____________

1 Recueil periodique. II, р. 234.

2 ’рам януса открывалс€ во врем€ воины и должен был быть закрытым в мирное врем€ (ѕримеч. перев.).

3 Memoires de la Societe medicate d'emulation, t.1, (an V), p. II.

комысленный путь иррефлексии"1. ѕеред общественным мнением, независимо от ƒиректории и —обрани€ и не без их молчаливого одобрени€, при посто€нной поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству идеологов2, эти общества начинают вести беспрерывную кампанию. » в этом движении иде€ клиники быстро приобретает значение, столь отличное от того, что было введено законодательством от III года.

—тать€ 356  онституции ƒиректории гласила, что "закон надзирает за професси€ми, св€занными со здоровьем граждан". »менно благодар€ этой статье, котора€, казалось бы, обещала контроль, границы и гарантии, и была развернута вс€ полемика. Ќевозможно раскрыть все ее детали; скажем лишь, что существо спора было св€зано с моментом знани€: то ли было необходимо сначала реорганизовать обучение, установив затем услови€ медицинской практики, то ли, напротив, провести сначала чистку медицинского сослови€, определить стандарты практики, а затем зафиксировать курс об€зательного обучени€. ћежду этими двум€ положени€ми было очевидное политическое расхождение: те, кто был наименее далек от прин€той традиции, как, например. ƒону, ѕриор из  от д'0р, хотели реинтегрировать офицеров здравоохранени€ и всех вольных стрелков от медицины благодар€ максимально открытому образованию; другие же, группировавшиес€ вокруг  абаниса и ѕасторе, желали бы ускорить воссоздание закрытого медицинского сослови€. ¬ начале ƒиректории первые были в большем почете.

ѕервый план реформы был сформулирован ƒону, одним из авторов  онституции III года, снискавшим в  онвенте симпа-

_____________

1 Ibid.. p. IV.

2 Ќачина€ с марта 1798  абанис заседает в —обрании п€тисот, в качестве "»нститута".

тию ∆ирондистов. ќн не хочет мен€ть по существу декреты ‘римера, но желает, чтобы были организованы "дополнительные курсы по медицине" в 23 провинциальных больницах1: там практические врачи смогли бы усовершенствовать свои знани€ и было бы возможным потребовать у местных авторитетов доказательств способности к зан€ти€м медициной. "¬ы не будете назначать глав профессиональных гильдий, но вы потребуете доказательств умени€; можно будет стать врачом, не посеща€ какой-либо школы, но вы потребуете торжественного поручательства за знани€ каждого кандидата -- и вы примирите таким образом права личности на свободу с безопасностью общества"2. «десь еще €снее, чем раньше, клиника по€вл€етс€ в качестве конкретного решени€ проблемы врачебного образовани€ и определени€ медицинской компетенции.

ѕроект ƒону в своей реформаторской умеренности и верности принципам III года единодушно раскритикован: "Ќасто€щее организованное убийство" -- говорит Ѕарайон3. Ќесколькими недел€ми позже  омисси€ народного образовани€ представл€ет другой доклад, на этот раз принадлежащий  але. —крытый смысл его проекта, содержащего протест против различи€, которое сохран€лось дл€ городских врачей, хирургов, "делавших все, что требуетс€ в деревн€х", и аптекарей, посв€щавшихс€ в профессию с детства, состо€л в том, чтобы заставить прин€ть восстановление профессионального медицинского сослови€4.

____________

1 P.-C.-F. Dannou, Rapport a I 'Assemblee des Cinq-Cents sur l'Organisation des ecoles speciales (25 floreal an V), p. 26. 2 Ibid.

3 Baraillon, Rapport au Conceit des Anciens (6 germinal an VI), p. 2. 4 Rapport de J. -M. Cales sur les Ecoles speciales de Sante (12 prairial an V),

p. 11.

Ќеобходимо, чтобы п€ть школ, которые будут основаны в ѕариже, ћонпелье, Ќанси, Ѕрюсселе и јнжере, были общими дл€ врачей, хирургов и аптекарей. ќбучение будет подтверждатьс€ шестью экзаменами, на которых ученики представ€т свои успехи (чтобы стать хирургом, достаточно будет трех экзаменов). Ќаконец, в каждом департаменте жюри по здравоохранению, выбранное среди врачей и фармацевтов, "будет консультировать по всем проблемам, св€занным с искусством врачевани€ и общественным здравоохранением"1. ѕод предлогом более рационального обучени€, даваемого более многочисленными ‘акультетами и единообразно распредел€емого среди тех, кто занимаетс€ общественным здоровьем, проект  але в качестве основной цели имел восстановление, с помощью системы обучени€ и нормированных экзаменов, сослови€ врачей.

¬ свою очередь, проект  але, поддерживаемый такими врачами, как Ѕарайон, €ростно атакуетс€ со стороны школы ћонпелье, объ€вл€ющей достаточными меры, прин€тые  онвентом на самом —обрании всеми теми, кто осталс€ верен духу III года. ƒело зат€гиваетс€. »спользу€ волну арестов контрреволюционеров от 18 фруктидора. ѕриор из  от д'0ра, бывший член  омитета общественного спасени€, добиваетс€ отзыва проекта  але из  омиссии народного просвещени€. ќн упрекает его в ничтожности места, которое получает в нем клиника, и возвращении к педагогике старых ‘акультетов: "недостаточно, чтобы ученик слушал и читал, нужно, чтобы он еще и видел, чтобы трогал и, в особенности, упражн€лс€ в действи€х, приобрета€ к ним привычку"2. Ѕлагодар€ этой аргументации. ѕриор по-

___________

1 Ibid., articles 43-46.

2 Motion d'ordre de —. A.Prieur relative au projet sur les Ecoles de Sante (seance des Cinque Cents du 12 brumaire an V), p. 4.

лучает двойное тактическое преимущество: он валидизирует таким образом на научном уровне опыт, приобретенный теми, кто, начина€ с 1792 года, стал в большей или меньшей степени врачом-самоучкой; с другой стороны сам, подчеркива€, насколько клиническое образование дорогосто€ще, склон€етс€ к тому, чтобы поддержать лишь Ўколу в ѕариже, вместо того, чтобы увеличивать их количество, принос€ в жертву качество. Ёто был просто возврат к тому, что составл€ло проект ‘уркруа в его первой редакции. Ќо тем временем ѕасторе, накануне переворота, который вскоре произойдет (после чего, объ€вив одним из руководителей ро€листского заговора, его отправ€т в ссылку), заставил —овет п€тисот прин€ть декрет по поводу медицинской практики. ∆юри, состо€щее из двух врачей, двух хирургов и одного фармацевта при трех Ўколах здоровь€, должно было контролировать тех, кто хотел бы практиковать по их ведомству; более того, "все те, кто в насто€щий момент практикует искусство врачевани€, не будучи законно посв€щенным в это в формах, предписанных старыми законами, об€зан предстать перед жюри в течение трех мес€цев"1. ¬се медицинские нововведени€ последних п€ти лет должны быть подвергнуты, таким образом, ревизии, причем последн€€ происходит с помощью жюри, образованного старой Ўколой. ¬рачи начинают снова контролировать пополнение своих р€дов; они восстанавливаютс€ в качестве сослови€, способного определить критерии своей компетенции.

ѕринцип согласован, но малое количество Ўкол здоровь€ делает трудным его применение. “ребу€, чтобы их еще уменьшили, ѕриор предполагает, что это сделает применение декрета

__________

1 Rapport fait par Pastret sur un mode provisoire d'examen pour les officiers de Sante (16 thermidor an V), p. 5.

ѕасторе невозможным. ¬ любом случае, этот декрет оставалс€ мертвой буквой и прошло едва ли четыре мес€ца после того, как он был прин€т, когда ƒиректори€ была вынуждена снова привлечь внимание законодателей к опасности, к которой может привести граждан неконтролируема€ медицина: "Ќеоспоримый закон требует длительного обучени€, экзамена, строгого жюри дл€ того, кто претендует на одну из профессий, относ€щихс€ к искусству врачевани€; наука и умение должны приветствоватьс€, но неумение и неблагоразумие продолжаютс€;

публичные наказани€ устрашают корыстолюбие и обуздывают преступлени€, имеющие известное сходство с убийством"1. 17 вентоза VI года ¬ите вновь ставит на обсуждение —овета п€тисот основные направлени€ проекта  але: п€ть медицинских школ; в каждом департаменте совет по здравоохранению, занимающийс€ эпидеми€ми и "средствами сохранени€ здоровь€ обитателей и принимающий участие в выборах профессоров; сери€ из четырех экзаменов, проход€щих в фиксированную дату". ≈динственна€ реальна€ новаци€ -- это создание клинического испытани€: " андидат во врачи излагает у постели больного характер данного вида болезни и ее лечение". “аким образом, впервые в рамках институционального единства оказываютс€ объединенными критерии теоретического и практического знани€, которые могут быть св€заны лишь в опыте и навыке. ѕроект ¬ите не допускает интеграции или успешной ассимил€ции официальной медициной опыта самоде€тельных врачей, практиковавших с 1793 года, но он признает ценность практики, полученной в больницах. Ёто не признание медицины "самоучек", но признание ценности опыта, как такового, дл€ медицины.

__________________

1 Message du Directiore a I'Asemblee des Cinq-Cents (24 nivose an VI). 126

ѕлан  але в году V казалс€ слишком строгим, план ¬ите, поддержанный, в свою очередь.  але и Ѕарайоном, породил такую же оппозицию. ќн с €сностью показал, что никака€ реформа образовани€ невозможна, пока не будет решена проблема, которую она заслон€ет: проблема медицинской практики. ѕосле отклонени€ проекта  але, Ѕарайон предлагает —овету п€тисот резолюцию, котора€ про€сн€ет то, что составл€ло его скрытый смысл: никто не сможет практиковать в искусстве врачевани€, не име€ звани€, присвоенного либо новыми Ўколами, либо прежними ‘акультетами1. ѕорше на —овете старейшин поддерживает этот же тезис2. »менно в таком политическом и концептуальном тупике находилась эта проблема. ѕо крайней мере все эти дискуссии позволили осветить то, что было на самом деле проблематичным: не просто количество Ўкол здоровь€ или их программа, но сам смысл медицинской профессии и привилегированный характер определ€емого ею опыта.

3. ¬мешательство  абаниса и реорганизаци€ от IX года

¬ хронологическом пор€дке  абанис предложил свой проект по поводу медицинской полиции в промежутке между проектом Ѕарайона и дискуссией ¬андемьера со старейшинами от 4 мессидора VI года. Ќа самом деле, этот текст принадлежал уже другой эпохе. ќн отмечает момент, когда »деологи€ начинает занимать активное и зачастую определ€ющее место в политическом и социальном переустройстве. ¬ этой мере текст

___________

1 Baraillon, Rapport a I 'Assamblee des Cinq-Cents sur la partie de la police qui tient a la medecine (6 germinal an VI).

2 Porcher, Opinion sur le mode provisoire d'examen pour les officier de Sante (Assemblee des Anciens) (16 vendemiaire an VI).

 абаниса по поводу медицинской полиции по своему духу ближе к реформам  онсулата и современной ему полемике. ≈сли он хочет определить услови€ практического решени€, то пытаетс€, главным образом, дать в основных чертах теорию медицинской профессии.

Ќепосредственно и на практическом уровне  абанис определ€ет судьбу двух проблем: проблему офицеров здравоохранени€ и проблему экзаменов.

—таршие офицеры здравоохранени€ могут быть допущены к практике без новых формальностей; другие, напротив, должны сдать специально предназначенный дл€ них экзамен. ќн ограничитс€ "фундаментальными знани€ми искусства врачевани€ и, в особенности, тем, что касаетс€ его практического применени€". „то касаетс€ обычного медицинского обучени€, оно должно быть санкционировано экзаменом, состо€щим из письменного, устного испытани€ и "упражнений по анатомии, хирургии и клинической медицине как внутренних, так и внешних болезней". ќднажды установленные критерии компетенции позвол€т выбрать тех, кому можно безопасно доверить жизнь людей. ћедицина в таком случае станет закрытой профессией: "¬се лица, которые будут практиковать в медицине, не сдав экзаменов или не представ перед

специальным жюри, будут оштрафованы, и в случае повторени€ -- помещены в тюрьму"1 .

—уть текста касаетс€ того, что есть по своей природе медицинска€ професси€. ѕроблема заключаетс€ в том, чтобы определить ее как закрытую область и сохранить без восстановлени€ корпоративных структур старого режима и не в формах государственного контрол€, напоминающего период  онвента.

____________

1 Cabanis, Rapport du Conseil des Cinq-Cents sur un mode provisoire de police medicale (4 messidor an VI), p. 12--18.

 абанис различает в предпринимательстве, понимаемом в широком смысле слова, две категории объектов. Ќекоторые имеют такую природу, что потребители сами суд€т об их полезности, то есть общественного сознани€ достаточно дл€ определени€ их ценности. ѕоследн€€ же, фиксированна€ во мнении, €вл€етс€ внешней по отношению к объекту: она не содержит тайн, ошибок, возможных мистификаций, так как коренитс€ в согласии. ћысль фиксировать ценность с помощью декрета имеет не больше смысла, чем желание нав€зать ей внешнюю истину, насто€ща€ цена может быть лишь свободной ценой: "¬ социально хорошо урегулированном государстве свобода предпринимательства не должна встречать никаких преград, она должна быть полной, неограниченной, и, так как развитие предпринимательства может стать полезным дл€ того, кто им занимаетс€, лишь в той мере, в какой оно само по себе €вл€етс€ полезным дл€ публики, из этого следует, что общий интерес здесь в подлинном смысле слова смешиваетс€ с частным интересом".

Ќо существуют такие области предпринимательства, объект которых и его ценность не завис€т от коллективной оценки. Ћибо эти объекты относ€тс€ к тем, что служат фиксации рыночной стоимости других объектов (например, драгоценные металлы), либо речь идет о человеческой индивидуальности:

здесь все ошибки станов€тс€ роковыми. “ак ценность объекта предпринимательства не может быть зафиксирована консенсусом, когда он основан на рыночных критери€х, или когда его существование касаетс€ кого-либо из членов консенсуса. ¬ этих двух случа€х объект предпринимательства имеет непосредственно невидимую истинную ценность: она зависит и от ошибки, и от обмана, следовательно, ее нужно измер€ть. Ќо как дать компетентной публике инструмент измерени€, который содержал

бы точную компетенцию? Ќеобходимо, чтобы она делегировала государству контроль не за каждым произведенным объектом (что будет противоречить принципу свободной экономики), но за самим производителем; нужно провер€ть его способности, его моральные ценности и врем€ от времени "истинную ценность и качество объектов, которые он продает". Ќеобходимо таким же образом надзирать за врачами, как за золотых дел мастерами, то есть как за участниками вторичного производства, которые не производ€т ценности, но лечат тех, кто их производит или измер€ет: "¬от почему особенно врачи, хирурги, фармацевты должны быть весьма тщательно проверены равно в отношении их знаний, способностей, моральных привычек. Ёто не есть стеснение предпринимательства и ни в коем случае не покушение на свободу индивида"1.

ѕредложение  абаниса не было прин€то. ќднако оно намечало в основных направлени€х решение, которое будет вскоре прин€то, предписывающее медицине статус свободной и пользующейс€ покровительством профессии, которую она сохран€ла вплоть до XX века. «акон от 19 вентоза XI года по поводу медицинской практики сходен с иде€ми  абаниса и, в более общем виде, -- с иде€ми »деологов. ќн предусматривает иерархию двух уровней в медицинском сословии: степени доктора медицины и хирургии, присвоенной одной из шести Ўкол, и степени офицера здравоохранени€, которой удостаивались те, кого  абанис предлагал объединить в качестве временной категории. ѕосле четырех экзаменов (анатоми€ и физиологи€, патологи€ и нозографи€, медицинское дело, гигиена и судебна€ медицина) доктора будут проходить испытание по клинике внутренних или внешних болезней в зависимости от того,

_____________

1 Ibid.,р.6--7. 130

кем они хотели бы быть: врачами или хирургами. ƒл€ офицеров здравоохранени€, которые обеспечивали "самое обычное лечение", требовалось только трехлетнее обучение в Ўколе, к тому же и это не было необходимым -- им было достаточно подтвердить п€ть лет практики в гражданском или военном госпитале, или шесть лет в качестве ученика или помощника врача. ќни будут экзаменоватьс€ жюри департамента. ¬се лица, не принадлежащие к этим двум категори€м, в случае зан€тий медицинской практикой подвергнутс€ наказанию от штрафа до тюрьмы.

¬се это движение идей, проектов и мер, развернувшеес€ в период от VI до XI года, приводит к окончательному решению проблемы.

1. „тобы установить закрытый характер медицинской профессии, стараютс€ не заимствовать старую корпоративную модель, и, с другой стороны, избежать контрол€, который противоречил бы экономическому либерализму, над медицинскими актами как таковыми. ѕринцип отбора и контроль за ним устанавливаетс€ над самим пон€тием компетенции, то есть над совокупностью виртуальностей, которые характеризуют саму личность врача: знание, опыт и эта "признанна€ пор€дочность", о которой говорит  абанис1. ћедицинский акт должен оцениватьс€ по тому, кто его выполн€ет, его истинна€ ценность есть функци€ социально признанного качества его исполнител€. “ак внутри экономического либерализма, €вно вдохновленного јдамом —митом, определ€етс€ професси€, одновременно и "свободна€" и закрыта€.

______________

1 Cabanis, ibid.

2. ¬ определение пригодности теперь вводитс€ различие уровней: с одной стороны -- "доктора", с другой -- "офицеры здравоохранени€". ¬ этом завуалированном и вновь возвращенном разграничении обнаруживаетс€ древнее различие между врачами и хирургами, между интернистами и экстернистами, теми, кто знает, и теми, кто видит. –ечь более не идет о различии в объекте, или способе его про€влени€, но о различии уровн€ опыта субъекта, который знает. Ѕез сомнени€, между врачами и хирургами уже существовала институционально маркированна€ иерархи€, но она проистекала из первичного различи€ в объективном поле их активности. “еперь она сместилась к качественному показателю этой активности.

3. Ёто разграничение имеет объективный коррел€т: офицеры здравоохранени€ будут лечить "людей предприимчивых и активных"1. ¬ XVIII веке допускалось, что простые люди, особенно в деревне, ведущие жизнь более естественную, моральную и здоровую, страдают в основном от внешних болезней, требующих хирурга. Ќачина€ с года XI, это разделение более очевидно становитс€ социальным: чтобы лечить народ, часто поражаемый "примитивными несчастными случа€ми" и "простыми недомогани€ми", не требуетс€ быть "ученым и углубленным в теорию" -- дл€ этого достаточно офицера здравоохранени€ с его опытом. "»стори€ искусства, как и истори€ человечества, доказывает, что природа вещей, как и пор€док цивилизованного общества, насто€тельно требует этого различени€"2. —огласно идеальному пор€дку экономического либерализма, пирамида качества соотноситс€ с расположением социальных слоев.

_____________

1 Cite sous reference par J.-C.-F. Caron, Reflexions sur I'exercice de la medecine (Paris, an XII).

2 Fourcroy, Discours prononce au corps legislatifle 19 ventose XI, p. 3.

4. Ќа чем основываетс€ различие между теми, кто практикует искусство врачевани€? —ущность образовани€ офицера здравоохранени€ -- годы практики, число которых можно увеличить до шести. ¬рач дополн€ет полученное им теоретическое образование клиническим опытом. »менно это различие между практикой и клиникой составл€ет самую новую часть законодательства от XI года. ѕрактика, требуема€ от офицера здравоохранени€, есть контролируемое знахарство:

уметь после того, как увидишь. ќпыт интегрируетс€ на уровне воспри€ти€, пам€ти и повторени€, то есть на уровне примера. ¬ клинике речь идет о структуре куда более тонкой и сложной, где интеграци€ осуществл€етс€ во взгл€де, €вл€ющемс€ в то же врем€ знанием; это совершенно новое кодирование пол€ вступающих в игру объектов. ѕрактику дл€ фельдшеров -- откроют, но дл€ врачей посв€щение в клинику -- предназначат.

Ёто новое определение клиники было св€зано с реорганизацией больничной сферы. ¬ своем начале “ермидор и ƒиректори€ возвращаютс€ к либеральным принципам «аконодательного собрани€. ƒекруа 11 термидора III года придерживаетс€ их в декрете о национализации, оставл€€ помощь единственно в ведении государства, тогда как ее следовало бы поместить "под защиту общего сострадани€ и опеку зажиточных людей"1. — плевиоза до жерминал€ IV года правительство отправл€ет администраци€м на местах серию циркул€ров, воспроизводивших по сути моральную и экономическую критику, обращенную незадолго до –еволюции, или в самом ее начале против принципа госпитализации (высока€ стоимость

____________

1 Cite par Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et I'Empire, p. 93, n. 94.

лечени€ в больнице, привычка к безделью у того, кто получает эту помощь, финансова€ нужда и нравственна€ убогость семьи, лишенной отца или матери). ѕредполагалось, что будет увеличена помощь, оказываема€ на дому1. “ем временем эпоха стала уже не тон, когда верили в ее универсальную действенность или мечтали об обществе без убежищ и больниц: нищета слишком распространилась -- в год II в ѕариже было более 60 000 нищих2, и их число лишь увеличивалось. —лишком опасались народных волнений, слишком не довер€ли политическим злоупотреблени€м при распределении помощи, чтобы возложить на нее всю систему поддержки. ƒл€ поддержки больниц, как и дл€ привилегий медицины, необходимо найти структуру, совместимую с принципами либерализма и необходимостью социальной защиты, двусмысленно понимаемой как защиту бедности богатством и защиту богатых от бедных.

ќдной из последних мер термидорианского  онвента было приостановление 2 брюмера года IV закона о национализации больничного имущества. ѕо новому рапорту ƒелакруа от 12 вендемьера IV года закон от 23 мессидора II года окончательно отмен€етс€. ѕроданное имущество должно быть восполнено из национального досто€ни€ и благодар€ этому правительство освобождаетс€ от всех об€зательств. Ѕольницам возвращаетс€ статус юридического лица, их организаци€ и управление ими довер€ютс€ муниципальной администрации, котора€ образует исполнительную комиссию из п€ти человек. Ёта коммунализаци€ больниц освободила государство от необходимости помощи, передав узким сообществам об€занность солидарности с бедн€ками.  ажда€ коммуна должна была отвечать за состо€ние нищеты и способ, которым она оказывала ей поддержку.

____________

1 Ibid.р. ћ.п.«.

2 Cf. Soboul, Les Sans-Culottes parisiens en 1'an II (Paris, 1958).

—истема об€зательств и компенсаций между бедными и богатыми происходит теперь не по закону государства, но по своеобразному контракту, мен€ющемус€ в пространстве, во времени, который, располага€сь на муниципальном уровне, скорее принадлежал области свободного договора.

ƒоговор такого же рода, но более странный и более скрытый, молчаливо заключаетс€ к этому же моменту между больницей, где лечат бедн€ков, и клиникой, где получают образование врачи. ≈ще в последние годы –еволюции здесь воспроизводитс€, иногда буквально, то, что было сформулировано в непосредственно предшествовавший период. Ќаиболее важной этической проблемой, которую порождала иде€ клиники, была следующа€: на каком основании можно превратить в объект клинического изучени€ больного, принужденного бедностью просить помощи в больнице? ќн просит помощи, абсолютным субъектом которой он был в той мере, в какой она могла им быть получена. “еперь его прос€т стать объектом осмотра, и объектом относительным, ибо его изучение предназначено дл€ того, чтобы лучше узнать других. Ѕолее того, клиника, наблюда€, изучает, и эта ее часть, св€занна€ с новизной, сопр€жена с риском: врач в частной практике, как замечает Ёкин1, должен заботитьс€ о своей репутации, его путь будет всегда определ€тьс€ не иначе как уверенностью в безопасности. "¬ больнице он защищен от подобных пут и его гений может практиковать по-новому. Ќе противоречит ли сущности больничной помощи принцип: "√оспитальные больные во многих отношени€х наиболее подход€т дл€ экспериментального лечени€""2?

¬ этом, разумеетс€ при определенном равновесии, нет никакого ущерба ни естественным правам страдани€, ни тому, чем

____________

1 J.A.Aikin, Observation sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 104.

2 Ibid., p. 103.

общество об€зано нищим. Ѕольнична€ область двусмысленна:

теоретически свободна€ и открыта€ безразличию экспериментировани€, договорным характеристикам св€зи, объедин€ющей врача и больного, она обрастает об€зательствами и моральными преградами в силу молчаливого, но насто€тельного контракта, который св€зывает человека, обычно бедного, своей универсальной формой. ƒаже если в больнице врач не производит, будучи свободным от всех условностей, теоретических экспериментов, то он производит, вход€ в нее, решающий моральный эксперимент, ограничивающий его беспредельную практику закрытой системой долженствовани€. "ѕопада€ в приюты, где изнемогают, объединившись, нищета и болезнь, испытываешь мучительные чувства. Ёто активное сострадание, это €ростное желание принести утешение и облегчение, это внутреннее удовольствие,

которое рождают успехи, и которое усиливает зрелище распростран€емого счасть€"1.

Ќо смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить -- не €вл€етс€ ли это молчаливым насилием, тем более противозаконным, ибо оно молчаливо, над страдающим телом, жаждущим быть успокоенным, а не демонстрируемым? ћожет ли боль быть спектаклем? ќна может им быть, она даже должна им быть силой неуловимого права, заключающегос€ в том, что никто не есть тот единственный, и бедн€к в еще меньшей степени, чем другие, кто мог бы получить что-то иначе, чем с помощью богача. ” бедн€ка нет какого-либо шанса найти излечение, кроме как если другие вмешаютс€ со своими знани€ми и ресурсами, со своей жалостью. ѕоскольку нет болезней, вылеченных вне общества, верно то, что болезнь одних должна быть трансформирована в опыт дл€ других, и что боль таким образом получает возможность

___________

1 Menuret, Essai sur les mayens former de bons medecins (Paris 1791), p. 56--57.

про€влени€: "—традающий человек не перестает быть гражданином... »стори€ страданий, к которым он сводитс€, необходима дл€ ему подобных, поскольку она учит их тому, что представл€ют собой болезни, которые им угрожают". ќтказыва€сь от представлени€ себ€ в качестве объекта обучени€, больной "стал бы неблагодарным, потому что он пользовалс€ бы преимуществом, даваемым социальностью, не плат€ дани благодарности"1. », благодар€ структуре обоюдности, это показывает богатому пользу от помощи, оказываемой бедным госпитализированным: плат€ за то, чтобы их лечили, на самом деле он заплатит за то, чтобы лучше были изучены болезни, которыми он сам может быть поражен. “о, что €вл€етс€ благотворительностью с точки зрени€ бедн€ка, трансформируетс€ дл€ богатого в полезное знание: "Ѕлаготворительные дары см€гчают страдание бедн€ка, откуда в результате придут в просвещение дл€ сохранени€ богача. ƒа, благотворители, богачи, щедрые люди, этот больной, лежащий в постели, котора€ создана вами, страдает в насто€щий момент от болезни, котора€ не замедлит атаковать вас самих. ќн выздоровеет или погибнет, но при том или ином событии его участь может просветить вашего врача и спасти вашу жизнь"2.

»так, вот слова договора, который заключают богатство и бедность дл€ организации клинического опыта. Ѕольница здесь находит в услови€х экономической свободы возможность заинтересовать богача; клиника ќпределит успешный поворот дл€ другой договаривающейс€ стороны. —о стороны бедн€ка она представл€ет собой интерес., оплату больничной госпитализации по соглашению с богачом, интерес, который необходимо

_________________

1 Chambon de Montaux, Moyen de rendre les hopitaux utiles a la nation (Paris, 1787), p. 171--172. 2 Du Laurens, Moyen de rendre les hopitaux utiles el de perfectionner la

medicine (Paris, 1787), p. 12.

пон€ть в его перегруженной плотности, так как речь идет о компенсации, имеющей смысл объективного интереса дл€ науки и жизненного интереса дл€ богача. Ѕольница становитс€ прибыльной дл€ частной инициативы, начина€ с того момента, когда страдание приход€щих в нее в поисках успокоени€ обращаетс€ в спектакль. Ѕлагодар€ достоинствам клинического взгл€да, помощь сводитс€ к плате.

Ёти темы, столь характерные дл€ дореволюционной мысли и много раз сформулированные, обретают свой смысл при либерализме ƒиректории и получают в это врем€ непосредственное применение. ќбъ€сн€€ в году VII как функционирует акушерска€ клиника в  опенгагене, ƒеманжон подчеркивает, невзира€ на стыдливые и целомудренные возражени€, что в нее принимаютс€ лишь "незамужние, или объ€вившие себ€ таковыми женщины".  ажетс€, что ничего нельз€ представить лучше, ибо целомудрие этого класса женщин "представл€етс€ наименее деликатным"1. “аким образом, этот класс, морально обедненный и столь социально опасный, может послужить наибольшей пользе благородных женщин. ћораль будет вознаграждена теми, кто над ней глумитс€, ибо эти женщины "будучи не в состо€нии совершать благоде€ни€, содействуют, по крайней мере, созданию медицинского блага, с лихвой возвраща€ его своим благодетел€м"2.

¬згл€д врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен либерального мира...

______________

1 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement reuni en un seui hospice a Copenhague (Paris, an VII), p. 34--35. 2 Ibid., p. 35--36.

√лава VI «наки и случаи

» вот очертани€ клинической области, лежащие вне границ любого измерени€. "–азобратьс€ в принципах и причинах болезни, пройд€ через эту спутанность и сумерки симптомов;

познать природу, ее формы, ее сложность; различать с первого взгл€да все ее характеристики и все ее отличи€; отделить от нее с помощью живого и тонкого анализа все, что ей чуждо, предвидеть полезные и вредные событи€, которые должны возникать на прот€жении лечени€; управл€ть благопри€тными моментами, которые порождает природа, чтобы найти выход;

оценить жизненную силу и активность органов, увеличивать или уменьшать, по необходимости, их энергию; определ€ть с точностью, когда следует действовать, а когда стоит подождать; осторожно сделать выбор между многочисленными методами лечени€, предлагающими все выгоды и неудобства, выбрав тот, применение которого дает максимальную скорость, наилучшее согласие, наибольшую уверенность в успехе; использовать опыт, воспользоватьс€ случаем; соотнести все шансы, рассчитать все случайности; подчинить себе больных и их болезни, утишить их страдани€, успокоить их тревоги, угадать их нужды, поддержать их капризы; бережно обращатьс€ с их характерами и руководить их желани€ми не как жестокий тиран, цар€щий над рабами, но как нежный отец, который заботитс€ о судьбе своих детей"1.

_______________

1 C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet(Montpellier, 1807), cite par A.Girbal, Essai sur I''esprit cllnique medical de Montpellier (Montpellier, 1858), p. 18.

—мысл этого торжественного и многословного текста открываетс€ в сопоставлении с другим, лаконизм которого его парадоксально дополн€ет: "Ќеобходимо, насколько возможно, сделать науку очевидной"1. —колько возможностей, начина€ с медленного просвещени€ невежества, всегда осторожного прочтени€ сути, подсчета времени и шансов вплоть до полюбовного господства и присвоени€ отеческого престижа, столько же форм, через которые устанавливаетс€ суверенность взгл€да. ¬згл€д, который знает, и который решает; взгл€д, который управл€ет.

 линика, без сомнени€, -- не перва€ попытка подчинить науку опыту и суждени€м взгл€да. ≈стественна€ истори€ предлагала, начина€ со второй половины XVII века, анализ и классификацию живых существ по их видимым характеристикам. ¬се эти "сокровища", знание о которых аккумулировали јнтичность и —редние ¬ека, где идет речь о добродетел€х растений, возможност€х животных, соответстви€х и тайных симпати€х -- все это попало после –э€ на окраину натуралистического знани€. Ќапротив, осталось познание "структур", то есть форм, пространственного расположени€, числа и размера элементов. ≈стественна€ истори€ посв€щает себ€ задаче их определени€, переложени€ в дискурсе, сохранени€, противопоставлени€ и комбинировани€, чтобы позволить, с одной стороны, определение соседства, сродства живых существ (следовательно, единство творени€) а с другой -- быстрое установление любой индивидуальности (следовательно, ее единственного места в творении).

 линика требует от взгл€да столько же, сколько натуральна€ истори€, иногда вплоть до аналогии: видеть, выдел€ть

_____________

1 ћ.-ј. Petit, Discours sur la manire d'exercer la blenfaisance dans les hepitaux (3 nov. 1797), Essai sur la medecine du caeur, p. 103.

черты, опознавать те из них, что идентичны и те, что различны, перегруппировывать, классифицировать на типы

или

семейства. Ќатуралистическа€ модель, которой медицина с определенной стороны была подчинена, в XVIII веке оставалась активной. —тара€ мечта Ѕуасье де —оважа стать Ћиннеем болезней была еще не окончательно забыта и в XIX веке:

врачи будут долго продолжать составл€ть гербарии в поле патологии. Ќо, кроме того, медицинский взгл€д организуетс€ по новой модели. ѕрежде всего, это более не просто взгл€д любого наблюдател€, но врача, институционально поддерживаемого и узаконенного, врача, имеющего право решени€ и вмешательства. ¬о-вторых, это взгл€д, не св€занный с пр€мой решеткой структуры (форма, расположение, число, величина), но взгл€д, который может и должен схватывать цвета, вариации, мельчайшие аномалии, будучи всегда настороже по отношению к отклонению. Ќаконец, это взгл€д, который не удовлетворитс€ тем, что очевидно видимо, он должен позволить оценить шансы и риск: это взгл€д-калькул€тор.

Ѕез сомнени€, было бы неточным видеть в клинической медицине конца XVIII века простое возвращение к чистоте взгл€да, долго от€гощенного ложными знани€ми. –ечь не идет также о простом перемещении взгл€да, или о более тонком применении его возможностей; речь идет о новых объектах, дающихс€ медицинскому знанию по мере его модификации, и, в то же самое врем€, когда познающий субъект себ€ реорганизует и измен€ет, взгл€д начинает действовать по-новому. »так, это не есть сначала измененна€ концепци€ болезни, а затем способ ее опознани€, и, тем более, не система описани€ признаков, котора€ модифицируетс€ вслед за теорией, но полна€ и глубока€ св€зь болезни со взгл€дом, которому она предстоит, и который ее в то же врем€ устанавливает. Ќа этом уров-

не невозможно разделить теорию и опыт, или метод и результат; необходимо вычитывать глубокие структуры наблюдаемого, где поле и взгл€д св€заны одно с другим посредством кодов знани€. ¬ этой главе мы рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и стохастической форме случа€.

¬ медицинской традиции XVIII века болезнь презентирует себ€ наблюдателю в виде симптомов и знаков. ќдни отличаютс€ от других по их семантической ценности в той же степени, как по их морфологии. —имптом -- отсюда его господствующее положение -- есть форма, в которой про€вл€ет себ€ болезнь: из всего, что видимо, он наиболее близок сущности. ќн -- перва€ транскрипци€ недоступной природы болезни.  ашель, лихорадка, боль в боку, трудности дыхани€ не €вл€ютс€ сами по себе плевритом -- последний никогда не дан ощущению, "раскрыва€сь не иначе как в умозаключени€х", -- но они образуют его "основные симптомы", поскольку позвол€ют обозначить патологическое состо€ние (в противоположность здоровью), болезненную сущность (отличающуюс€, к примеру, от пневмонии), и ближайшую причину (серозный выпот)1. —имптомы позвол€ют сделать прозрачным неизменный, немного отстраненный, видимый и невидимый лик болезни.

«нак объ€вл€ет: прогностический -- то, что вскоре произойдет; анамнестический -- то, что произошло; диагностический -- то, что происходит в данный момент. ћежду ним и болезнью лежит разрыв, который он не может пересечь, не подчеркнув его, ибо он про€вл€етс€ окольными пут€ми и часто неожиданно. ќн не даетс€ знанию; самое большее -- то,

______________

1 Cf. Zimmerman, Traite de l'exprience (Paris, 1774), t.1, p. 197--198.

что начина€ с него, возможно наметить обследование. ќбследование, которое наугад перемещаетс€ в пространстве скрытого: пульс выдает невидимую силу и ритм циркул€ции. ¬ дополнение знак обнажает врем€: посинение ногтей безошибочно объ€вл€ет о смерти, или кризы 4-го дн€ во врем€ желудочных лихорадок обещают выздоровление. ѕересека€ невидимое, он отмечает самое удаленное, скрытое за ним, самое позднее. ¬ нем вопрошаетс€ об исходе, о жизни и смерти, о времени, а не о неподвижной истине, истине данной и скрытой, которую симптомы устанавливают в своей прозрачности феноменов.

“ак XVIII век транспонировал двойную реальность болезни: природную и драматическую; так он обосновывал истину познани€ и возможность практики: счастливую и спокойную структуру, где уравновешиваютс€ система природа--болезнь с видимыми, погруженными в невидимое формами, и система врем€--исход, котора€ предвосхищает невидимое благодар€ ориентировке в видимом.

Ёти две системы существуют сами по себе, их различие есть факт природы, которому медицинское воспри€тие подчин€етс€, но которое он не образует.

‘ормирование клинического метода св€зано с по€влением взгл€да врача в поле знаков и симптомов. »сследование их устанавливающих прав влечет стирание их абсолютного различи€ и утверждение, что впредь означающее (знак и симптом) будет полностью прозрачно дл€ означаемого, которое про€вл€етс€ без затемнени€ и остатка в самой своей реальности, и что существо означаемого -- сердцевина болезни -- полностью исчерпываетс€ во вразумительном синтаксисе означаемого.

1. —имптомы образуют первичный неделимый слой означающего и означаемого.

ѕо ту сторону симптомов более не существует патологической сущности, все в болезни есть €вление ее самой. «десь симптомы играют наивную роль первоначальной природы: "»х набор образует то, что называетс€ болезнью"1. ќни есть не что иное, как истина, полностью данна€ взгл€ду; их св€зь и их статус не отсылают к сущности, но отмечают природную общность, котора€ единственно имеет свои принципы сложени€ и более или менее регул€рные формы длительности: "Ѕолезнь есть единое целое, поскольку можно определить ее элементы; у нее есть цель, поскольку можно высчитать результат, так как она целиком лежит в границах возникновени€ и окончани€"2. —имптом, таким образом, выполн€ет свою роль независимого указател€, будучи лишь феноменом закона по€влени€; он находитс€ на одном уровне с природой.

