Rambler's Top100

“ќЋ—“џ≈  Ќ»√»

“–”ƒЌџ≈ ƒ≈“» > ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј > “ќЋ—“џ≈  Ќ»√»


ћ≈ƒ»÷»Ќ— јя Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј
“ќЋ—“џ≈  Ќ»√»
јƒЋ≈– јЋ№‘–≈ƒ. Ќј” ј ∆»“№ (450 кб)
јЋ≈ —јЌƒ–ќ¬— »… ё. ј. ѕќ√–јЌ»„Ќџ≈ ѕ—»’»„≈— »≈ –ј——“–ќ…—“¬ј (1,1 мб)
ј–’»¬ «јѕ»—≈… Ѕ≈—≈ƒ — ЅќЋ№Ќџћ» (ЅћЁ, 1962) (21 мб)
Ѕ”–Ћј„”  Ћ. ‘. — —ќј¬“. ”„≈ЅЌ»  ѕ—»’ќ“≈–јѕ»» (0,9 мб)
√–»Ќƒ≈– ƒ., Ѕ≈ЌƒЋ≈– –. Ќј¬≈ƒ≈Ќ»≈ “–јЌ—ј (710 кб)
—“јЌ»—Ћј¬ √–ќ‘.  ќ—ћ»„≈— јя »√–ј (540 кб)
√ќ–»Ќќ¬ ¬.¬., ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ Ћ.ќ., Ќ» ќЋј≈¬ј “.ј. и др. ѕ—»’»„≈— »≈ –-¬ј, Ќ≈ »— Ћё„јёў»≈ ¬ћ≈Ќя≈ћќ—“» (520 кб)
Ёћ»Ћ№ ƒё– √≈…ћ. —јћќ”Ѕ»…—“¬ќ (1 мб)
√јЌЌ”Ў »Ќ ѕ. Ѕ.  Ћ»Ќ» ј ѕ—»’ќѕј“»… (450 кб)
«ј’ј–ќ¬ ј. ». ѕ–ќ»C’ќ∆ƒ≈Ќ»≈ ƒ≈“— »’ Ќ≈¬–ќ«ќ¬ » ѕ—»’ќ“≈–јѕ»я (1,3 мб)
«≈…√ј–Ќ»  Ѕ. ¬. ѕј“ќѕ—»’ќЋќ√»я (1,3 мб)
 ј–¬ј—ј–— »… Ѕ. ƒ. ”„≈ЅЌ»  ѕ—»’ќ“≈–јѕ»» (1,0 мб)
 ј–Ћ Ћ≈ќЌ√ј–ƒ. ј ÷≈Ќ“”»–ќ¬јЌЌџ≈ Ћ»„Ќќ—“» (1,7 мб)
Ћ≈ќЌ“№≈¬ ј. Ќ. ƒ≈я“≈Ћ№Ќќ—“№. —ќ«ЌјЌ»≈. Ћ»„Ќќ—“№. (416 кб)
Ћ»„ ќ ј. ≈. ѕј“ќ’ј–ј “≈–ќЋќ√»„≈— »… ƒ»ј√Ќќ—“»„≈— »… ќѕ–ќ—Ќ»  ƒЋя ѕќƒ–ќ—“ ќ¬ (1,2 мб)
Ћ»„ ќ ј. ≈. “јЅЋ»÷џ   ѕƒќ (120 кб)
Ћќ–≈Ќ÷  ќЌ–јƒ. ј√–≈——»я (577 кб)
 –ј¬„≈Ќ ќ ј. »., ƒќЅ–≈Ќ№ ќ¬ ¬. ». ј јƒ≈ћ»„≈— »… ”„≈ЅЌ»  —ќ÷»ќЋќ√»» (5 томов) (2,2 мб архив)
Ћ≈¬»-—“–ќ——  . —“–” “”–Ќјя јЌ“–ќѕќЋќ√»я. (565 кб архив)
ƒј–¬»Ќ „ј–Ћ№«. ѕ–ќ»—’ќ∆ƒ≈Ќ»≈ ¬»ƒќ¬. (24,5 мб)
ЋќћЅ–ќ«ќ „≈«ј–≈. √≈Ќ»јЋ№Ќќ—“№ » ѕќћ≈Ўј“≈Ћ№—“¬ќ. (595 кб)
ћј—Ћќ” јЅ–ј’јћ √ј–ќЋ№ƒ. ћќ“»¬ј÷»я » Ћ»„Ќќ—“№ (1,1 мб)
ќЅ”’ќ¬ј Ћ. ‘.  Ќ»√ј ”ƒјЋ≈Ќј ѕќ “–≈Ѕќ¬јЌ»ё ѕ–ј¬ќќЅЋјƒј“≈Ћя - ћосковского ѕсихолого-ѕедагогического ”ниверситета
ќЋƒ≈– √ј––». ”„≈ЅЌ»  ЌЋѕ (0,6 мб)
ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ Ћ. ќ.  –»ћ»ЌјЋ№Ќќ≈ ѕќ¬≈ƒ≈Ќ»≈ Ќ≈—ќ¬≈–Ў≈ЌЌќЋ≈“Ќ»’. ћќЌќ√–ј‘»я. 2009 (4,4 мб)
ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ Ћ. ќ. ¬ќ—“–ќ Ќ”“ќ¬ Ќ. ¬. јсоциальное поведение несовершеннолетних. ѕособие дл€ врачей. 2012 (3,5 мб)
ѕ≈–≈∆ќ√»Ќ Ћ. ќ. —истематика и коррекци€ психических расстройств у несовершеннолетних правонарушителей. ћќЌќ√–ј‘»я. 2010 (7 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» —. —.  ќ–—ј ќ¬ј (1901)(80 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» ≈. ЅЋ≈…Ћ≈–ј (1920)(17 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» ¬. ѕ. ќ—»ѕќ¬ј (1923)(2 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» ј. ¬. —Ќ≈∆Ќ≈¬— ќ√ќ (1983)(54 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» √. ¬. ћќ–ќ«ќ¬ј (1988)(47 мб)
–” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’»ј“–»» ј. —. “»√јЌќ¬ј (1999)(12 мб)
—јћќ’¬јЋќ¬ ¬. ѕ. ”„≈ЅЌ»  ѕ—»’»ј“–»» (0,7 мб)
—ќЅ–јЌ»≈ ƒќ Ћјƒќ¬ ƒ≈“— ќ… —≈ ÷»» 15 —Џ≈«ƒј ѕ—»’»ј“–ќ¬ –ќ——»» (58 мб)
—Ѕќ–Ќ»  ѕјћя“» “. ѕ. ѕ≈„≈–Ќ» ќ¬ќ… 2009(2,4 мб)
—Ѕќ–Ќ»   ќЌ‘≈–≈Ќ÷»» ¬ќ–ќЌ≈∆— ќ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ј јƒ≈ћ»» 2009(3,4 мб)
—Ѕќ–Ќ»   ≈–Ѕ» ќ¬— »≈ „“≈Ќ»я (3,7 мб)
—Ѕќ–Ќ»  “≈ —“ќ¬ ѕќ √»ѕЌќ“≈–јѕ»» (3,5 мб)
—“ј“»—“»„≈— »… ≈∆≈√ќƒЌ»  2008 √ќƒј (7,5 мб)
”„≈ЅЌ»  ƒ≈“— ќ… ѕ—»’»ј“–»» под ред. –ќЅ≈–“ј √”ƒћјЌј (1,2 мб)
—Ѕќ–Ќ»  ¬—≈–ќ——»…— јя  ќЌ‘≈–≈Ќ÷»я ¬ ¬ќЋ√ќ√–јƒ≈ (2,5 мб)
—≈Ћ№≈ √јЌ—. —“–≈—— Ѕ≈« ƒ»—“–≈——ј (200 кб)
‘–≈…ƒ «»√ћ”Ќƒ. “ќЋ ќ¬јЌ»≈ —Ќќ¬»ƒ≈Ќ»… (1,5 мб)
‘–≈…ƒ «»√ћ”Ќƒ. ¬¬≈ƒ≈Ќ»≈ ¬ ѕ—»’ќјЌјЋ»«. Ћ≈ ÷»». (500 кб)
‘” ќ ћ»Ў≈Ћ№. –ќ∆ƒ≈Ќ»≈  Ћ»Ќ» » (600 кб)
ЎЌј…ƒ≈–  ”–“.  Ћ»Ќ»„≈— јя ѕ—»’ќѕј“ќЋќ√»я (1,1 мб)
Ё–» —ќЌ ћ»Ћ“ќЌ. ѕ—»’ќ“≈–јѕ≈¬“»„≈— »≈ Ё“ёƒџ (1,2 мб)
ёЌ√  ј–Ћ √”—“ј¬. ¬ќ—ѕќћ»ЌјЌ»я. —Ќќ¬»ƒ≈Ќ»я. –ј«ћџЎЋ≈Ќ»я. (800 кб)
ёЌ√  ј–Ћ √”—“ј¬. ѕ—»’ќЋќ√»„≈— »≈ “»ѕџ. (1,6 мб)
я—ѕ≈–—  ј–Ћ. ќЅўјя ѕ—»’ќѕј“ќЋќ√»я. (2,4 мб)
 

 урт Ўнайдер.  линическа€ психопатологи€.