“ем не менее, не полностью.  ое-что в непосредственности симптома означает патологию, благодар€ чему он и противостоит феномену, просто и €сно завис€щему от органической жизни: "ћы подразумеваем под феноменом любое заметное отличие здорового тела от больного; отсюда деление на то, что принадлежит здоровью и на то, что указывает на болезнь:

последнее легко смешиваетс€ с симптомами и чувственными про€влени€ми болезни"3. — помощью этой простой оппозиции формам здоровь€, симптом оставл€ет свою пассивность природного феномена и становитс€ означающим болезни, то есть

______________

1 J.-L.-V. Brussonnet, Tableau elmentaire de la semiotique (Montpellier, an VI), p. 60.

2 Audibert-Caille, Memoire sur l 'utilit de I 'analogie en medecine (Montpellier, 1814), p. 60.

3 J.-L.-V. Brussonnet, toe. cit., p. 59.

ею самой, вз€той в своей полноте, ибо болезнь есть не что иное как коллекци€ симптомов. —транна€ двусмысленность, так как в своей означивающей функции симптом отсылает одновременно к св€зи феноменов между собой, к тому, что составл€ет их полноту и форму их сосуществовани€, и к абсолютному различию, отдел€ющему здоровье от болезни. “аким образом, он означает с помощью тавтологии полноту того, что есть, и своим возникновением -- исключение того, чего нет. Ќеразложимый, он €вл€етс€ в своем существовании чистым феноменом, единственной природой болезни, и болезнь устанавливает единственную природу специфического феномена.  огда он €вл€етс€ означающим по отношению к самому себе, то таким образом дважды означиваетс€: самим собой и болезнью, котора€, характеризу€ его, противопоставл€ет непатологическим феноменам. Ќо вз€тый как означаемое (самим собой или болезнью), он не может получить смысла иначе, как в более древнем акте, не принадлежащем его сфере, в акте, который его обобщает и изолирует. »наче говор€, в акте, который его заранее трансформировал в знак.

Ёта сложность структуры симптома обнаруживаетс€ в любой философии натуральных знаков; клиническа€ мысль лишь перемещает в более лаконичный и зачастую более смутный словарь практики концептуальную конфигурацию, дискурсивной формой которой  ондиль€к владел совершенно свободно. —имптом в общем равновесии клинической мысли почти играет роль €зыка действи€: он понимаетс€ как таковой в общем движении природы; и ее сила про€влени€ столь же примитивна и столь же естественно даетс€ как "инстинкт", порождающий эту инициальную форму €зыка1; он €вл€етс€

_____________

1 Condillac, Essai sur 1'origine des connaissances humaines (CEuvres completes, an VI), t.I, p. 262.

болезнью в манифестном состо€нии так же, как €зык действи€ есть само по себе впечатление в движении, которое его (впечатление) длит, поддерживает и обращает во внешнюю форму того же рода, что и его внутренн€€ истина. Ќо концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный €зык приобретал смысл дл€ взгл€да другого без вмешательства акта, пришедшего из иного места: акта сознани€, который  ондиль€к заранее приписывает двум субъектам, лишенным речи и помысленным в их непосредственной моторике1; акта, особую и суверенную природу которого он скрывает, помеща€ его в коммуникативные и симультанные движени€ инстинкта2. ѕомеща€ €зык действи€ в основу происхождени€ речи,  ондиль€к таинственно проскальзывает туда, отдел€€ от всех конкретных фигур (синтаксис, слова и сами звуки) лингвистическую структуру €зыка, свойственную каждому речевому акту субъекта. ќтныне дл€ него возможно вы€вить краткость €зыка, поскольку он заранее вводит ее возможность. “о же самое происходит в клинике дл€ установлени€ св€зи между этим €зыком действи€, который и есть симптом, и недвусмысленной лингвистической структурой знака.

2. »менно вмешательство сознани€ трансформирует симптом в знак

«наки и симптомы €вл€ютс€ одним и тем же и говор€т об одном и том же: точнее, знак говорит то же самое, что точно €вл€етс€ симптомом. ¬ материальной реальности знак идентифицируетс€ с самим симптомом; последний есть необходима€ морфологическа€ поддержка знака. »так, "нет знаков без

________________

1 Condillac, ibid., p. 260.

2 Condillac, ibid., p. 262--263.

симптомов"1. Ќо то, что делает знак знаком принадлежит не к симптомам, а к активности, приход€щей со стороны. ’от€ высказывание -- "все симптомы суть знаки" истинно, но "не все знаки есть симптомы"2 в том смысле, что все множество симптомов никогда не сможет исчерпать реальность знака.  ак происходит это действие, которое трансформирует симптом в означающий элемент и точно означивает болезнь как непосредственную истину симптома?

— помощью операций, которые делают видимой совокупность пол€ опыта в каждом из этих моментов и рассеивают все структуры непрозрачности:

-- операци€, котора€, сравнива€ органы, суммирует: опухоль, покраснение, жар, боль, биение, ощущение напр€жени€, станов€тс€ знаком флегмоны, поскольку их сравнивают на одной руке и на другой, у одного индивида и у другого3;

-- операци€, заставл€юща€ вспомнить нормальное функционирование: холодное дыхание у субъекта есть знак исчезновени€ животного тепла и отсюда -- "радикального ослаблени€ жизненных сил или их близкого разрушени€"4;

-- операци€, регистрирующа€ частотность, одновременность или последовательность: " ака€ св€зь существует между обложенным €зыком, дрожанием внутреннего зева и позывом к рвоте? ќна неизвестна, но наблюдение часто отмечает, что два первых феномена сопровождают это состо€ние, что достаточно, чтобы впредь они стали знаками"5;

-- и наконец, операци€, котора€ за гранью первичных признаков обнаруживает тело и открывает на аутопсии невидимое

______________

1 A.-J. Landre-Beauvais, Semeiotique (Paris, 1813), р. 4.

2 Ibid.

3 Favart, Essai sur I'entendement medical (Paris, 1822), p. 8--9.

4 J. Landre-Beauvais, loc. cit., p. 5.

5 Ibid, p. 6.

видимое: так исследование трупов показало, что в случае воспалительной пневмонии с выделением мокроты внезапно прерывающа€с€ боль и пульс, станов€щийс€ мало-помалу неопредел€емым, есть знаки "гепатазации" легкого.

»так, симптом становитс€ знаком под взгл€дом, чувствительным к различи€м, одновременности или последовательности и частотности. ƒействие спонтанно дифференцированное, обращенное к общности и пам€ти и, к тому же, исчисл€ющее: следовательно -- акт, соедин€ющий в едином движении элемент и св€зь элементов. », в глубине, оно и €вл€етс€ ничем иным, как кондиль€ковским анализом, осуществленным в медицинском воспри€тии. Ќе идет ли речь и здесь и там просто о том, чтобы составл€ть и разрушать наши идеи, дл€ того, чтобы произвести в них различные сравнени€, чтобы установить с помощью этого св€зи, которые существуют между ними и новые идеи, которые они могут породить?"1 јнализ и клинический взгл€д обладают еще одной общей чертой: составл€ть и разрушать, лишь освеща€ положение, относ€щеес€ к самому пор€дку природного. »х искусство заключаетс€ в том, чтобы действовать лишь в акте, восстанавливающем исходность: "этот анализ есть истинный секрет открытий, потому что он заставл€ет нас подн€тьс€ к истоку вещей"2. ƒл€ клиники этот исток есть природный пор€док симптомов, форма их последовательности или взаимной детерминации. ћежду знаком и симптомом существует решающее различие, обретающее свое значение лишь в глубине основной идентично-

____________

1 Condillac, Essai sur I'origlne des connaissances humaines,p. 102.

2 Condillac, ibid.

сти: знак -- это и есть симптом, но в его исходной истине. Ќаконец на горизонте клинического опыта обрисовываетс€ возможность исчерпывающего прочтени€ без не€сности и остатка: дл€ врача, знани€ которого будут отвечать "наивысшему уровню совершенства, все симптомы могли бы стать знаками"1. ¬се патологические про€влени€ заговорили бы €зыком €сным и упор€доченным. Ѕыла бы освоена наконец эта €сна€ и совершенна€ форма научного познани€, о которой говорит  ондиль€к, форма, котора€ и есть "совершенный €зык".

3. —ущность болезни полностью выразима в своей истине

"¬нешние знаки принимают состо€ние пульса, жара, дыхани€, функции суждени€, искажени€ черт лица, нервного или спазматического возбуждени€, нарушени€ природных потребностей, образу€ с помощью различных сочетаний изолированные таблицы, более или менее отчетливые, или €сно выраженные... Ѕолезнь должна рассматриватьс€ как совершенно неделимый, от начала до конца упор€доченный ансамбль характерных симптомов и последовательных периодов"2. –ечь идет более не о том, дл€ чего изучать болезнь, а о восстановлении на речевом уровне истории, котора€ полностью покрывает бытие. »счерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует беспреп€тственна€ прозрачность патологической сущности синтаксису дескриптивного €зыка: фундаментальный изоморфизм структуры болезни -- вербальной

__________________

1 Demorcy-Delettre, Essai sur l'analyse applique au perfectionnement de la medicine (Paris, 1810), p. 102.

2 Ph. Pinel, La medecine clinique (Paris, 1815), introd. p. VII.

форме, котора€ его очерчивает. ƒескриптивный акт есть по полному праву захват быти€, и, напротив, бытие не позвол€ет увидеть себ€ в симптоматических и, следовательно, существенных про€влени€х без представлени€ себ€ овладению €зыком, €вл€ющимс€ самой речью вещей. ¬ типологической медицине природа болезни и ее описание не могут соотноситьс€ без промежуточного момента, €вл€ющегос€ со своими двум€ размерност€ми "таблицей". ¬ клинике быть виденным и быть высказанным сообщаютс€ сразу в €вной истине болезни, именно здесь заключено все бытие. Ѕолезнь существует лишь в элементе видимого и, следовательно, излагаемого.

 линика вводит в обращение фундаментальную дл€  ондиль€ка св€зь перцептивного акта с элементом €зыка. ќписани€ клинициста, как и јнализ философа, высказывают то, что дано через естественную св€зь между действием сознани€ и €зыка. » в этом действии объ€вл€етс€ пор€док природных последовательностей; синтаксис €зыка, далекий от того, чтобы искажать логическую насто€тельность времени, воссоздает их в своей исходной артикулированности: "јнализировать -- есть не что иное, как наблюдать в последовательном пор€дке качества объекта до тех пор, пока они не будут даны в сознании в симультанном пор€дке, в котором они существуют... Ќо вот что это за пор€док? ѕрирода указывает его сама; он тот же самый, в котором она предъ€вл€ет объекты"1. ѕор€док истины производит с пор€дком €зыка лишь одно действие, поскольку и один, и другой восстанавливают в своей необходимой и высказываемой, т.е. дискурсивной форме врем€. »стори€ болезней, которой —оваж придавал неопределенно пространственный смысл, приобретает теперь хронологическую раз-

_____________

1 Condillac cite par Ph. Pinel, Nosographie philosophique (Paris, an VI), introd. p. XI.

мерность. “ечение времени занимает в структуре нового знани€ роль, выполн€вшуюс€ в типологической медицине плоским пространством нозологической таблицы.

ќппозици€ между природой и временем, между тем, что про€вл€етс€ и тем, что объ€вл€ет, исчезла; исчезло также разделение между сущностью болезни, ее симптомами и знаками;

исчезли, наконец, зазор и дистанци€, с помощью которых болезнь себ€ про€вл€ет как бы наход€сь в глубине, с помощью которых она себ€ обнаруживает издалека и в непосто€нстве. Ѕолезнь ускользает из этой вращающейс€ структуры видимого, делающей ее невидимой, и невидимого, которое заставл€ет ее увидеть, чтобы рассе€тьс€ в видимом множестве симптомов, раствор€ющих ее смысл без остатка. ћедицинское поле не будет более знать этих немых типов, заданных и скрытых;

оно откроетс€ чему-то, что всегда говорит на €зыке взаимодействующем в своем существовании и смысле со взгл€дом, который его дешифрует -- €зыке неразделимо читаемом и читающем.

»зоморфный »деологии клинический опыт представл€ет взгл€ду область непосредственного применени€. Ќе то, чтобы следу€ по пути, намеченному  ондиль€ком, медицина наконец-то вернулась к эмпирическому уважению к наблюдаемому, но в  линике, как и в јнализе, каркас реального намечалс€ по модели €зыка. ¬згл€д клинициста и размышление философа обладают аналогичным свойством, потому что оба допускают идентичную структуру объективности, где полнота быти€ исчерпываетс€ в про€влени€х, которые и есть его означаемое-означающее, где видимое и про€вл€ющеес€ сходитс€ в идентичности, по крайней мере -- виртуальной; где восприн€тое и воспринимаемое могут быть полностью восстановлены в €зыке, строга€ форма которого выражает их происхождение. ƒис-

курсивное и обдуманное воспри€тие врача и дискурсивное размышление философа о воспри€тии сойдутс€ в точном взаимном наложении, поскольку мир дл€ них есть аналог €зыка.

ћедицина -- не надежное знание: это стара€ тема, к которой XVIII век был особенно чувствителен. ¬ этой теме он снова находит, обостренную к тому же недавней историей, традиционную оппозицию искусства медицины и знани€ неодушевленных предметов: "Ќаука о человеке занимаетс€ слишком сложным объектом, она охватывает множество очень изменчивых фактов. ќна обращаетс€ с элементами, слишком тонкими и слишком многочисленными, чтобы всегда придавать необъ€тности сочетаний, которую она способна воспринимать, единообразие, очевидность и достоверность, характеризующие физические и математические науки"1. Ќедостоверность со стороны объекта €вл€етс€ знаком сложности, а со стороны науки -- знаком несовершенства. Ќикакое объективное основание не придает гадательного характера медицине вне св€зи этой крайней скудности с этим чрезмерным богатством.

Ётот изъ€н XVIII век в свои последние годы превращает в позитивный элемент познани€. ¬ эпоху Ћапласа, то ли под его вли€нием, то ли включа€сь в движение мысли этого же типа, медицина открывает, что недостоверность может аналитически трактоватьс€ как сумма некоторого количества изолируемых и поддающихс€ строгому учету уровней достоверности. “аким образом, этот смутный и негативный концепт, который обрел свой смысл в традиционной оппозиции к математическому знанию, сможет превратитьс€ в позитивный концепт, открытый чистой технике вычислени€.

_______________

1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de l'homme (Montpellier, an XII), p. 27--28.

Ётот концептуальный разворот был определ€ющим: он открывает исследованию область, где каждый установленный, изолированный, а затем противопоставленный некоторой совокупности факт смог зан€ть место во всей серии событий, конвергенци€ или дивергенци€ которых была бы в принципе измер€емой. ќн превращал каждый восприн€тый элемент в зарегистрированное событие, а неопределенное развитие, где он обнаруживал себ€ помещенным -- в случайную серию. ќн предоставл€ет клинической области новую структуру, где обсуждаемый индивид есть по меньшей мере больной человек, которого поражает патологический фактор, бесконечно воспроизводимый у всех похожих больных; где большинство констатации более не €вл€ютс€ просто опровержением или подтверждением, но возрастающей и теоретически бесконечной конвергенцией; где врем€, наконец, есть не элемент непредвиденности, который может маскировать и которым следует управл€ть с помощью предвосхищающего знани€, но €вл€етс€ размерностью, которую нужно освоить, т.к. она вносит в свое течение серийные элементы, такие, как уровень достоверности. „ерез заимствование веро€тностного мышлени€ медицина полностью обновила перцептивные ценности своей области:

пространство, в котором должно реализоватьс€ внимание врача, стало неограниченным пространством, образуемым изолируемыми событи€ми, форма общности которых принадлежала пор€дку серийности. ѕроста€ диалектика патологических классов и больного индивида, закрытого пространства и неопределенного времени в принципе разрешена. ћедицина более не посв€щает себ€ обнаружению истинной сущности под видимой индивидуальностью, она оказываетс€ перед задачей бесконечного воспри€ти€ событий в открытом пространстве. Ёто и есть клиника.

Ќо эта схема в данную эпоху не была ни укоренена, ни осознана, ни даже установлена абсолютно св€зным образом. ¬ большей степени, чем о структуре совокупности, речь идет о структурных темах, которые сополагаютс€ без обнаружени€ их основани€. ¬ то врем€ как дл€ предыдущей конфигурации (знак--€зык) св€зь была реальной, хот€ чаще и смутной, здесь веро€тность бесконечно используетс€ как форма объ€снени€ или подтверждени€, хот€ уровень достигаемой ею св€зи слаб. ѕричина этого заключалась не в математической теории веро€тности, но в услови€х, которые позвол€ют сделать ее применимой: учет физиологических или патологических событий, попул€ционных или астрономических, был невозможен в эпоху, когда больничное поле еще располагалось на окраине медицинского опыта, где оно всегда про€вл€лось как карикатура или кривое зеркало.  онцептуальное господство веро€тностного подхода в медицине содержало в себе легализацию госпитальной области, котора€ в свою очередь могла быть опознана как опытное пространство лишь с помощью уже веро€тностного мышлени€. ќтсюда несовершенный, шаткий и парциальный характер расчета достоверности и то, что он должен искать смутное обоснование, противоположное своему технологическому смыслу. “ак  абанис пыталс€ обосновать еще формирующиес€ инструменты клиники с помощью концепции, теоретический и технический уровень которой принадлежал куда более древней эпохе. ќн отходил от старой концепции неопределенности, лишь чтобы оживить ее, не лучшим образом адаптировав к смутному и свободному изобилию природы. ќна "ничего не вносит в точность: кажетс€, она хочет сохранить некоторую свободу, с тем чтобы оставить событи€м, которые она описывает, эту упор€доченную свободу, позвол€ющую никогда не выходить за рамки пор€дка, но

делающую их более разнообразными, придава€ им больше грации"1. Ќо важна€, решающа€ часть текста заключаетс€ в сопровождающем его примечании: "Ёта свобода точно соотноситс€ с той, которую искусство может воспроизводить в практике или, скорее, с тем, как оно ее умер€ет". Ќеопределенность, которую  абанис приписывает природным событи€м, есть лишь пустота, оставленна€, чтобы в ней установилс€ и образовалс€ технический остов воспри€ти€ случа€. ¬от ее основные моменты.

1. —ложность сочетани€. Ќозографи€ XVIII века содержала в себе такую конфигурацию опыта, что туманные и сложные в своей конкретной реализации феномены более или менее пр€мо подчеркивали сущности, возрастающа€ общность которых обеспечивала уменьшение сложности: класс проще типа, который всегда больше, нежели налична€ болезнь со всеми ее феноменами и кажда€ из ее модификаций у данного больного. ¬ конце XVIII века, в таком же как у  ондиль€ка определении опыта, простота встречаетс€ не на уровне общих положений, но на первичном уровне данных, в небольшом количестве бесконечно повтор€емых элементов. Ёто не класс лихорадок, который из-за слабой вн€тности концепции не выдерживает принципа вразумительности, но небольшое число элементов, необходимых, чтобы установить лихорадку во всех конкретных случа€х, когда она про€вл€етс€.  омбинаторна€ изменчивость простых форм образует эмпирическое разнообразие: "¬ каждом новом случае предполагают, что это новые факты, но это лишь другие сочетани€, лишь другие нюансы. ѕатологическому состо€нию всегда свойственно

_____________

1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819), p. 125.

небольшое количество принципиальных фактов, все другие образуютс€ из их смешени€ и различных уровней интенсивности. ѕор€док, в котором они по€вл€ютс€, их значение, их разнообразные св€зи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезни"1.  ак следствие, сложность индивидуальных случаев позвол€ет более не учитывать неконтролируемые модификации, которые нарушают истинные сущности и побуждают расшифровывать их лишь в акте опознани€, не принима€ в расчет и абстрагиру€сь от них. —ложность может быть схвачена и опознана в самой себе, в верности без остатка всему тому, что ее презентирует, если ее анализируют, следу€ принципу сочетани€, иначе говор€, если определ€ют совокупность элементов, ее составл€ющих, и форму этого сочетани€. «нать -- значит, таким образом, восстановить движение, благодар€ которому природа вступает в ассоциации. » именно в этом смысле познание жизни и сама жизнь подчин€ютс€ одним и тем же законам происхождени€, в то врем€ как дл€ классифицирующего мышлени€ это совпадение может существовать лишь один раз и в божественном разуме. ѕрогресс знани€ теперь имеет тот же источник и обнаруживает себ€ попавшим в такое же эмпирическое становление, как и развитие жизни: "ѕрирода желала, чтобы источник нашего познани€ был тем же, что и в жизни. Ќеобходимо получать впечатлени€, чтобы жить и необходимо получать впечатлени€, чтобы познавать"2. «акон развити€ и здесь и там -- это закон сочетани€ из элементов.

2. ѕринцип аналогии.

 омбинаторное исследование элементов рождает формы, аналогичные сосуществованию или следованию, которые позвол€ют идентифицировать симптомы

_____________

1 Ibid., p. 86--87.

2 Ibid., p. 76-- 77.

и болезни. ћедицина типов и классов равно использовала это дл€ описани€ патологических феноменов: опознавалось сходство между расстройствами в одном и другом случае как сходство одного растени€ с другим по виду их репродуктивных органов. Ќо эти аналогии никогда не переносились за рамки инертных морфологических данных: речь шла о наблюдаемых формах, основные линии которых были соположимы, "об инактивных и константных состо€ни€х тел, чуждых актуальной природе функции"1. јналогии, на которые опираетс€ клинический взгл€д в познании различных болезней, знаков и симптомов, относ€тс€ к другому пор€дку. ќни "состо€т из отношений, которые существуют прежде всего между част€ми, образующими одну-единственную болезнь, а затем между известной болезнью и болезнью, которую следует изучить"2. “аким образом пон€тно, что аналоги€ есть не больше, чем относительно близкое семейное сходство, ослабевающее по мере удалени€ от сущностной идентичности. Ёто изоморфизм св€зи между элементами: она касаетс€ систем св€зи, реципроктных отношений, функционировани€ или дисфункции. “ак, трудности дыхани€ есть феномен, который обнаруживаетс€ за достаточно мало различающейс€ морфологией при туберкулезе, астме, болезн€х сердца, плеврите, цинге -- но довер€ть такому иллюзорному сходству было бы опасно. ѕлодотворна€ аналоги€, обрисовывающа€ идентичность симптома -- это св€зь, поддерживаема€ с другими функци€ми или с другими расстройствами: мышечна€ слабость (обнаруживаема€ при вод€нке), синюшный цвет лица (как при непроходимости), п€тна на теле (как при оспе) и отек десен (идентичный тому, что вызывает -

__________________

1 Audibert-Caille, Memoire sur l'utilite de l'anologie en medecine (Montpellier, 1814), p. 13.

2 Ibid., p. 30.

с€ накоплением зубного камн€), образуют констелл€цию, где сосуществование элементов обрисовывает функциональное взаимодействие, свойственное цинге1. Ёто аналоги€ данных св€зей, котора€ позвол€ет идентифицировать одну болезнь в серии болезней.

Ќо более того: внутри одной и той же болезни и у одного больного принцип аналогии может позволить очертить в своем единстве особенности болезни. ¬рачи XVIII века пользовались и злоупотребл€ли, после концепции симпатии, пон€тием "осложнение", которое позвол€ло всегда обнаружить болезненную сущность, поскольку могло избегнуть в про€вл€ющейс€ симптоматике того, что, противореча истинной сущности, трактовалось как интерференци€. “ак, желудочна€ лихорадка (гор€чка, головна€ боль, жажда, повышенна€ чувствительность в области эпигастри€) оставалась в согласии со своей сутью, когда она сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и неравномерным пульсом, затруднением глотани€: это случалось, когда она была "осложнена" адинамической лихорадкой2. Ќеукоснительное следование аналогии должно позволить избегнуть такой произвольности в разделени€х и группировках. ќт одного симптома к другому, в одной и той же патологической совокупности, можно обнаружить некоторую аналогию в св€з€х с вызывающими ее "внешними или внутренними причинами"3. Ќапример, дл€ желчной перипневмонии, котора€ многочисленными нозографами превращалась в сложную болезнь: если замечалась гомологи€ св€зи, существующей между "желудочностью" (влекущей за собой

__________________

1 —.-ј. Brulley, De l'art de conjecturer en medecine (Paris, 1801), p. 85--87.

2 Ph. Pinel, Medecine clinique, p.78.

3 Audibert-Caille, loc. cit., p. 31.

пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных органов, называемым воспалением, и любым дыхательным расстройством, то симптоматологически различные сектора, обнаруживающие как бы различные болезненные сущности, позвол€ли, тем не менее, придать болезни ее идентичность -- а именно, сложную фигуру в св€занном единстве, а не смешанную реальность, образованную пересекающимис€ сущност€ми.

3. ¬оспри€тие повтор€емости.

ћедицинское знание может обрести достоверность лишь пропорционально числу случаев, в которых оно выдержит испытание: эта достоверность "будет полной, если она будет извлечена из массы достаточной веро€тности , но если не существует строгой дедукции" достаточно многочисленных случаев, знание "останетс€ на уровне предположени€ и веро€тности, оно будет не более, чем простое выражение отдельных наблюдений"1. ћедицинска€ достоверность устанавливаетс€, исход€ не из полностью наблюдаемого индивидуального случа€, а исход€ из множественности полностью обозреваемых индивидуальных фактов.

Ѕлагодар€ своей множественности, сери€ становитс€ носителем признака совпадени€.  ровохаркание помещалось —оважем в класс геморрагий, а туберкулез -- в класс лихорадок:

распределение согласовывалось со структурой феноменов и никакое симптоматическое совпадение не могло обсуждатьс€. Ќо если сочетание туберкулез--кровохаркание (несмотр€ на диссоциации в зависимости от случа€, обсто€тельств и моментов) достигает в общей серии некоторого удельного веса, их

__________________

1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de la science de l'homme (Montpellier, an XII), p. 28.

принадлежность (друг другу) станет, за гранью любого совпадени€ или любой лакуны и вне очевидного внешнего вида феноменов, существенной св€зью: "¬ исследовании наиболее частых феноменов, в созерцании пор€дка их св€зи и их регул€рной последовательности обнаруживаютс€ основани€ общих законов природы"1.

»ндивидуальные вариации спонтанно сглаживаютс€ при интеграции. ¬ типологической медицине это сглаживание особых модификаций осуществл€лось только с помощью позитивной операции: чтобы достигнуть чистоты сути, необходимо было бы уже знать и уже сгладить с ее помощью слишком богатое содержание опыта, необходимо было через примитивный выбор "отличать то, что посто€нно, от того, варианты чего здесь обнаруживаютс€ в вариаци€х, а сущность -- от того, что есть только чиста€ случайность"2. ¬ клиническом опыте вариации не устран€ютс€, а исчезают сами; они уничтожаютс€ в общей конфигурации потому, что включаютс€ в область веро€тности; никогда они не выход€т за границы, сколь "неожиданными" и экстраординарными они бы ни были; анормальность есть еще одна из форм регул€рности. "»зучение уродов и уродливости человеческого вида дает нам идею плодородных ресурсов природы и отклонений, которые она может учин€ть"3.

¬ то врем€ очень важно было отказатьс€ от идеи идеального и прозрачного Ќаблюдател€, к которому гений или терпение реальных наблюдателей могли бы более или менее приблизитьс€. ≈динственный нормативный наблюдатель -- множество наблюдателей: ошибки их индивидуальных перс-

_____________

1 F.-J. Double, Semeiologie generale (Paris, 1811), t.1, p. 33.

2 Zimmermann, Traite de ['experience, 1.1, p. 146

3 F.-J. Double, Semeiologie generale, t.1, p. 33.

пектив исчезают в совокупности, котора€ обладает собственными возможност€ми показани€. —ами их расхождени€ позвол€ют про€витьс€, на этом уровне, где несмотр€ ни на что они выдел€ютс€, профилю неоспоримых идентичностей: "ћногие наблюдатели никогда не увид€т один и тот же факт одинаковым образом, по крайней мере, природа не представл€етс€ им реально одинаковым способом".

¬о мраке приблизительного словар€ пон€ти€ развивались и можно было рассчитать ошибку, отклонение, границы и значение среднего. ¬се показывает, что визуальность медицинского пол€ приобретает статистическую структуру и что медицина выступает дл€ перцептивного пол€ уже не как сад типов, но как область событий. Ќо еще ничего не формализовано. «абавно, что именно в усили€х осмыслить подсчет медицинских веро€тностей про€витс€ и неудача, и основание неудачи.

Ќеудача, сводивша€с€, в принципе, не к невежеству и поверхностному использованию математического аппарата1, но к организации самого пол€.

4. –асчет уровней достоверности.

"≈сли однажды будет открыт при подсчете веро€тностей метод, который смог бы быть приемлемо приспособленным к сложным объектам, абстрактным иде€м, изменчивым элементам медицины и психологии, он смог бы вскоре привести к достижению наивысшего уровн€ достоверности, которого можно добитьс€ в науке"2. –ечь идет о подсчете, который с самого начала применени€ годитс€ к внутренней области идей, будучи одновременно принципом анализа образующих

______________

1 Brulley, например, был хорошо знаком с текстами Bernoulli, Condorset, S'Gravesandy, Essai sur I'Art de conjecturer en medecine (Paris, an X), p. 35--37.

2 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 29.

их элементов, а начина€ с частот --методом индукции. ќн реализуетс€ двусмысленным образом как логическое разложение и 'арифметика аппроксимации. »менно поэтому медицина конца XVIII века никогда не знала, обращаетс€ ли она к серии фактов, законы по€влени€ и конвергенции которых должны быть детерминированы только изучением повторении, или она обращаетс€ к совокупности знаков, симптомов и про€влений, св€зь которых следует искать в природной структуре. ќна без конца колебалась между патологией феноменов и патологией случаев. ¬от почему подсчет уровн€ достоверности стал вскоре смешиватьс€ с анализом симптоматических элементов: весьма странным образом, именно знак в качестве элемента констелл€ции оказываетс€ затронутым коэффициентом веро€тности на основании чего-то вроде естественного права. »так, то, что ему придает его ценность знака -- это не арифметика случаев, а его св€зь с множеством феноменов. ѕод видом математики обсуждаетс€ устойчивость фигуры. “ермин "уровень достоверности", заимствованный из математики, обозначает с помощью примитивной арифметики более или менее необходимый характер причастности.

ѕростой пример позволит показать в реальности это фундаментальное смешение. Ѕрюлле напоминает принцип, сформулированный в Ars conjectandi якоба Ѕернулли, что люба€ достоверность может "рассматриватьс€ как цела€, делима€ на столько веро€тностей, на сколько будет нужно"1. “ак, достоверность беременности у женщин может делитьс€ на восемь уровней: исчезновение мес€чных, тошнота и рвота в первый мес€ц;

на втором -- увеличение объема матки; увеличение, еще более значительное, на третьем мес€це; затем вып€чивание матки над лобковой костью; шестой уровень -- это выпуклость

________________

1 —.-ј. Brulley, loc. cit., p. 26--27. 162

всей гипогастральной области; седьмой -- самопроизвольное движение плода; наконец, на восьмом уровне достоверность установлена в начале последних мес€цев колебательными движени€ми и перемещени€ми1.  аждый из знаков несет, таким образом, сам по себе, восьмую часть достоверности:

последовательность четырех первых образует половинную достоверность, "котора€ составл€ет, собственно говор€, сомнительность, и может быть представлена как вид равновеси€", за этим начинаетс€ веро€тность2. Ёта арифметика применени€ годитс€ дл€ лечебных назначений в той же мере, как и дл€ диагностических знаков. Ѕольной, которого консультировал Ѕрюлле, хотел, чтобы ему удалили камень. «а вмешательство -- две благопри€тных веро€тности: хорошее состо€ние мочевого пузыр€ и маленький объем камн€. Ќо против них -- четыре неблагопри€тных веро€тности: "больному 60 лет, он мужчина, у него желчный темперамент, он подвержен кожной болезни". ќднако субъект не хотел внимать этой простой арифметике; он не пережил операции.

јрифметикой случаев пытались уравновесить принадлежность к логической структуре; предполагалось, что между феноменом и тем, что он означает, св€зь така€ же, как между событием и серией, часть которой оно составл€ет. Ёто смешение возможно лишь благодар€ двусмысленным свойствам пон€ти€ анализа, которое врачи посто€нно провозглашали: "Ѕез анализа этой символической нити, мы часто не смогли бы, пересека€ извилистые пути, достичь убежища истины"3. »так, этот анализ определен, следу€ эпмстехыологической модели

___________________

1 Ibid., p. 27--30.

2 Ibid., p. 31-- 32.

3 Roucher-Deratte, Lecons sur 1'art d'observer (Paris, 1807), P. 53.

математики и инструментальной структуре идеологии.  ак инструмент он служит определению, в своей сложной совокупности, системы причастности: "— помощью этого метода разлагаетс€, препарируетс€ субъект, составна€ сложна€ иде€;

одни части изучаютс€ отдельно после других, сначала наиболее важные, затем наименее в их разнообразных св€з€х, в результате доход€т до наиболее простой идеи". Ќо следу€ математической модели, этот анализ должен служить установлению неизвестного: "»сследуетс€ модус сочетани€, способ, каким он совершаетс€ и тем самым с помощью индукции достигаетс€ познание неизвестного"1.

—елль говорил о клинике, что она есть не что иное, "как само практикование медицины около постели больных", и что в этой мере она идентифицируетс€ с "собственно практической медициной"2. ¬ куда большей степени, нежели восстановление старого медицинского эмпиризма, клиника есть конкретна€ жизнь, одно из первых приложений јнализа.   тому же, осознает ли она, полностью погруженна€ в противопоставление системам и теори€м, свое непосредственное сродство с философией: "ѕочему разделились медицинские и философские науки? ѕочему раздел€ютс€ два учени€, которые смешаны в своих истоках и общем предназначении?"3  линика открывает поле, сделанное "видимым" с помощью введени€ в область патологии грамматических и веро€тностных структур. ќни могут быть исторически датированы, поскольку были современны  ондиль€ку и его последовател€м. — этими структурами медицинское воспри€тие освобождаетс€ от игры в

______________

1 Ibid, p. 53.

2 Selle, Introduction а l'etude de la nature (Paris, an III), p. 229.

3 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 21.

сущность и симптомы и от не менее двусмысленной игры в типологическое и индивидуальное: исчезает фигура, котора€ заставл€ет вращатьс€ видимое и невидимое в соответствии с принципом, что больной одновременно скрывает и демонстрирует специфичность своей болезни. ƒл€ взгл€да открываетс€ область €сной видимости.

Ќо сама эта область, и то, что фундаментально делает ее видимой, не имеют ли они двойного смысла? Ќе поко€тс€ ли они на фигурах, которые, череду€сь, ускользают друг от друга? √рамматическа€ модель, приспособленна€ к анализу знаков, остаетс€ не€вной и скрытой без формализации в глубине концептуального движени€: речь идет о перемещении форм осмысленности. ћатематическа€ модель всегда €сна и отсылочна; она представлена как принцип концептуальной св€занности процесса, свершающегос€ вне ее: речь идет о вкладе темы формализации. Ќо эта фундаментальна€ двусмысленность не ощущаетс€ как такова€. » взгл€д, устремл€вшийс€ на эту очевидно свободную область, казалс€ какое-то врем€ счастливым взгл€дом.

√лава VII ¬идеть, знать

"√иппократ дорожил лишь наблюдением и презирал любые системы. » только ид€ по его следам, медицина может быть улучшена"1. Ќо преимущества, которые клиника узнала в наблюдении, куда более многочисленны и принадлежат совершенно другой природе, чем авторитет, придаваемый ему традицией. Ёто одновременно авторитет чистого взгл€да, предшествующий любому вмешательству, верный непосредственности, которую он схватывает без ее изменений, и авторитет, вооруженный всем логическим каркасом, который с самого начала изгон€ет наивность неподготовленного эмпиризма. Ќеобходимо сейчас описать конкретную реализацию такого воспри€ти€.

Ќаблюдающий взгл€д остерегаетс€ вмешательства: он нем и лишен жеста. Ќаблюдение остаетс€ на месте, дл€ него нет ничего такого, что скрывалось бы в том, что себ€ про€вл€ет.  оррел€том наблюдени€ никогда не €вл€етс€ невидимое, но всегда непосредственно видимое, однажды устранившее преп€тстви€, созданные благодар€ теории, понимаемой в смысле воображени€. ¬ тематике клинициста чистота взгл€да св€зана с определенным молчанием, которое позвол€ет слушать. ћногословные рассуждени€ систем должны прерватьс€: "¬се теории всегда замолкают или исчезают у постели больного"2; должны быть упразднены воображаемые темы, предшествующие тому, что воспринимаетс€; должны от-

____________

1 Clifton, Etat de la medecine ancienne el moderns, предисловие переводчика, не нумеровано (Paris, 1742). 2 Corvisar, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode pour

reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.

крытьс€ призрачные св€зи, заставл€ющие говорить то, что недоступно чувству: "Ќасколько редок этот совершенный наблюдатель, который умеет ждать св€зи с актуально действующим чувством в молчании воображени€, в спокойствии разума и до вынесени€ своего суждени€!"1 ¬згл€д завершитс€ в своей собственной истине и получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в молчании, если совсем замолчит о том, что он видит.  линический взгл€д обладает этим парадоксальным свойством слушать €зык в тот момент, когда он смотрит зрелище. ¬ клинике то, что себ€ про€вл€ет, есть сначала то, что говорит. ќппозици€ между клиникой и экспериментом точно раскрываетс€ в различии между €зыком, который слушают и поэтому узнают, и вопросом, который задают, то есть который предписывают. "Ќаблюдатель читает природу, тот же, кто €вл€етс€ экспериментатором -- спрашивает"2. ¬ этой мере наблюдение и опыт противосто€т друг другу, не исключа€ друг друга: естественно, что первое приводит ко второму, но при условии, что оно вопрошает лишь внутри словар€ или €зыка, предоставл€емого ему тем, что наблюдаетс€. Ёти вопросы не могут быть обоснованы иначе как ответы на сам ответ без вопроса, на абсолютный ответ, не содержащий никакого внутреннего €зыка, поскольку он €вл€етс€ в пр€мом смысле первословом. Ёта та непреход€ща€ привилеги€ начала, которую ƒубль переводил в термины причинности: "Ќе следует смешивать наблюдени€ с экспериментом. Ётот -- есть результат или эффект, то -- средство или причина: наблюдени€ обычно привод€т к эксперименту"3. ¬згл€д, который наблюдает, про€вл€ет свои достоинства только в двойном молчании: том относительном молчании теорий, воображени€ и всего того, что

_____________

1 Ibid., p. VIII.

2 Roucher-Debatte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p. 14.

3 Double, Semeiologie generate, t. I, p. 80.

мешает чувственной непосредственности, и в том абсолютном молчании любого €зыка, которое предшествовало бы видимому. ¬ глубине этого двойного молчани€ видимые вещи, наконец, могут стать слышимыми, и слышимыми единственно потому, что они видимы.

“аким образом, этот взгл€д, держащийс€ в стороне от любого возможного вмешательства, любой экспериментальной смелости, этот не трансформирующий взгл€д показывает, что его осторожность св€зана с надежностью его основы. Ќо ее недостаточно, чтобы быть тем, чем он должен быть, использовать свою осторожность или свой скептицизм; непосредственность, к которой он обращен, открывает истину, лишь если она в то же врем€ €вл€етс€ первопричиной, то есть началом, принципом и законом сочетани€. » взгл€д должен восстановить в качестве истины то, что образовано в соответствии с происхождением: иными словами, он должен воспроизвести в свойственных ему действи€х то, что даетс€ в самом ходе созидани€. »менно в этом он "аналитичен". Ќаблюдение есть логика на уровне перцептивного содержани€; искусство наблюдать "было бы логикой дл€ чувств, котора€, в частности, обучала бы их действию и их использованию. ќдним словом, это было бы искусством быть в св€зи с обсто€тельствами, касающимис€ получени€ впечатлений об объектах в том виде, как они нам даны, и из которых можно было сделать все выводы, €вл€ющиес€ их истинными следстви€ми. Ћогика есть... основа искусства наблюдать, но это искусство должно рассматриватьс€ как одна из частей Ћогики, объект которой был бы более

зависим от ощущений"1.

________________

1 Senebier, Essai sur l 'art d'observer et de faire des expriences (Paris, 1802), t.I, p. 6.

“аким образом можно, в первом приближении, определить этот клинический взгл€д как перцептивный акт, основанный на логике операций. ќн аналитичен, потому, что воссоздает генез соединени€, но он чист от любого вмешательства в той мере, в какой этот генез есть лишь синтаксис €зыка, говор€щего в первозданной тишине о самих вещах. Ќаблюдающий взгл€д и то, что он воспринимает, сообщаютс€ с помощью одного и того же Ћогоса, который здесь €вл€етс€ порождением множеств, а там -- логикой операций.

 линическое наблюдение предполагает организацию двух сопр€женных между собой областей: больничной и педагогической.

Ѕольнична€ область есть область, где патологический факт по€вл€етс€ в своей единичности событи€ и окружающей его серии. ≈ще совсем недавно семь€ образовывала естественную среду, где истина обнажалась без искажени€. “еперь в ней открыта двойна€ возможность иллюзии: болезнь рискует быть замаскированной уходом, режимом, искажающей ее тактикой;

она вз€та в особенности физических условий, делающих ее несопоставимой с болезнью в других услови€х. — того момента, когда медицинское знание определ€ет себ€ в терминах частоты, оно нуждаетс€ не в естественной среде, но в нейтральной, то есть во всех своих отделах гомогенной, чтобы сравнение было возможным, и в открытой, без принципа отбора или исключени€ любых патологических событий, области. Ќеобходимо, чтобы все они были в ней возможны, и возможны одним и тем же образом. " акой источник обучени€ -- два медицинских пункта, рассчитанных на 100--150 больных каждый!..  акой разнообразный спектакль лихорадок, злокачественных и доброкачественных воспалений, то развившихс€ в

€сных про€влени€х, то слабо выраженных и как бы латентных, во всех формах и модификаци€х, которые могут предложить возраст, образ жизни, времена года и более или менее выраженные болезни духа!"1 „то же касаетс€ старого утверждени€ о том, что больницы провоцируют изменени€, €вл€ющиес€ одновременно патологическим расстройством и нарушением пор€дка патологических форм, то оно ни поддерживаетс€, ни игнорируетс€, но строжайшим образом аннулируетс€, поскольку вышеуказанные модификации одинаково подход€т любым событи€м: их, таким образом, возможно изолировать с помощью анализа и обсуждать отдельно. Ќапример, различа€ модификации, св€занные с местностью, временем года, с природой лечени€, "которого можно достичь, добившись в госпитальных клиниках и общемедицинской практике уровн€ предвидени€ и точности, который был бы к тому же достаточным"2.  линика есть все же не мифический пейзаж, где болезни про€вл€ютс€ сами по себе и абсолютно обнаженными, она допускает интеграцию в опыте устойчивых форм больничных модификаций. “о, что типологическа€ медицина называла природой, обнаруживаетс€ лишь в прерывности гетерогенных и искусственных условий. „то же касаетс€ "искусственных" госпитальных болезней, они допускают редукцию к гомогенности области патологических событий; без сомнени€, больнична€ среда не полностью прозрачна дл€ истины, но свойственное ей преломление допускает, благодар€ своей константности, анализ истины.

Ѕлагодар€ бесконечной игре модификаций и повторений больнична€ клиника позвол€ет отделить внешнее. »так, та же сама€ игра делает возможным суммирование сути в знаний:

_____________

1 Ph. Pinel, Medecine clinique (Paris, 1815), p. II.

2 Ibid., p.I.

вариации в результате уничтожаютс€, и повторение посто€нных феноменов самопроизвольно обрисовывает фундаментальные совпадени€. »стина, указыва€ на себ€ в повтор€ющейс€ форме, указывает путь к ее достижению. ќна даетс€ знанием, дава€сь опознанию. "”ченик... не может слишком хорошо освоитьс€ с повтор€ющимс€ видом нарушений любых типов, таблицу которых его лична€ практика сможет впоследствии представить"1. ѕроисхождение про€влени€ истины есть также происхождение знани€ истины. “аким образом, нет различи€ в природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. “ак образуетс€ группа, создаваема€ учителем и учеником, где акт познани€ и усили€ дл€ знани€ свершаютс€ в одном и том же движении. ћедицинский опыт в своей структуре и в своих двух аспектах про€влени€ и усвоени€ располагает теперь коллективным субъектом: он не разделен более между тем, кто знает и тем, кто невежествен; он осуществл€етс€ совместно тем, кто раскрывает и теми, перед кем раскрываетс€. —одержание то же самое, болезнь говорит одним и тем же €зыком и тем и другим.

 оллективна€ структура субъекта медицинского опыта;

коллекционный характер госпитальной области: клиника располагаетс€ на пересечении двух множеств. ќпыт, который ее определ€ет, огибает поверхность их соприкосновени€ и их взаимной границы. “ам она обретает свое неисчислимое богатство, но также свою достаточную и закрытую форму. ќна выкраивает ее из бесконечной области перекрестом взгл€да и согласованных вопросов. ¬ клинике Ёдинбурга клиническое наблюдение состо€ло из четырех серий вопросов: перва€ -- о возрасте, поле, темпераменте, профессии больного; втора€ --

______________

1 Maygrier, Guide de l'etudiant en medecine (Paris, 1818), p. 94--95.

о симптомах, от которых он страдает; треть€ имела отношение к началу и развитию болезни; и, наконец, четверта€ -- была обращена к отдаленным причинам и предшествовавшим событи€м1. ƒругой метод -- он использовалс€ в ћонпелье -- состо€л в общем обследовании всех видимых изменений организма: "1 -- расстройства, представл€ющие телесные качества в целом; 2 -- те, что отмечаютс€ в выдел€емых субстанци€х; 3 -- наконец те, что могут быть вы€влены с помощью исследовани€ функции"2.   эти двум формам исследовани€ ѕинель адресует один и тот же упрек: они не ограничены. ѕервую он упрекает: "—реди этого изобили€ вопросов... как уловить существенные и специфические признаки болезни?", а вторую -- симметричным образом: " акой необъ€тный перечень симптомов...! Ќе отбрасывает ли это нас к новому хаосу?"3 —тав€щиес€ вопросы неисчислимы. “о, что нужно увидеть -- бесконечно. ≈сли клиническа€ область открываетс€ только задачам €зыка, или требовани€м взгл€да, то она не имеет ограничени€ и, следовательно, организации. ” нее есть границы, форма и смысл лишь если опрос и обследование артикулируютс€ один в другом, определ€€ на уровне общего кода совместное "место встречи" врача и больного. Ёто место клиника в своей первичной форме пытаетс€ определить с помощью трех средств:

1. „ередование моментов расспроса и моментов наблюдени€. ¬ схеме идеального опроса, обрисованного ѕинелем, общий первоначальный показатель визуален: наблюдаетс€ актуальное состо€ние в его про€влени€х. Ќо внутри этого об-

_____________

1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 4.

2 Ibid.,р.5.

3 Ibid., p.3,5.

следовани€ вопросник уже обеспечил место €зыка: отмечаютс€ симптомы, которые сразу затрагивают ощущени€ наблюдател€. Ќо тотчас после этого больного спрашивают об испытываемых им бол€х; наконец -- смешанна€ форма видимого и говоримого, вопрошани€ и наблюдени€ -- констатируетс€ состо€ние основных известных физиологических функций. ¬торой момент помещен под знаком €зыка, а также времени, воспоминани€, развити€ и последовательных эпизодов. –ечь прежде всего идет о том, чтобы сказать, что было в данный момент воспринимаемым (напомнить формы поражени€, последовательность симптомов, по€вление их актуальных свойств, и уже примененные снадобь€), затем необходимо спросить больного или его близких о его внешнем виде, его профессии, прошлой жизни. “ретий момент наблюдени€ снова €вл€етс€ моментом видимого. ¬едетс€ учет день за днем развити€ болезни по четырем рубрикам: развитие симптома, возможного по€влени€ новых феноменов, состо€ни€ секреции, эффекта от употребл€вшихс€ медикаментов. Ќаконец, последний этап, резервируемый дл€ речи: предписание режима дл€ выздоровлени€1. ¬ случае кончины, большинство клиницистов -- но ѕинель менее охотно, чем другие, и мы увидим почему -- оставл€ет дл€ взгл€да последнюю, наиболее решающую инстанцию -- анатомию тела. ¬ упор€доченном колебании от речи к взгл€ду болезнь мало-помалу объ€вл€ет свою истину, истину, которую она позвол€ет увидеть и услышать, текст, который несмотр€ на то, что имеет лишь один смысл, может быть восстановлен в своей полноте лишь через два чувства: наблюдение и слушание2. ¬от почему расспрос без осмотра или осмотр без вопрошани€ будут обречены на бесконечную работу: ни одному из них не доступно заполнить лакуны, завис€щие лишь от другого.

__________________

1 Ibid, p. 57.

2 ¬ оригинале игра слов: sens -- "смысл" и "чувство" (ѕримеч. перев.).

2. —тремление к установлению устойчивой формы коррел€ции между взгл€дом и речью. “еоретическа€ и практическа€ проблема, поставленна€ перед клиницистами, заключалась в том, чтобы вы€снить: возможно ли ввести в пространственно отчетливую и концептуально св€занную репрезентацию то, что в болезни вскрываетс€ видимой симптоматикой и то, что открываетс€ словесным анализом. Ёта проблема про€вилась в техническом затруднении, €сно разоблачающем требовани€ клинической мысли: таблице. ¬озможно ли интегрировать в таблице, то есть в структуре одновременно видимой и читаемой, пространственной и вербальной, то, что замечаетс€ взгл€дом клинициста на поверхности тела и то, что слышитс€ тем же самым клиницистом в сущностном €зыке болезни? ¬ыход, без сомнени€ наиболее наивный, дает ‘ордайс: на оси абсцисс он наносит пометки, касающиес€ климата, времени года, преобладающих болезней, темперамента больного, его чувствительности, внешнего вида, возраста и предшествовавших случаев; на оси ординат он отмечал симптомы, следу€ органу или функции, в которых они про€вл€лись (пульс, кожа, температура, мышцы, глаза, €зык, рот, дыхание, желудок, кишечник, моча)1. ясно, что это функциональное различие между видимым и декларируемым, а затем их св€зь в мифе аналитической геометрии не могли быть сколько-нибудь эффективными в работе клинического мышлени€; подобное усилие было значимо лишь дл€ данных задачи и терминов, которые предполагалось св€зать. “аблицы, составленные ѕинелем, кажутс€ более простыми, на самом же деле их концептуальна€ структура изощренней. “о, что наноситс€ на ось ординат, как и у ‘ордайса, -- симптоматологические элементы, предъ€вл€емые болезнью воспри€тию. Ќо на оси абсцисс он отмечает знаковую

_____________

1 Fordyce, Essai d'm nouveau plan d'observations medicates (Paris, 1811).

ценность, которую могут иметь эти симптомы: так в случае острой лихорадки болезненна€ чувствительность в эпигастрии, мигрень, сильна€ жажда считаютс€ желудочными симптомами. Ќапротив, истощение, напр€жение в брюшной области имеют смысл адинамии. Ќаконец, боль в членах, сухой €зык, учащенное дыхание, пароксизмы, в особенности в вечернее врем€ -- знаки одновременно желудочное и адинамии'.  аждый видимый сегмент обретает, таким образом, сигнификативное значение, а таблица -- функцию анализа в клиническом познании. Ќо очевидно, что аналитическа€ структура не даетс€ и не раскрываетс€ таблицей самой по себе. ќна ей предшествует и коррел€ци€ между каждым симптомом и его симптоматологической ценностью зафиксирована дл€ всех разом существенно a priori; за ее функцией, кажущейс€ аналитической, таблица нужна лишь чтобы разместить видимое внутри уже данной концептуальной конфигурации. –абота же устанавливает не св€зи, но чистое и простое распределение того, что дано воспринимаемой прот€женностью в заранее определенном концептуальном пространстве. ќна ничему не учит, она всего-навсего позвол€ет опознавать.

3. »деал исчерпывающего описани€. ѕроизвольный или тавтологичный вид этих таблиц отклон€л клиническое мышление к другой форме св€зи между видимым и высказываемым. —в€зи, продолжающейс€ до полного описани€, то есть дважды верной: по отношению к своему объекту оно должно в результате утратить лакуны, а в €зыке, где оно выражаетс€, не должно допускать никаких отклонений. ќписательна€ строгость станет равнодействующей точности высказывани€ и правильности наименовани€, тем, что по ѕинелю "есть ме-

_____________

1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 78.

тод, которому следуют нынче во всех других разделах естественной истории"1. “ак €зык становитс€ ответственным за две функции: своим значением точности он устанавливает коррел€цию между каждым сектором видимого и элементом высказываемого, соответствующего ему наиболее верным образом. Ќо этот высказываемый элемент внутри своей роли описани€ запускает в действие функцию называни€, котора€ своей артикул€цией в стабильном и фиксированном словаре позвол€ет произвести сравнение, обобщение и размещение внутри множества. Ѕлагодар€ этой двойной функции работа описани€ обеспечивает "мудрую осторожность, чтобы подн€тьс€ к обобщенному воспри€тию, не представл€€ реальность в абстрактных терминах" и "простое, упор€доченное распределение, неизменно основанное на отношени€х структур или органических функций частей"2.

»менно в этом исчерпывающем и окончательном переходе от полноты видимого к структуре совокупности высказываемого наконец завершаетс€ сигнификативный анализ воспринимаемого, который наивна€ геометрическа€ архитектура таблицы не могла обеспечить. »менно описание, или скорее скрыта€ работа €зыка в описании, допускает трансформацию симптома в знак, переход от больного к болезни, от индивидуального к концептуальному. »менно там зав€зываетс€, благодар€ спонтанным достоинствам описани€, св€зь между случайным полем патологических событий и педагогической областью, где формулируетс€ пор€док их истины. ќписывать -- значит следовать предписанию про€влений, но это также -- следовать вн€тной очевидности их генеза; это знать и видеть в одно и то же врем€, так как говор€ о том, что видитс€, его непроизвольно интегрируют в знание. Ёто также -- учитьс€ видеть,

_________________

1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique, Introd., p. III.

2 Ibid., p. III--IV.

поскольку это дает ключ к €зыку, удостовер€ющему видимое.  ачественный €зык, в котором  ондиль€к и его последователи видели идеал научного знани€, не следовало искать, как это слишком поспешно делали некоторые врачи1, в направлении €зыка исчислений, но в направлении €зыка, соразмерного2 сразу и вещам, которые он описывает, и речи, в которой он их описывает. Ќеобходимо, таким образом, заменить мечту об арифметической структуре медицинского €зыка поиском некоторой внутренней меры, обеспечивающей верность и неподвижность, исходную, абсолютную открытость вещам и строгость в обдуманном использовании семантических оттенков. "»скусство описывать факты есть высшее в медицине искусство, все меркнет перед ним"3.

ѕоверх всех этих усилий клинической мысли определить свои методы и научные нормы парит великий миф чистого ¬згл€да, который стал бы чистым языком: глаза, который бы заговорил. ќн перенесс€ бы на совокупность больничного пол€, принима€ и собира€ каждое из отдельных событий, происход€щих в нем, и в той мере, в какой он увидел бы больше и лучше, он создал бы речь, котора€ объ€вл€ет и обучает. »стина, которую событи€ своим повторением и совпадением обрисовывали бы, под этим взгл€дом и с его помощью в том же самом пор€дке была бы сохранена в форме обучени€ дл€ тех, кто не умеет видеть и еще не видел этого говор€щего взгл€да слугой вещей и хоз€ином истины.

ѕон€тно, как после революционной мечты об абсолютно открытой науке и практике вокруг этих тем мог восстановитьс€

_____________

1 Cf. supra, chap. VI.

2 ¬ оригинале игра слов: mesure -- осторожный, соразмерный, мерный (ѕримеч. перев.).

3 Amard, Association intellectuelle (Paris, 1821), t.I, p. 64.

некоторый медицинский эзотеризм: отныне видимое виделось лишь тогда, когда был известен язык; вещи давались тому, кто проник в закрытый мир слов; если эти слова сообщались с вещами, то это происходило, когда они покор€лись правилу, свойственному их грамматике. Ётот новый эзотеризм по своей структуре, смыслу и применению отличалс€ от того, что заставл€л говорить на латыни медиков ћольера: тогда речь шла только о том, чтобы не быть пон€тым и сохран€ть на уровне доходов €зыка1 корпоративные привилегии профессии; теперь же благодар€ правильному употреблению синтаксиса и трудной семантической непринужденности €зыка пытаютс€ обрести операциональное господство над вещами. ќписание в клинической медицине дано не дл€ того, чтобы сделать скрытое или невидимое достижимым дл€ тех, кто не имеет к ним выхода, но чтобы разговорить то, на что весь мир смотрит, не вид€, и чтобы заставить его говорить только тем, кто посв€щен в истинную речь. "—колько бы предписаний ни давалось по поводу столь деликатного предмета, он всегда останетс€ вне дос€гаемости толпы"2. ћы обнаруживаем там, на уровне теоретических структур, эту тему посв€щени€, план которого уже содержитс€ в институциональной конфигурации этой же эпохи3:

мы находимс€ в самой сердцевине клинического опыта -- форма про€влени€ вещей в их истинности, форма посв€щени€ в истину вещей, всего того, что Ѕу€рд 40 лет спуст€ объ€вит банальностью очевидности: "ћедицинска€ клиника может рассматриватьс€ либо как наука, либо как способ обучени€ медицине"4.

________________________

1 ¬ оригинале игра слов: recette -- рецепт, доход, выручка (ѕримеч. перев.).

2 Amard, Association intellectuelle, I, p. 65.

3 Cf. supra, chap. V.

4 Boullard, Philosophic medicale (Paris, 1831), p. 224.

¬згл€д, который слушает, и взгл€д, который говорит: клинический опыт представл€ет момент равновеси€ между высказыванием и зрелищем. –авновеси€ непрочного, ибо оно покоитс€ на великолепном постулате: что все видимое может быть высказано, и что оно целиком видимо, потому что полностью высказываемо. Ќо безостаточна€ обратимость видимого в высказываемое остаетс€ в клинике скорее требованием и границей, чем исходным принципом. ѕолна€ описываемость есть существующий и удаленный горизонт, это куда больше мысленна€ мечта, чем основна€ концептуальна€ структура.

¬о всем этом есть простое историческое оправдание: логика  ондиль€ка, служивша€ эпистемологической моделью клиники, не допускала науки, где видимое и высказываемое рассматривались бы как полностью адекватные. ‘илософи€  ондиль€ка была мало-помалу передвинута от исходного впечатлени€ к операциональной логике знаков, затем от этой логики -- к обоснованию знани€, которое было одновременно €зыком и вычислением: использованное на этих трех уровн€х, и каждый раз в различных смыслах; пон€тие элемента обеспечивало на прот€жении этого размышлени€ двусмысленную непрерывность, но без определенной и св€зной логической структуры.  ондиль€к никогда не выдел€л универсальной теории элемента -- будь это перцептивный, лингвистический или исчисл€емый элемент; он без конца колебалс€ между двум€ логическими операци€ми: логикой генеза и логикой исчислени€. ќтсюда двойное определение анализа: редуцировать сложные идеи "к простым иде€м, из которых они состо€т, следовать развитию их порождени€"1 и искать истину "с помощью определенного варианта исчислени€, то есть сочета€ и

_________________

1 Condillac, Origine des connaissances humaines, p. 162.

разлага€ пон€ти€, чтобы сравнить их наиболее удачным образом в поисках того, что имеетс€ в виду"1.

Ёта двусмысленность вли€ла на клинический метод, но последний реализовывалс€, следу€ концептуальному движению, которое абсолютно противоположно эволюции  ондиль€ка, буквально мен€€ местами исходную и конечную точки.

ќн отступает от требовани€ исчислени€ к примату порождени€, т. е. после поисков определени€ постулата эквивалентности видимого высказываемому с помощью универсальной и строгой исчисл€емости, он придает ему смысл полной и исчерпывающей описываемости. —ущностна€ операци€ принадлежит уже не пор€дку комбинаторики, но пор€дку синтаксической транскрипции. ќб этом движении, которое возобновл€ет в обратном смысле все меропри€тие  ондиль€ка, ничто не свидетельствует лучше, чем мысль  абаниса при сопоставлении с анализом Ѕрюлле€. ѕоследний хочет "рассматривать достоверность как полностью делимую на такие веро€тности, которые желательны"; "веро€тность есть, таким образом, уровень, часть достоверности, от которой она отличаетс€, как часть отличаетс€ от целого"2; медицинска€ достоверность, таким образом, должна достигатьс€ сочетанием веро€тностей. ѕосле установлени€ правил Ѕрюллей объ€вл€ет, что он не пойдет далее в присутствии более знаменитого врача, чтобы внести в этот сюжет знани€, которые он едва ли мог предоставить3. ¬есьма правдоподобно, что речь идет о  абанисе. »так, в ћедицинских революци€х определенна€ форма науки определ€етс€ не способом подсчета, но организацией, значение кото-

_______________

1 Ibid.,p. 110.

2 —.-ј. Brolley, Essai sur l'art de conjecturer en medecine, p. 26--27.

3 Brulley, ibid.

рой главным образом заключаетс€ в выражении. –ечь уже не идет о внедрении исчислени€ дл€ того, чтобы перейти от веро€тного к достоверному, но о том, чтобы зафиксировать синтаксис, чтобы перейти от воспринимаемого элемента к св€зности высказывани€: "“еоретическа€ часть науки должна быть, таким образом, простым изложением цепочки классификаций и всех фактов, из которых эта наука состоит. ќна должна быть, так сказать, суммарным выражением"1. » если  абанис помещает вычисление веро€тности в обоснование медицины, то лишь в качестве элемента, нар€ду с другими, в общей конструкции научного рассуждени€. Ѕрюллей пытаетс€ найти свое место на уровне языка исчислени€.  абанис обильно цитирует этот последний текст, его мысль эпистемологически находитс€ на одном уровне с Ёссе об основани€х знани€.

ћожно было бы подумать -- и все клиницисты данного поколени€ в это верили -- что вещи пребывали бы там, где на этом уровне возможно непроблематичное равновесие между формами сочетани€ видимого и синтаксическими правилами высказывани€.  ороткий период эйфории, золотой век, не имевший будущего: видеть, говорить и учитьс€ видеть, говор€ то, что видитс€, сообщаютс€ в непосредственной прозрачности;

опыт был по полному праву наукой, и "знать" двигалось в ногу с "сообщать". ¬згл€д безапелл€ционно читал текст, в котором он без труда воспринимал €сное высказывание, чтобы восстановить его во вторичном и идентичном дискурсе:

представленное видимым, это высказывание, нисколько не изменившись, побуждало видеть. ¬згл€д восстанавливал в своей высшей практике структуры видимого, которые он сам внес в свое поле воспри€ти€.

________________

1 Cabanis, Coup d'aeil sur les Revolutions et la reforme de la medecine (Paris,1804), p. 271.

Ќо эта обобщенна€ форма прозрачности оставл€ет непрозрачным статус €зыка, или, по крайней мере, систему элементов, которые должны быть одновременно основанием, оправданием и тонким инструментом. ѕодобна€ недостаточность, характерна€ в то же самое врем€ и дл€ Ћогики  ондиль€ка, открывает поле дл€ некоторого числа маскирующих его эпистемологических мифов. Ќо они уже сопровождают клинику в новое пространство, где видимость сгущаетс€, нарушаетс€, где взгл€д сталкиваетс€ с темными массами, с непроницаемыми объемами, с черным камнем тела.

1. ѕервый из этих эпистемологических мифов касаетс€ алфавитной структуры болезни. ¬ конце XVIII века алфавит казалс€ грамматистам идеальной схемой анализа и окончательной формой расчленени€ €зыка и путем его изучени€. Ётот образ алфавита переносилс€ без существенных изменений на определение клинического взгл€да. Ќаименее возможным наблюдаемым сегментом, от которого следует двигатьс€, и по ту сторону которого невозможно продвинутьс€, €вл€етс€ единичное впечатление, получаемое от больного, или, скорее, от симптома у больного. ќн не означает ничего сам по себе, но обретет смысл и значение, начнет говорить, если образует сочетание с другими элементами: "ќтдельные изолированные наблюдени€ дл€ науки -- то же самое, что буквы и слова дл€ речи; последн€€ образуетс€ стечением и объединением букв и слов, механизм и значение которых должны быть обдуманы и изучены, чтобы обеспечить их правильное и полезное потребление. “о же самое относитс€ к наблюдению . Ёта алфавитна€ структура гарантирует только то, что всегда можно

___________

1 F.-J. Double, Semeiologie general (Paris, 1811), t.I, p. 79.

достигнуть конечного элемента. ќна обеспечивает и то, что число этих элементов будет конечно и ограничено. “о же, что разнообразно и очевидно бесконечно, есть не первичное впечатление, но их сочетание внутри одной и той же болезни: так же как небольшое число "модификаций, обозначенных грамматистами под именем согласных" достаточно, чтобы придать "выражению чувств точность мысли", так же и дл€ патологических феноменов "в каждом новом случае кажетс€, что это новые факты, тогда как это есть лишь другие сочетани€. ¬ патологическом статусе есть лишь небольшое количество принципиальных феноменов... ѕор€док их по€влени€, их значение, их разнообразные св€зи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезней"1.

2.  линический взгл€д производит над сущностью болезни номиналистическую редукцию. —оставленна€ из букв, болезнь не имеет никакой реальности, кроме ѕор€дка их сочетани€. »х разнообразие сводитс€ в окончательном анализе к этим нескольким простым типам, и все, что может быть выстроено ими или над ними -- есть лишь »м€. » им€ в двух смыслах: в смысле, используемом номиналистами, когда они критикуют субстанциональную реальность абстрактных или обобщенных пон€тий, и в другом смысле, более близком философии €зыка, поскольку форма композиции сущности болезни принадлежит лингвистическому типу. ѕо отношению к индивидуальному и конкретному существу, болезнь -- лишь им€; по отношению к образующим ее изолированным элементам она обладает совершенно строгой архитектурой вербального означени€. «адаватьс€ вопросом о том, что €вл€етс€

_________________

1 Cabanis, Du degre de certitude (Paris, 1819), p. 86.

сущностью болезни -- "все равно  ак если бы задаватьс€ вопросом, какова природа сущности слова"1. „еловек кашл€ет; он отхаркивает кровь; он дышит с трудом; у него учащенный и жесткий пульс; его температура повышаетс€ -- что ни непосредственное впечатление, то, если можно так выразитьс€, буква. ќбъединившись, они образуют болезнь -- плеврит:

"Ќо что же такое плеврит?... Ёто стечение образующих его случайностей. —лово плеврит лишь их кратко описывает". "ѕлеврит" не привносит с собой ничего, кроме самого по себе слова. ќн "выражает умственную абстракцию", но как слово он есть хорошо определенна€ структура, сложна€ фигура, "в которой все или почти все событи€ обнаруживаютс€ в сочетании. ≈сли одно или несколько из них отсутствуют -- это совсем не плеврит или, по меньшей мере, не насто€щий плеврит"2. Ѕолезнь как им€ -- есть частное бытие, но как слово -- оно обладает конфигурацией. Ќоминалистска€ редукци€ существовани€ освобождает посто€нную истину. » вот почему:

3.  линический взгл€д совершает над патологическими феноменами редукцию химического типа. ¬згл€д нозографистов вплоть до конца XVIII века был взгл€дом садовника;

необходимо было опознать в разнообразии внешнего вида специфическую сущность. ¬ начале XIX века вводитс€ друга€ модель -- модель химической операции, котора€, изолиру€ составные элементы, позвол€ет определить композицию, установить общие точки сходства и различи€ с другими множествами и основать, таким образом, классификацию, базирующуюс€ более не на специфических типах, но на фор-

_______________

1 Ibid., р. 66. 2 Ibid., p. 66.

мах св€зи: "¬место того, чтобы следовать примеру ботаников, не должны ли нозологисты скорее прин€ть систему химиков-минерологов, то есть довольствоватьс€ классификацией элементов болезни и их наиболее частых сочетаний?"1. ѕон€тие анализа, с которым мы уже познакомились, примененное к клинике в квази-лингвистическом и квази-математическом смысле2, теперь приблизитс€ к химическому смыслу: оно будет иметь в качестве горизонта изол€цию чистых веществ и создание таблицы их сочетаний. ќсуществл€етс€ переход от темы комбинаторики к теме синтаксиса и, наконец, к теме сочетани€.

», соответственно, взгл€д клинициста становитс€ функциональным аналогом огн€ химических горелок. »менно благодар€ ему сущностна€ чистота феноменов может освободитьс€:

он €вл€етс€ агентом, отдел€ющим истины. » совсем как плам€ выдает их тайну лишь в живости самого огн€, и было бы напрасным ворошить однажды погасший огонь, оставивший лишь мертвую золу, caput mortuum, точно так же в речевом акте и живой €сности, котора€ проливаетс€ на феномены, раскрываетс€ истина: "Ёто совсем не останки болезненного пламени, внос€щие в медицину знани€; это род пламени"3.  линический взгл€д -- это взгл€д, сжигающий вещи до их конечной истины. ¬нимание, с которым наблюдают, и движение, которым высказывают, в конце концов восстанавливаютс€ в этом парадоксальном пожирающем акте. –еальность, рассуждение о которой он спонтанно читает, чтобы восстановить ее такой, какова она есть, не столь адекватна самой себе,

_________________

1 Demorcy-Delettre, Essai sur I 'analyse applique au peifeclionnement de la medecine, p. 135. 2 Cf. supra, chap.VI. 3 Amard, Association intellectuelle, t. II, p. 389.

как можно было бы это предположить: ее истинность даетс€ в разложении, которое лучше, чем чтение, ибо речь идет об освобождении внутренней структуры. ќтсюда видно, что клиника существует не просто дл€ чтени€ видимого, она -- дл€ раскрыти€ тайн.

4.

 линический

опыт

идентифицируетс€

с

хорошей чувствительностью. ћедицинский взгл€д -- это не то же, что интеллектуальный взгл€д, способный под €влением обнаружить неискаженную чистоту сущностей. Ёто -- конкретный чувствительный взгл€д, взгл€д, переход€щий от тела к телу, весь путь которого располагаетс€ в пространстве ос€заемых про€влений. ѕолна€ истина дл€ клиники есть чувственна€ истина. "“еори€ почти всегда молчит или исчезает у постели больного, чтобы уступить место наблюдению и опыту. Ёх! Ќа чем основываютс€ наблюдени€ и опыт, если не на св€зи с нашими чувствами? » что будет с тем и другими без этих верных проводников?"1. ≈сли это знание на уровне непосредственного использовани€ чувств не дано сразу, если оно может приобретать глубину и мастерство, то не за счет смещени€ плоскости, позвол€ющего ему достичь иного, чем оно само, а благодар€ полностью внутреннему господству в своей собственной области; оно углубл€етс€ лишь на свой уровень, относ€щийс€ к чистой чувствительности, так как ощущение никогда не рождает ничего, кроме ощущени€. „то же тогда такое "взгл€д врача, который часто берет верх над самыми обширными познани€ми и наиболее прочным образованием, если не результат частого, методического и правильного упражнени€ чувств, из которого происходит эта легкость применени€, эта живость

_____________

1 Corvisart, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.

св€зей, эта уверенность суждени€, иногда столь быстрого, что все действи€ кажутс€ симультанными и совокупность которых подразумеваетс€ под названием чуть€?"1. “аким образом, эта чувственность знани€, котора€ тем не менее содержит в себе соединение больничной и педагогической сфер, определение области веро€тности и лингвистической структуры реального, св€зываетс€ в хвале непосредственной чувствительности.

¬с€ размерность анализа разворачиваетс€ единственно на уровне эстетики. Ќо эта эстетика не только определ€ет исходную форму любой истины; в то же врем€ она предписывает правила исполнени€. Ќа следующем уровне она становитс€ эстетикой в том смысле, что предписывает нормы искусства. „увственна€ истина открывает в дополнение к самим по себе чувствам красивую чувствительность. ¬с€ сложна€ структура клиники кратко излагаетс€ и свершаетс€ в чарующей быстроте искусства: "¬ медицине все или почти все, завис€щее от взгл€да, или счастливого инстинкта, уверенности, находитс€ скорее в самих ощущени€х артиста, нежели в принципах искусства"2. “ехническа€ основа медицинского знани€ превращаетс€ в советы осторожности, вкуса, умени€, требуетс€ "велика€ проницательность", "большое внимание", "больша€ точность", "больша€ ловкость" и "великое терпение"3.

Ќа этом уровне все правила приостановлены или, скорее, те правила, которые образуют сущность клинического взгл€да, замен€ютс€ мало-помалу и в кажущемс€ беспор€дке теми, что вскоре образуют взор, и они существенно различны. ¬згл€д в самом деле содержит в себе открытую область, и его основ-

_____________

1 Corvisart, ibid., p. X.

2 Cabanis, Du degre de certitude (3 d., Paris, 1819), p. 126.

3 Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p. 87--99.

на€ активность относитс€ к сукцессивному пор€дку чтени€. ќн констатирует и обобщает, он восстанавливает постепенно имманентные структуры, он распростран€етс€ на мир, который уже €вл€етс€ миром €зыка, и вот почему он спонтанно объедин€етс€ со слухом и речью. ќн формирует как особую артикул€цию два фундаментальных аспекта √оворени€ (то, что высказано, и то, о чем говоритс€). ¬зор же не витает над полем, он упираетс€ в точку, котора€ обладает привилегией быть центральным или определ€ющим пунктом. ¬згл€д бесконечно модулирован, взор двигаетс€ пр€мо: он выбирает, и лини€, которую он намечает, в одно мгновение надел€ет его сутью. ќн направлен, таким образом, за грань того, что видит; непосредственные формы чувствительности не обманывают его, так как он умеет проходить сквозь них, по существу он -- демистификатор. ≈сли он сталкиваетс€ со своей жесткой пр€молинейностью, то чтобы разбить, чтобы возмутить, чтобы оторвать видимость. ќн не стеснен никакими заблуждени€ми €зыка. ¬зор нем как указательный палец, который изобличает. ¬зор относитс€ к невербальному пор€дку контакта, контакта, без сомнени€, чисто идеального, но в конечном итоге более поражающего, потому что он лучше и дальше проникает за вещи.  линическое око открывает сродство с новым чувством, которое ему предписывает свою норму и эпистемологическую структуру: это более не ухо, обращенное к речи, это указательный палец, ощупывающий глубину. ќтсюда эта метафора ос€зани€, с помощью которой врачи без конца хот€т определить, что такое их взгл€д1.

ѕредставленный самому себе в этом новом образе, клинический опыт вооружаетс€, чтобы исследовать новое пространство: ос€заемое пространство тела, которое в то же самое

_____________

1 Corvisar, текст, цитированный выше, р. 122.

врем€ есть непрозрачна€ масса, где скрываютс€ секреты, невидимые повреждени€ и сама тайна происхождени€. » медицина симптомов мало-помалу приходит в упадок перед этими органами, локализацией и причинами, перед клиникой, полностью упор€доченной патологической анатомией. Ёто эпоха Ѕиша.

√лава VIII ¬скройте несколько трупов

ќчень рано историки св€зали новый дух медицины с открытием патологической анатомии; она по€вилась с тем, чтобы определить его суть, продвигать его, прикрывать, формиру€ одновременно и наиболее живое выражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа, клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей, заимствуют его значение. "¬о ‘ранции дл€ медицины началась совершенно нова€ эпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов, просвещенный вкус к писани€м јнтичности, объединение медицины и хирургии, организаци€ клинических школ -- произвели эту удивительную революцию, характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии"1. ќна получила любопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности в завершающий момент знани€.

ѕочему произошла эта хронологическа€ инверси€? ѕочему врем€ того, что содержалось в самом начале, открыва€ и уже оправдыва€ путь, разместитс€ в конце движени€? Ќа прот€жении 150 лет повтор€ли одно и то же объ€снение: медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало, медленно и с осторожностью соверша€ обход такого главного преп€тстви€, как религи€, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов. ѕатологическа€ анатоми€ жила полуподпольной жизнью на границах запрета, благодар€ сме-

_______________

1 –. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie pathologique (Paris, 1818), introd., p. V.

лости тайных знании и терп€ прокл€ти€; вскрывали только под сенью неверных сумерек, в великом страхе мертвых: "перед рассветом, с приближением ночи" ¬альсальва "украдкой пробиралс€ на кладбища, чтобы там изучить на досуге развитие жизни и ее разрушение"; видели, в свою очередь, как ћоргани рылс€ в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, поко€щиес€ в гробу"1. «атем наступило ѕросвещение; смерть обрела право на €сность и стала дл€ философии объектом и источником знаний: " огда философи€ принесла свой факел цивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взгл€д на безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавно бывшие гнусной жертвой червей, станов€тс€ плодородным источником наиболее полезных истин"2. ѕрекрасна€ метаморфоза трупа: не слишком уважительное отношение приговорило его к гниению, к черной работе разложени€; в дерзости жеста, который режет только дл€ того, чтобы пролить свет, труп становитс€ самым €сным моментом облика истины. «нание движетс€ туда, где формировалась личинка.

Ёта реконструкци€ исторически ложна. ћоргани в середине XVIII века не испытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже, √юнтер.  онфликты, о которых поведал его биограф, носили скорее анекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу. ¬енска€ клиника, начина€ с 1754 года, включала секционный зал, точно такой же, как .был создан “иссо в ѕави; ƒезо в ќтель-ƒье почти свободно "демонстрировал на безжизненном

______________

1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic, d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI.

теле повреждени€, делавшие искусство бесполезным"1. ƒостаточно вспомнить статью 25 декрета ћарли: "ѕредписываем магистратам и директорам госпиталей снабжать трупами профессуру дл€ анатомических показов и обучени€ хирургическим операци€м"2. »так, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нет ни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрыти€ совершенно не были тайной. Ѕлагодар€ часто встречающейс€ в XIX веке иллюзии, которой ћишле придал размеры мифа, истори€ одолжила концу старого режима оттенки последних лет —редневековь€, смешав с раздорами ¬озрождени€ проблемы и споры Aufclarung .

¬ истории медицины эта иллюзи€ имеет точный смысл, она употребл€етс€ как ретроспективное оправдание: если старые веровани€ имели столь долго такую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силой своего стремлени€ к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. «десь -- источник заблуждени€ и безмолвна€ причина, заставл€юща€ его свершатьс€ с таким посто€нством: со дн€, когда по€вилось допущение, что поражение объ€сн€ет симптом, и что патологическа€ анатоми€ обосновывает клинику, следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытие трупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало наконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть уже должна существовать, когда по€вл€етс€ желание пон€ть живое. ¬ любом случае воображалось нечто вроде черной мессы вскрыти€,

_____________

1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie de John Hunter, in AEuvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris, 1839), t.I., p. 126.