 линическа€

психопатологи€

 

 урт Ўнайдер

 

 

14-е неизменное издание

с комментари€ми √ерда ’убера и √изеллы √росс

»здательство Ђ—фераї (перевод, оформление)

 

1999 год

 

 

Cќƒ≈–∆јЌ»≈:

 

ѕредисловие

 

 Ћ»Ќ»„≈— јя —»—“≈ћј“» ј

» ѕќЌя“»≈ ЅќЋ≈«Ќ»

I.

—истема клинической психопатологии

ѕон€тие психоза

–азъ€снение системы

II.

ѕон€тие болезни в психиатрии

ѕороки развити€

ћожно ли постулировать шизофрению и

циклотимию как УпатологическиеФ?

III.

¬опрос переходов между всего лишь аномальным

и патологическим

ѕереходы между циклотимией и шизофренией

 

ѕ—»’ќѕј“»„≈— »≈ Ћ»„Ќќ—“»

I.

ѕон€тие аномальной и психопатической личности

¬озможности классификации психопатических

личностей

II.

√ипертимные психопаты

ƒепрессивные психопаты

Ќе уверенные в себе психопаты

‘анатичные психопаты

“щеславные психопаты

ѕсихопаты с неустойчивым настроением

Ёксплозивные психопаты

Ѕесчувственные психопаты

Ѕезвольные психопаты

јстенические психопаты

III.

 ритика типологий психопатов

“ипы психопатов Ч не диагнозы

ќтносительность посто€нного

ѕредрасположение и переживани€

“очки зрени€ на определение УпсихопатФ

 

јЌќћјЋ№Ќџ≈ –≈ј ÷»» Ќј —ќЅџ“»я

ѕон€тие реакции на событи€

ѕодпочва

‘он

ѕон€тие аномальной реакции на событи€

–еакци€ на внешние событи€ и реакци€ на

внутренние конфликты

Ќоменклатура реакций на событи€

 лассификаци€ реакций на событи€

в соответствии с основным чувством

“оска

»спуг

—трах

÷елевые реакции

Ћичностные реакции

 

—ЋјЅќ”ћЌџ≈ » »’ ѕ—»’ќ«џ.

ѕон€тие интеллекта

“ипы слабоумных

ѕсихозы слабоумных

—труктурный анализ

 

—“–” “”–ј —ќћј“»„≈— » ќЅ”—Ћќ¬Ћ≈ЌЌџ’ ѕ—»’ќ«ќ¬.

ѕон€тие соматически обусловленных психозов

ќб€зательные и факультативные симптомы

ќстрые формы

У—имптоматическиеФ и УинициированныеФ

эндогенные картины

’ронические формы

ѕсихозы при эпилепсии

¬рожденна€ деменци€

ѕереживание болезни

 

÷» Ћќ“»ћ»я» Ў»«ќ‘–≈Ќ»я

ѕсихопатологическа€ диагностика

ѕон€тие эндогенного психоза

 линические формы эндогенных психозов

—осто€ние и течение

—истема общей психопатологии

–асстройства воспри€ти€

–асстройства мышлени€

Ќав€зчивые состо€ни€

Ѕред

–асстройства чувствовани€

–асстройства стремлений и желаний

–асстройства переживани€ я

–асстройства пам€ти

–асстройства способности к психической реакции

–асстройства сознани€

–асстройства интеллекта

ќценка выражени€

III.

„то значит УсимптомФ?

»ерархический пор€док симптомов

при постановке диагноза

ќценка самохарактеристик

Ўизофренические симптомы 1-го ранга

ƒиагностический анализ депрессивных состо€ний

ѕромежуточные случаи

 

ƒќѕќЋЌ≈Ќ»≈: ќ„≈–  ѕќ ѕј“ќѕ—»’ќЋќ√»» „”¬—“¬ » ¬Ћ≈„≈Ќ»…

I.

„увство и ощущение

‘изические чувства и их аномалии

ƒушевные чувства и их аномалии

II.

¬лечение и чувство

‘изические влечени€ и их аномалии

ƒушевные влечени€ и их аномалии

III.