2 M.-A.Petit, Eloge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p. 108.

3 «десь -- ѕросвещение (ѕримеч. перев.).

церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которой оправдывал бы клинику до своего про€влени€ в регул€рной, дозволенной и повседневной практике аутопсии.

Ќо хронологи€ не податлива: ћоргани публикует свой De sedlbus1 в 1760 году и через Sepulchretum2 Ѕоне находитс€ в €вной преемственности с ¬альсава. Ћеотар обобщает эти работы в 1767 году. Ѕез вс€ких моральных или религиозных споров труп становитс€ частью медицинской области. »так, у Ѕиша и его современников сорок лет спуст€ возникает чувство нового открыти€ патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Ћатентный период отдел€ет текст ћоргани, также как и открытие јуэнбрюггера от их использовани€ Ѕиша и  орвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когда сформировалс€ клинический метод. »менно там, а не в старых нав€зчивых тревогах, покоитс€ момент вытеснени€: клиника, нейтральный взгл€д, устремленный на про€влени€, частотность и хронологию, зан€тый объединением симптомов и их схватыванием в €зыке, был по своей структуре чужд этому исследованию немого и вечного тела; причины или локализаци€ были ему безразличны: истори€, но не географи€. јнатоми€ и клиника не однородны: сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени св€зь клиники и анатомии, может показатьс€ весьма странным, что именно клиническое мышление в течение сорока лет мешало восприн€ть урок ћоргани.  онфликт существовал не между юным знанием и старыми веровани€ми, но между двум€ обликами знани€. ƒл€ того, чтобы внутри клиники обрисовать и восприн€ть призыв к патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь -- по€вление новых географических линий, а там -- нового спо-

____________

1 ќ местонахождении (лат. --ѕримеч. перев). 2  ладбище (лат. --ѕримеч. перев.).

соба чтени€ времени. Ќа исходе этого противоречивого структурировани€ познание живой и неопределенной болезни смогло приспособитьс€ к €сной видимости смерти.

—нова открыть ћоргани не означало, однако, дл€ Ѕиша разрыва с клиническим опытом, который был только что приобретен. Ќапротив, верность методу клиницистов в сущности остаетс€. » именно по другую ее сторону забота, раздел€ема€ им с ѕинелем, придает основание нозологической классификации. ѕарадоксальным образом возвращение к вопросам De sedibus происходит, начина€ с проблемы группировки симптомов и упор€дочивани€ болезней.

 ак Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков, тексты ћоргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локального распределени€ симптомов или их исходных моментов. јнатомическое распределение было руковод€щим принципом нозологического анализа: исступление принадлежало, как и апоплексии, заболевани€м головы, астма, перипневмони€ и кровохаркание образовывали близкий класс, потому что локализовались в груди. Ѕолезненное сродство покоилось на принципе органического соседства: пространство, его определ€вшее, было локальным.  лассификационна€ медицина, а затем клиника оторвали патологический анализ от этого регионализма и установили дл€ него пространство одновременно и более сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой пор€дка, последовательности, совпадений и изоморфизма.

ќсновное открытие “рактата о мембранах, систематизированное затем в ќбщей патологии -- это принцип расшифровки телесного пространства, €вл€ющегос€ сразу интерорганическим, интраорганическим и трансорганическим. јна-

томическии элемент перестал определ€ть фундаментальную форму пространственного распределени€ и управлени€ через отношение соседства пут€ми физиологического и патологического сообщени€: он стал лишь вторичной формой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывани€, соположени€, уплотнени€. Ёто фундаментальное пространство целиком определ€лось тонкостью ткани. ќбща€ анатоми€ насчитывала их 21: клеточна€, нервна€ животной жизни, нервна€ органической жизни, артериальна€, венозна€, ткань выдел€ющих сосудов, поглощающих, костна€, медулл€рна€, хр€щева€, фиброзна€, фибро-хр€щева€, животно-мышечна€, мышечна€, слизиста€, серозна€, синовиальна€, железиста€, кожна€, эпидермоидна€ и волос€на€. ћембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотр€ на их крайнюю тонкость, "св€зываютс€ только непр€мыми организационными отношени€ми с соседними част€ми"1. √лобальный взгл€д всегда смешивает их с органом, который они покрывают или определ€ют. —уществует анатоми€ сердца без различени€ перикарда, легкого -- без изол€ции плевры, брюшина смешиваетс€ с желудочными органами2. Ќо можно и следует производить анализ этих органических объемов по тканевым поверхност€м, если требуетс€ пон€ть сложность функционировани€ и их поражени€: полые органы выстланы слизистыми мембранами, покрыты "жидкой субстанцией", котора€ обычно смачивает их свободную поверхность, и котора€ обеспечиваетс€ маленькими железами, присущими их структуре. ѕерикард, плевра, брюшина, паутинна€ оболочка -- есть серозные мембраны, "характеризующиес€ лимфатической жидкостью, без конца их ув-

_______________

1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечани€ми Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I.

лажн€ющей, котора€ отделена выделени€ми кров€ной массы". Ќадкостница, тверда€ мозгова€ оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "не увлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна, аналогичного сухожили€м"1.

»сход€ из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой материалов. ќни €вл€ютс€ элементами органов, но они их пересекают, объедин€ют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое тело обретает конкретные формы своего единства. Ѕудет существовать столько же систем, сколько тканей; в них сложна€ индивидуальность, неисчислимость органов раствор€етс€ и разом упрощаетс€. “ак природа демонстрирует "единообразие во всех способах своего действи€, изменчивых лишь в их результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых результатов, измен€€ тыс€чью способов несколько общих принципов"2. ќрганы по€вл€ютс€ между ткан€ми и системами как простые функциональные извивы, целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их образующих, и в совокупност€х, в которые они включены. Ќеобходимо анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную -- их мембран и общую -- их систем. » Ѕиша замен€ет принцип диверсификации по органам, который управл€ет анатомией ћоргани и его предшественников, принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичности внешнего строени€, структуры, жизненных свойств и функций"3.

ƒва структурно очень различных воспри€ти€: ћоргани хочет воспринимать под телесной поверхностью плотность орга-

____________

1 Ibid., p. 6--8.

2 Ibid., p. 2.

3 Ibid., p. 5.

нов, облик которых точно определ€ет болезнь; Ѕиша желает свести органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхност€м, к плоскости идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное сродство. Ѕиша предписывает в “рактате о мембранах диагональное чтение тела, которое осуществл€етс€, следу€ поверхност€м анатомического сходства, пересекающим органы, покрывающим, раздел€ющим, составл€ющим и разлагающим их; анализиру€ и в то же врем€ св€зыва€. –ечь идет именно о том же способе воспри€ти€, что был заимствован клиникой у философии  ондиль€ка: выделение элементарного, которое есть в то же самое врем€ универсальное, и методический разбор, который, обозрева€ формы расщеплени€, описывает законы сочетани€. Ѕиша €вл€етс€ в пр€мом смысле аналитиком: редукци€ органического объема к тканевому пространству из всех применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой она уподобл€етс€. √лаз Ѕиша -- это глаз клинициста, потому что он предоставл€ет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному взгл€ду.

јвторитет, очень скоро завоеванный “рактатом о мембранах, парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отдел€ло от ћоргани и размещало в пр€мом направлении клинического анализа: анализа, смысл которого он, тем временем, ут€жел€ет.

ѕоверхностный взгл€д, тот что был у Ѕиша, существует не точно в том смысле, как это было в клиническом опыте. “канева€ поверхность более совсем не то, что таксономическа€ таблица, где упор€дочивались патологические эквиваленты, предложенные воспри€тию. ќна есть сегмент самого воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме-

ны болезни. ќтныне, благодар€ Ѕиша, поверхностность обретает плоть в реальных поверхност€х мембран. “каневые плоскости образуют перцептивный коррел€т этого поверхностного взгл€да, определ€вшего клинику. ѕоверхность, структура наблюдающего становитс€ фигурой наблюдаемого с помощью реального разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки.

ќтсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией -- наконец объективного, реального и несомненного фундамента описани€ болезни: "Ќозографи€, основанна€ на поражении органов, станет необходимо инвариантной"1. Ќа самом деле, тканевый анализ позвол€ет установить поверх географического распределени€ ћоргани общие формы патологии; через органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие одни и те же главные симптомы и один тип развити€. ¬се воспалени€ серозных мембран опознаютс€ по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они образуют с прилежащими ткан€ми. » так же как традиционные нозологии начинались с определени€ наиболее общих классов, патологическа€ анатоми€ будет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой бы орган, или область не были бы поражены2. ¬нутри каждой системы затем следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани патологические феномены. ¬оспаление, обладающее одной и той же структурой во всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не развиваетс€ в них с одной и той же скоростью: в пор€дке убывани€ восприимчивости располагаютс€ плевра, брюшина, перикард, вагиналь-

______________

1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII.

на€ оболочка и, наконец, паутинна€ оболочка1. ѕрисутствие ткани одной и той же структуры в разных част€х организма позвол€ет вычитывать от болезни к болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействи€, записанную в глубокой конфигурации тела. Ёта конфигураци€, не будучи локальной, образуетс€ совмещением конкретных общностей любой системы, организованной импликацией. ¬ глубине она обладает той же внутренней логической структурой, что и нозологическое мышление. — другой стороны, клиника, из которой она исходит, и которую хочет обосновать Ѕиша, возвращаетс€ не к географии органов, а к пор€дку классификации. ѕеред тем, как стать локализационной, патологическа€ анатоми€ была пор€дковой.

“ем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показыва€ в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже сама €вл€етс€ активным субъектом, она безжалостно подвергает организм испытанию. ≈сли болезнь анализируетс€, то потому, что она сама по себе €вл€етс€ анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным, как повторением в сознании врача того, что в теле определ€ет болезнь. ћногие авторы, такие как Ћьето, еще путали паутинную и м€гкую оболочки, хот€ ¬ан ’орн во второй половине XVII века хорошо их отличал. ѕатологи€ же их €сно раздел€ет. ¬ результате воспалени€ м€гка€ оболочка краснеет, демонстриру€, что она полностью принадлежит к сосудистым ткан€м; в атом случае она более тверда€ и суха€. ѕаутинна€ оболочка -- более плотного белого цвета и покрыта клейким экссудатом; она одна может быть поражена вод€нкой2. ¬ органической целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмони€ -- парен-

_________________

1 Anatomie Pathologique, p. 39.

2 Traite des membranes, p. 213--264.

химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. ƒюпюитрен показал, что эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как только ее начинают накладывать, средн€€ и внутренн€€ оболочки поддаютс€ и раздел€ютс€; сопротивление оказывает только клеточна€ оболочка, к тому же сама€ внешн€€, потому что ее структура более плотна2. ѕринцип тканевой однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотноситс€ в качестве коррел€та с принципом реального разделени€ органов в результате болезненного поражени€..

јнатоми€ Ѕиша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа поле объективного применени€: он превратил анализ в основной момент патологического процесса. ќн реализует его внутри болезни, в основе ее истории. Ќичто, в определенном смысле, не удалено более от не€вного номинализма клинического метода, где анализ обращаетс€ если не к словам, то по меньшей мере к сегментам воспри€ти€, всегда готовым быть записанными в €зыке: теперь речь идет об анализе, вт€нутом в серию реальных феноменов и выступающим в жанре расщеплени€ функциональной сложности на аналитическую простоту. ќн освобождает элементы, которые дл€ того, чтобы быть изолированными с помощью абстракции, станов€тс€ не менее реальными и конкретными. ¬ сердце он про€вл€ет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку, в кишечном аппарате -- слизистую. јнатоми€ смогла стать патологической лишь в той мере, в какой спонтанно анатомизируетс€ патологи€. Ѕолезнь, аутопси€ во мраке тела, препарирование живого.

Ёнтузиазм, который Ѕиша и его последователи испытывали сразу же после открыти€ патологической анатомии, обрел там

________________

1 Anatomie Pathologique, p. 12.

2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88.

свой смысл: они не находили ћоргани по другую сторону ѕинел€ или  абаниса, они обнаружили анализ в самом теле. ќни делают €вным глубоко скрытый пор€док поверхностей, определ€ют дл€ болезни систему аналитических классов, где элемент патологического разложени€ был принципом обобщени€ болезненных типов. ќсуществл€лс€ переход от аналитического воспри€ти€ к воспри€тию реальных анализов. », совершенно естественно, Ѕиша опознал в своем открытии событие, симметричное открытию Ћавуазье: "” химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... “ак же точно у анатомии есть простые ткани, которые ... своими сочетани€ми образуют органы"1. ћетод новой анатомии, также как и химии -- анализ. Ќо анализ, отделенный от своей лингвистической поддержки и определ€ющий пространственную делимость вещей в большей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов.

ќтсюда парадоксальное оживление классификационного мышлени€ в начале XIX века. ’от€ патологическа€ анатоми€ через несколько лет получит основани€ рассе€ть старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в той мере, в какой покажетс€, что она сможет придать ему прочное основание: реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхност€ми.

¬сегда было удивительно, что Ѕиша цитировал в принципе своего открыти€ текст ѕинел€ -- ѕинел€, который вплоть до конца своей жизни оставалс€ глух к основным урокам патологической анатомии. ¬ первом издании Ќозографии Ѕиша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую дл€ него как молни€: "„то в том, что паутинна€ оболочка, плевра, брюшина располагаютс€ в различных част€х тела, если эти мемб-

________________

1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII.

раны обладают общим соответствием структуры? Ќе страдают ли они от поражений, аналогичных состо€нию плеврита?"1 «десь, по сути дела, одно из первых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Ќо долг Ѕиша по отношению к ѕинелю еще больше, поскольку он обнаружил в Ќозографии сформулированными, но не выполненными требовани€, которым должен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационному значению, которое позвол€ет привести в общий пор€док нозологическую таблицу. ¬ распределении болезней Ѕиша вначале определ€ет место "расстройствам, общим дл€ каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, он согласует эту общую форму лишь с воспалени€ми и злокачественными опухол€ми; другие поражени€ нос€т местный характер и должны изучатьс€ последовательно, орган за органом2. ќрганическа€ локализаци€ вводитс€ лишь в качестве резидуального метода там, где не может работать правило клеточного изоморфизма; ћоргани использовалс€ заново только в случае недостаточности более адекватного разбора патологических феноменов. Ћаеннек полагает, что этот лучший разбор станет со временем возможен: " огда-нибудь можно будет засвидетельствовать, что почти все типы поражени€ могут существовать в любых част€х человеческого тела, и что они представл€ют в каждом из них лишь небольшие модификации"3. Ѕиша возможно сам недостаточно довер€л своему открытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологической анатомии"; он сохранил, по-

______________

1 Pinel, Nosographie philisophique, I, p. XXVIII. 2 Anatomie generale, t.I, p. XCVII--XCVIII.

3 R. Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, article "Anatomie pathologique" (II, p. 49).

лагает Ћаеннек, одну слишком прекрасную часть географии органов, к которой достаточно прибегнуть, чтобы анализировать расстройства формы и положени€ (вывихи, грыжи) и расстройства питани€, атрофии и гипертрофии. ћожет быть когда-нибудь можно будет рассматривать гипертрофии сердца и гипертрофии мозга как принадлежащие к одному и тому же патологическому семейству. Ћаеннек, напротив, анализирует без местных ограничений инородные тела и, в особенности, нарушени€ текстуры, имеющие одну и ту же типологию в любых тканевых ансамбл€х: это всегда либо распад непрерывности (раны, переломы), либо накопление или выделение естественных жидкостей (жировые опухоли или апоплекси€), либо воспалени€, как при пневмонии или гастрите, либо, наконец, случайное развитие тканей, не существовавших до болезни. Ёто случаи скирров или туберкул1. ¬ эпоху Ћаеннека јлибер пытаетс€ в соответствии с химической моделью установить медицинскую номенклатуру: окончание оз указывает на общие формы поражени€ (гастроз, лейкоз, энтероз), окончание ит указывает на раздражение тканей, окончание ре€ -- на выпот, разлитие и т.д. ¬ этом единственном проекте по фиксации скрупулезного и аналитичного словар€ он смешивает безо вс€кого смущени€ (ибо это было еще концептуально возможно) темы нозологии ботанического типа с темами локализации в стиле ћоргани, темы описани€ с темами патологической анатомии: "я пользуюсь методом ботаников, уже предложенным —оважем, методом, состо€щим в сближении объектов, обладающих сходством, и разделении тех, что не обладают никакой аналогией. „тобы достичь этой философской классификации, чтобы придать ей неизменные и закрепленные основани€, € объедин€л

__________

1 Ibid., p. 450--452.

болезни по органам, €вл€ющимс€ их специфическим местоположением. ¬идимо, это единственное средство найти характеристики, обладающие наибольшим значением дл€ клинической медицины"1.

Ќо как можно приспособить анатомическое воспри€тие к чтению симптомов?  аким образом симультанное множество пространственных феноменов способно обосновать св€зность временной серии, котора€ по отношению к ней, по определению, €вл€етс€ целиком внешней? Ќачина€ с —оважа и вплоть до ƒубл€, сама иде€ анатомического основани€ патологии имела своих противников, совершенно убежденных, что видимые поражени€ трупа не могут обрисовать сущности невидимой болезни.  ак в сложном патологическом ансамбле различить сущностный пор€док от серии впечатлений? явл€етс€ ли у больного плевритом прилегание легкого к телу одним из феноменов болезни или механическим следствием раздражени€2? “а же трудность в распределении первичного и производного: при раке привратника обнаруживаютс€ скиррозные элементы в сальнике и брыжейке, где же находитс€ первичный патологический очаг? Ќаконец, анатомические знаки плохо определ€ют интенсивность болезненных процессов: существуют очень выраженные органические поражени€, привод€щие лишь к легким нарушени€м функционировани€, но невозможно предположить, что столь крошечна€ опухоль в мозге может привести к смерти3. Ќикогда не описыва€ ничего, кроме видимого в его про-

____________

1 J.-L. Alibert, Nosologie natulelle (Paris, 1817), avertissement, p. II, и другие классификации, основанные на патологической анатомии у Marandel (Essai sur les Irritations, Paris, 1807) или у Andral.

2 F.-J. Double, Semeiologie generate, t.I, p. 56--57.

3 Ibid., p. 64--67.

стой, окончательной и абстрактной форме пространственного существовани€, анатоми€ не может ничего сказать о том, что €вл€етс€ последовательностью, процессом и текстом, читаемым во временном пор€дке.  линика симптомов ищет живое тело болезни, анатоми€ предлагает ей лишь труп.

“руп -- это двойной обманщик, так как к феноменам, которые смерть прерывает, добавл€ютс€ те, что она провоцирует и размещает в органах в пор€дке свойственного ей времени. ’орошо известны феномены разложени€, которые трудно отличить от тех, что принадлежат клинической картине гангрены или гнилостной лихорадки; зато существуют феномены деградации или нивелировани€: покраснение в результате раздражени€ очень быстро исчезает с прекращением циркул€ции. ѕрерывание естественных движений (пульсации сердца, движени€ лимфы, дыхани€) само по себе определ€ет следстви€, которые нелегко отличить от болезненных элементов: эмболи€ мозга и быстро следующее за этим слабоумие -- €вл€ютс€ ли они результатом кровоизли€ни€ или прерванной смертью циркул€ции? Ќаконец, может быть следует учитывать то, что ’антер назвал "стимулом смерти" и что запускает остановку жизни, не принадлежа болезни, но будучи от нее зависимой1. ¬ любом случае, феномены истощени€, возникающие за счет хронической болезни (мышечна€ др€блость, снижение чувствительности и проводимости) обнаруживают скорее некоторую св€зь жизни со смертью, чем определенную патологическую структуру.

  патологической анатомии, стрем€щейс€ основать нозологию, ставитс€ две серии вопросов: одна, касающа€с€ совмещени€ временной совокупности симптомов и пространственного сосуществовани€ тканей; друга€ -- смерти и строгого опреде-

________________

1 J. Hunter, (Euvres completes (Paris, 1839), t.I, p. 262.

лени€ ее св€зи с жизнью и болезнью. ¬ своем усилии разрешить эти проблемы анатоми€ Ѕиша опрокидывает все свои первичные постулаты.

„тобы обойти первую серию противоречии, казалось, что нет нужды мен€ть саму структуру клинического взгл€да: не достаточно ли того, чтобы рассматривать умерших так же, как рассматривают живых? » примен€ть к трупам диакритический принцип медицинского наблюдени€: патологический факт существует лишь в сравнении.

¬ применении этого принципа Ѕиша и его последователи снова открывают не только  абаниса и ѕинел€, но ћоргани. Ѕоне и ¬альсава. ѕервые анатомы хорошо знали, что следовало быть "тренированным в оперировании здорового тела", если требуетс€ распознать на трупе болезнь: каким образом иначе можно различить кишечную патологию от этих "полипозных уплотнений", которые вызывают смерть, или которые периодически встречаютс€ у здоровых людей1? Ќеобходимо также сравнивать мертвых субъектов и больных, учитыва€ старый принцип, формулировавшийс€ уже в Sepulchretum: поражени€, свойственные любому телу, определ€ют если не причину, то, по крайней мере, местоположение болезни и, возможно, ее природу; те же, что при аутопсии отличаютс€ друг от друга, принадлежат пор€дку следстви€, симпатического отношени€ или осложнени€2. Ќаконец, противоречие между тем, что наблюдают в пораженном органе и тем, что знают о его нормальном функционировании: необхо-

_____________

1 Morgani, Recherches anatomiques (ed. de l'Encyclopedie des Sciences medicales, 7 section, t. VII), p. 17.

2 Th. Bonet, Sepulchretum (Preface); этот принцип был напомнен Morgagni (ibid., p. 18).

димо посто€нно "сравнивать эти точные и подлинные феномены здоровой жизни каждого органа с расстройствами, которые каждый из них демонстрирует при его поражении"1.

Ќо свойство клинико-анатомического опыта состоит в том, чтобы примен€ть диакритический принцип к измерению куда более сложному и проблематичному -- тому, где начинают артикулироватьс€ опознаваемые формы истории патологии и видимые элементы, которым она позвол€ет про€витьс€ в однажды законченном виде.  орвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года текстом, базовой и абсолютной книгой по патологической анатомии, котора€ будет называтьс€: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica invesfigatis et per anatomen confirmatis2. Ёту клинико-анатомическую согласованность, которую  орвизар воспринимает в смысле подтверждени€ нозологии аутопсией, Ћаеннек определ€ет в противоположном направлении -- в виде согласовани€ поражени€ с симптомами, которые оно вызывает: "ѕатологическа€ анатоми€ есть наука, имеюща€ целью познание видимых поражений, которые состо€ние болезни производит в органах человеческого тела. ¬скрытие трупов есть средство достижени€ этого знани€, но чтобы достичь пр€мой пользы... следует его соединить с наблюдением симптомов или нарушений функций, совпадающих с каждым типом поражени€ органов"3. Ќеобходимо, таким образом, чтобы медицинский взгл€д следовал пути, который до сих пор дл€ него не был открыт: вертикальному пути,

_____________

1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques, du caeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p. XII.

2 "ќ местонахождении и причинах болезней, по внешним про€влени€м обнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат. --ѕримеч. перев.) -- Corvisart, lос. cit., p. V.

3 Laennec, article "Anatomie pathologique", Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47.

идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь, который ведет от того, что про€вл€етс€, к тому, что скрыто, пути, который нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до другой, определить сплетение существенных необходимостей. ћедицинский взгл€д, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместитьс€ вдоль третьего измерени€. “аким образом будет определен клинико-анатомический объем.

¬згл€д углубл€етс€ в пространство, которое ему презентируетс€ дл€ задачи осмотра.  линический разбор в своей первичной форме содержит в себе внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он разбирает, упор€дочивает и определ€ет сродство. ¬ клинико-анатомическом опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и, выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигаетс€ среди ее объемов, обрисовыва€ их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их глубину. Ѕолезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там на поверхности тела и св€занных между собой статистически наблюдаемым совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений, образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов, объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно проследить шаг за шагом. Ёто более не патологическое пространство, заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, станов€щеес€ больным.

¬ первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познани€. Ќе оставалс€ ли врач XVII » XVIII веков "на рассто€нии" от своего больного? Ќе рассмат-

ривал ли он его издалека, наблюда€ лишь поверхностные и непосредственно видимые признаки, выслежива€ феномены без контакта, без пальпации, без аускультации, угадыва€ внутреннее лишь с помощью внешних меток? Ќе зависело ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того, что врач приблизилс€ к больному, что он прот€нул руку и приложил ухо, что таким образом измен€€ масштаб, он стал замечать то, что существовало непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он мало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь в тайной глубине тела?

«десь речь идет о минимальной интерпретации изменени€. Ќо теоретическа€ сдержанность не должна обманывать. ќна приносит с собой некоторое количество требований или отношений, которые остаютс€ довольно плохо проработанными:

прогресс наблюдени€, забота о развитии и расширении опыта, все более и более значительна€ верность тому, что могут обнаружить чувственные данные, отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. » за всем этим предполагалось, что субъект и объект познани€ остаютс€ тем, что они есть: их больша€ близость и лучшее соответствие единственно позвол€ют объекту раскрытьс€ с большей €сностью или в присущих ему скрытых детал€х и тому, что субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Ѕудучи установленными разом дл€ всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение какой-либо исторической трансформации лишь сблизитьс€, сократить свою дистанцию, уничтожив преп€тстви€, которые их раздел€ют, обрет€ форму взаимного соответстви€.

Ќо именно в этом, без сомнени€, состо€л проект, касающийс€ старой теории познани€, достоинства и недостатки ко-

торой были давно известны. „уть уточненный исторический анализ обнаруживает по ту сторону этого соответстви€ другой принцип трансформации: он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, котора€ заставл€ет его по€вл€тьс€, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие возможному познанию; на позицию, которую субъект должен зан€ть, чтобы их определить; на инструментальное опосредствование, позвол€ющее их уловить, на модальности регистрации и пам€ть, которую он должен привести в действие; на формы концептуализации, которые он должен использовать и которые квалифицируют его как субъекта легитимного знани€. “о, что модифицировано, предоставл€€ место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным объектом, это более обща€ диспозици€ знани€, определ€юща€ взаимное положение и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно познаватьс€. ѕродвижение медицинского знани€ внутрь больного есть не просто продолжение движени€ приближени€, которое должно было бы развиватьс€ более или менее регул€рно, 'начина€ с того дн€, когда едва умелый взгл€д первого врача издали переместилс€ на тело своего первого пациента. Ёто результат коренного преобразовани€ на уровне самого познани€, а не на уровне накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний.

ƒоказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию познани€, обнаруживаетс€ в том факте, что знани€, принадлежащие пор€дку клинико-анатомической медицины, не формируютс€ тем же образом и следу€ тем же правилам, что в чистой и простой клинике. –ечь идет не о той же самой, чуть более улучшенной игре, но о другой игре. ¬от некоторые из этих новых правил.

 линическа€ анатоми€ замен€ет метод симптоматических идентичностей на анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. явные про€влени€ всегда оставл€ют запутанными болезненные формы, различие которых может показать лишь патологическа€ анатоми€. ќщущение удушь€, внезапное сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание, внезапные пробуждени€, кахетическа€ бледность, чувство давлени€ и сжати€ в перикардиальной области, т€жесть и онемение в левой руке -- €вственно означают болезни сердца, в которых одна анатоми€ может различить перикардит (поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих сухожильных или фиброзных отделах)1. —овпадение или, по крайней мере, регул€рна€ последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотр€ на нозографов, их идентичности, потому что аутопси€ показывает в одном случае поражение слизистой мембраны, а в другом -- поражение паренхимы, которое может достигать изъ€звлени€2. Ќапротив, следует объединить как принадлежащие одной локальной €чейке туберкулез и кровохаркание, между которыми така€ симптоматологи€ как у —оважа не обнаруживала достаточной частотной св€зи, чтобы их объединить. —очетание, которое определ€ет патологическую идентичность, обретет значение лишь дл€ локально разделенного воспри€ти€.

Ёто свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию частотности локализацией фиксированных точек. —имптоматическое течение легочной лихорадки представл€ют кашель, трудности дыхани€, упадок, истощающа€ лихорадка и, иногда, гнойна€ мокрота. Ќо никакой из

_____________

1 Corvisart, loc. cit.

2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris, 1810).

этих видимых вариантов не €вл€етс€ абсолютно необходимым (существуют больные туберкулезом, которые не кашл€ют), а их пор€док по€влени€ на сцене не строг (лихорадка может по€витьс€ поздно или развернутьс€ лишь в самом конце развити€). ≈динственный посто€нный феномен, необходимое и достаточное условие, чтобы в этом случае был туберкулез -- повреждение легочной паренхимы, котора€ при аутопсии "оказываетс€ в большей или меньшей степени усыпанной €звенными очагами. ¬ некоторых случа€х они столь многочисленны, что легкое кажетс€ состо€щей из них альвеол€рной тканью. Ёти очаги пересекаютс€ большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаютс€ более или менее обширные уплотнени€"1. ѕоверх этих фиксированных точек симптомы скольз€т и исчезают. ¬еро€тности, которые клиника дл€ них использовала, уступают дорогу единственной необходимой импликации, принадлежащей не пор€дку временной частотности, но пор€дку локального посто€нства: "—ледует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни лихорадки, ни похудани€, ни гнойной мокроты. ƒовольно того, чтобы легкие были задеты поражением, которое направлено к их деструкции или изъ€звлению: чахотка и есть само это поражение"2.

—в€занна€ с этой фиксированной точкой хронологическа€ сери€ симптомов приводитс€ в соответствие форме вторичных феноменов с разветвлением пораженного пространства и со свойственной ему неизбежностью. »зуча€ "странное и необъ€снимое" развитие некоторых лихорадок, ѕети систематически сопоставл€ет таблицы наблюдений, относ€щиес€ к течению болезни, и результаты аутопсий: последовательность кишечных,

_____________

1 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 174. 2 G.-L. Bayle, loc. cit., p. 8--9.

желудочных, лихорадочных, железистых и самих мозговых знаков должна быть первично св€зана в своей целостности с достаточно сходным "поражением кишечной трубки". –ечь всегда идет об области клапана червеобразного отростка. ќн покрыт венозными п€тнами, раздут во внутреннем направлении, соответствующие ему железы брыжеечного сегмента увеличены, темно-красного или синеватого цвета, глубоко налиты кровью и забиты. ≈сли болезнь длилась долго, можно допустить присутствие тлетворного действи€ на пищеварительный канал, функции которого поражаютс€ первыми. ќтсюда до "общности системы" этот агент "передаетс€ через абсорбцию в железах брыжейки и лимфатической системе" (в св€зи с чем возникают вегетативные расстройства) и, "в особенности, к мозговым или нервным элементам" -- это то, что объ€сн€ет сонливость, притупление сенсорных функций, делирий и фазы коматозного состо€ни€1. ѕоследовательность форм и симптомов по€вл€лась, таким образом, как просто хронологический образ более сложного сплетени€: пространственно-временного разветвлени€ от первичного поражени€ ко всей органической жизни.

јнализ клинико-анатомического воспри€ти€ вы€вл€ет, таким образом, три отсылки (к локализации, очагу и первичности), которые модифицируют сугубо временной клинический разбор. ќрганическа€ разметка, позвол€юща€ установить фиксированные, но древовидные точки, не отмен€ет глубины патологической истории к выгоде чистой анатомической поверхности. ќна вводитс€ в размеченный объем тела, впервые заставл€€ в медицинском мышлении сосуществовать патологическое врем€ и ос€заемый обзор органических масс. ¬ таком, и только таком случае, патологическа€ анатоми€

_____________

1 M.-A.Petit, Traite de lafievre entero-mesenterique (Paris, 1813), в особенности р. 132--141.

вновь обнаруживает идеи ћоргани, и, с другой стороны, -- Ѕоне: самосто€тельное органическое пространство со своими изменени€ми, пут€ми и собственной артикул€цией начинает дублировать натуральное или знаковое пространство нозологии и требует, чтобы оно ему в основном соответствовало. –ожденное благодар€ заботе клиники определить структуру патологического сродства (см. “рактат о мембранах), новое медицинское воспри€тие обращаетс€ наконец к задачам установлени€ типов локализации (см. исследовани€  орвизара и ∆. Ћ. Ѕайл€). ѕон€тие местоположени€ окончательно замен€ет пон€тие класса: "„то есть наблюдение, -- спрашивал уже Ѕиша, -- если игнорируетс€ локализаци€ болезни?"1. » Ѕуйо должен был отвечать: "если и существует в медицине аксиома, то это точно предположение, что совершенно не существует болезней без локализации. ≈сли допустить противоположное мнение, то следует допустить, что существуют функции без органа, что €вл€етс€ очевидной нелепицей. ќпределение местоположени€ болезней или их локализации есть одно из наиболее блест€щих завоеваний современной медицины"2. “каневый анализ, исходный смысл которого был родовым, очень скоро обретает значение правила локализации.

  ћоргани, тем не менее, вернулись без серьезных модификаций. ќн ассоциировал пон€тие местоположени€ с пон€тием причины: De sedibus et causis..3 ¬ новой патологической анатомии определение местоположени€ не устанавливало причинности: обнаружить в случае адинамических лихорадок поражение червеобразного отростка -- не значит назвать его

________________

1 X. Bichat, Anatomie generale, 1.1, p. XCIX.

2 Bouillaud, Philosophie medicale, p. 259.

3 ќ местонахождении и причинах... (лат. --ѕримеч. перев.).

определ€ющей причиной. ѕти будет думать об "смертоносном агенте", Ѕруссе -- о "раздражении". Ќе столь важно:

локализовать -- лишь фиксировать исходную временную и пространственную точку. ƒл€ ћоргани местоположение -- это точка прикреплени€ в организме причинной сети, оно определ€ет ее решающее звено. ƒл€ Ѕиша и его последователей пон€тие местоположени€ освобождено от причинной проблематики (и в этом смысле они следуют клиницистам), оно обращено скорее к будущему болезни, чем к ее прошлому. ћестоположение -- это точка, откуда исходит патологическа€ организаци€, не последн€€ причина, но первичный очаг. »менно в этом смысле фиксаци€ на трупе сегмента неподвижного пространства может разрешить проблему, поставленную временным развитием событий.

¬ медицинском мышлении XVIII века смерть одновременно выступала и абсолютным фактом, и наиболее последовательным из феноменов. ќна была пределом жизни и, в равной степени, болезнью, если ее природа была фатальной, начина€ с нее предел был достигнут, истина свершена и тем самым пересечена. ¬ смерти болезнь, достигнувша€ конца течени€, замолкала и становилась объектом пам€ти. Ќо если достигнуть следов болезни, отмеченных на трупе, то в таком случае никака€ очевидность не может абсолютно различить то, что принадлежит ей, а что смерти: их знаки перекрещиваютс€ в нерасшифровываемом беспор€дке. “ак что смерть есть факт, начина€ с которого более не существует ни жизни, ни болезни, но ее нарушени€ принадлежат той же самой природе, что и болезненные феномены.  линический опыт в своей первичной форме не ставит под сомнение эту двусмысленную концепцию смерти.

“ехника трупа, патологическа€ анатоми€ должны придать этому пон€тию более строгий, то есть более инструментальный статус. ¬начале концептуальное господство смерти было приобретено на самом элементарном уровне с помощью организации клиник. ¬озможность непосредственно вскрывать тела, максимально сокраща€ латентное врем€ между кончиной и аутопсией позволила, или почти позволила, совместить последний момент патологии с первым моментом смерти. —ледстви€ органического разложени€ почти уничтожены, по меньшей мере в их наиболее €вных и наиболее разрушительных формах, так что мгновение кончины может играть роль ориентира без глубины, которую вновь обретает нозографическое врем€, как скальпель --- органическое пространство. —мерть -- только вертикальна€ и абсолютно тонка€ лини€, котора€ раздел€ет, но позвол€ет соотнести друг с другом серию симптомов и серию поражений.

— другой стороны, Ѕиша, критику€ различные указани€ ’антера, стараетс€ различить два пор€дка феноменов, которые анатоми€ ћоргани смешивала: про€влени€, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. Ќа самом деле нет необходимости, чтобы одно поражение соотносилось и с болезнью и с патологической структурой. ќно может отсылать к разным процессам, частично автономным, частично зависимым, которые предвещают движение к смерти. “ак мышечна€ др€блость составл€ет часть семиологии некоторых церебральных по происхождению параличей или такого витального заболевани€ как органическа€ лихорадка; но ее можно встретить при любой хронической болезни или даже в остром эпизоде, если только то или другое достаточно долго длитс€; можно видеть тому примеры в воспалени€х паутинной оболочки или на последних стади€х чахотки. ‘еномен, кото-

рый бы не имел места вне болезни, не €вл€етс€, тем не менее, самой болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, котора€ не означает патологической фигуры, но -- близость смерти;

она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но отличающиес€ от "омертвлени€".

Ёти феномены без сомнени€ обладают содержательной аналогией с фатальными или благопри€тными "знаками", столь часто анализируемыми, начина€ с √иппократа. ќднако по своим функци€м и семантическому значению они весьма различны: знак отсылал к результату, предвосхищал его во времени, указывал либо на сущностную опасность болезни, либо на ее случайную опасность (котора€ может быть следствием осложнений или терапевтической ошибки). ‘еномены смерти частично или прогрессивно не предусматривают никакого будущего: они демонстрируют процесс в его завершении. ѕосле апоплексии большинство животных функций естественно приостановлено и, следовательно, смерть начинаетс€ уже с них, тогда как органические функции продолжают собственную жизнь1. Ѕолее того, ступени этой движущейс€ смерти следуют не столько нозологическим формам, но скорее лини€м, свойственным организму: лишь побочным образом эти процессы указывают на смертельную обреченность болезни. “о, о чем она говорит -- это проницаемость жизни дл€ смерти: когда патологическое состо€ние продолжаетс€, первые ткани, поврежденные омертвлением, это всегда те, где питание наиболее активно (слизистые), затем следует паренхима органов и, в последней фазе, сухожили€ и апоневрозы2.

____________

1 X. Bichat, Recherches phislologlques sur la vie et la mart (ed. Magendie), p. 251. 2 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7.

»так, смерть множественна и распределена во времени. Ёто не абсолютна€ и привилегированна€ точка, начина€ с которой врем€ останавливаетс€, чтобы повернуть всп€ть; она, как сама болезнь, обладает множественным присутствием, которое анализ может распределить во времени и пространстве. ћало-помалу, здесь и там, каждый из узлов начинает разъедин€тьс€ вплоть до того, что прекращаетс€ органическа€ жизнь, по крайней мере в главных формах, так как еще долго после смерти человека мелкие и частичные смерти придут в свой черед расщепить упорствующие потоки жизни1. ¬ естественной смерти первой поражаетс€ животна€ жизнь: сначала затухание ощущений, забытье мозга, ослабление движений, ригидность мышц, уменьшение их способности сокращатьс€, квазипаралич кишечника и, наконец, иммобилизаци€ сердца2.   этой хронологической таблице последовательных смертей следует добавить пространственную -- -взаимодействий, которые разворачиваютс€ от. одной точки организма к другой в виде цепной смерти. —уществуют три основных этапа: сердце, легкие, мозг. ћожно установить, что смерть сердца влечет за собой смерть мозга не через нервный путь, но через артериальную сеть (остановка кроветока, поддерживающего жизньмозга), либо через венозную сеть (остановка кроветока, либо, напротив, заброс венозной крови, котора€ угнетает мозг, подавл€ет его, мешает его работе). ћожно показать также, как смерть легкого влечет за собой смерть сердца: либо потому, что кровь обнаруживает в легком механическое преп€тствие циркул€ции, либо потому, что легкое перестает действовать, химические реакции не имеют более питани€ и сокращени€ сердца прекращаютс€3.

____________

1 X. Bichat, Recherches phisiologiques, p. 242. 2 Ibid, р. 234, 238. 3 Ibid, p. 253, 538.

ѕроцессы смерти, не идентифициру€сь ни с процессами жизни, ни с процессами болезни, обладают, тем не менее, природой, способной осветить органические феномены и их нарушени€. ћедленна€ и естественна€ смерть старика »меет смысл, обратный развитию жизни ребенка, эмбриона, может быть даже растени€: "—осто€ние животного, которого естественное умирание скоро уничтожит, сближаетс€ с тем, когда он находилс€ в утробе матери, либо даже с растительным состо€нием, то есть живущим лишь изнутри, дл€ которого вс€ природа молчалива"1. ѕоследовательные оболочки жизни естественным образом отдел€ютс€, объ€вл€€ свою автономию и свою истину в том, что их отрицает. —истема функциональных зависимостей и нормальных или патологических взаимодействий также освещаетс€ детальным анализом этих смертей: можно установить, что если существует пр€мое действие легкого на сердце, то оно подвержено лишь косвенному вли€нию мозга: апоплекси€, эпилепси€, наркотизаци€, сотр€сение мозга не вызывают никакого непосредственного и корреспондирующего изменени€ со стороны сердца; из-за мышечного паралича, прерывани€ дыхани€ или нарушени€ кровообращени€ могут происходить лишь вторичные эффекты2. “ак смерть, фиксированна€ в свойственных ей механизмах, со своей органической сетью, не может быть смешана с болезнью и ее следами. Ќапротив, она может служить точкой зрени€ на патологию и позволить фиксировать в ней ее формы или этапы. »зуча€ причины чахотки, √.-Ћ. Ѕайль не рассматривает более смерть как экран (функциональный или временной), отдел€ющий от болезни, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, котора€ открывает путь к истине самой болезни и ее различным хронологическим фазам. Ќа

_____________

1 Ibid., p. 538.

2 Ibid., p. 480, 500.

самом деле, смерть может произойти на всем прот€жении патологического развити€ либо в результате самой болезни, либо по причине дополнительного поражени€, либо, наконец, на основе случайности. ќднажды познанные и освоенные инвариантные феномены и изменчивые про€влени€ смерти позвол€ют, благодар€ этой открытости во времени, воспроизвести эволюцию любой патологической серии. ƒл€ чахотки -- это прежде всего закрытые, однородные, беловатые туберкулы; затем образовани€ более м€гкие, содержащие в центре €дро из нагнаивающегос€ вещества, которое мен€ет цвет; наконец, состо€ние нагноени€, которое провоцирует €зву, деструкцию легочной паренхимы'. —истематизиру€ тот же метод, Ћаеннек смог показать в противоположность самому Ѕайлю, что меланоз образует не отдельный патологический тип, но возможную фазу развити€. ¬рем€ смерти может скользить вдоль болезненной эволюции, и так как смерть утратила свой непрозрачный характер, она парадоксальным образом, благодар€ своему результату временного прерывани€, становитс€ инструментом, позвол€ющим интегрировать течение болезни в неподвижном пространстве вскрытого тела.

∆изнь, болезнь и смерть теперь образуют техническую и концептуальную троицу. ƒревн€€ непрерывность тыс€челетних нав€зчивых идей, размещавших в жизни угрозу болезни, а в болезни -- приближающеес€ присутствие смерти -- прервана: вместо нее артикулируетс€ треугольна€ фигура, вершина которой определ€етс€ смертью. »менно с высоты смерти можно видеть и анализировать органические зависимости и патологические последовательности. ¬место того, чтобы быть тем, чем она оставалась столь долго -- тьмой, где исчезает жизнь, где запутываетс€ сама болезнь, она отныне одарена

__________________

1 G.- L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 21--24.

этой великой возможностью освещени€, котора€ властвует и делает €вным одновременно и пространство организма, и врем€ болезни... ѕривилеги€ ее вечности, без сомнени€ столь же древн€€, как сознание ее неизбежности, в первый раз обращаетс€ в технический инструмент, обеспечивающий достижение истины жизни и природы болезни. —мерть есть великий аналитик, показывающий св€зи, разворачива€ их и заставл€€ про€вл€ть чудеса происхождени€ в строгости разложени€: и следует дать слову разложение оступитьс€ под т€жестью своего смысла. јнализ, философи€ элементов и их закономерности обретают в смерти то, что напрасно искали в математике, химии, самом €зыке: непреход€щую модель, предписанную природой; на этом великом примере отныне будет основыватьс€ медицинский взгл€д. ќн не более, чем взгл€д живого ока, но ока, видевшего смерть. ¬еликое белое око, распутывающее жизнь.

ћного будет сказано о "витализме" Ѕиша. ¬ерно, что пыта€сь определить особый характер природы живого, Ѕиша соедин€ет с его специфичностью риск болезни: простое физическое тело не может отклон€тьс€ от своего природного типа'. Ќо это не мешает тому, чтобы анализ болезни мог производитьс€ только с точки зрени€ смерти -- той смерти, которой жизнь по определению сопротивл€етс€. Ѕиша сделал концепцию смерти относительной, заставл€€ ее лишитьс€ той абсолютности, в которой она по€вл€лась как неделимое, окончательное и неповторимое €вление: он возгон€л ее и распредел€л в жизни в формах смерти отдельной, смерти парциальной, нарастающей и столь медленно свершающейс€ по другую сторону самой смерти. Ќо этим он формировал основную структуру ее медицинского воспри€ти€ и осмыслени€. “о, чему противостоит жизнь, и то, чему она подвергаетс€, есть смерть, по отношению к кото-

_____________

1 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p. 195.

рой жизнь, таким образом, есть жива€ оппозици€, а то, по отношению к чему она подвергаетс€ анализу, -- истина. ћежанди, а до него еще Ѕюиссон достигали €дра проблемы, но когда они критиковали определение жизни, которым открываютс€ ‘изиологические исследовани€, они выступали как биологи: "Ћожна€ иде€, ибо умирать означает на всех €зыках прекращать, и с тех пор мнимое определение сводитс€ к этому порочному кругу:

жизнь есть совокупность функций, котора€ сопротивл€етс€ отсутствию жизни"1. Ќо это был первый патоанатомический опыт, с которого начинал Ѕиша, тот, что он ставил сам: опыт, в котором смерть была единственной возможностью придать жизни позитивную истину. Ќевыводимость живого из механики или химии была лишь вторичной по отношению к фундаментальной св€зи жизни и смерти. ¬итализм по€вл€лс€ в глубине этого "мортализма".

Ќеобъ€тный путь, пройденный с того, впрочем близкого момента, когда  абанис определил дл€ знани€ о жизни тот же источник и то же обоснование, что и дл€ самой жизни:

"ѕрирода желала, чтобы источник наших знаний был тем же самым, что и у жизни. „тобы жить, нужно получать впечатлени€, чтобы знать, нужно получать впечатлени€: и так как необходимость познани€ всегда пр€мо пропорциональна его действию на нас, из этого следует, что наши средства обучени€ всегда пропорциональны нашим потребност€м"2. ƒл€  абаниса, как и дл€ всего XVIII века, или любой традиции, котора€ уже была обиходной в эпоху ¬озрождени€,

_________________

1 F.-R. Buisson, De la division la plus naturelle des phenomenes physiologiques (Paris, 1802), p. 57. Cf. aussi Magendie, n. 1 de la p. 2 de son edition des Recherches physiologiqes.

2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine (Paris, 1819), p. 76--77.

познание жизни по полному праву основываетс€ на сущности живого, поскольку оно есть лишь его про€вление. ¬от почему никогда не пытались мыслить болезнь иначе, как исход€ из живого и его модели (механической) или образующих ее элементов (жидкостных, химических). ¬итализм и антивитализм, и тот и другой рождаютс€ из этого фундаментального первенства жизни в опыте болезни. Ќачина€ с Ѕиша, познание жизни обретает свой исток в разрушении жизни и своей крайней противоположности. »менно там болезнь и жизнь высказывают свою истину: истину, специфическую, несводимую, защищенную от любого поглощени€ в неорганическое кругом смерти, котора€ обрисовывает их так, как они есть.  абанис, который зав€зал жизнь в такой глубине истоков, был, совершенно естественно, большим механицистом, чем Ѕиша, который мыслил ее лишь в св€зи со смертью. — раннего ¬озрождени€ и вплоть до конца XVIII века знание о жизни было заключено в круг жизни, котора€ отражалась от себ€ самой и рассматривала себ€; начина€ с Ѕиша, оно отрывалось от св€зи с жизнью и отдел€лось от нее через непреодолимый предел смерти, в зеркале которой оно ее разгл€дывало.

Ѕез сомнени€, произвести подобное превращение €вл€етс€ дл€ клинического взгл€да трудной и парадоксальной задачей. ƒревн€€ склонность, столь же стара€ как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению болезни, к выздоровлению, к жизни: речь могла идти лишь о восстановлении. —мерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стираетс€ ее знание и умение. ќна была рискованной не только дл€ жизни или дл€ болезни, но и дл€ знани€, которое их провер€ло. — Ѕиша медицинский взгл€д вращаетс€ вокруг нее

самой и требует у смерти отчета о жизни и болезни, у смерти, определ€ющей в своей неподвижности их врем€ и их движение. Ќе требовалось ли, чтобы медицина отступила от своей самой древней заботы, чтобы прочитать в том, что свидетельствовало о ее неудаче, то, что должно было обосновать ее истину?

Ќо Ѕиша сделал больше, чем просто освободил медицину от страха смерти. ќн интегрировал смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта. “ак что великий перелом в истории западной медицины точно датируетс€ моментом, когда клинический опыт стал клинико-анатомическим взгл€дом.  линическа€ медицина ѕинел€ датируетс€ 1802 годом, ћедицинские революции вышли в 1804 году;

правила анализа, кажетс€, торжествуют в чистой дешифровке симптоматических совокупностей. Ќо годом ранее Ѕиша уже отодвинул их в историю: "¬ы делали бы в течение 20 лет с утра до вечера заметки о поражени€х сердца, легких, внутренност€х желудка, что оставалось бы дл€ вас лишь смешением симптомов, которые, совершенно не соедин€€сь, будут демонстрировать последовательность несв€занных феноменов. ¬скройте несколько трупов: вы сразу же увидите, как исчезнет темнота, рассе€нна€ лишь одним наблюдением"1. ∆ивой мрак рассеиваетс€ в свете смерти.

__________________

1 X. Bichat, Anatomie generale, avant-propos, p. XCIX.

√лава IX Ќевидимое видимое

¬виду смерти болезнь обладает своей территорией, определенным отечеством, скрытым, но надежным местом, где св€зываютс€ ее сродство и ее последстви€; местные значени€ определ€ют свои формы. ќриентиру€сь на труп, ее парадоксально воспринимают живой, воспринимают жизнью, котора€ более не €вл€етс€ ни жизнью старых симпатических отношений, ни жизнью комбинаторных законов осложнений, но жизнью, котора€ имеет свое обличье и собственные законы.

1. ѕринцип тканевой коммуникации

”же –едерер и ¬аглер определили morbus mucosus как воспаление, способное поражать внешние и внутренние поверхности пищеварительного канала на всем его прот€жении1; наблюдение, обобщенное Ѕиша: патологический феномен следует в организме привилегированному пути, предписанному тканевой идентичностью.  аждый тип мембраны обладает свойственной ему патологической модальностью: "ѕоскольку болезни есть лишь поражение витальных свойств, а кажда€ ткань отличаетс€ от других своими свойствами, очевидно, что она должна отличатьс€ от них и своими болезн€ми"2. ѕаутинна€ оболочка может быть повреждена теми же формами вод€нки, что и плевра легких или брюшина, поскольку и здесь и там речь идет о серозных мембранах. —импатическа€ сеть, зафиксированна€ лишь

____________________

1 Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gottingen, 1783). 2 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I, p. LXXXV.

225

на основании бессистемного сходства, эмпирических констатации или гадательных предположений о нервной системе, сейчас покоитс€ на строгой аналогии структуры: когда мозговые оболочки воспалены, слухова€ и зрительна€ чувствительность глаза и уха усиливаютс€; при операции вод€нки €ичка с помощью инъекции раздражение оболочки €ичка провоцирует боли в по€сничной области; воспаление кишечной плевры может вызвать по закону "симпатикотонии" заболевание мозга1. ѕатологическое развитие теперь обладает своими неизбежными пут€ми.

2. ѕринцип тканевой непроницаемости

Ёто коррел€ци€ с предыдущим. –аспростран€€сь по большой поверхности, патологические процессы следуют по ткани горизонтально, без вертикального проникновени€ в другие ткани. —импатическое изли€ние касаетс€ фиброзных тканей и не относитс€ к слизистым оболочкам желудка; заболевани€ надкостницы не имеют отношени€ к кости, при катаре бронхов плевра остаетс€ нетронутой. ‘ункционального единства органа недостаточно дл€ передачи патологического фактора одной ткани к другой. ѕри вод€нке €ичка тестикула остаетс€ неповрежденной в воспаленной среде окружающей ее оболочки2;

хот€ поражени€ церебральной пульпы редки, повреждени€ паутинной оболочки часты и их тип очень отличен от тех, что, с другой стороны, затрагивают м€гкую мозговую оболочку.  аждый тканевый слой удерживает и сохран€ет свои индивидуальные патологические характеристики. ѕатологическа€ диффузи€ -- это дело изоморфных поверхностей, а не соседства или наложени€.

______________

1 X. Bichat, Traile des membranes (ed. Magendie), p. 122--123. 2 Ibid., p. 101.

3. ѕринцип пробуравливающего проникновени€

Ётот принцип ограничивает два предыдущих, не подверга€ их сомнению. ќн компенсирует правило гомологии с помощью правил местного вли€ни€ и правила непроницаемости, допуска€ формы проникновени€ через слои. ћожет случитьс€, что поражение достаточно сильно дл€ проникновени€ в нижележащие или соседние ткани: именно это происходит при хронических болезн€х, таких как рак, где все ткани органа последовательно повреждены и заканчивают "смешением в общую массу"1. ѕроисход€т также не столь легко определ€емые переходы: не путем проникновени€ или контакта, но удвоенным развитием от одной ткани к другой, и от структуры к функционированию; поражение одной мембраны может, не затрагива€ соседнюю, более или менее полным образом помешать в выполнении ее функций: секреци€ слизистой оболочки желудка может быть затруднена воспалением фиброзных тканей; интеллектуальным функци€м могут преп€тствовать повреждени€ паутинной оболочки2. ‘ормы межтканевого проникновени€ могут быть еще более сложны:

перикардит, достига€ мембранных оболочек сердца, провоцирует расстройство функционировани€, влекущее за собой гипертрофию органа и, как следствие, видоизменение его мышечной субстанции3. ѕлеврит, по своей природе, затрагивает лишь плевру легких, но под воздействием болезни она выдел€ет белковую жидкость, котора€ в случа€х хронификации покрывает все легкое; оно атрофируетс€, его активность уменьшаетс€ вплоть до почти полной остановки де€тельности, и

______________

1 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I p. XCI.

2 Ibid., p. XCII.

3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caeur et des gros vaisseaux.

тогда оно так уменьшаетс€ в поверхности и объеме, что можно предположить разрушение большей части тканей1.

4. ѕринцип специфичности способа поражени€ ткаии

ѕовреждени€, чь€ траектори€ и работа детерминированы предыдущими принципами, обнаруживают типологию, котора€ зависит не только от места, которое поражаетс€, но и от свойственной ему природы. Ѕиша был не очень далек от описани€ этих разных способов, поскольку различал воспалени€ и скирры. Ћаеннек, как мы видели2, попыталс€ создать общую типологию поражений (по текстуре, форме, питанию, положению и, наконец, обусловленную присутствием инородного тела). Ќо даже пон€ти€ повреждени€ структуры недостаточно дл€ описани€ различных способов, которыми ткань может быть поражена в своем внутреннем формировании. ƒюпюитрен предлагает различать трансформации одной ткани в другую и порождение новых тканей. ¬ одном случае, организм порождает ткань, котора€ обычно существует, но котора€ обыкновенно обнаруживаетс€ при другой локализации: например, неестественное окостенение; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хр€щевые, костные, серозные, синовиальные, слизистые образовани€; здесь речь идет об искажении законов жизни, но не о повреждении. ¬ противоположном случае, где нова€ ткань создана, фундаментально нарушены именно законы организации; пораженна€ ткань отличаетс€ от всех тканей, существующих в природе: как, например, воспаление, туберкулы, скирры, рак. Ќаконец, излага€ эту типологию на принципах тканевой

______________

1 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 13--14. 2 Cf. supra, p. 134.

локализации, ƒюпюитрен отмечает, что кажда€ мембрана имеет особый тип поражени€: например, полипы дл€ слизистых и отеки дл€ серозных мембран1. »менно использу€ этот принцип, Ѕайль смог проследить от начала до конца эволюцию чахотки, определить единство ее процессов, уточнить ее формы, и отличить ее от болезней, симптоматологи€ которых может быть сходной, но которые отвечают совершенно другому типу поражени€. „ахотка характеризуетс€ "прогрессирующей дезорганизацией" легких, котора€ может прин€ть туберкулезную, €звенную, калькулезную, гранулезную с меланозом или раковую форму; ее нельз€ путать ни с раздражением слизистых (катар), ни с нарушением серозной секреции (плеврит), ни, в особенности, с изменением, которое также поражает само легкое, но по типу воспалени€ -- с хронической перипневмонией2.

5. ѕринцип поражени€ поражени€

ѕредыдущее правило в целом исключает диагональные расстройства, скрещивающие разные способы поражени€, и использует их последовательно. “ем не менее, существуют эффекты облегчени€, сцепл€ющие различные расстройства друг с другом: воспаление легких и катар не образуют туберкулез; однако они благопри€тствуют его развитию3. ’ронический характер, или, по крайней мере, прот€женность во времени обострени€, позвол€ет иногда одному заболеванию сменить другое. ћгновенный инсульт при резком воспалительном процессе вызывает расширение сосудов (откуда головокружени€, обмороки, опти-

___________________

1 Article "Anatomie pathologique" in Bulletin de I'Ecole de Medecine de Paris, an XIII, I annee, p. 16--18.

2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 12.

3 Ibid., p. 423--424.

ческие иллюзии, шум в ушах) или, если он сконцентрирован в одной точке -- разрыв сосудов с кровотечением и немедленным параличом. Ќо если инсульт развиваетс€ при медленном поражении, сначала происходит инфильтраци€ крови в мозговое вещество (сопровождающа€с€ конвульси€ми и бол€ми), соответствующее разм€гчение этой субстанции, котора€, смешива€сь с кровью, поражаетс€ вглубь, агглютинирует, формиру€ инертные островки (отсюда паралич); в конечном итоге происходит полна€ дезорганизаци€ артериовенозной системы в мозговой паренхиме и часто даже в арахноидальной области. Ќачина€ с начальных форм разм€гчени€, можно констатировать серозное разлитие, затем инфильтрацию гно€, который иногда концентрируетс€ в абсцессе; в конечном счете гноеотделение и крайнее разм€гчение сосудов замещают раздражение вследствие их гиперимии и слишком сильного давлени€'.

Ёти принципы определ€ют правила патологического развити€ и заранее описывают возможные пути, которыми оно должно следовать. ќни фиксируют сеть своего пространства и развити€, заставл€€ про€витьс€ и дела€ прозрачными извивы болезни. ѕоследн€€ принимает облик большого органического растени€, у которого свои формы роста, свое укоренение, свои особые области роста. ѕространственно распределенные в организме в соответствии со свойственными им лини€ми и поверхност€ми, патологические феномены приобретают вид живых процессов. ќтсюда два следстви€: болезнь св€зана с самой жизнью, подпитываетс€ ею и участвует в этом "взаимном обмене действи€ми, где все смен€ет друг друга, сцеплено и св€зано"2. ќна более не

_____________________

1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I'encephale et ses dependences, I, p. 98--99. 2 X. Bichat, Anatomic generate, t. IV, p. 591.

событие, природа которого привнесена извне; она суть жизнь, измен€юща€с€ в отклон€ющемс€ функционировании: "Ћюбой физиологический феномен в окончательном анализе соотноситс€ со свойствами живого тела, вз€того в его естественном состо€нии; любой патологический феномен выводитс€ из их увеличени€, уменьшени€, изменени€"1. Ѕолезнь суть внутреннее искажение жизни.   тому же, кажда€ патологическа€ совокупность организуетс€ по модели живой особи: существует жизнь туберкул и раков; есть жизнь воспалени€; определ€ющий ее старый четырехугольник (опухоль, покраснение, жар, боль) достаточен дл€ воссоздани€ ее развити€ в ходе разных органических наслоений: в кровеносных капилл€рах она проходит через разложение, заражение, уплотнение, нагноение и абсцесс; в лимфатических капилл€рах крива€ идет от разложени€ к белому нагноению и туберкулезу, и отсюда к неизлечимым разъедающим €звам2. »так нужно заменить идею болезни, поражающей жизнь, более узким пон€тием патологической жизни. ѕатологические феномены должны пониматьс€ исход€ из самого текста жизни, а не из нозологической сущности: "Ѕолезни рассматривались как расстройство; в них не видели последовательности феноменов, всецело завис€щих одни от других, и почти всегда стрем€щихс€ к предопределенному концу: патологической жизнью совершенно пренебрегали".

Ќе хаотичное и, наконец, мудрое развитие болезни? -- Ќо все эти вещи были уже давно известны; ботаническа€ регул€рность, посто€нство клинических форм были упор€дочены в мире болезни задолго до новой анатомии. Ќов не сам факт

_______________________

1 Ibid., I, avant-propos, p. VII.

2 F.-J. Broussais, Hisloire des phlegmasies chroniques (Paris, 1808), t. I, p. 54--55.

упор€дочивани€, но его способы и его основани€. — —иденхама до ѕинел€ болезнь обретает свой источник и облик в общей структуре рациональности, где существует вопрос природы и пор€дка вещей. Ќачина€ с Ѕиша, феномен патологического обнаруживаетс€ в основании жизни, оказавшись, таким образом, св€занным с когерентными и об€зательными формами, которые она принимает в органической индивидуальности. ∆изнь со своими конечными и определенными границами вариации начинает играть в патологической анатомии роль, которую обеспечивало в нозологии пон€тие природы в широком смысле: она есть неисчерпаемое, но закрытое основание, где болезнь обретает свои упор€доченные источники и расстройства. ќтдаленные теоретические изменени€, которые в долгосрочной перспективе мен€ют философский горизонт; но можно ли сказать, что они сразу же воздействуют на воспри€тие и тот взгл€д, который врач устремл€ет на больного?

Ќесомненно,

феномены

болезни

обнаруживают здесь новый эпистемологический статус с очень мощной и определ€ющей силой. ѕарадоксальным образом клинический "номинализм" позвол€ет колебатьс€ в пределах медицинского взгл€да, в смутных границах видимого и невидимого кое-чему, что €вл€етс€ одновременно целостностью феноменов и их законом, их точкой поко€, но также жестким правилом их св€зи; болезнь обладает истиной только в симптомах, но она есть симптомы, данные в истине. ќткрытие жизненных процессов как содержани€ болезни позвол€ет предоставить им основание, не €вл€ющеес€, тем не менее, ни удаленным, ни абстрактным: основание, насколько возможно близкое от того, что €влено; болезнь будет лишь патологической формой жизни. ¬еликие нозологические сущности, парившие поверх жизненного пор€дка и угрожавшие ему, теперь были благодар€ ему очерчены: жизнь -- это непос-

родственное, насто€щее и воспринимаемое по ту сторону болезни; последн€€, в свою очередь, сводит свои феномены в болезненные формы жизни.

¬озрождение виталистской философии? —овершенно верно, что мысль Ѕорде или Ѕортеза была близка мысли Ѕиша. Ќо если витализм есть специфическа€ схема интерпретации здоровых и болезненных феноменов организма, то эта концепци€ слишком незначительна, чтобы оценить событи€, которые произвело открытие патологической анатомии. Ѕиша вернулс€ к теме специфичности живого лишь дл€ того, чтобы поместить жизнь на более глубокий и более определ€ющий эпистемологический уровень: она была дл€ него не совокупностью черт, отдел€ющих ее от неорганического, но основанием, начина€ с которого противопоставление организма неживому может быть отмечено, размещено и нагружено всеми позитивными значени€ми столкновени€. ∆изнь не €вл€етс€ формой организма, но организм -- видима€ форма жизни в своем сопротивлении тому, что не живет и противостоит ей. ƒискусси€ между витализмом и механицизмом, как и между юмористическим и серьезным, имеет смысл лишь в той мере, в какой природа -- слишком широкое онтологическое основание -- оставл€ет место дл€ игры этих интерпретативных моделей: нормальное и анормальное функционирование могут быть объ€снены только по отношению к предсуществующей форме, либо к специфическому типу. Ќо начина€ с момента, когда жизнь объ€сн€ет не только серию природных фигур, но берет на себ€ роль общего элемента физиологических и патологических феноменов -- это сама иде€ витализма, утративша€ свое значение и суть своего содержани€. ѕридава€ жизни и патологической жизни столь же фундаментальный статус, Ѕиша избавил медицину как от виталистской, так и других св€занных с ней дискуссий. ќтсюда это ощуще-

ние, которое было присуще теоретическому размышлению большинства врачей в начале XIX века, освобожденных, наконец, от систем и спекул€ций.  линицисты,  абанис, ѕинель воспринимали свой метод как осуществленную философию1, патологоанатомы же открывают в своей не-философии упраздненную философию, которую они преодолели, научившись, наконец, наблюдать: речь идет лишь о сдвиге в эпистемологическом основании, на котором они основывали свое воспри€тие.

∆изнь, размещенна€ на этом эпистемологическом уровне, св€зана со смертью как с тем, что именно угрожает и подвергает опасности разрушени€ ее живую силу. ¬ XVIII веке болезнь одновременно была и природой, и контр-природой, так как она располагала упор€доченной сущностью, но своей сущностью угрожала природной жизни. Ќачина€ с Ѕиша, болезнь начинает играть ту же роль, но уже роль микста между жизнью и смертью. ”точним: задолго до патологической анатомии был известен путь от здоровь€ к болезни и от болезни к смерти. Ќо эта св€зь никогда не была ни научно осмыслена, ни структурирована в медицинском воспри€тии; в начале XIX века она приобретает такой вид, что может быть проанализирована на двух уровн€х. Ќа том, что нам уже известен, смерть как абсолютна€ точка зрени€ на жизнь и выход (во всех смыслах слова вплоть до наиболее технических) к истине. Ќо смерть -- это также то, против чего жизнь в своем ежедневном действии боретс€; в ней живое естественным образом разрешаетс€, и болезнь тер€ет свой старый статус случайности, чтобы войти во внутреннее измерение, посто€нное и подвижное, от-

_____________

1 —м. например, Pinel, Nosographie philosophique, introduction, p. XI; или C.-L. Dumas, Recueil de discows prononces a la Facultede Medecine de Montpellier (Montpellier, 1820), p. 22--23.

ношени€ жизни и смерти. „еловек умирает не потому, что заболевает, а заболевает именно потому, что может умереть. » под хронологической св€зкой жизнь -- болезнь -- смерть проведено другое отношение, внутреннее и более глубинное, то, что св€зывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободить знаки болезни.

Ќа самом высоком уровне смерть была €влена как условие этого взгл€да, который воспринимает через чтение поверхностей врем€ патологических событий. ќна позвол€ет болезни наконец артикулироватьс€ в истинном дискурсе. —ейчас она про€вл€етс€ как источник болезни в самом живом естестве в виде этой внутренней возможности жизни, но более сильной, чем она сама. ¬озможности, котора€ истощает ее, отклон€ет и, наконец, заставл€ет исчезнуть. —мерть -- это ставша€ возможной болезнь жизни. ≈сли верно, что дл€ Ѕиша патологический феномен включен в физиологический процесс и образован от него, то это отклонение, осуществл€ющее болезненное €вление в созданном им разрыве, основано на смерти. ќтклонение жизни принадлежит пор€дку жизни, но жизни, направл€ющейс€ к смерти.

ќтсюда значение, обретаемое концепцией дегенерации, начина€ с по€влени€ патологической анатомии. Ёто достаточно древнее пон€тие: Ѕюффон использовал его по отношению к индивиду или группе индивидов, отличавшихс€ от их специфического типа'. ¬рачи также примен€ли его, чтобы описать ослабление прочного человеческого естества, которое жизнь в обществе, цивилизаци€, закон и €зык обрекают мало-помалу на искусственную жизнь и болезни; дегенерировать -- это значит описать направление падени€ от исходного статуса,

_____________

1 Buffon, Histoire naturelle, OEuvres completes (Paris, 1848), t. Ill, p. 311.

занимающего по праву природы вершину иерархии совершенства и времени; в этом пон€тии сосредотачивалось все негативное, что несло в себе историческое, атипическое и противоестественное. ќпирающа€с€, начина€ с Ѕиша, на наконец концептуализированное воспри€тие смерти, дегенераци€ мало-помалу получит позитивное содержание. Ќа границе двух значении  орвизар определил органическую болезнь тем, что "орган или некоторое живое образование в целом или в одной из своих частей достаточно дегенерированы от своего естественного состо€ни€, чтобы их свободное, регул€рное и посто€нное действие было бы повреждено или нарушено ощутимым и посто€нным образом"1. ќбширное определение, покрывающее все возможные формы анатомических и функциональных расстройств; определение скорее негативное, ибо дегенераци€ есть ни что иное как дистанци€ по отношению к нормальному природному состо€нию: определение, которое, тем не менее, уже обосновывает про€влени€ позитивного анализа, так как  орвизар выдел€ет в нем "нарушени€ строени€ ткани", искажение симметрии и изменение "химических и физических про€влений"2. ѕон€та€ таким образом дегенераци€ -- это внешнее искривление, в котором располагаютс€, дл€ того чтобы его поддерживать и его обрисовывать, особые про€влени€ патологических феноменов; в то же врем€ -- это принцип чтени€ их тонкой структуры.

¬нутри столь обобщенных рамок точка применени€ концепции была оспорена. ¬ исследовании органических болезней ћартен3 противопоставл€ет тканевым образовани€м (известного или нового типа) дегенерации в собственном смысле сло-

_______________

1 Corvisart, Essai sur les maladies et lesions du caeur, p. 636--637.

2 Ibid., p. 636, n. 1.

3 Cf. Bulletin des Sciences medicates, t. 5 (1810).

ва, которые только измен€ют форму или внутреннюю структуру тканей.  рювилье, также критику€ слишком расплывчатое использование термина дегенерации, хочет, напротив, сохранить его дл€ нарушенной активности организма, образующей ткани, не имеющие аналогов в здоровом состо€нии. Ёти ткани, представленные в основном "сероватой, напоминающей сало, текстурой", обнаруживаютс€ в опухол€х, бесформенных массах, формирующихс€ за счет органов в €звах или фистулах1. ѕо Ћаеннеку о дегенерации можно говорить в двух определенных случа€х: тогда, когда существующие в организме в различных формах и локализаци€х ткани повреждаютс€ одна другой (костна€ дегенераци€ хр€щей, ожирение печени) и тогда, когда ткань приобретает текстуру и конфигурацию не по ранее существующей модели (туберкулезна€ дегенераци€ лимфатических узлов или легочной паренхимы, злокачественна€ дегенераци€ €ичников или €ичек)2. Ќо в любом случае нельз€ говорить о дегенерации по поводу патологического наслоени€ тканей. ¬идимое уплотнение твердой мозговой оболочки не всегда €вл€етс€ окостенением; при анатомическом исследовании можно отделить часть арахноидального сло€ от твердой оболочки; между мембранами обнаруживаетс€ ткань, но это -- не дегенеративное развитие какой-либо из них. ќ дегенерации будут говорить только как о процессе, разворачивающемс€ внутри тканевой текстуры. ќна есть патологическое измерение в своем собственном развитии: ткань дегенерирует, когда она больна в качестве ткани.

ћожно охарактеризовать с помощью трех признаков болезнь ткани. ќна не €вл€етс€ ни простым упадком, ни свободным отклонением, она следует закону: "¬ созидании и

_____________

1 J. Cruveilhier, Anatomic pathologique (Paris, 1816), t.I, p. 75--76. 2 R. Laennec, article "Degeneration" du Dictionnaire des Sciences Medicales (1814), t. VIII, p. 201--207.

разрушении существ природа подчин€етс€ посто€нным правилам"1. ќрганический закон, таким образом, есть не только неустойчивый и хрупкий процесс, это -- обратима€ структура, элементы которой следуют по пути принуждени€: "‘еномены жизни вплоть до их нарушений следуют закону"2. ѕуть размечен формами, уровень организации которых становитс€ все более и более слабым, первой расплываетс€ морфологи€ (нерегул€рное окостенение), затем внутриорганическа€ дифференциаци€ (цирроз, гепатизаци€ легких), наконец, исчезает внутренн€€ св€зность тканей.  огда ткань воспалена, клеточна€ оболочка артерий "начинает расщепл€тьс€ как л€рд"3 и печеночна€ ткань может без усилий разрыватьс€. ¬ пределе дезорганизаци€ становитс€ аутодеструкцией, как в случае туберкулезного перерождени€, когда изъ€звление €дер вызывает не только деструкцию паренхимы, но самих туберкул. ƒегенераци€, таким образом, -- не просто возвращение к неорганическому, скорее это возвращение лишь в той мере, в какой оно неизбежно направлено к смерти. ƒезорганизаци€, котора€ ее характеризует, не €вл€етс€ неорганической, она относитс€ к неживому, к уничтожающейс€ жизни: "—ледует называть легочным туберкулезом любое поражение легких, которое, предоставленное самому себе, вызывает прогрессивную дезорганизацию этих внутренних органов, вследствие которой наступает их повреждение и, наконец, смерть"4. ¬от почему существует одна форма дегенерации, котора€ составл€ет посто-

_____________

1 R. Laennec, введение и перва€ глава Traite in edit d'anatomie pathologique (p. 52).

2 Dupuitren, Dissertation inaugurate sur quelques points d'anatomie (Paris, an XII), p. 21.

3 Lallemand,Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale, I, p. 88--89.

4 Bayle, Recherches sur la phtlsie pulmonaire, p. 5.

€нное сопровождение жизни и определ€ет на всем своем прот€жении противосто€ние смерти: "Ёто иде€, на которой большинство авторов не соблаговолило остановитьс€, о повреждении и разрушении частей наших органов самим фактом их де€тельности"1. »знос есть неизгладима€ временна€ размерность органической активности: он измер€ет тихую работу, дезорганизующую ткани единственно фактом, что они обеспечивают свои функции, и что они встречаютс€ с "множеством внешних агентов", способных "победить их сопротивление". —мерть мало-помалу с первого момента действи€ и с нового столкновени€ с внешним окружением, начинает намечать свою неотвратимость: она проникает не только в форме случайности, она образует вместе с жизнью свои €влени€ и свое врем€, уникальную ткань, котора€ абсолютно одновременно ее и созидает, и разрушает.

ƒегенераци€ -- это неизбежность смерти в самом принципе жизни, где они неразделимы, и сама€ основна€ возможность болезни.  онцепци€, св€зь которой с патоанатомическим методом про€вл€етс€ теперь со всей €сностью. ¬ анатомическом воспри€тии смерть -- это вид сверху, откуда болезнь открываетс€ истине; троица жизнь -- болезнь -- смерть артикулируетс€ в треугольнике, вершина которого достигает высшей точки в смерти. ¬оспри€тие может уловить жизнь и болезнь в единстве лишь в той мере, в какой оно допускает смерть в собственный взгл€д. » в наблюдаемых структурах можно обнаружить ту же, но зеркально инвертированную конфигурацию: жизнь с ее реальной продолжительностью, болезнь как возможность отклонени€ обнаруживают свои корни в точке, глубоко скрытой в смерти; она снизу определ€ет их существо-

_____________

1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caeur et des gros vaisseaux, Disc. Prel., p. XVII.

вание. —мерть, котора€ в анатомическом взгл€де высказывает задним числом истину о болезни, заранее делает ее реальную форму возможной.

¬ течение веков медицина пыталась установить, каким способом артикулировани€ можно было бы определить св€зи болезни с жизнью. “олько дополнение силлогизма третьей посылкой смогло придать их встрече, сосуществованию и взаимодействию форму, основанную одновременно на концептуальной возможности и наблюдаемой избыточности; эта треть€ посылка -- смерть. ќтталкива€сь от нее, болезнь обретает плоть в пространстве, совпадающем с пространством организма; она следует ее лини€м, выреза€ ее; она обустраиваетс€, следу€ ее общей геометрии; она легко отклон€етс€ к ее особенност€м. Ќачина€ с момента, когда смерть была включена в технологический и концептуальный органон, болезнь смогла получить пространственное распределение и быть индивидуализированной. ѕространство и индивидуальность -- две св€занные структуры, которые неизбежно проистекают из опорного воспри€ти€ смерти.

¬ этих серьезных событи€х болезнь следует темным, но неизбежным путем тканевых реакций. Ќо что становитс€ теперь ее видимой плотью, этой совокупностью €вных феноменов, делающих ее полностью разборчивой дл€ взгл€да клиницистов, т.е. узнаваемой через знаки, но дешифруемой также в симптомах, полнота которых без остатка определ€ет ее сущность? Ќе рискует ли весь этот €зык быть облегченным от своего удельного веса и сведенным к серии поверхностных событий, без грамматической структуры и семантической необходимости? ѕредназнача€ болезни скрытые пути в закрытом мире плоти, патологическа€ анатоми€ уменьшает значение клинических сим-

птомов и устанавливает в методологии видимого более сложный опыт, где истина покидает свою неприступную резервацию лишь через переход в неподвижное, в жесткость расчлененного трупа, и через это к формам, где живое значение уступает дорогу геометрии масс.