ƒинамика влечений и их отношение к воле

 

”казатель литературы

Ќовейша€ литература 1961-1966

 

 ќћћ≈Ќ“ј–»»

(√.’убер и √.√росс)

 

«аключение

 

Ћитература

 

 Ћ»Ќ»„≈— јя —»—“≈ћј“» ј

» ѕќЌя“»≈ ЅќЋ≈«Ќ»

 

I.

 

ѕонимание клинической психопатологии невозможно без у€снени€ двух вещей: 1) существуют психические аномалии Ч с одной стороны, как аномальные разновидности психической сущности и, с другой стороны, как следстви€ болезней (и пороков развити€); 2) в этой второй подгруппе общеприн€тые диагностические пон€ти€ и наименовани€ €вл€ютс€ частично соматологическими, частично психо(пато)логическими. ƒиагностика здесь двойст≠венна. ќбе эти точки зрени€ должны найти выражение также в классификации клинических форм[1], если мы не хотим получить лишь познавательно-поверхностный, кажущийс€ пор€док. —истема клинической психопатологии €вл€етс€ одновременно системой клинической психиатрии.

“о, что психиатрическа€ систематика пользуетс€ фактическим материалом как соматического, так и психопатологического харак≠тера, отмечалось, пон€тно, уже не раз.  атегорически требовал двойной систематики kurtkle, который, однако, не осуществил ее. ќтдельные детали его опыта мы вынуждены были последователь≠но опровергнуть. ќб одном доселе не известном нам проекте сис≠тематики F.HARTMANN'a упом€нул недавно j.e.meyer. ќднако из-за полного расхождени€ в методологических и клинических воззре≠ни€х этот проект несопоставим с предлагаемыми здесь.

¬ своих соображени€х мы опираемс€ на Уэмпирический дуализмФ. Ёто не означает определенной позиции в вопросе метафизического толковани€ взаимоотношений между телом и душой[2]. ƒаже не будучи в метафизическом смысле дуалистами, в определенных слу≠ча€х Ч например, при прогрессивном параличе Ч мы вынуждены говорить, что определенное изменение мозга Упослужило причи≠нойФ деменции, или, по меньшей мере, Ч что деменци€ Усоответ≠ствуетФ изменению в мозгу. ¬ыразить эти взаимосв€зи иным обра≠зом в самом деле вр€д ли возможно, разве что каким-либо очень обсто€тельным и довольно неестественным €зыком. — этим исход≠ным пунктом тесно св€зано то, что при психозах, соматические при≠чины которых неизвестны, одна из таковых постулируетс€ гипоте≠тически". Ётот общеприн€тый эмпирический дуализм мы и берем, таким образом, за основу.

ћы приходим к следующей систематике:

 

I. јномальные разновидности психической сущности:

јномальные интеллектуальные способности

јномальные личности

јномальные реакции на событи€

 

II. —ледстви€ болезней (и пороков развити€)

 

1. —оматологическа€ (этиологическа€) систематизаци€:

2. ѕсихологическа€ (симптома-тологическа€) систематизаци€:

 

“ечение:

»нтоксикации ѕрогрессивный паралич

ƒругие инфекции

¬нутренние болезн膆

ѕороки развити€ головного мозга

ѕовреждени€головного мозга

јртериосклероз головного мозга

—енильные заболевани€ головного мозга

ƒругие заболевани€ головного мозга

√енуинна€ эпилепси€

ѕомрачение сознани€

—нижение уровн€ личности (врожденное недоразвитие личности) и деменци€

?÷иклотими€

?Ўизофрени€

 

 

ќстрое:

’роническое:

†††††††††††

¬ группе 1 тоже можно допустить физические причины или со≠ответстви€. ¬полне имеет смысл, например, подумать об опреде≠ленном конституционном физическом состо€нии как о причине аномалии личности.  онечно, бессмысленно было бы, исход€ из нашего подхода, искать причину в физическом, скажем, в том слу≠чае, когда человек реагирует на какое-либо событие с отча€нием. Ќо то, что вызванному психической причиной плохому настрое≠нию соответствует нечто в соматической области, видимо, можно себе представить. —ледовательно, и в группе 1 с левой стороны мож≠но допустить соматические факты. Ќо тогда следовало бы считать их морфологическими или функциональными вариаци€ми, а не бо≠лезн€ми, Ч в принципе не чем иным, как примерно соответствую≠щими нормальной психической жизни физическими процессами. ћы можем считать их полностью или частично веро€тными, при≠знавать их в какой-либо форме, верить в сквозные соответстви€ или подвергать их сомнению. „тобы предотвратить путаницу с бо≠лезн€ми, мы расположили группу 1 не в соответствии с группой 2, то есть не сдвинули клинические обозначени€ вправо, в р€д психологических фактов, и поставили слева, в р€ду соматологической систематизации, два вопросительных знака. Ёто совершенно ина€ ситуаци€, чем в группе 2 Ч группе болезней с последстви€ми в психической области. ¬ любом случае эта диагностика сама по себе двойственна.