Ќовое обращение отношени€ между знаком и симптомом. ¬ клинической медицине, в ее первоначальной форме, знак по своей природе не отличалс€ от симптома1. Ћюбое про€вление болезни могло без существенных изменений обрести значение знака, при условии, что осведомленное медицинское чтение было способно разместить его в хронологической целостности болезни. Ћюбой симптом есть потенциально знак, и знак есть не что иное, как прочитанный симптом. »так, в клинико-анатомическом воспри€тии симптом может вполне оставатьс€ немым, и значащее €дро, которое, как предполагаетс€, защищено, оказываетс€ несуществующим.  акой видимый симптом может очевидно означать легочный туберкулез? Ќи затруднени€ дыхани€, которые можно обнаружить в случа€х хронического воспалени€ и не обнаружить у чахоточного больного, ни кашель, который про€вл€етс€ и при пневмонии, но не всегда при чахотке, ни истощающа€ лихорадка, часта€ при плеврите, но порой поздно обнаруживаема€ у чахоточных2. Ќемота симптома может быть обойдена, но не побеждена. «нак играет именно роль этого обходного маневра: он не больше говор€щего симптома, но то, что занимает в симптоме место фундаментального отсутстви€ высказывани€. Ѕайль в 1810 году был вынужден последовательно отвергнуть все семиологические знаки чахотки: никакие не были ни очевидны, ни достоверны. ƒев€тью годами позже Ћаеннеку, прослушивавшему больного, пораженного,

______________

1 Cf., supra, p. 92.

2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 5--14.

как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночной лихорадкой, показалось, что он слышит звук, выход€щий пр€мо из груди с небольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. ћожет быть, это было эффектом легочного поражени€, чем-то вроде отверсти€ в легком. ќн обнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. «атем он отличает его от довольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажетс€ также выход€щим из груди, но он более высок, чем в норме, кажетс€ серебристым и дрожащим'. “аким образом, Ћаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак, достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"-- как знак плеврального выпота. ¬идно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладает структурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькими годами ранее клинический метод. ¬ воспри€тии ÷иммермана или ѕинел€ знак был настолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколько большее место он занимал в про€влени€х болезни: так лихорадка была большим симптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути, с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливо нос€щих название "лихорадки". ƒл€ Ћаеннека значение знака не имеет более св€зи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти не воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимое тело болезни (составленное из многочисленных и не€сных элементов) и достигать в нем облика природы. —амим фактом он отличаетс€ от статистической структуры, которой он обладал в чистом клиническом воспри€тии:

дл€ того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составл€ть часть сход€щейс€ серии, и это есть случайна€ кон-

____________

1 Laennec, Trade de l'auscultation mediate (Paris, 1819), t.I.

фигураци€ совокупности, придающа€ истинность. “еперь знак высказываетс€ один, и то, что он произносит, -- неоспоримо:

кашель, хроническа€ лихорадка, истощение, выделение мокроты, кровохаркание делают чахотку все более и более веро€тной, но, в конце концов, никогда совершенно достоверной;

пекторилоки€ одна-единственна€ описывает ее без ошибки. Ќаконец, клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- к поражению; и если некоторые повреждени€ ткани едины дл€ многих болезней, знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она по€вл€етс€'. «нак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности поражени€, но никогда -- к патологической сущности.

»так, знаковое воспри€тие эпистемологически различно в мире клиники, существующем в своей первичной форме и в том, что модифицирован анатомическим методом. Ёто различие заметно вплоть до способа, которым измер€ли пульс до и после Ѕиша. ƒл€ ћенюре пульс -- есть знак, потому что он €вл€етс€ симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное про€вление болезни, и в какой он по полному праву св€зан со своей сущностью. “ак пульс "полный, сильный, перемежающийс€" -- означает полнокровие, силу пульсации, эмболию в сосудистой системе, позвол€ет предвидеть сильное кровоизли€ние. ѕульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболее объемную из его функций; благодар€ своим характеристикам, удачно постигнутым и развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодар€ ему "врач постигает науку ¬ысшего

______________

1 ј.-–. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 522--523.

—ущества"1. –азлича€ основные, грудные и желудочные пульсации, Ѕорде не мен€ет форму воспри€ти€ пульса. –ечь всегда идет о том, чтобы считывать некоторое патологическое состо€ние в течение его эволюции и предвидеть его развитие с наилучшей веро€тностью. “ак, грудной пульс, простои и в€лый, полный и расслабленный, удары равного наполнени€, но неравномерные, образуют нечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и м€гкой силой колебани€, котора€ не позвол€ет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2. Ёто знак очищени€ в области груди.  орвизар, напротив, исследу€ пульс своего больного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, но как знак повреждени€. ѕульс более не имеет значени€ выражени€ в своих качествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволил установить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации и каждым типом повреждени€:

пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмах без осложнений; в€лый, медленный, регул€рный, легко заглушающийс€ -- при простых пассивных аневризмах; регул€рный, с различной силой наполнени€, неровный -- при посто€нном сужении; перемежающийс€, с нерегул€рными интервалами -- при преход€щем сужении;

слабый и едва ощутимый -- при уплотнени€х, окостенени€х, ослабленности; быстрый, частый, нерегул€рный, похожий на судороги -- в случае разрыва одной или нескольких мышечных фасций3. –ечь более не идет о науке, аналогичной науке о ¬ысшем —уществе и согласующейс€ с законами

____________

1 Menuret, Nouveau traite du pouls (Amsterdam, 1768), p. IX--X.

2 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t.I, p. 30--31.

3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caw, p. 397-398.

естественного развити€, но о формулировке некоторого числа антропометрических воспри€тий.

«нак не говорит более на естественном €зыке болезни. ќн обретает форму и значение только внутри вопросов, поставленных в медицинском исследовании. Ќичто, таким образом, не мешает тому, чтобы знак был достигнут и практически сформирован в исследовании. ќн есть не то, что спонтанно провозглашаетс€ болезнью, но следствие провоцированной встречи между поисковыми действи€ми и больным организмом. “ак объ€сн€етс€ то, что  орвизар смог возродить без большого теоретического затруднени€ относительно древнее и забытое открытие јуэнбрюггера. Ёто открытие базировалось на хорошо известных знани€х о патологии: уменьшение объема воздуха, содержащегос€ в торакальной полости при многих легочных заболевани€х. ќно про€вл€етс€ также в данных простого опыта:

перкусси€ бочки в момент, когда звук становитс€ глухим, указывает, на какую высоту она заполнена. Ќаконец, это открытие подтверждаетс€ в исследовании на трупе: "≈сли в каком-нибудь теле звучаща€ полость грудной клетки заполнена посредством инъекции жидкостью, тогда звук на стороне грудной клетки, котора€ будет заполнена, станет глухим на высоте, которой достигнет инъецированна€ жидкость"1.

≈стественно, что клиническа€ медицина в конце XVIII века оставл€ет во тьме эту технику, котора€ искусственно порождает знак там, где не существовало симптома, и добиваетс€ ответа, когда болезнь не говорит сама: клиника так же выжидательна в своем чтении, как и в лечении. Ќо начина€ с момента, когда патологическа€ анатоми€ предписывает клинике вопрошать тело в его органической плотности и извлечь на

_____________

1 Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (trad. Corvisart, Paris, 1808), p. 70.

поверхность то, что было дано лишь в глубоких сло€х, иде€ искусственной техники, способной уловить поражение, вновь становитс€ научно обоснованной идеей. ¬озвращение к јуэнбрюггеру объ€сн€етс€ той же реорганизацией структур, что и возвращение к ћоргани. ѕеркусси€ не оправдываетс€, если болезнь образует лишь основу симптома; она становитс€ необходимой, если болезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полна€ бочка.

”становить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значит набросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить и наметить будущую аутопсию. ѕроблема, таким образом, состоит в том, чтобы вывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиологи€ не будет более чтением, но совокупностью техник, которые позвол€ют обосновать проективную патологическую анатомию. ¬згл€д клинициста обращалс€ к последовательности и одновременности патологических событий; он должен был быть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае он размещалс€ во врменной зависимости, он анализировал серию. “огда как клинический опыт должен был оперировать объемами; он имел дело со сложностью пространственных данных, которые впервые в истории медицины были трехмерными. “огда как клинический опыт содержал в себе образование смешанной основы видимого и читаемого, нова€ семиологи€ требует чего-то вроде чувственной триангул€ции, в которой, вплоть до исключени€ медицинской техникой, должны совместитьс€ в действии различные атласы: слух и ос€зание присоедин€ютс€ к зрению.

Ќа прот€жении тыс€челетий медики пробовали, в конце концов, мочу на вкус. ќчень поздно они стали трогать, выстукивать и выслушивать. ћоральные запреты, наконец от-

брошенные ѕросвещением? ћалопон€тно, если прин€ть это объ€снение, как  орвизар во врем€ »мперии вновь внедрил перкуссию, и как Ћаеннек во врем€ –еставрации в первый раз прислонил ухо к груди женщины. ћоральна€ преграда, порожденна€ эпистемологической необходимостью, ощущалась лишь однажды; научна€ насто€тельность делала очевидным запрет как таковой: знание придумывает секрет. ”же ÷иммерман предполагал, что дл€ того, чтобы узнать силу циркул€ции, "врачи должны располагать свободой совершать их наблюдени€, держа с этой целью руку непосредственно на сердце , но констатировал, что "наши деликатные нравы мешают нам это делать, особенно с женщинами"1. ƒважды в 1811 году критику€ эту "ложную скромность" и эту "чрезмерную сдержанность", он не то чтобы полагал подобную практику позволительной без вс€ких ограничений, но считал, что это "исследование, которое осуществл€етс€ об€зательно под рубашкой, может иметь место при соблюдении всей возможной благопристойности"2. ћоральный экран, необходимость в котором была пон€тна, превращаетс€ в технического посредника. Libido sciendi, весьма усиленное запретом, который его порождает и открывает, обращает его, дела€ более насто€тельным. ќно придает ему социальное и научное обоснование, вписывает его в необходимость, чтобы лучше притворитьс€, что его удал€ют из-за этики и выстроить на нем пересекающую и поддерживающую его структуру. Ёто уже не стыдливость, мешающа€ контакту, но гр€зь и нищета; уже не невинность, но телесное несовершенство. Ќемедленно аускультаци€ становитс€ "неудобной как дл€ врача, так и дл€ больного; единственно брезгливость сделает ее почти непри-

________________

1 Zimmermann, Traite de l'experience medicale, II, p. 8. 2 F.-J. Double, Semeiologie generale.

менимой в больницах; она едва ли может быть предложена большей части женщин, а у некоторых объем молочных желез представл€ет физическое преп€тствие дл€ того, кто попытаетс€ ее применить". —тетоскоп умер€ет запрет, трансформированный в брезгливость и физическое затруднение: "я консультировал в 1816 году юную особу, демонстрировавшую симптомы болезни сердца, и у которой использование руки и перкусси€ давали мало результатов по причине дородности. ¬озраст и пол больной запрещали мне использовать обследование, о котором € только что говорил (прикладывание уха к перикардиальной области), и € вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к удаленной части бруска, очень отчетливо слышен даже булавочный укол, наносимый с другого конца"1. —тетоскоп -- застывша€ дистанци€ -- передает глубокие и невидимые €влени€ вдоль полу-тактильной, полу-слуховой оси. »нструментальное опосредствование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией; запрещение физического контакта позвол€ет зафиксировать виртуальный образ того, что происходит глубоко под видимой поверхностью. ”даленность целомудри€ есть проекционный экран дл€ скрытого. “о, что нельз€ видеть, демонстрируетс€ на рассто€нии от того, что не должно видеть.

¬ооруженный таким образом взгл€д покрывает больше, чем то, что называетс€ единственным словом "взгл€д". ќн ст€гивает в единую структуру различные сенсорные области. “роица зрение -- ос€зание -- слух определ€ет перцептивную конфигурацию, где непостижима€ болезнь обкладываетс€ метками, вымер€етс€ в глубину, извлекаетс€ на поверхность и виртуально проецируетс€ на органы, извлеченные из трупа. "¬згл€д"

_____________

1 R. Laennec, Traite de l'auscultation mediate, t.I, p. 7--8.

становитс€ сложной организацией, имеющей целью пространственное распределение невидимого.  аждый орган чувств получает частичную инструментальную функцию. » зрение не очевидно обладает самой важной. ¬нешний облик, что еще другое может его покрывать, нежели "ткань кожи и начала мембран"? ќс€зание позвол€ет определ€ть внутренние опухоли, твердые массы, набухание €ичника, расслабление сердца;

что касаетс€ уха, оно замечает "треск костных фрагментов, шум аневризмы, более или менее €сные звуки легкого или брюшной полости, когда их перкутируют"'. ћедицинский взгл€д отныне одарен полисенсорной структурой. ¬згл€д, который ос€зает, слышит и, в довершение, но не по сути или необходимости, видит.

ќдин раз -- еще не обычай. я процитирую историка медицины: " ак только с помощью уха или пальца стало возможным установить у живого существа то, что обнаруживает только вскрытие трупа, описание болезни и, следовательно, терапи€ вступают на совершенно новый путь2.

Ќельз€ дать ускользнуть сути. —луховое и тактильное измерени€ не €сно и просто присоедин€ютс€ к области зрени€. —енсорна€ триангул€ци€ об€зательна дл€ клинико-анатомического воспри€ти€, пребывающего под доминирующим знаком видимого. ¬о-первых, потому что полисенсорное воспри€тие есть не что иное, как способ предвосхитить над этим триумфом взгл€да то, что будет обнаружено на аутопсии;

ухо и рука -- не что иное как предварительные замещающие органы в ожидании того, что смерть обратит истине €сное присутствие видимого; речь идет об ориентировке в

______________________

1 A.-P.Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 30--31. 2 Ch. Daremberg, Histoire des sciences medicales (Paris, 1870), II, p. 1066.

жизни, то есть во тьме, чтобы обозначить то, что станет вещами в €сном свете смерти. ѕоражени€, открытые с помощью анатомии, в первую очередь касались "формы, величины, положени€ и направлени€" органов или их тканей1: то есть пространственных данных, принадлежавших природному праву взгл€да.  огда Ћаеннек говорит о нарушени€х структуры, речь никогда не идет о том, что находитс€ по ту сторону видимого, ни о том, что было бы чувствительно к легкому прикосновению, но о нарушении св€зи, накоплении жидкости, ненормальном росте или воспалении, сигнализируемом отеком тканей или их покраснением2. ¬ любом случае, абсолютна€ граница, предел перцептивного исследовани€ всегда очерчиваетс€ с помощью €сного плана, по крайней мере -- виртуальной видимости. "ќни скорее забот€тс€ об образе,-- говорит Ѕиша, име€ в виду анатомов, -- чем о вещах, которые они изучают"3.  огда  орвизар слышит, что сердце работает плохо, а Ћаеннек -- резкий, дребезжащий звук, то это -- гипертрофи€, выпот, который они вид€т взгл€дом, который тайно преследует их слух, и по ту сторону от него оживл€ет его.

“ак медицинский взгл€д, начина€ с открыти€ патологической анатомии, обнаруживает себ€ удвоенным: существует локальный и ограниченный взгл€д, взгл€д, пограничный касанию и слуху, покрывающий лишь одну из сенсорных областей и затрагивающий только видимые поверхности. Ќо существует абсолютный взгл€д, абсолютно интегрирующий взгл€д, который господствует и образует весь перцептивный опыт. Ёто он

___________________

1 X. Bichat, Essai sur Desault, in AEuvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 10, 11.

2 Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, article "Anatomie pathologique", p. 52.

3 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 11.

структурирует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровн€ зрени€, слуха, ос€зани€.  огда врач со всеми его открытыми органами чувств наблюдает, другой взгл€д устремлен на фундаментальную видимость вещей и через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств принуждены хитрить, адресуетс€ без уловок и околичностей к €сной основательности смерти.

ѕерцептивна€ и одновременно эпистемологическа€ структура, руковод€ща€ клинической анатомией и всей производной от нее медициной -- это невидимое видимое. »стина, котора€ по праву природы создаетс€ дл€ глаза, от него скрыта, но вскоре тайным образом обнаруживаетс€ тем, что пытаетс€ от него ускользнуть. «нание про€вл€ет себ€, точно следу€ игре внешних оболочек. —крытый элемент принимает форму и ритм скрытого содержани€, что придает элементу свойство, столь же ему присущее, как вуали -- прозрачность1. ÷ель анатомов -- "достичь того, чтобы непрозрачные оболочки, покрывающие наши члены, мешали нашим глазам открыть всю совокупность и св€зи не более, чем прозрачна€ вуаль"2. ќтдельные органы чувств, проника€ через эти оболочки, пытаютс€ их обойти или приподн€ть; их живое любопытство изобретает тыс€чу способов вплоть до беззастенчивого использовани€ (свидетель чему стетоскоп) целомудри€. Ќо абсолютный взгл€д знани€ уже захватил и включил в свою геометрию линий, поверхностей и объемов сухие и жесткие звуки, хрипы, сердцебиение, жесткую и м€гкую кожу, кризы, -- господство видимого, и

________________

1 Ёта структура не датируетс€, ее следует отнести к началу XIX века; в самом общем виде она определ€ет формы знани€ и европейский эротизм начина€ с середины XVIII века и продолжаетс€ вплоть до конца XIX века. ћы попытаемс€ исследовать ее позднее.

2 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 11.

тем более повелительного, что оно св€зано в нем с властью смерти. “о, что пр€чет и закрывает, образу€ темный занавес над истиной -- это, парадоксальным образом, сама жизнь. —мерть же, напротив, открывает дл€ дневного света черный €щик тела: не€сна€ жизнь, €сна€ смерть, самые старые воображаемые ценности западного мира перекрещиваютс€ здесь в странной бессмысленности, €вл€ющейс€ самим смыслом патологической анатомии, если согласитьс€ трактовать ее как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же пор€дка, что и трансформаци€ культуры кремации в культуру погребени€. ћедицина XIX века неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку жизни.

 огда-то врачи общались со смертью посредством великого мифа бессмерти€ или, по крайней мере, мало-помалу отдал€ющейс€ границы существовани€1. —ейчас эти люди, забот€щиес€ о жизни других людей, общаютс€ с их смертью под подробными и точными формами взгл€да.

Ёто проекци€ болезни на план абсолютной видимости придает, однако, медицинскому взгл€ду непрозрачную глубину, по ту сторону от которой он не может быть продолжен. “о, что соответствует масштабу взгл€да, оказываетс€ вне области возможного знани€. ќтсюда отказ от некоторого числа медицинских техник, которые уже использовались врачами в течение предшествующих лет. Ѕиша отвергает даже использование микроскопа: " огда смотр€т в окул€р, каждый видит по-своему"2. ≈динственный тип видимого, признаваемый патологической анатомией -- это то, что определ€етс€ обыденным

_________________

1 —м. также такой текст конца XVIII века как Hufeland, Macrobiotik oder der Kunst das Leben w verlangen (Iena, 1796).

2 X. Bichat, Traite des membranes (Paris, an. VII), p. 321.

взгл€дом. «аконна€ видимость -- это та, что скрывает в предварительной невидимости непрозрачную прозрачность, а не (как при микроскопическом исследовании) невидимость природы, которую преодолевает на врем€ техника искусственно усиленного взгл€да.  ажущимс€ нам странным, но структурно необходимым способом патологический анализ тканей обходилс€ даже без наиболее древних инструментов оптики.

≈ще более замечателен отказ от химии. јнализ в стиле Ћавуазье служил эпистемологической моделью дл€ новой анатомии1, но он не действовал как техническое продолжение ее взгл€да. ¬ медицине XVIII века экспериментальные идеи были многочисленны.  огда желали знать, из чего состо€ла воспалительна€ лихорадка, производили анализ крови: сравнивалс€ средний вес коагулировавшейс€ массы и "отделенной от нее лимфы", осуществл€лась дистилл€ци€ и измер€лись массы фиксированной и испар€ющейс€ соли, жира и минералов, обнаруживаемые у больного и здорового субъекта2. ¬ начале XIX века этот экспериментальный аппарат исчез, единственна€ техническа€ проблема, котора€ ставилась, это вы€снить, будут или не будут обнаружены видимые поражени€ при вскрытии трупа больного воспалительной лихорадкой. "„тобы охарактеризовать патогенное расстройство, -- объ€сн€ет Ћаеннек, -- обычно достаточно физических или ощущаемых характеристик, и указани€ пути, которому следует его развитие и его завершение".  то угодно может использовать некоторые "химические реактивы", при условии, что они будут очень просты и посв€щены лишь тому, чтобы "подчеркнуть некоторые физические харак-

_________________

1 Cf. supra, chap. VIII.

2 ќпыты Langrich и Tabor, цитируемые Sauvages, Nosologie methodique, t. II, p. 331--333.

теристики". “ак, можно нагревать печень или добавл€ть кислоту в перерожденную ткань, о которой неизвестно: жирова€ она или белкова€1.

¬згл€д, и только один взгл€д господствует в поле возможного знани€. ¬мешательство техники, став€щей проблемы измерени€, субстанции, состава на уровне невидимых структур, вынесено за границы. јнализ не производитс€ в смысле бесконечного изучени€ в направлении самых тонких, вплоть до неорганических, конфигураций. ¬ этом направлении он очень быстро наталкиваетс€ на абсолютный предел, предписываемый ему взгл€дом, и круто развернувшись от этого предела, косвенным путем движетс€ к дифференциации индивидуальных качеств. ” линии, где видимое готово разрешитьс€ в невидимое, у этого кра€ своего исчезновени€ начинают действовать частности. –ассуждение об индивиде снова возможно или скорее необходимо, потому что это единственный способ дл€ взгл€да не принести себ€ в жертву, не уничтожитьс€ в фигурах опыта там, где он был укрощен. ѕринцип видимости располагает дл€ коррел€ции принципом дифференцированного чтени€ случаев.

„тени€, принцип которого очень разнитс€ от клинического опыта в его первичной форме. јналитический метод рассматривал "случай" в его единственной функции семантической опоры; формы сосуществовани€ или серии, в которых он был заключен, позвол€ли уничтожать в нем то, что можно было допустить в качестве случайного или изменчивого. ≈го разборчива€ структура про€вл€лась лишь в нейтрализации того, что не €вл€лось существенным.  линика есть наука о случа€х в той мере, в какой она с самого начала приступает к стиранию инди-

_________________

1 R. Laennec, Introduction el Chapitre I du Traite inedit d'anatomie pathologique (Paris, 1884), p. 16--17.

видуальностей. ¬ аналитическом методе индивидуальное воспри€тие даетс€ в терминах пространственного членени€, в котором оно образует структуру, более тонкую, более дифференцированную и парадоксально более открытую случайному, будучи наиболее объ€сн€ющей. Ћаеннек наблюдает женщину, демонстрирующую характерные симптомы кардиального поражени€: лицо бледное и одутловатое, синюшные губы с плохо очерченным контуром, короткое, ускоренное прерывистое дыхание, приступы кашл€, невозможность спать в согнутом положении. ¬скрытие трупа показывает легочную чахотку с кальцинированными полост€ми и туберкуломами --желтоватыми по центру, серыми и прозрачными по кра€м. —ердце было почти в нормальном состо€нии (за исключением сильно увеличенного правого предсерди€). Ќо левое легкое было спа€но с плеврой посредством соединительной ткани и обнаруживало в этой области неправильные сход€щиес€ стрии. ¬ерхушка легкого имела вид широких перекрещивающихс€ т€жей1. Ёта особа€ модальность туберкулезного поражени€ объ€сн€ет затрудненное дыхание, удушье, нарушение кровообращени€, придающее клинической картине отчетливый кардиальный вид.  линико-анатомический метод интегрирует в структуру болезни посто€нную веро€тность индивидуальной изменчивости. Ёта возможность естественно существовала в предшествующей медицине, но она мыслилась лишь в абстрактной форме темперамента субъекта или средовых вли€ний и терапевтических вмешательств, ответственных за внешние изменени€ патологического типа. ¬ анатомическом воспри€тии болезнь никогда не презентировалась иначе, как с некоторым "сдвигом", она обладала с момента по€влени€ свободой локализации, направ-

__________________

1 R. Laennec, De l'auscultation mediate, t.I, p. 72--76.

лени€, интенсивности, ускорени€, обрисовывавших ее индивидуальный облик. Ёто не было отклонением, добавленным к патологическому отклонению, болезнь сама по себе -- посто€нное отклонение внутри своей сущностно отклон€ющейс€ природы. Ќет иной болезни, кроме индивидуальной: не потому, что индивид реагирует на свою собственную болезнь, но потому, что действие болезни по полному праву разворачиваетс€ в форме индивидуальности.

ќтсюда нова€ гибкость, приданна€ медицинскому €зыку. –ечь не идет более о переводе видимого в читаемое благодар€ установлению двузначного соответстви€ и переводу видимого в знаковое за счет универсальности кодифицирующего €зыка. –ечь идет, напротив, о выходе слов к чему-то утонченно качественному, всегда более конкретному, более индивидуальному, более рельефному; значению цвета, консистенции,

зернистости, предпочтительности меры согласовани€ с метафорой (величиной с..., размером как...), оценки легкости или трудности простых операций (разорвать, раздавить, надавить); значению интермодальных качеств (гладкость, масл€нистость, шероховатость); эмпирическому сравнению и ссылке на обычность или на нормальность (более темный, чем в естественном состо€нии;

промежуточное ощущение "между ощущением мокрого пузыр€, наполовину заполненного воздухом, который сжимаетс€ в пальцах и естественной крепитацией здоровой легочной ткани")'. –ечь более не идет об установлении коррел€ции перцептивного сектора с семантическим элементом, но о полном повороте €зыка к той области, где воспринимаемое, в своей особенности, рискует ускользнуть от словесной формы и стать окончательно невоспринимаемым из-за невозможности быть высказанным.

______________

1 Ibid., p. 249. 256

“ак что открыть больше не будет -- вычитать в беспор€дочности сущностную св€зность, но отодвинуть чуть дальше линию €зыкового прибо€, заставить зайти за отмель, еще открытую €сности воспри€ти€, но уже не €вл€ющуюс€ более обиходной речью; ввести €зык в этот сумрак, где взгл€д не располагает более словами. “€жела€ и очень тонка€ работа, заставл€юща€ видеть, так же, как Ћаеннек заставил отчетливо увидеть поверх запутанной массы затвердений первую в истории медицины циррозную печень. Ќеобыкновенна€ формальна€ красота текста св€зывает в одном событии внутреннюю работу €зыка, преследующего воспри€тие всей силой своих стилистических изысков, и до сих пор не замеченное -завоевание патологической индивидуальности: "ѕечень сокращаетс€ до трети своего объема и оказываетс€, если можно так выразитьс€, спр€танной в области, которую занимает; ее внешн€€, слегка бугриста€ и осушенна€ поверхность желтовато-серой окраски; разрезанна€, она кажетс€ составленной их множества маленьких круглых и €йцевидных зерен, величина которых варьирует от прос€ного зерна до конопл€ного. Ёти зерна, легко отдел€€сь друг от друга, не оставл€ют между собой никакого промежутка, в котором можно было бы различить какие-либо остатки собственно печеночной ткани. »х рыжеватый или желто-оранжевый цвет переходит местами в зеленоватый, их ткань довольно влажна€, непрозрачна€, кажетс€ при прикосновении скорее в€лой, чем м€гкой, и сжатые между пальцами, они лишь слегка раздавливаютс€, оставл€€ в результате ощущение куска м€гкой кожи"1.

ќбраз невидимого видимого организует патоанатомическое воспри€тие. Ќо его вид€т, следу€ обратимой структуре. –ечь

_________________

1 Ibid., p. 368.

идет о видимом, которое жива€ индивидуальность, сплетение симптомов, органическа€ глубина делают на врем€, до высшего схватывани€ анатомическим взгл€дом, фактически невидимым. Ќо речь также идет о том невидимом индивидуальных изменений, распутывание которых казалось невозможным даже дл€ таких клиницистов как  абанис1, и которые острый, терпеливый и расчлен€ющий взгл€д предъ€вл€ет наконец общей €сности того, что €вл€етс€ дл€ всех видимым. язык и смерть взаимодействовали на каждом уровне этого опыта, следу€ всей своей плотности, чтобы предложить наконец научному воспри€тию то, что дл€ него было столь долго невидимым видимым -- запретным и неизбежным секретом: знание об индивиде.

»ндивид -- это не инициальна€ и не сама€ остра€ форма, в которой презентируетс€ жизнь. ќн наконец был дан знанию лишь в конце долгого движени€ пространственного распределени€, решающим инструментом которого было определенное использование €зыка и трудна€ концептуализаци€ смерти. Ѕергсон обращаетс€ совершенно в другую сторону, когда ищет во времени и против пространства, в улавливании внутреннего и немого, в безумной скачке к бессмертию услови€, благодар€ которым можно думать о живой индивидуальности. Ѕиша веком раньше давал более суровый урок. —тарый аристотелевский закон, запрещавший научные рассуждени€ об индивиде, был устранен, когда смерть обрела в €зыке место дл€ своей концепции: таким образом пространство открыло дл€ взгл€да дифференцированную форму индивида.

Ёто внедрение смерти в знание далеко распростран€етс€ в пор€дке исторического соответстви€, конец XVIII века вновь

_________________

1 Cf. supra.

привлекает внимание к теме, котора€ начина€ с ¬озрождени€ оставалась во тьме. ¬идеть в жизни смерть, в изменчивости -- неподвижность, в исходе своего века -- начало обращенного времени, кишащего бесчисленными жизн€ми, -- это игра опыта, новое по€вление которого через четыреста лет после фресок Campo Santo1 удостовер€ет прошедший век. Ќе был ли, в целом, Ѕиша современником того, кто разом ввел в наиболее дискурсивный из €зыков эротизм и его неизбежный момент -- смерть? Ѕолее чем однажды знание и эротизм объ€вл€ют в этом совпадении свое глубокое родство. ¬се последние годы XVIII века эта общность открывает €зыку смерть как цель и бесконечное возобновление. XIX век нав€зчиво будет говорить о смерти: дика€ выхолощенна€ смерть у √ойи, видима€ мышечна€ скульптурна€ смерть у ∆ерико, возбуждающа€ сладострастна€ смерть у ƒелакруа, ламартиновска€ смерть болотистых миазмов, смерть Ѕодлера. ѕознание жизни даетс€ лишь как жестокое, сокращающеес€ и уже инфернальное знание, желающее лишь умертвить ее. ¬згл€д, который покрывает, ласкает, раздел€л, расчлен€л саму индивидуальную плоть и замечал ее жал€щие секреты, этот неподвижный, внимательный и не очень радостный взгл€д, который с высоты смерти уже обрек жизнь.

Ќо воспри€тие смерти в жизни не обладало ток же самой функцией, что и в эпоху ¬озрождени€. ќно несло сокращающеес€ означение: различи€ судьбы, удачи, условий были стерты ее всеобъемлющим жестом, она бесповоротно обращает каждого ко всем. “анцы скелетов изображают по отношению к жизни нечто вроде уравнивающих сатурналий; смерть неизбежно уравнивает рок. “еперь она €вл€етс€ определ€ющей, в противоположность сингул€рности; именно в ней индивид вос-

___________________

1 ÷ерковь в ѕизе (ѕримеч. перев.).

соедин€етс€, избегнув монотонной жизни и обезличивани€ в медленном, наполовину скрытом, но уже видимом приближении смерти, глуха€ обобщенна€ жизнь наконец достигает индивидуальности, черный контур изолирует ее и придает ей стиль ее истины. ќтсюда значение Ѕолезненного. ћакабр содержит в себе гомогенное воспри€тие смерти, однажды преступившее свой порог. Ѕолезненное допускает тонкое воспри€тие такого рода, в котором жизнь обнаруживает в смерти свой наиболее дифференцированный облик. Ѕолезненное -- это разр€женна€ форма жизни в том смысле, что существование исчерпываетс€, истощаетс€ в пустоте смерти; но равно и в другом смысле, придающем ей странный объем, несводимый к соответствию и привычкам, к прин€той необходимости, определ€ющий ее абсолютную редкость. ѕривилеги€ чахоточного: когда-то и проказу размещали среди великих коллективных наказаний человека. „еловек XIX века становитс€ легочным, обрета€ в этой лихорадке, торопившей вещи и искажавшей их, свой невыразимый секрет. ¬от почему грудные болезни принадлежали той же самой природе, что и болезни любви: они были страстью жизни, которой смерть предоставл€ет свой неизменный лик.

—мерть покинула свои старые трагические пределы. ќна стала лирическим €дром человека: его невидимой истиной, его видимой тайной.

√лава ’  ризис лихорадок

√лава, где будет рассмотрен последний процесс, с помощью которого анатомо-клиническое воспри€тие обретает свое равновесие. √лава, котора€ была бы длинной, если бы событи€ можно было передать в детал€х: на прот€жении около 25 лет (с 1808 года, даты, когда по€вл€етс€ »стори€ хронических воспалений, до 1832 года, когда на смену ей приход€т дискуссии о холере) теори€ летучих лихорадок и ее критика Ѕруссе занимают в медицинских исследовани€х значительное место. Ѕез сомнени€, более значительное, чем дозвол€лось бы проблеме, достаточно быстро решаемой на уровне наблюдени€. Ќо столь много полемики и такие трудности понимани€ при наличии согласи€ о фактах, столь обильное использование посторонних дл€ области патологии аргументов -- все это свидетельствует о сущностном столкновении, крайней степени конфликта (жесточайшего и запутаннейшего) между двум€ несовместимыми типами медицинского опыта.

ћетод, разработанный Ѕиша и его первыми последовател€ми, оставл€л открытыми две группы проблем.

ѕервые касались самого существа болезни и ее св€зи с патологическими феноменами.  огда констатируетс€ серозный выпот, дегенераци€ печени, очаги в легком -- есть ли это сам плеврит, цирроз, туберкулез, которые наблюдаютс€ как таковые вплоть до их патологического основани€? ≈сть ли поражение истинна€ и трехмерна€ форма болезни, сущность которой должна быть образом пространственной природы, или же ее нужно скорее расположить по ту сторону -- ближай-

ших причин, или по эту -- как непосредственно первое видимое про€вление остававшегос€ бы скрытым процесса? ясно, но задним числом, какой ответ предписывает логика анатомо-клинического воспри€ти€. ƒл€ тех же, кто практиковал это воспри€тие в истории медицины первый раз, дела обсто€ли не столь очевидно. ћ.-ј. ѕети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечной лихорадки на патолого-анатомических наблюдени€х, считает, что в кишечных расстройствах, сопровождающихс€ некоторыми лихорадками, называемыми адинамическими или атаксическими, нет открыти€ ни самой сущности болезни, ни ее непреход€щей истины. –ечь идет лишь о ее "местоположении", и это географическое уточнение менее важно дл€ медицинского знани€, чем "обща€ совокупность симптомов, котора€ раздел€ет одни симптомы от других, дела€ возможным опознание их истинного характера": здесь терапи€ заблуждаетс€, когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следовать указани€м симптоматологии, требующей

тонизирующих

препаратов1. "ћестоположение" есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсем другие болезненные про€влени€ означают ее сущность. ѕоследн€€ сохран€ет важное предварительное условие, образующее св€зь между причинами и симптомами, вытесн€€ таким образом поражение в область случайного. “каневое или анатомическое повреждение отмечает только точку столкновени€ с болезнью, зону, откуда она начинает свое завоевательное предпри€тие: "ћежду гепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, что ускользает от нас. “о же самое касаетс€ всех нарушений, которые встречаютс€ при вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всех наблюдаемых феноменов, они сами есть результат

___________________

1 ћ.-ј. Petit, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris, 1817), p. 523.

особого расстройства в интимном действии. »так, это решающее действие ускользает от всех наших средств исследовани€"1. ѕо мере того как патологическа€ анатоми€ лучше устанавливает местоположение, кажетс€, что болезнь глубже погружаетс€ в скрытость недоступных процессов.

≈сть друга€ группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологический коррел€т? явл€етс€ ли возможность определить их местоположение общим принципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфической группе болезненных феноменов? » в этом случае можно ли начать изучение болезни с классификации нозографических типов (органические -- неорганические расстройства) до погружени€ в область патологической анатомии? Ѕиша оставл€ет место дл€ болезней без повреждений, но он трактует их лишь с помощью недомолвок: "»сключите некоторые виды лихорадок и нервных недугов -- и все или почти все относитс€ к области этой науки" (патологической анатомии)2. ¬ступив в дискуссию, Ћаеннек допускает деление болезней на "два больших класса: те, что сопровождаютс€ очевидным поражением в одном или нескольких органах, описывавшиес€ на прот€жении многих лет под названием органических заболеваний; и те, что не оставл€ют ни в каких част€х тела посто€нных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину, обычно называемые нервными"3. ¬ эпоху, когда Ћаеннек излагает этот текст (1812), он не прин€л еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, он еще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдетс€. Ѕайль в это же врем€ различает

_______________

1 A.-F. Cholomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 523.

2 Bichat, Anatomie generale t.I, p. XCVIII.

3 Laennec, стать€ "Anatomie pathologique" du Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47.

органическое, не нервное, но витальное и противопоставл€ет органическим повреждени€м, телесным порокам (например, опухол€м) витальные нарушени€, расстройства "витальных свойств и функций" (боль, жар, учащение пульса). “е и другие могут пересекатьс€, как, например, при туберкулезе1. »менно эту классификацию воспроизведет вскоре  рювелье в несколько более сложном виде: органические расстройства, простые и механические (переломы), нервно-органические и вторично-витальные (геморрагии), недуги, первично витальные, дублированные органическими расстройствами, либо глубокими (хронические воспалени€), либо поверхностными (острое воспаление) и, наконец, витальные болезни без вс€ких повреждений (неврозы и лихорадки)2.

Ќапрасно было бы утверждать, что вс€ целиком область нозологии пребывала под контролем патологической анатомии, и что витальна€ болезнь могла быть доказана как такова€ только негативно и через неудачу в поисках нарушений. “ем не менее, лишь с помощью этой уловки находилась форма классификационного анализа. ≈е тип -- не ее местоположение, не ее причина -- определ€л природу болезни, и сам факт обладани€ или не обладани€ локализуемым очагом был предписан предварительной формой этой детерминации. ѕовреждение -- не есть болезнь, но лишь первое из про€влений, через которые €вл€етс€ ее родовой характер, противопоставл€ющий ее недугам без субстрата. ѕарадоксальным образом усилие патоанатомов придало энергию классификационной идее. »менно здесь произведени€ ѕинел€ приобретают свой смысл и свой забавный авторитет. —формировавшеес€ в ћонпелье и в ѕа-

_______________

1 Bayle, втора€ стать€ "Anatomie pathologique" (ibid., p. 62). 2 J. Cruveilhier, Essai sur l'anatomie pathologique (Paris, 1816), I, p. 21-24.

риже в традиции ƒе —оважа и под более современным вли€нием  уллена мышление ѕинел€ относитс€ к классификационным структурам, но оно имело несчастье и в то же врем€ шанс развиватьс€ в эпоху, когда тема клиники, а затем клинико-анатомический метод, отказали нозологии в ее реальном содержании, но не без эффекта, впрочем временного, ее реципроктного усилени€. ћы видели, как иде€ класса коррелировала с некоторым нейтральным наблюдением симптомов1, как клиническа€ расшифровка содержит в себе чтение сущности2. —ейчас мы увидим, как патологическа€ анатоми€ спонтанно согласуетс€ с некоторыми формами нозографии. »так, все творчество ѕинел€ об€зано своей мощью каждому из этих усилений: его метод лишь вторично нуждаетс€ в клинике или анатомии повреждений. ¬ основном речь идет об организации в соответствии с реальной, но абстрактной св€зью переходных структур, с помощью которых клинический взгл€д или пато-анатомическое воспри€тие искали в уже существующей нозологии их обосновани€ или устойчивого равновеси€. Ќикто среди врачей старой школы не был более чувствителен или более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чем ѕинель; охотно став профессором клиники, он без излишней нерешительности начал практиковать аутопсию. Ќо он не замечал, что эффект повторени€ вносит в рождение новых структур лишь опорные линии, вз€тые у древних3. Ќозологи€ подтверждалась, а новый опыт заранее осмеивалс€. Ѕиша мо-

_______________

1 Cf. supra, chap. I, p. 13.

2 Cf. supra, chap. VII, р. 118.

3 ѕ. ј. ѕрост рассказывает, что он видел "при обучении у  орвизара и ѕинел€ воспалени€ и поражени€ внутренней мембраны брюшины, в которых они настолько мало сомневались, что трупы, на которых они демонстрировали эти поражени€, выходили из их рук без того, чтобы они вскрывали брюшину".

жет быть единственный, кто пон€л несовместимость своего метода с нозографическим: "ћы раскроем, как сможем, действие природы... Ќе будем св€заны преувеличенным значением той или иной классификации": никогда никака€ из них не даст нам "точной таблицы развити€ природы"1. Ћаеннек, напротив, без проблем допускал развитие клинико-анатомического опыта в пространстве нозологического распределени€:

вскрывать трупы, находить повреждени€ -- это значит освещать то, что "наиболее точно, наиболее достоверно и наименее измен€емо в локализуемых болезн€х" и, таким образом, выделить "то, что должно их характеризовать или определ€ть, что, в конце концов, служит основанием нозологии, предоставл€€ ей наиболее очевидные критерии"2. ¬ этом духе "ќбщество соревновани€", которое объединило молодое поколение и верно представл€ло новую школу, предложило на конкурсе 1809 года знаменитый вопрос: " акие болезни должны специально рассматриватьс€ в качестве органических?"3. ќчевидно, то, что было вопросом, относитс€ к пон€тию летучей лихорадки в ее неорганизменности, которого ѕинель продолжал придерживатьс€, но в данном конкретном случае поставленна€ проблема была к тому же проблемой типов и классов. ѕинель был оспорен, его медицина была до основани€ переосмыслена.

Ётот вопрос разрешит Ѕруссе только в 1816 году в ќбсуждении общеприн€той ƒоктрины, где он излагает радикальную критику, уже сформулированную в опубликованной восемью годами раньше »стории хронических вос-

__________________

1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19.

2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX.

3 ¬ тексте, который был премирован. ћартен критикует слишком упрощенное применение термина болезнь, который он желал бы сохранить дл€ недугов, возникающих вследствие пороков питани€ тканей, cf. Bulletin des Sciences medicales, t. 5 (1810), p. 167--188.

палении. ƒл€ того чтобы патологическа€ анатоми€ стала реально свободной от опеки нозографии, а проблематика болезненных сущностей перестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершенно неожиданно понадобитс€ недвусмысленна€ физиологическа€ медицина, то есть сколь €сна€, столь и свободна€ от симпатических отношений теори€, обобщенное применение концепции раздражени€ и благодар€ этому возвращение к своеобразному патологическому монизму, близкородственному монизму Ѕрауна. ѕотом будет забыто, что структура клинико-анатомического опыта могла быть уравновешена только благодар€ Ѕруссе. ¬ пам€ти останутс€ лишь его бешеные атаки против ѕинел€, неуловимый контроль которого Ћаеннек, напротив, весьма поддерживал. Ѕудут вспоминать только невоздержанного физиолога и его поспешные обобщени€. » недавно славный ћондор обнаружил за благодушием своего пера резкость юношеских оскорблений, брошенных в сторону тени Ѕруссе1, неосторожно не прочт€ его текстов, и не пон€в как следует истинного положени€ вещей.

ј оно таково.

— конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадки рассматривались, с относительно общего согласи€, как болезни без органических повреждений. Ѕолезни духа и нервов получили, фактически благодар€ ѕинелю, достаточно особый статус, так как на прот€жении их истории, по крайней мере до открыти€ Ѕайл€, не прерывались дискуссии по поводу органических оснований болезни.

_______________

1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пь€ный балаганный врач, суетный и неумный шарлатан... его плутни, его бесстыдство, его словесна€ воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста".

Ћихорадки в течение более чем п€тнадцати лет находились в самом центре проблемы.

Ќаметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIII веке. ¬начале под этим словом подразумевалась конечна€ реакци€ организма, защищающегос€ против приступов или патогенной субстанции. Ћихорадка, про€вл€вша€с€ в течение болезни, двигалась в противоположном направлении и пыталась восстановить пошатнувшеес€ положение. ќна есть не знак болезни, но знак сопротивлени€ ей, "недуг жизни, котора€ пытаетс€ оттолкнуть смерть"1. ќна обладает, таким образом, и в самом пр€мом смысле, целительной ценностью: она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare sive removere intindit"2. Ћихорадка есть развитие выделени€ ради очищени€, и —таль напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгон€ть от дома тени умерших3.

Ќа таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легко анализируютс€. ѕоследовательность симптомов указывает ее различные фазы: дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижение крови в близких к коже капилл€рах. ”чащение пульса указывает, что сердце реагирует и направл€ет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в результате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились; пропорционально убывает моторна€ сила, отсюда впечатление слабости и атонии мышц. Ќаконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей из-

___________________

1 Boerhaave,Aphorisme.

2 "некую принос€щую болезнь материю стараетс€ или излечить или удалить" (лат. -- ѕримеч. перев.). --Stahl, cite in Dagoumer, Precis historlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9.

3 Cite ibid.

гнани€ болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь на определенное врем€, развиваетс€ перемежающа€с€ лихорадка1.

Ёта проста€ интерпретаци€, с очевидностью св€зыва€ симптомы, про€вл€ющиес€ в соответствии с органическими коррел€тами, имела в истории медицины тройное значение. — одной стороны, анализ лихорадки в ее общей форме точно раскрывал механизм местных воспалений. » здесь, и там существуют сгущени€ крови, контрактура, провоцирующа€ более или менее продолжительный стаз, затем усилие системы дл€ возобновлени€ циркул€ции, и в результате этого усили€ -- резкое движение крови. Ѕудет видно, как "красные кров€ные тельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы их внедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде -- жар и возбуждение всего организма. ≈сли процесс ускор€етс€, части, более насыщенные кровью, отдел€ютс€ от более т€желых, располагающихс€ в капилл€рах, где "лимфа превратитс€ в нечто вроде желе". ќтсюда нагноение, образующеес€ в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного воспалени€, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованной лихорадке2.

Ќо если существует функциональна€ идентичность между воспалением и лихорадкой, то потому, что кровеносна€ система есть главный элемент этого процесса. –ечь идет о двойном смещении нормальной функции: сначала замедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затем фено-

_______________

1 ¬ нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживаетс€ у Boerhaave (Aphorisme, 563,570,581), у Hoffman (Foudamenta Medica), у Stoll (Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievre), у Huxham (Essai sur les fievre), у Boissierde Sauvages (Nosologie methodique, t. II).

2 Huxham, Essai sur les fievres (trad. fr., 1752), p. 339.

менами возбуждени€. "¬се эти феномены должны быть выведены из возбуждени€ сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, из действи€ какого-либо стимула и сопротивлени€ жизни, возбужденной таким вредным стимулом"1. “ак лихорадка, механизм которой может быть в той же мере и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемую почву, котора€ может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь генерализованной, после того, как она была локальной. „ерез это рассе€нное раздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основным симптомом болезни, остающимс€ локальным в течение всего своего развити€: без того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действи€, она может быть скорее летучей, чем симпатической. ¬ данной схеме проблема существовани€ летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена: какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность про€влени€, лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обосновани€.

Ќаконец, феномен жара далек от установлени€ сущности лихорадочных €влений. ќн формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму их завершени€, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение, которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в своей глубинной природе. √римо предостерегает против использовани€ физических инструментов, которые "позвол€ют надежно информировать лишь о степени выраженности жара, а эти различи€ наименее важны дл€ практики; ... врач должен особенно постаратьс€ различить

_______________

1 Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievres (in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347).

в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только с помощью очень развитого чуть€, и которые ускользают и укрываютс€ от всех средств, которыми может снабдить физика. “акие, например, качества, как едкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое же ощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку1. ѕод однородным феноменом жара, лихорадки, таким образом, существуют подлинные свойства, нечто вроде субстанционального и дифференцированного основани€, которое позвол€ет распределить ее по специфическим формам. “ак, естественно и не проблематично переход€т от лихорадки к лихорадкам. ѕеремещение смысла и концептуального уровн€ между обозначением общего симптома и определением специфических болезней, которое нам бросаетс€ в глаза2, не может быть замечено медициной XVIII века, зан€той формой анализа, с помощью которого она расшифровывала механизм лихорадки.

“аким образом, XVIII век объединит, благодар€ очень однородной и св€зной концепции "лихорадки", значительное число "лихорадок". —толл различает двенадцать типов, к которым он прибавл€ет "новые и неизвестные". ќни определ€ютс€ то по механизму кровообращени€, который их объ€сн€ет (воспалительна€ лихорадка, проанализированна€ ‘ранком и описываема€ как synoque), то по наиболее важному не лихорадочному симптому, который их сопровождает (желтушна€ лихорадка —тал€, —елла и —толла), то по органам, на которые переходит воспаление (брыжеечна€ лихорадка Ѕагливи), то по свойствам выделений, которые она вызывает (гнилостна€ лихорадка √аллера, “иссо и —толла), то,

________________

1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89. 2 Bouillard €сно это анализирует в Traite des fievres dites essentielles (Paris, 1826), p. 8.

наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она за собой влечет (злокачественна€ лихорадка и токсическа€ лихорадка —толла). Ёто, на наш взгл€д, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когда медицинский взгл€д сменил эпистемологическое основание.

ѕерва€ встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок произошла задолго до Ѕиша и весьма задолго до первых наблюдений ѕроста. ¬стреча негативна€, так как анатомический метод упустил свои права и отказалс€ определить локализацию некоторых лихорадочных заболеваний. ¬ 49 письме своего “рактата ћоргани говорил, что не обнаружил при вскрытии больных, умерших от жестоких лихорадок, "vix quidquam... quod earum gravitati aut impetui responeret;

usque adeo id saepe latet per quod faber interfichmt"1. јнализ лихорадок только по их симптомам и без стремлени€ локализовать был возможен и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужно было заместить органический объем пространством распределени€, куда бы входили лишь знаки и то, что они означают.

¬осстановление пор€дка, произведенное ѕинелем, произошло не только по линии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно совпало с распределением, заданным этой первичной формой патологической анатомии: лихорадки без органического поражени€ относились к летучим; лихорадки с локальным поражением -- к симпатическим. Ёти идио-патические формы, характеризующиес€ их внешней

_____________

1 "чего-нибудь, что может соответствовать их т€жести; до такой степени это часто бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным..." (лат. -- ѕримеч. перев.). -- Morgagni, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art. 5.

манифестацией, позвол€ли про€витьс€ таким "общим свойствам как нарушени€ аппетита и пищеварени€, ухудшение кровообращени€, прерывание некоторых видов секреции, затруднени€ сна, возбуждение или снижение активности разума, нанесение ущерба некоторым функци€м чувствительности или прерывание их, стеснение, каждого в своей манере, движени€ мышц"1. Ќо разнообразие симптомов позвол€ет также вычитывать различные типы: воспалительна€ или ангиотоническа€ форма, "отмеченна€ снаружи знаками раздражени€ или напр€жени€ кровеносных сосудов" (она часто встречаетс€ в пубертате, на начальных этапах беременности, после алкогольных эксцессов); "менинго-желудочна€" форма с особыми более примитивными нервными симптомами, которые кажутс€ "корреспондирующими с эпигастральной областью" и во всех случа€х следуют за расстройствами желудка; адено-менингиальна€ форма, "симптомы которой указывают на раздражение мукозных мембран кишечной трубки", она встречаетс€ в особенности у субъектов лимфатического темперамента, у женщин и стариков; адинамическа€ форма, "про€вл€юща€с€ особенно извне знаками крайней слабости и общей атонии мышц", она веро€тно вызываетс€ сыростью, нечистотой, частым пребыванием в больницах, тюрьмах, операционных, от плохого питани€ и злоупотреблений удовольстви€ми ¬енеры; наконец, атаксическа€ или злокачественна€ лихорадка, характеризуема€ "попеременным возбуждением и расслаблением с совершенно особой нервной аномалией", обнаруживает почти те же самые предшествующие событи€, как и адинамическа€ лихорадка2. »менно в самом принципе этой спецификации содержитс€ парадокс. ¬ своем общем виде лихорадка характеризуетс€

______________

1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320.

2 Ibid., p. 9--10, р. 323--324.

лишь ее следстви€ми; в ней совершенно отсутствует органический субстрат, и ѕинель не упоминает жар как существенный или главный симптом класса лихорадок, но коль речь идет о том, чтобы разделить эту сущность, функци€ распределени€ обеспечиваетс€ принципом, который подчеркивает не логическую конфигурацию типов, но органическую пространственность тела: кровеносные сосуды, желудок, слизиста€ кишечника, мышечна€ или нервна€ система призываютс€ поочередно, чтобы послужить св€зующим звеном в бесформенном разнообразии симптомов. ≈сли они могут организоватьс€ настолько, чтобы сформировать классы, то это не потому, что они есть сущностное выражение, а потому, что они €вл€ютс€ локальными знаками. ѕринцип сущности лихорадок располагает в качестве конкретного и специфического содержани€ лишь возможностью их локализации. ќт Ќозологии де —оважа к Ќозографии ѕинел€ конфигураци€ была перевернута: в первой -- локальные про€влени€ всегда несли возможную общность;

во второй -- обща€ структура покрывала необходимость локализации.

ѕон€тно, что в этих услови€х ѕинель верил в возможность интеграции в своем симптоматологическом анализе лихорадок открыти€ –едерера и ¬аглера: в 1783 году они показали, что слизиста€ лихорадка всегда сопровождаетс€ следами внутреннего и внешнего воспалени€ в пищеварительном канале1. ѕон€тно также, что он восприн€л результаты аутопсии ѕроста, показавшие очевидные кишечные поражени€. Ќо пон€тно и то, почему он не видел их сам2: патологическа€ локализаци€ по€вл€етс€ дл€ него хот€ и сама по себе, но в качестве вторичного феномена внутри симптоматологии, где локальные знаки отсы-

_____________

1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783).

2 Cf. supra, p. 180,n.3.

лают не к местоположению болезни, но к их сущности. Ќаконец пон€тно, почему апологеты ѕинел€ смогли увидеть в нем первого из локализационистов: "ќн совершенно не ограничивалс€ классификацией объектов: материализу€ некоторым образом науку, до этого слишком метафизическую, он пыталс€ локализовать, если можно так выразитьс€, каждую болезнь или приписать ей особое местоположение, то есть определить место ее основного существовани€. Ёта иде€ очевидно демонстрируетс€ в новых наименовани€х, предложенных дл€ лихорадок, которые он продолжал называть летучими как бы дл€ того, чтобы выразить последнее почтение доминировавшим до этого иде€м, но определ€€ каждой особое местоположение, требу€ включать, например, желтушные и слизистые лихорадки в особое раздражение некоторых отделов кишечной трубки"1.

Ќа самом деле то, что ѕинель локализовал, было совсем не болезн€ми, а знаками,-и локальное значение, которое они имели, не указывало на исходную область, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение и форму. ќно позвол€ло только опознать болезнь, посылающую этот сигнал как характерный симптом своей сущности. ¬ этих услови€х установление каузальной и временной цепи шло не от патологии к болезни, но от болезни к патологии как ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Ўомель в 1820 году еще останетс€ верным Ќозографии, поскольку будет анализировать кишечные изъ€звлени€, отмеченные Ѕруссе "как следствие, но не причину лихорадочного недуга": не образуютс€ ли они относительно поздно (лишь на второй день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальной области и сукровичные выделени€ указывают на их существование)? Ќе по€вл€-

_________________

1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12.

ютс€ ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженные болезнью, наиболее долго застаиваютс€ (окончание подвздошной кишки, слепа€ кишка, восход€щий отдел пр€мой кишки) и в наклонных сегментах кишечника чаще, чем в вертикальных и восход€щих1? “аким образом, болезнь гнездитс€ в организме, закрепл€€ в нем локальные знаки, сама располага€сь во вторичном телесном пространстве, но ее сущностна€ структура остаетс€ предвар€ющей. ќрганическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ее отмечает, но не управл€ет ею.

ќбследование 1816 года до самого основани€ принадлежащее доктрине ѕинел€, с удивительной теоретической €сностью демонстрирует ее постулаты. Ќо начина€ с »стории воспалений обнаруживаетс€ в форме дилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадка идиопатична или она локализуема, и люба€ успешна€ локализаци€ лишает лихорадку ее статуса летучести.

Ѕез сомнени€, эта несовместимость, логически вписанна€ внутрь клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по крайней мере, заподозрена ѕростом, когда он демонстрировал лихорадки, отличающиес€ друг от друга в соответствии с "органом, патологи€ которого локализует их" или в соответствии с "типом повреждени€" тканей2, а также –екамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты, отмеча€, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезн€ми, и они, может быть

__________________

1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris, 1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.

всегда, завис€т от такого поражени€ мозга как воспаление серозного типа1 . Ќо то, что позволило Ѕруссе трансформировать эти первые попытки в систематическую форму интерпретации всех лихорадок -- это, без сомнени€, разнообразие и, в то же самое врем€, св€зность областей медицинского опыта, которые он прошел.

ѕолучив образование непосредственно перед –еволюцией в традиции медицины XVIII века, знавший в качестве морского военного врача проблемы, характерные дл€ госпитальной медицины и хирургической практики, последовательно ученик ѕинел€ и клиницистов новой Ўколы здоровь€, посещавший курсы Ѕиша и клиники  орвизара, приобщившие его к патологической анатомии, он вернулс€ к военному ремеслу. —леду€ за войсками из ”трехта в ћайнц и из Ѕогемии в ƒалмацию, он практиковалс€, как и его учитель ƒеженетт, в сравнительной медицинской нозографии, с большим успехом использу€ метод аутопсии. ¬се формы медицинского опыта, пересекавшиес€ в конце XVIII века, были ему знакомы. Ќеудивительно, что он смог из их совокупности и сопоставлени€ извлечь радикальный урок, который должен был придать каждой из них смысл и обобщить их. Ѕруссе был всего лишь точкой конвергенции всего этого опыта, индивидуально вылепленной формой его совокупной конфигурации. ќн, впрочем, знал об этом, если говорил: "тот врач -- наблюдатель, который не пренебрежет опытом других, но захочет удостоверить его собственным... Ќаши медицинские школы, которые не сумели сбросить иго старых систем и предохранитьс€ от заражени€ новыми, сформировали за несколько лет субъектов, способных укрепить пока еще неустойчивое искусство врачевани€. Ўироко известные

_________________

1 –.-ј. Dan de la Vautrie, Dissertation sur I 'apoplexie consideree specialement comme I'effet d'une phlegmasie de la substance cerebrals (Paris, 1807).

среди своих сограждан или далеко рассе€нные по нашим арми€м, они наблюдают, они размышл€ют... ќднажды, без сомнени€, они застав€т услышать свои голос"1. ¬ернувшись в 1808 году из ƒалмации, Ѕруссе публикует свою »сторию хронических воспалений.

Ёто неожиданное возвращение к доклинической идее о том, что лихорадка и воспаление восход€т к одному и тому же патологическому процессу. Ќо в то врем€ как в XVIII веке эта идентичность делала вторичным различение общего и локального, у Ѕруссе она выступает естественным следствием тканевого принципа Ѕиша, то есть необходимости нахождени€ поверхности органического поражени€.  ажда€ ткань будет иметь собственный тип нарушений: таким образом, именно с помощью анализа частных форм воспалени€ на уровне частей организма необходимо начинать изучение того, что называетс€ лихорадками. ¬ ткан€х, пронизанных кровеносными капилл€рами (таких, как м€гка€ мозгова€ оболочка или легочные доли), будет обнаружено воспаление, провоцирующее сильный температурный скачок, нарушение нервного функционировани€, расстройство секреции и, возможно, мышечные расстройства (возбуждение, напр€жение). “кани, слабо пронизанные кровеносными капилл€рами (тонкие мембраны), привод€т к сходным, но более слабым расстройствам. Ќаконец, воспаление лимфатических сосудов вызывает нарушение питани€ и серозной секреции2.

¬ глубине этой совершенно глобальной детализации, стиль которой очень близок Ѕиша, мир лихорадок в крайней степени упрощаетс€. ¬ легких будут обнаруживатьс€ лишь воспале-

_____________

1 F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies croniques. t. II, p. 3-5.

2 Ibid, t.I, p. 55--56.

ни€, соответствующие первому типу (катар и перипневмони€), воспалени€, образующие второй тип (плеврит), и наконец те, источником которых €вл€етс€ воспаление лимфатических сосудов (туберкулез легких). ¬ пищеварительной системе слизиста€ мембрана может быть поражена либо на уровне желудка (гастрит), либо кишечника (энтерит, перитонит). „то касаетс€ их эволюции, она направлена в одну сторону, следу€ логике тканевого развити€: воспаление в кров€ном русле, когда оно очень сильно, всегда затрагивает лимфатические сосуды. ¬от почему плевриты дыхательной системы "привод€т к легочному туберкулезу"1. „то касаетс€ кишечных воспалений, они посто€нно т€готеют к €звенному перитониту. √омогенные по своему происхождению и конвергентные в своей терминальной форме, воспалени€ разворачиваютс€ в множественные симптомы лишь в этом промежутке. ќни захватывают по симпатическим пут€м новые ткани и области: либо это развитие по ходу основных узлов органической жизни (так, воспаление слизистой кишечника может нарушать желчную и почечную секрецию, приводить к по€влению п€тен на коже и налетов во рту), либо оно последовательно поражает функцию св€зи (головна€ боль, мышечна€ боль, головокружение, оглушенность, делирий).

“аким

образом,

все симптоматологические варианты могут быть выведены из этого обобщени€.

«десь располагаетс€ великий концептуальный поворот, который основывалс€ на методе Ѕиша, но еще не был €сен:

локальна€ болезнь, генерализу€сь, порождает специфические симптомы каждого типа; но лихорадка, вз€та€ в своей первичной географической форме, есть не что иное, как локально индивидуализированный феномен в структуре общей патологии. »наче говор€, отдельный симптом (нервный или печеноч-

_________

1 Ibid., t. I, preface, p. XIV.

ный) не €вл€етс€ локальным знаком; напротив, это -- указание на генерализацию. “олько генерализованный симптом воспалени€ придает ему требование точно локализованного места поражени€. Ѕиша был озабочен задачей организменно обосновать генерализованные болезни: отсюда его поиски органической универсальности. Ѕруссе расщепл€ет дуплеты: отдельный симптом -- локальное поражение, общий симптом -- множественное расстройство, перекрещива€ их элементы и показыва€ множественное расстройство за отдельным симптомом и локализованное поражение за общим симптомом. ќтныне органическое пространство локализации реально не зависит от пространства нозологической конфигурации: последнее скользит по первому, смеща€ по отношению к нему свое значение и отража€сь в нем лишь за счет обращенной проекции.

Ќо что такое воспаление, процесс, имеющий генерализованную структуру, но всегда локализованный в определенной точке поражени€? —тарый симптоматологический анализ характеризует его через отечность, покраснение, жар, боль -- через то, что не соотноситс€ с формами, принимаемыми им в ткан€х: воспаление мембраны не представл€ет собой ни боли, ни жара, ни, тем более, покраснени€. ¬оспаление не €вл€етс€ сочетанием знаков, оно есть процесс, который разворачиваетс€ внутри тканей: "Ћюбое локальное возбуждение органического €влени€, достаточное, чтобы нарушить гармонию функций и дезорганизовать ткань, с которой оно св€зано, должно рассматриватьс€ как воспаление"1. “аким образом, речь идет о феномене, включающем два различных патологических пласта уровн€ и хронологии: сначала функциональное расстройство, а затем расстройство текстуры. ¬оспаление есть физиологическа€ реальность, опережающа€ анатомическую дезорганизацию, делающую его воспринимаемым дл€ глаза. ќтсю-

______________

1 Ibid.. t.I, p. 6.

да необходимость физиологической медицины, "наблюдающей жизнь, но жизнь не абстрактную, а жизнь органов и жизнь в органах в св€зи с любыми агентами, которые могут как-либо на них повли€ть"1; патологическа€ анатоми€, задуманна€ как простое обследование безжизненных тел, есть сама по себе собственный предел, покуда "роль и симпатическое вли€ние всех органов далеки от того, чтобы быть известными"2.

„тобы определить первичное и основное функциональное расстройство, взгл€д должен уметь выдел€ть область поражени€, ибо она не введена в действие, хот€ болезнь в своем исходном укоренении всегда локализуема, и благодар€ функциональным расстройствам и их симптомам эти органические корни должны быть точно определены до самого поражени€. »менно здесь симптоматологи€ приобретает свою роль, но роль, целиком основанную на локальном характере патологического поражени€: восход€ по пути симпатических св€зей и органических вли€ний, она должна за бесконечно обширной сетью симптомов "свести" или "вывести" (Ѕруссе употребл€ет два слова в одном и том же смысле) исходную точку физиологических расстройств. "»зучать пораженные органы без упоминани€ симптомов болезни -- это то же, что рассматривать желудок независимо от пищеварени€"3. “ак, вместо того, чтобы восхвал€ть, как это обычно делаетс€, "без меры в дежурных писани€х преимущества описи", совершенно обесценива€ "индукцию под именем генетической теории, априорной системы напрасных предположений"4, следует заставить говорить о наблюдении симптомов €зыком патологической анатомии.

________________

1 Broussais, Sur l'influence que les travaux des medecins phisiologistes ont exercee sur l'etat de la medecine (Paris, 1832), p. 19--20.

2 Broussais, Examen des doctrines (Paris, 1821), t. II, p. 647.

3 Ibid., p. 671.

4 Broussais, Memoir sur la phllisophie de la medecine (Paris, 1832), p. 14--15.

Ќова€, по сравнению с Ѕиша, организаци€ медицинского взгл€да: начина€ с “рактата о мембранах, принцип наблюдаемости был абсолютным правилом, а локализаци€ представл€ла лишь его следствие. Ќачина€ с Ѕруссе, пор€док изменилс€. »менно потому, что болезнь по своей природе локальна, она, с другой стороны, и наблюдаема. Ѕруссе, особенно в »стории воспалений, допускает (и именно в этом он идет дальше Ѕиша, дл€ которого витальные болезни могли не оставл€ть следов), что любой "патологический недуг" включает особые "изменени€ феномена, который восстанавливает наши тела по законам неорганической материи".  ак следствие -- "если трупы иногда кажутс€ нам немыми, то это потому, что мы не умеем их спрашивать"1. Ќо эти расстройства, в особенности когда они имеют в основном физиологическую форму, могут быть едва видимыми, либо к тому же, как п€тна на коже при кишечной лихорадке, исчезать со смертью. ¬ любом случае, они могут быть несоразмерными по своей интенсивности и воспринимаемому значению тем нарушени€м, которые они вызывают: то, что важно на самом деле, это совсем не то, что в этих расстройствах €влено зрению, но то, что в них определ€етс€ местом, где они развиваютс€. –азруша€ нозологическую перегородку, возведенную Ѕиша между витальным или функциональным нарушением и органическим расстройством, Ѕруссе, в силу очевидной структурной необходимости, поставил аксиому локализации выше принципа наблюдаемости. Ѕолезнь принадлежит пространству до того, как она стала принадлежать взгл€ду. »счезновение двух последних классов a priori нозологии открыло медицине поле полностью пространственных исследований, детерминированное от начала до конца этим локальным значением. «абавно кон-

_____________

1 Broussais, Histoire des phlegmasies. I, preface, p. V.

статировать, что это абсолютное опространствливание медицинского опыта возникает не вследствие окончательного объединени€ нормальной и патологической анатомии, но прежде всего лишь дл€ того, чтобы определить физиологию болезненного феномена.

Ќо необходимо продвинутьс€ еще дальше к образующим элементам новой медицины и поставить вопрос об истоках воспалени€. ѕоследнее, будучи локальным возбуждением органических событий, предполагает в ткан€х некоторую "способность двигатьс€", а в контакте с этими ткан€ми существование агента, запускающего и усиливающего механизмы. ¬ качестве таковой выступает раздражимость -- "свойство приходить в движение при контакте с инородным телом, которым обладают ткани... √аллер приписывал это свойство только мышцам, но сегодн€ все согласны с тем, что оно присуще всем ткан€м"1. ≈го не следует смешивать с чувствительностью, котора€ €вл€етс€ "осознанием изменений, вызванных инородными телами, образующим лишь дополнительный и вторичный феномен по сравнению с раздражимостью: эмбрион еще, а апоплектик уже не обладают чувствительностью, но и тот, и другой сохран€ют раздражимость. ѕриращение раздражимости провоцируетс€ "телами или объектами, живыми или безжизненными"2, которые вступают в контакт с ткан€ми. Ёто могут быть внутренние или внешние агенты, но в любом случае -- инородные функционированию органов. —ерозна€ жидкость, выдел€юща€с€ из тканей, может стать раздражающей дл€ другой ткани или дл€ себ€ самой, если она слишком избыточна. Ќо в той же мере это может быть изменение климата или режима питани€. ќрганизм болен лишь в св€зи с вмешательством внешнего мира

________________

1 Broussais, De l'irritation et de la folie (Paris, 1839), I, p. 3.

2 Ibid., p. 1, n. 1.

или расстройством его функционировани€, или анатомии. "ѕосле многочисленных колебаний в своем движении медицина, наконец, последовала по единственной дороге, котора€ могла бы привести ее к истине: наблюдению св€зи человека с внешними изменени€ми и одних органов человека с другими"1.

Ётой концепцией внешнего агента и внутреннего изменени€ Ѕруссе обходит одну из тем, котора€ преобладала, за небольшими исключени€ми, в медицине после —иденхама: невозможности определени€ причины болезни. Ќозологи€ от —аважа до ѕинел€ была, с этой точки зрени€, чем-то вроде фигуры, скрытой внутри этого отречени€ от каузального определени€: болезнь удваивалась и устанавливалась сама собой в своем сущностном подтверждении, а каузальные последовательности €вл€лись не чем иным, как внутренними элементами этой схемы, где природа патологии служит им эффективным основанием. Ќачина€ с Ѕруссе -- при Ѕиша это было еще не известно -- локализаци€ нуждаетс€ в охватывающей каузальной схеме: местоположение болезни есть не что иное, как точка прикреплени€ раздражающей причины, точка, детерминированна€ одновременно раздражимостью тканей и раздражающей силой агента. Ћокальное пространство болезни есть в то же самое врем€ и непосредственно каузальное пространство.

»так, -- ив этом великое открытие 1816 года -- исчезает существо болезни. ќрганическа€ реакци€ на раздражающий агент, патологический феномен более не принадлежат миру, где болезнь в своей особенной структуре существовала согласно предвар€ющему ее властвующему типу, в котором она сосредотачивала однажды рассе€нные индивидуальные варианты и все вневидовые случайности. ќни обретают в органической

______________

1 Ibid., Preface de 1'edition de 1828, (1839), t.I, p. LXV.

ткани, где структуры пространственны, каузальную детерминацию, анатомические и физиологические феномены. Ѕолезнь теперь -- лишь некоторое сложное движение тканей в реакции на раздражающую причину: именно в этом -- сущность патологии, так как не существует более ни летучих болезней, ни сущностей болезней. "¬се классификации, которые т€готеют к тому, чтобы заставить нас рассматривать болезни как отдельные существа, дефектны, а здравый ум, вопреки его воле, без конца возвращаетс€ к поискам страдающих органов"1. “ак, лихорадка не может быть летучей: она "не что иное, как ускорение тока крови с увеличенным теплообразованием и нарушением основных функций. Ёто экономическое состо€ние всегда зависит от локального раздражени€"2. ¬се лихорадки раствор€ютс€ в длительном органическом процессе, почти полностью угаданном в тексте 1808 года3, подтвержденном в 1816 году и по-новому схематизированном через восемь лет в  атехизисе физиологической ћедицины. ¬ основании всех лихорадок -- одно и то же гастроинтестинальное воспаление:

сначала простое покраснение, затем все более и более многочисленные п€тна винного цвета в области червеобразного отростка; эти п€тна всегда переход€т в отечность поверхности, вызыва€ впоследствии изъ€звлени€. Ќа этой посто€нной патоанатомической основе, котора€ определ€ет истоки и основную форму гастроэнтерита, процессы раздел€ютс€: когда раздражение пищеварительного канала больше распростран€етс€ вширь, чем вглубь, оно вызывает значительную желчную

_____________

1 Broussais, Examen de la doctrine (Paris, 1816), preface.

2 Ibid., 1821, р. 399.

3 ¬ 1808 году Ѕруссе уже выдел€л злокачественные типы (атаксические лихорадки), при которых он не находил во врем€ аутопсии висцеральных воспалении (Examen des doctrines, 1821, t. II, p. 666-- 668).

секрецию и боль в двигательных мышцах -- это то, что ѕинель называл желчной лихорадкой; у лимфатических субъектов, или когда кишечник наполнен слизью -- гастроэнтерит принимает направление, которое заслуживает название слизистой лихорадки; то, что называли адинамической лихорадкой -- есть "не что иное, как гастроэнтерит, достигший такой степени интенсивности, что силы уменьшаютс€, интеллектуальные способности притупл€ютс€... €зык коричневеет, рот покрываетс€ черноватым налетом"; когда раздражение захватывает по симпатическим пут€м мозговые оболочки -- оно приобретает формы "злокачественных" лихорадок1. “аким, либо другим разветвлением гастроэнтерит захватывает мало-помалу весь организм: "—овершенно верно, что ток крови пронизывает все ткани, но это доказывает лишь то, что эти феномены располагаютс€ в любой точке тела"2. »так, нужно лишить лихорадку ее статуса общего состо€ни€, и к выгоде патоанатомических процессов, оформл€ющих ее про€вление -- ее "деэссенциализировать"3.

Ёта ликвидаци€ онтологии лихорадки, вместе с допущенными ошибками (в эпоху, когда различие между менингитом и тифом уже начало €сно отмечатьс€), есть наиболее известный элемент анализа. Ќа самом деле, в общей экономике анализа она не более чем негативна€ копи€ позитивного и более тонкого элемента: идеи медицинского метода (анатомического или, в особенности, физиологического), примененного к органическому страданию. Ќеобходимо "позаимствовать у физиологии харак-

______________

1 Broussais, Catechisme de la Medecine phisiotogiste (Paris, 1824), p. 28--30.

2 Examen des doctrines (1821), t. II, p. 399.

3 Ёто выражение содержитс€ в ответе Brousais к Fodere (Histoire de quelques doctrines medicales), Journal universel des Sciences medicates, t. XXIV.

терные черты болезни и распутать с помощью научного анализа всегда запутанные кризы страдающих органов"1. Ёта медицина страдающих органов содержит три момента:

1. ”становить, какой орган страдает, что происходит, начина€ с манифестации симптомов при условии вы€снени€ "всех органов, всех тканей, образующих средства сообщени€, с помощью которых эти органы объединены между собой, и изменений, которые модификации одного органа производ€т в других".

2. "ќбъ€снить, как ќрган становитс€ страдающим", начина€ с внешнего агента и придержива€сь основного факта, что раздражение может вызвать гиперактивность, или, напротив, функциональную астению, и что "почти всегда эти два изменени€ существуют одновременно в нашей экономике" (под действием холода активность любой секреции уменьшаетс€, а легких -- увеличиваетс€).

3. "”казать, что необходимо сделать, чтобы остановить страдание"; то есть устранить причину (холод при пневмонии), но также устранить "эффекты, которые не исчезают, когда причина не перестает действовать" (гипереми€ крови поддерживает раздражение в легких при пневмонии)2.

¬ критике медицинской "онтологии" пон€тие органического страдани€ идет, без сомнени€, куда дальше и глубже, чем пон€тие раздражени€. ќно дополнительно содержит абстрактную концептуализацию: универсальность, котора€ ему позволила, все объ€сн€€, создавать дл€ взгл€да, направленного на организм, последний экран абстракции. ѕон€тие

_________________

1 Brousais, Examen de la doctrine (Paris, 1816), preface.

2 Examen des doctrines (1821),p. 52--55. 'B текст L'influance des medecins phisiologistes (1832) Ѕруссе добавл€ет между 2 и 3 указанием определение воздействи€ одного страдающего органа на другой.

"страдани€" органов содержит лишь идею св€зи органа с агентом или местом страдани€, как реакции на поражение, либо как ненормального функционировани€, либо как нарушающего действи€ пораженного элемента на другие органы. ќтныне медицинский взгл€д будет направлен только на пространство, заполненное формами сочетани€ органов. ѕространство болезни, без остатка и смещени€, есть то же самое, что пространство организма. ¬оспринимать болезнь -- есть некоторый способ воспринимать тело.

ћедицина болезни »счерпала свое врем€; начинаетс€ медицина патологических реакций, структуры опыта, котора€ доминировала в XIX веке, вплоть до определенного момента XX века, так как, не без некоторой методологической модификации, медицина патогенных агентов будет под нее подогнана.

ћожно оставить в стороне бесконечные дискуссии, в которых приверженцы Ѕруссе спорили с последними сторонниками ѕинел€. ѕатоанатомические исследовани€, выполненные ѕети и —ерром по проблеме кишечно-брыжеечной лихорадки1, различие, установленное  аффином между температурными симптомами и мнимыми фебрильными болезн€ми2, работы Ћаллеманда по острому церебральному поражению3, и, наконец, “рактат Ѕуйо, посв€щенный "так называемым летучим лихорадкам"4, мало-помалу вывели за границу проблемы само то, что продолжало питать полемику. ќна закончилась, замолкнув. Ўо-

__________________

1 ћ.-ј. Petit et Serres, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris, 1813).

2 Caffin, Traite analytique des fievres essentielles (Paris, 1811).

3 Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I 'encephale (Paris, 1820).

4 Bouillard. Traite clinique et experimental des fievre dites essentielles (Paris, 1826).

мель, который в 1821 году подтверждал существование генерализованных лихорадок без поражени€, в 1834 году совершенно признал их органическую локализацию1. јндрал посв€тил том своей ћедицинской клиники в первом издании классу лихорадок, во втором -- отнес их к внутренним плевритам и плевритам нервных центров2.

“ем не менее, вплоть до его последнего дн€, Ѕруссе атаковали со страстью, и после смерти его дискредитаци€ не прекратилась. ѕо-другому и не могло быть. Ѕруссе не удалось бы обойти идею летучих болезней иным образом, чем посредством экстраординарно высокой цены: ему следовало перевооружить старую, столь раскритикованную идею (из-за особенностей патологической анатомии) симпатических отношений. ќн должен был вернутьс€ к галеновской концепции раздражени€; он сосредоточилс€ на патологическом монизме, напоминавшем Ѕрауна, и снова ввел в действие, в логике своей системы, старые практики лечени€. ¬се эти возвращени€ были эпистемологически необходимы, чтобы в своей чистоте по€вилась медицина органов, и чтобы медицинское воспри€тие освободилось от всех нозологических предубеждений. Ќо благодар€ тому же факту, она рисковала затер€тьс€ разом в разнообразии феноменов и однородности процесса. ћежду монотонным раздражением и бесконечной €ростью "кризисов страдающих органов" воспри€тие колеблетс€, прежде чем зафиксировать неизбежный пор€док, где образуютс€ все особенности: ланцет и пи€вка.

______________

1 Chomel, Traite desfievres et des maladies pestilentielles (1821), Leсons sur la fievre typhoide (1834).

2 Andral, Clinique medicale (Paris, 1823-1827,4 vol). јнекдот рассказывает, что ѕинель в последнем издании Ќозологии хотел исключить класс лихорадок, но издатель помешал ему это сделать.

¬се было обоснованным в неистовых атаках, которые современники Ѕруссе организовывали против него. Ќо не все: то клинико-анатомическое воспри€тие, наконец обретенное в своей полноте и способное само себ€ контролировать, именем которого они обосновывали свои выступлени€ против Ѕруссе, было об€зано или по крайней мере должно было быть об€зано окончательной формой равновеси€ его "физиологической медицине". ¬се у Ѕруссе противоречило тому, что наблюдалось в его эпоху, но он зафиксировал дл€ своей эпохи последний элемент способа видени€. Ќачина€ с 1816 года, глаз врача мог адресоватьс€ организму больного. »сторическое и конкретное a priori нового медицинского взгл€да завершило свое формирование.

–асшифровка структур лишь реабилитирует. Ќо поскольку в наши дни еще существуют врачи и другие специалисты, надеющиес€ создать историю, сочин€€ биографии, распредел€€ в них заслуги, -- вот дл€ них текст одного врача, который не был совсем уж невежественным: "ѕубликаци€ ќбзора медицинской доктрины есть одно из этих важнейших событий, летопись которых надолго сохранит пам€ть... ћедицинска€ революци€, основани€ которой заложил ћ. Ѕруссе в 1816 году, €вл€етс€, бесспорно, самой значительной из того, что медицина испытала в новые времена"1.

__________________

1 Bouillaud, Traite des fievres dites essentielles (Paris, 1826),

p. 13.

«аключение

 нига, котора€ только что прочитана, €вл€етс€, нар€ду с другими, эссе о методе в области столь смутной, столь мало и столь плохо структурированной как истори€ идей.

≈е историческое обоснование очень ограничено, поскольку в целом она трактует развитие медицинского наблюдени€ и его методы на прот€жении едва ли полувека. –ечь, тем не менее, идет об одном из тех периодов, которые обрисовывают неизгладимый хронологический порог: момент, когда страдание, контрприрода, смерть, короче, вс€ мрачна€ глубина болезни выходит на свет, то есть разом освещаетс€ и рассеиваетс€ как ночь в глубоком, видимом и прочном, закрытом, но доступном пространстве человеческого тела. “о, что было фундаментально невидимым, необходимо предъ€вл€ет себ€ €сности взгл€да, в своем внешнем про€влении, столь простом, столь непосредственном, что оно кажетс€ естественным вознаграждением за лучше выполненный эксперимент. —кладываетс€ впечатление, что впервые за тыс€челети€ врачи, свободные, наконец, от теорий и химер, согласились приступить в чистоте непредвз€того взгл€да к самому объекту их опыта. Ќо необходимо развернуть анализ: изменились именно формы наблюдаемого. Ќовый медицинский дух, который, без сомнени€, абсолютно св€зно засвидетельствовал Ѕиша, не был предписан пор€дку психологического и эпистемологического очищени€. ќн есть не что иное, как эпистемологическа€ реорганизаци€ болезни или пределов видимого и невидимого, следующих новому плану. ѕропасть под болезнью, сама€ бывша€ ею, внезапно обнаруживаетс€ в свете €зыка -- этот свет, без сомнени€,

таким же образом осветил 120 ƒней, ∆юльетту и Ќесчасть€1.

Ќо здесь речь идет только об области медицины и о способе, которым в течение нескольких лет структурировалось особое знание о больном индивиде. „тобы клинический опыт стал возможным как форма познани€, была необходима полна€ реорганизаци€ больничной сферы, новое определение статуса больного в обществе и установление определенного отношени€ между содействием и опытом, между помощью и знанием. Ќеобходимо было поместить болезнь в коллективное и однородное пространство. Ќеобходимо было также открыть €зык совершенно новой области: посто€нной и объективно установленной коррел€ции наблюдаемого и высказываемого. »так, было определено абсолютно новое использование научного дискурса: использование безусловной верности и покорности многоцветному содержанию опыта -- говорить то, что видитс€; но также использование формировани€ и установлени€ опыта -- побуждать увидеть, говор€ о том, что наблюдаетс€. “аким образом, медицинский €зык было необходимо расположить на этом внешне поверхностном, но, на самом деле, глубоко скрытом уровне, где формула описани€ есть в то же врем€ разоблачающий жест. » это разоблачение включает в себ€ в свою очередь дискурсивное пространство трупа как область первопричины и про€влений истины: раскрытую внутренность. ‘ормирование патологической анатомии в эпоху, когда клиницисты определ€ли свой метод -- не простое совпадение:

______________________

1 –оманы маркиза де —ада: "—то двадцать дней —одома или Ўкола разврата" (1785); "Ќова€ ∆юстина или Ќесчастна€ судьба добродетели, сопровождаема€ »сторией ∆юльетты, ее сестры или ”спехи порока" (1797); "Ќесчасть€ добродетели"--перва€ редакци€ ∆юстины (1787) (ѕримеч. перев.).

равновесие опыта требовало, чтобы взгл€д, устремленный на индивида, и €зык описани€ покоились на устойчивом, видимом и разборчивом основании смерти.

Ёта структура, где артикулируетс€ пространство, €зык и смерть -- то, что в совокупности называетс€ клинико-анатомическим методом -- образует историческое условие медицины, которое представл€ет себ€ и воспринимаетс€ нами как позитивное. ѕозитивное -- приобретает здесь глубокий смысл. Ѕолезнь отрываетс€ от метафизики страдани€, которому на прот€жении веков она была родственна, и обретает в наблюдаемости смерти законченную форму, где ее содержание по€вл€етс€ в позитивных терминах. Ѕолезнь, мыслима€ по отношению к природе, была неоднозначным негативом, причины, формы и про€влени€ которого объ€вл€ли себ€ не иначе как окольным путем и всегда издалека; болезнь, воспринимаема€ по отношению к смерти, становитс€ исчерпывающе разборчивой, без остатка открытой эффективному рассечению речью и взгл€дом. »менно тогда, когда смерть была эпистемологически интегрирована в медицинский опыт, болезнь смогла отделитьс€ от контрприроды и обрести плоть в живой плоти индивидов.

Ѕез сомнени€, дл€ нашей культуры решающим останетс€ то, что первый научный дискурс, осуществленный ею по поводу индивида, должен был обратитьс€, благодар€ этому моменту, к смерти. »менно потому, что западный человек не мог существовать в собственных глазах как объект науки, он не включалс€ внутрь своего €зыка и образовывал в нем и через него дискурсивное существование лишь по отношению к своей деструкции: опыт "безуми€" дал начало всем видам психологии, и даже самой возможности существовани€ психологии; от выделени€ места дл€ смерти в медицинском мышлении родилась медицина, котора€ представл€ет собой науку об индивиде.

» возможно, в целом, опыт индивидуальности в современной культуре св€зан с опытом смерти: от вскрытых трупов Ѕиша до фрейдовского человека упр€ма€ св€зь со смертью предписывает универсуму свой особенный облик и предуготовл€ет речи каждого возможность быть бесконечно услышанной; индивид об€зан ей смыслом, который не прекращаетс€ вместе с ним. –азделение, которое она проводит, и конечность, метку которой она предписывает, парадоксально св€зывают универсальность €зыка с хрупкой и незаменимой формой индивида. „увственный и неисчерпаемый дл€ описани€ по истечении стольких веков, он находит, наконец, в смерти закон своего дискурса. ќна позвол€ет увидеть в пространстве, артикулированном речью, телесное изобилие и его простой пор€док.

»сход€ из этого, можно пон€ть важность медицины дл€ создани€ наук о человеке: важность не только методологическую, в той мере, в какой она касаетс€ человеческого существа как объекта позитивного знани€.

¬озможность дл€ индивида быть одновременно и субъектом и объектом своего собственного знани€ содержит в себе то, что игра в конечность может быть инвертирована в знание. ƒл€-классической мысли она не имеет иного содержани€ кроме отрицани€ бесконечности, тогда как мысль, формирующа€с€ в конце XVIII века, придает ей позитивные возможности:

по€вивша€с€ антропологическа€ структура играет, таким образом, сразу роль оценки границ и роль созидател€ первоначала. »менно этот резкий поворот послужил философской коннотацией дл€ организации позитивной медицины; на эмпирическом уровне, напротив, она была одним из первых про€сненных отношений, св€зывающих нового человека с исходной конечностью. ќтсюда определ€ющее место медицины в архи-

тектуре совокупности гуманитарных наук: более, чем другие, она близка всех их поддерживающей антропологической диспозиции. ќтсюда же и ее авторитет в конкретных формах существовани€; здоровье замещает спасение -- говорил √ардиа. ћедицина предлагает новому человеку настойчивый и утешительный лик конечности; в ней смерть подтверждаетс€, но, в то же самое врем€, предотвращаетс€; если она без конца объ€вл€ет человеку предел, заключенный в нем самом, то она говорит и о том техническом мире, что €вл€етс€ вооруженной, позитивной и заполненной формой его конечности. ∆есты, высказывани€, медицинские взгл€ды приобретают с этого момента философскую плотность, сравнимую с той, которой ранее обладала математическа€ мысль. «начение Ѕиша, ƒжексона, ‘рейда дл€ европейской культуры доказывает не то, что они были в той же мере философами, как и врачами, но то, что в этой культуре медицинска€ мысль по полному праву зан€ла статус философии человека.

Ётот медицинский опыт родствен также лирическому опыту, искавшему свой €зык от √ельдерлина до –ильке. Ётот опыт, который открыл XVIII век и от которого мы до сих пор не ускользнули, св€зан с освещением форм конечности, наиболее угрожающей, но и наиболее полной из которых €вл€етс€ смерть. Ёмпедокл √ельдерлина, достигающий на своем добровольном пути кромки Ётны -- это смерть последнего посредника между смертными и ќлимпом, это конец бесконечности на земле, плам€, возвращающеес€ к породившему его огню и оставл€ющее как единственный след, сохран€ющий то, что по справедливости должно быть уничтожено смертью: прекрасную и закрытую форму индивида. ѕосле Ёмпедокла мир будет расположен под знаком конечности в этом непримиримом промежутке, где царит «акон, суровый закон предела; индиви-

дуальность всегда будет роковым образом обретать лик в объективности, котора€ про€вл€ет и скрывает, отрицает и устанавливает: "здесь, к тому же, субъективное и объективное мен€ютс€ своим обликом", причем способом, который может с первого взгл€да показатьс€ странным. ƒвижение, которое поддерживает в XIX веке лирику, реализуетс€ только одновременно с тем, благодар€ которому человек приобретает позитивное знание о самом себе. » стоит ли удивл€тьс€, что фигуры знани€ и €зыка подчинены одному и тому же глубокому закону, и что вторжение конечности быти€ так же возвышает св€зь человека со смертью, здесь позвол€€ вести научное рассуждение в рациональной форме, а там -- открыва€ источник €зыка, который бесконечно развиваетс€ в пустоте, оставленной отсутствием богов?

‘ормирование клинической медицины -- лишь одно из наиболее заметных свидетельств этих изменений в фундаментальном распределении знани€. ћожно видеть, что они идут куда дальше, чем это может быть раскрыто при беглом позитивистском прочтении. Ќо когда позитивизмом осуществл€етс€ вертикальное исследование, становитс€ очевиден одновременно скрытый им, но необходимый дл€ его рождени€ весь р€д фигур, который будет впоследствии освобожден и парадоксально использован против него. ¬ частности то, что именно феноменологи€ будет ему противосто€ть с особым упорством, было уже представлено в системе ее условий: значащие возможности наблюдаемого и его коррел€ции с €зыком в исходных формах опыта, формирование объективности, начина€ со значений знака, скрыта€ лингвистическа€ структура данных, конституирующий характер телесной пространственности, значение конечности в отношении человека к истине и в обосновании этого отношени€, все это уже было введено в

действие при рождении позитивизма. ¬ведено в действие, но к своей выгоде забыто. “ак что современна€ мысль, наде€вша€с€ с конца XIX века избежать позитивизма, добилась лишь того, что мало-помалу вновь открыла то, что и сделало его возможным. ≈вропейска€ культура в последние годы XVIII века наметила структуру, котора€ все еще не распутана; из нее едва начинают разматыватьс€ несколько нитей, настолько нам еще незнакомых, что мы охотно их принимаем за удивительно новые или абсолютно архаичные, хот€ на прот€жении двух веков (не меньше, однако и не намного больше) они образовывали темную, но прочную основу нашего опыта.

Ћитература

I. -- Nosologie

Albert (J. -L), Nosologie naturelle (Paris, 1817).

Boissier de Sauvages (Fr.), Nosologie mйthodique (trad., Lyon, 1772, 10 vol.).

Capuron (J.), Nova medicinae elementa (Paris, 1804).

Ch... (J.-J.), Nosographiae compendium (Paris, 1816).

Chaussier (Fr.), Table gйnйrale des mйthodes nosologiques (Paris, s.d.).

Cullen (W.), Apparatus ad nosologiam methodicam (Amsterdam, 1775). -- Institutions de mйdecine pratique (trad., Paris, 1785).

Dupant (J.-Ch.), Y a-t-il de la diffйrence dans les systиmes de classification dont on se sert avec avantage dans l'йtude de l'histoire naturelle et ceux qui peuvent кtre profitables а la connaissance des maladies? (Bordeaux, 1803).

Duret (F.-J.-J.), Tableau d'une classification gйnйrale des maladies (Paris, 1813).

Fercoq (G.-A.), Synonymie ou concordance de la nomenclature de la Nosographie philosophique du P. Pinel avec les anciennes nosologies (Paris, 1812).

Frank (J. P.), Synopsis nosologiae methodicae (Ticini, 1790).

Latour (F.-D.), Nosographie synoptique (Paris, 1810, 1 vol. seul paru).

Linnй (C.), Gйnйra morborum (trad. apud Sauvages, cf. supra).

Pinel (Ph.), Nosographie philosophique (Paris, an VI).

Sacar(J. B. M.), Systema morborum systematicum (Vienne, 1771).

Sydbnham (Th.), Mйdecine pratique (trad., Paris, 1784).

Voulonne, Dйterminer les maladies dans lesquelles la mйdecine agissante est prйfйrable а l'expectante (Avignon, 1776).

II. -- Police et gйographie mйdicales

Audin-Rouviиre (J.-M.), Essai sur la topographie physique et mйdicale de Paris (Paris, an II).

Bвcher (A.), De la mйdecine considйrйe politiquement (Paris, an IX).

Banau et Turben, Mйmoires sur les йpidйmies du Languedoc (Paris, 1766).

Barbert (D.), Mйmoire sur les maladies йpidйmiques des bestiaux (Paris, 1766).

Bienville (J.-D.-T.), Traitй des erreurs populaires sur la mйdecine (La Haye,1775).

Caltet (J.-J.) et Gardet (J.-B.), Essai sur la contagion (Paris, an II).

Cerveau (M.), Dissertation sur la mйdecine des casernes (Paris, 1803).

Clerc. De la contagion (Saint-Pйtersbourg, 1771).

Colombier (J.), Prйceptes sur la santй des gens de guerre (Paris, 1775).

-- Code de mйdecine militaire (5 vol., Paris, 1772).

Daignan (G.), Ordre du service des hфpitaux militaires (Paris, 1785).

-- Tableau des variйtйs de la vie humaine (2 vol., Paris, 1786).

-- Centuries mйdicales du XIXe siиcle (Paris, 1807-1808).

-- Conservatoire de Santй (Paris, 1802).

Desgenettes (R.-N.), Histoire mйdicale de l'armйe d'Orient (Paris, 1802).

-- Opuscules (Le Caire, s.d.).

Fouquet (H.), Observations sur la constitution des six premiers mois de l'an V а Montpellier (Montpellier, an VI).

Frank (J.-P.), System einer vollstвndigen medizinischen Polizei (4 vol., Mannheim, 1779-1790).

Prier (F), Guide pour la conservation de l'homme (Grenoble, 1789).

Cachet (L.-E.), Problиme mйdico-politique pour ou contre les arcanes (Paris, 1791).

Cachet (M.), Tableau historique des йvйnements prйsents relatif а leur influence sur la santй (Paris, 1790).

Canne (A.), L'homme physique et moral (Strasbourg, 1791).

Guindant (T.), La nature opprimйe par la mйdecine moderne (Paris, 1768).

Guyton-Morveau (L.-B.), Traitй des moyens de dйsinfecter l'air (Paris, 1801).

Hauteslerck (F.-M.), Recueil d'observations de mйdecine des hфpitaux militaires (2 vol., Paris, 1766--1772).

Hildenbrand (J.-V.), Du typhus contagieux (trad., Paris, 1811).

De Home (D.-R.), Mйmoire sur quelques objets qui intйressent plus particuliиrement la salubritй de la ville de Paris (Paris, 1788).

Instruction sur les moyens d'entretenir la salubritй et de purifier l'air des salles dans les hфpitaux militaires (Paris, an II).

Jacquin (A.-P.), De la Santй (Paris, 1762).

Lafon (J.-B.), Philosophie mйdicale (Paris, 1796).

Lanthenas (F.), De l'influence de la libertй sur la santй, la morale et le bonheur(Paris, 1798).

Laugier (E. -M.), L'art de faire cesser la peste (Paris, 1784).

Lebйgue de Preste. Le conservateur de Santй (Paris, 1772).

Lebrun, Traitй thйorique sur les maladies йpidйmiques (Paris, 1776).

Lepecq de la Clфture (L), Collection d'observations sur les maladies et constitutions йpidйmiques (2 vol., Rouen, 1778).

Lioult (P.-J.), Les charlatans dйvoilйs (Paris, an VIII).

Mackenzie (J.), Histoire de la santй et de l'art de la conserver (La Haye, 1759).

Maret (M.), Quelle influence les m urs des Franзais ont sur leur santй (Amiens, 1772).

Mйdecine militaire ou Traitй des maladies tant internes qu'externes auxquelles les militaires sont exposйs pendant la paix ou la guerre (6 vol., Paris, 1778).

Menuret (J.-J.), Essai sur l'action de l'air dans les maladies contagieuses (Paris, 1781).

-- Essai sur l'histoire mйdico-topographique de Paris (Paris, 1786).

Murвt (J.-A.), Topographie mйdicale de la ville de Montpellier (Montpellier, 1810).

Nicolas (P.-F.), Mйmoires sur les maladies йpidйmiques qui ont rйgnй dans la province de Dauphinй (Grenoble, 1786).

Petit (M.-A.), Sur l'influence de la Rйvolution sur la santй publique(1796).

-- in Essai sur la mйdecine du coeur (Lyon, 1806).

Pichier (J.-F.-C.), Mйmoire sur les maladies contagieuses (Strasbourg, 1786).

Prйceptes de santй ou Introduction au Dictionnaire de Santй (Paris, 1772).

Quairoux(Fr.), Traitй de la peste (Paris, 1771).

Razux (J.), Tables nosologiques et mйtйorologiques dressйes а l'Hфtel-Dieu de Nоmes (Baie, 1767).

Rйflexions sur le traitement et la nature des йpidйmies lues а la Sociйtй royale de Mйdecine le 27 mai 1785 (Paris, 1785).

Roy-Desjoncades (A.), Les tois de la nature applicables aux lois physiques de la mйdecine (2 vol., Paris, 1788).

Rochard (C.-C.-T), Programme de cours sur les maladies йpidйmiques (Strasbourg, an XIII).

Ruette (F.), Observations cliniques sur une maladie йpidйmique (Paris, s.d.).

Salverte (B.), Des rapports de la mйdecine avec la politique (Paris, 1806).

Souquet, Essai sur l'histoire topographique mйdico-physique du district

de Boulogne (Boulogne, an II).

Tallavignes (J.-A.), Dissertation sur la mйdecine oщ l'on prouve que l'homme civilisй est plus sujet aux maladies graves (Carcassonne, 1821).

Thiery, V ux d'un patriote sur la mйdecine en France (Paris, 1789).

III. -- Rйforme de la pratique et de l'enseignment

Appel а la raison ou v u de l'humanitй.

Baraillon (J .-F.), Rapport sur la partie de police qui tient а la mйdecine, 8 germ. an VI (Paris, an VI).

-- Opinion sur le projet de la commission d'Instruction publique relatif aux Ecoles de Mйdecine, 7 germ. an VI (Paris, an VI).

Baumes (J.-B.-J.), Discours sur la nйcessitй des sciences dans une nation libre (Montpellier, an III).

Cabanis (P.-J.-G.), vres (2 vol., Paris, 1956).

Calйs (J.-M.), Projet sur les Ecoles de santй, 12 prairial an V (Paris, an V).

-- Opinion sur les Ecoles de Mйdecine, 17 germinal an VI (Paris, an VI).

Contic (D.-M.-J.), Projet de rйforme adressй а l'Assemblйe Nationale (Paris, 1790).

Caron (J.-F.-C.), Rйflexions sur l'exercice de la mйdecine (Paris, 1804).

-- Projet de rиglement sur l'an de guйrir (Paris, 1801).

Chambeau de Mentaux, Moyens de rendre les hфpitaux utiles et de perfectionner la mйdecine (Paris, 1787).

Colon de Divol, Rйclamations des malades de Bicкtre (Paris, 1790).

Coqueau (G. -P.), Essai sur l'йtablissement des hфpitaux dans les grandes villes (Paris, 1787).

Daunou (P.-G.), Rapports sur les Ecoles spйciales (Paris, an V).

Demangeon (J.-B.), Tableau d'un triple йtablissement rйuni en un seul hospice а Copenhague (Paris, an VII).

-- Des moyens de perfectionner la mйdecine (Paris, 1804).

Desmonceaux (A.), De la bienfaisance nationale (Paris, 1787).

Duchanov, Projet d'organisation mйdicale (s.l.n.d.).

Du Laurens (J.), Moyens de rendre les hфpitaux utiles et de perfectionner les mйdecins (Paris, 1787).

Dupont de Nemours (P.), Idйes sur les secours а donner aux pauvres malades dans une grande ville (Paris, 1786).

Ehrmann (J. -F.), Opinion sur le projet de Vitet, 14 germinal an VI (Paris, an VI).

Essai sur la rйformation de la sociйtй dite de mйdecine (Paris, an VI).

Etat actuel de l'Ecole de Santй (Paris, an VI).

Fourcroy (A.-F.), Rapport sur l'enseignement libre des sciences et des arts (Paris, an II).

-- Exposй des motifs du projet de loi relatif а l'exercice de la mйdecine (Paris, s.d.).

-- Rapport sur les Ecoles de Mйdecine, frimaire an III (Paris, an III).

-- Discours sur le projet de loi relatif а l'exercice de la mйdecine, 19 ventфse an XI (Paris, an XI).

Fourot, Essai sur les concours en mйdecine (Paris, 1786).

Gallot (J.-G.), Vues gйnйrales sur la restauration de l'art de guйrir (Paris, 1790).

Gйraud (M.), Projet de dйcret sur l'organisation civile des mйdecins (Paris, 1791).

Guillaume (J.), Procиs-verbaux du Comitй d'Instruction publique (Paris, 1899).

Gulllemardet (F.-P.), Opinion sur les Ecoles spйciales de Santй, 14 germinal an VI (Paris, an VI).

Imbert (J.), Le droit hospitalier de la Rйvolution et de l'Empire (Paris, 1954).

Institula facultatis medicae Vidobonensis, curante Ant. Storck (Vienne, 1775).

Jadelot (N.), Adresse а Nos Seigneurs de l'Assemblйe Nationale sur la nйcessitй et les moyens de perfectionner l'enseignement de la mйdecine (Nancy, 1790).

Lefйvre (J.), Opinion sur le projet de Vitet, 16 germinal an VI (Paris an VI).

Lespagnol (N.-L.), Projet d'йtablir trois mйdecins par district pour le soulagement des gens de la campagne (Charleville, 1790).

Marquais (J.-Th.), Rapport au Roi sur l'йtat actuel de la mйdecine en France (Paris, 1814).

Menuret (J.-J.), Essai sur les moyens de former de bons mйdecins (Paris, 1791).

Motif de la rйclamation de la Facultй de Mйdecine de Paris contre l'йtablissement de la Sociйtй royale de Mйdecine (s.l.n.d. ; l'auteur est Vacher de la Feutrie).

Observations sur les moyens de perfectionner l'enseignement de la mйdecine en France (Montpellier, an V).

Pastoret (G.-E.), Rapport sur un mode provisoire d'examen pour les officiers de Santй (19 thermidor an V) (Paris, an V).

Petit (A.), Projet de rйforme sur l'exercice de la mйdecine en France(Paris, 1791).

-- Sur la meilleure maniиre de construire un hфpital (Paris, 1774).

Plan de travail prйsentй а la Sociйtй de Mйdecine de Paris (Paris, an V).

Plan gйnйral d'enseignement dans l'Ecole de Santй de Paris (Paris an III).

Porcher (G.-G.), Opinion sur la rйsolution du 19 fructidor an V 16 vendйmiaire an VI (Paris, an VI).

Prйcis historique de l'йtablissement de la Sociйtй royale de Mйdecine (s.l.n.d.).

Prieur de la Gфte-d 'Or (G. -A.), Motion relative aux Ecoles de Santй (Paris, an VI).

Programme de la Sociйtй royale de Mйdecine sur les cliniques (Paris, 1792).

Programme des cours d'enseignement dans l'Ecole de Santй de Montpellier (Paris, an III).

Prunelle (Cl.-V.), Des Ecoles de Mйdecine, de leurs connexions et de leur mйthodologie (Paris, 1816).

Recueil de discours prononcйs а la Facultй de Montpellier (Montpellier, 1820).

Rкgnault (J.-B.), Considйrations sur l'йtat de la mйdecine en France depuis la Rйvolution jusqu'а nos jours (Paris, 1819).

Retz (N.), Exposй succinct а l'Assemblйe Nationale sur les Facultйs et Sociйtйs de Mйdecine (Paris, 1790).

Royer (P.-F.), Bienfaisance mйdicale et projet financier (Provins, an IX).

-- Bienfaisance mйdicale rurale (Troyes, 1814).

Sabarol de l'Averniиre, Vue de lйgislation mйdicale adressйe aux Etats gйnйraux (s.L, 1789).

Tissot (S.-A.-D.), Essai sur les moyens de perfectionner les йtudes de mйdecine (Lausanne, 1785).

Vicq Dazyr (F.), vres (6 vol., Paris, 1805).

Vitet (L), Rapport sur les Ecoles de Santй, 17 ventфse an VI (Paris, an VI).

Wьrtz. Mйmoire sur l'йtablissement des Ecoles de Mйdecine pratique (Paris 1784).

IV. -- Les mйthodes

Amard (L.-V.-F.), Association intellectuelle (2 vol., Paris, 1821).

Amoreux (P.-J.), Essai sur la mйdecine des Arabes (Montpellier, 1805).

Audibert-Caille (J.-M.), Mйmoire sur l'utilitй de l'analogie en mйdecine (Montpellier, 1814).

Auenbrugger. Nouvelle mйthode pour reconnaоtre les maladies internes (trad. in Roziйre de la Chassaigne, Manuel des pulmoniques, Paris, 1763).

Beullac (J.-R), Nouveau guide de l'йtudiant en mйdecine (Paris, 1824).

Bordeu (Th.), Recherches sur le pouls (4 vol., Paris, 1779--1786).

Bouillaud (J.), Dissertation sur les gйnйralitйs de la clinique (Paris, 1831 ).

Broussonnet (J. -L.-V. ), Tableau йlйmentaire de sйmйiotique (Montpellier, an VI).

Brulley (C.-A.), Essai sur l'art de conjecturer en mйdecine (Paris, an X).

Brute (S.-G.-G.), Essai sur l'histoire et les avantages des institutions cliniques (Paris, 1803).

Chomel (J.-B.-L), Essai historique sur la mйdecine en France (Paris, 1762).

Clos de Sorиse (J.-A.), De l'analyse en mйdecine (Montpellier, an V).

Corvisart (J,-N.), Essai sur les maladies et lйsions du c ur et des gros vaisseaux (Paris, 1806).

Dardonville (H.), Rйflexions pratiques sur les dangers des systиmes en mйdecine (Paris, 1818).

Demorcy-Delettre (J.-B.-E.), Essai sur l'analyse appliquйe au perfectionnement de la mйdecine (Paris, 1818).

Double (F.-J.), Sйmйiologie gйnйrale ou Traitй des signes et de leur valeur dans les maladies (3 vol., Paris, 1811-1822).

Duvivier (P.-H.), De la mйdecine considйrйe comme science et comme art (Paris, 1826).

Essyg, Traitй du diagnostic mйdical (trad., Paris, an XII).

Fabre, Recherche des vrais principes de l'art de guйrir (Paris, 1790).

Fordyce (G.), Essai d'un nouveau plan d'observations mйdicales (trad., Paris, 1811).

Fauquel (H.), Discours sur la clinique (Montpellier, an XI).

Frank (J.-P.), Ratio institut! clinici Vicinensis (Vienne, 1797).

Gilbert (N.-P.), Les thйories mйdicales modernes comparйes entre elles (Paris, an VII).

Girbal (A.), Essai sur l'esprit de la clinique mйdicale de Montpellier (Montpellier, 1857).

Goulin (J.), Mйmoires sur l'histoire de la mйdecine (Paris, 1779).

Hйlian (M.), Dictionnaire de diagnostic ou l'art de connaоtre les maladies (Paris, 1771).

Hildenbrand (J.), Mйdecine pratique (trad., Paris, 1824, 2 vol.).

Landrй-Beauvais (A.-J.), Sйmйiotique ou traitй des signes des maladies (Paris, 1810).

Leroux (J.-J.), Cours sur les gйnйralitйs de la mйdecine (Paris, 1818).

-- Ecole de Mйdecine. Clinique interne (Paris, 1809).

Lardвt (J.), Conseils sur la maniиre d'йtudier la physiologie de l'homme (Montpellier, 1813).

-- Perpйtuitй de la mйdecine (Montpellier, 1837).

Mahon (P.-A.-O.), Histoire de la mйdecine clinique (Paris, an XII).

Martinet (L.). Manuel de clinique (Paris, 1825).

Maygrier (J.-P.), Guide de l'йtudiant en mйdecine (Paris, 1807).

Menuret (J.-J.), Traitй du pouls (Paris, 1798).

Moscati (P.), De l'emploi des systиmes dans la mйdecine pratique (Strasbourg, an III).

Petit (M.-A.), Collection d'observations cliniques (Lyon, 1815).

Pinel (Ph.), Mйdecine clinique (Paris, 1802).

Piorry (P. A.), Tableau indiquant la maniиre d'examiner et d'interroger le malade (Paris, 1832).

Rostan (L.), Traitй йlйmentaire de diagnostic, de pronostic, d'indications thйrapeutiques (6 vol., Paris, 1826).

Roucher-Deratte (Cl.). Leзons sur l'art d'observer (Paris, 1807).

Selle (Ch.-G.), Mйdecine clinique (Montpellier, 1787, trad.).

-- Introduction а l'йtude de ta nature et de la mйdecine (trad., Montpellier, an III).

Sйnebier (J.), Essai sur l'art d'observer et de faire des expйriences (3 vol., 1802).

Thiery (F.), La mйdecine expйrimentale (Paris, 1755).

Vaidy (J.-V.-F.), Plan d'йtudes mйdicales а l'usage des aspirants (Paris, 1816).

Zimmermanu (G.), Traitй de l'expйrience en mйdecine (trad.,Paris, 1774, 3 vol.).

V. -- Anatomie pathologique

Baillie (M.), Anatomie pathologique des organes les plus importants du corps humain (trad., Paris, 1815).

Bayle (G. -L.). Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris, 1810).

Bichat (X.), Anatomie gйnйrale appliquйe а la physiologie et а la mйdecine (Paris, 1801, 3 vol.).

-- Anatomie pathologique (Paris, 1825).

305

-- Recherches physiologiques sur la vie et la mort (Paris, an VIII).

-- Traitй des membranes (Paris, 1807).

Bonet (Th.), Sepulchretum (3 vol., Lyon, 1700).

Breschet (G.), Rйpertoire gйnйral d'anatomie et de physiologie pathologiques (6 vol., Paris, 1826-1828).

Cailliot (L), Elйments de pathologie et de physiologie pathologique (2 vol., Paris, 1819).

Chomel (A.-F.), Elйments de pathologie gйnйrale (Paris, 1817).

Cruveilhier (J.), Essai sur l'anatomie pathologique en gйnйral (2 vol., Paris, 1816).

Dezeimeris (J.-B.), Aperзu rapide des dйcouvertes en anatomie pathologique (Paris, 1830).

Guillaume (A.), De l'influence de l'anatomie pathologique sur les progrиs de la mйdecine (Dфle, 1834).

Laлnnec (R.), Traitй de l'auscultation mйdiate (2 vol., Paris, 1819).

-- Traitй inйdit de l'anatomie pathologique (Paris, 1884).

Lallemand (F.), Recherches anatomo-pathologiques sur l'encйphale et ses dйpendances (2 vol., Paris, 1820).

Morgagni (J.-B.), De sedibus et causis morborum (Venise, 1761).

Portal (A.), Cours d'anatomie mйdicale (5 vol., Paris, an XII).

Prost (P.-A.), La mйdecine йclairйe par l'observation et l'ouverture des corps (2 vol., Paris, an XII).

Rayer (P.), Sommaire d'une histoire abrйgйe de l'anatomie pathologique (Paris, 1818).

Ribes (Fr.), De l'anatomie pathologique considйrйe dans ses vrais rapports avec la science des maladies (2 vol., Paris, 1828-1834).

Richerano (B.-A.), Histoire des progrиs rйcents de la chirurgie (Paris, 1825).

Saucerotte (C.), De l'influence de l'anatomie pathologique sur les progrиs de la mйdecine (Paris, 1834).

Tвcheron (C.-F.), Recherches anatomo-pathologiques sur la mйdecine pratique (3 vol., Paris, 1823).

VI. -- Les fiиvres

Barbier (J.-B.-C.). Rйflexions sur les fiиvres (Paris, 1822).

Boisseau (F.-O.), Pyrйtologie physiologique (Paris, 1823).

Bompart (A.), Description de la fiиvre adynamique (Paris, 1815).

Bouillaud (J.), Traitй clinique ou expйrimental des fiиvres dites essentielles (Paris, 1830).

Broussais (F. -J.-V.), Catйchisme de mйdecine physiologique (Paris, 1824).

-- Examen des doctrines mйdicales (Paris, 1821),

-- Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques (Paris, 1808, 2 vol.).

-- Leзons sur la phlegmasie gastrique (Paris, 1819).

-- Mйmoire sur l'influence que les travaux des mйdecins physiologistes ont exercйe sur l'йtat de la mйdecine (Paris, 1832).

-- Traitй de physiologie appliquйe а la pathologie (2 vol., 1822-1823).

Caffin (J.-F.), Quelques mots de rйponse а un ouvrage de M. Broussais (Paris, 1818).

Castel (L), Rйfutation de la nouvelle doctrine mйdicale de M.le Dr Broussais (Paris, 1824).

Chambou de Mentaux, Traitй de la fiиvre maligne simple et des fiиvres compliquйes de malignitй (4 vol., Paris, 1787).

Chauffard (H.), Traitй sur les fiиvres prйtendues essentielles (Paris, 1825).

Chomel (A. F.), De l'existence des fiиvres (Paris, 1820).

--Des fiиvres et des maladies pestilentielles (Paris, 1821).

Collineau (J.-C.), Peut-on mettre en doute l'existence des fiиvres essentielles (Paris, 1823).

Dagoumer (Th.), Prйcis historique de la fiиvre (Paris, 1831).

Dardonville (H.), Mйmoire sur les fiиvres (Paris, 1821).

Ducamp (Th.), Rйflexions critiques sur les йcrits de M. Chomel (Paris, 1821).

Fodйra (M. ), Histoire de quelques doctrines mйdicales comparйes а celles de M. Broussais (Paris, 1818).

Fourwier (M.), Observations sur les fiиvres putrides et malignes (Dijon, 1775).

Gйrard (M.), Peut-on mettre en doute l'existence des fiиvres essentielles? (Paris, 1823).

Giannini, De la nature des fiиvres (trad., Paris, 1808).

Giraudy (Gh.), De la fiиvre (Paris, 1821).

Grimaud (M. de). Cours complet ou Traitй des fiиvres (3 vol., Montpellier, 1791).

Hernandez (J.-F.), Essai sur le typhus (Paris, 1816).

Hoffmann (F.), Traitй des fiиvres (trad., Paris, 1746).

Hufeland (C.-W.), Observations sur les fiиvres nerveuses (trad., Berlin, 1807).

Huxham (J.), Essai sur les diffйrentes espиces de fiиvres (trad., Paris, 1746).

Larroque (J.-B. de), Observations cliniques opposйes а l'examen de la nouvelle doctrine (Paris, 1818).

Leroux (F.-M.), Opposition aux erreurs de la science mйdicale (Paris, 1817).

Lesage (L.-A.), Danger et absurditй de la doctrine physiologique (Paris, 1823).

Monfalcon (J.-B.), Essai pour servir а l'histoire des fiиvres adynamiques (Lyon, 1823).

Mongellaz (P.-J.), Essai sur les irritations intermittentes (2 vol., Paris, 1821).

Pascal (Ph.), Tableau synoptique du diagnostic des fiиvres essentielles (Paris, 1818).

Petit (M.-A.), Traitй de la fiиvre entйro-mesentйrique (Paris, 1813).

Petit-Radel (Ph.), Pyrйtologie mйdicale (Paris, 1812).

Quitard-Piorry (H.-H.), Traitй sur la non-existence des fiиvres essentielles (Paris, 1830).

Roche (L.-Ch.), Rйfutation des objections faites а la nouvelle doctrine des fiиvres (Paris, 1821).

Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gфttingen, 1783).

Roux (G.), Traitй des fiиvres adynamiques (Paris, 1812).

Selle (Ch.-G.), Elйments de pyrйtologie mйthodique (trad., Lyon, an IX).

Stoll (M.), Aphorismes sur la connaissance et la curation des fiиvres (trad., Paris, an V).

Tissot (S.-A.-D.), Dissertation sur les fiиvres bilieuses (trad., Paris, an VIII).

——џЋ ј Ќј »—“ќ„Ќ» 


Rambler's Top100 –ейтинг@Mail.ru
«јѕ»—№ Ќј ѕ–»≈ћ   ƒ≈“— ќћ” ¬–ј„”-ѕ—»’ќ“≈–јѕ≈¬“” д.м.н. ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ” Ћ. ќ. 8-495-695-0229 (регистратура)