≈сли необходимо найти строго научное обозначение того, что есть УпсихозФ, то мы могли бы сказать: любые и только психичес≠кие аномалии, относ€щиес€ к нашей группе 2, следовательно, Упа≠тологическиеФ, что дл€ нас включает также последстви€ пороков развити€. “о есть тогда сколь угодно сильна€ аномальна€ реакци€ на событие не была бы психозом, зато им €вл€лось бы даже самое легкое изменение психики вследствие травмы головы или сама€ м€гка€ циклотимна€ депресси€. Ёто определение пон€ти€ УпсихозФ, веро€тно, оказалось бы пригодным дл€ того, чтобы заменить смут≠ное обозначение психоза, руководствующеес€ чаще всего масшта≠бами про€влени€, внешней необычностью или социологической точкой зрени€. Ќо наименование любого болезненного расстрой≠ства психики психозом слишком противоречило бы общеупотре≠бительной клинической лексике. ѕо меньшей мере при непатоло≠гических психических расстройствах, какими бы Ут€желымиФ они ни были, говорить о психозе не следует.

≈ще несколько частных по€снений. ¬еро€тно, очень немногие выраженные врожденные состо€ни€ слабоуми€ принадлежат к груп≠пе 1. Ѕольшинство, прежде всего т€желые формы, €вл€ютс€ след≠ствием заболеваний Ч например, инфекций, травм головного моз≠га или пороков развити€ Ч и причисл€ютс€ здесь к состо€ни€м недоразвити€ личности и приобретенного слабоуми€. ќднако так же, как аномальные личности Ч лишь вариации личностей, часто и дефекты интеллекта нужно рассматривать как всего лишь вариа≠ции интеллектуальных способностей.  огда речь идет о вариации в большую сторону, это очевидно дл€ вс€кого. “акие вариации ин≠теллекта мы и имеем в виду, говор€ об аномальных интеллектуаль≠ных задатках.

»з числа аномальных личностей мы (всегда нечетким образом) выдел€ем в качестве психопатических те аномальные личности, которые сами страдают от своей ненормальности или от ненор≠мальности которых страдает общество. ѕри этом единственно су≠щественным с научной точки зрени€ €вл€етс€ пон€тие аномальной личности как одного из вариантов отклонени€ от среднего уровн€. јномальные жизненные инстинкты и наклонности, в частности, сек≠суальные, мы можем здесь признать за аномальную индивидуаль≠ность. (»ногда такие извращени€ бывают также следствием болез≠ни например, энцефалита, так что в большинстве случаев можно говорить лишь об усилении или про€влении). ћы не выдел€ем так≠же в отдельную группу наркоманию как €вное выражение аномаль≠ных личностей и реакций на событи€. ≈е психотические следстви€ относ€тс€, конечно, к интоксикации, к следстви€м заболевани€.

  аномальным реакци€м на событи€ мы причисл€ем также со≠бытийно-реактивные развити€[3]. ћы имеем в виду психические де≠формации, €вл€ющиес€ следствием острых серьезных пережива≠ний или же продолжительного воздействи€ этих переживаний.

ѕсихические картины диагнозов Ч от Уинтокси-кацийФ до Угенуинной эпилепсииФ Ч как известно, неспецифичны. ¬след за bonhoeffer'om их часто называют Уэкзогенными типами реакцийФ, прежде всего их острые формы. Ѕыло бы справедливо причислить сюда и психотические картины эпилепсии. ќднако выражение Уэкзогенные типы реакцийФ без достаточно подробного по€снени€ допускает ложное толкование, и поэтому его предпочитают избегать. ћы говорим о соматически обусловленных психозах. ќстрые и хронические картины в этих группах переход€т друг в друга без четких границ.

√енуинна€ эпилепси€ Ч это не этиологически €сное заболева≠ние, а лишь неврологический синдром. —ледовательно, она занимает особое положение по отношению к другим формам заболева≠ний. ќднако дл€ психологической систематизации это не €вл€етс€ преп€тствием. — этой точки зрени€ она может считатьс€ заболева≠нием с соматической этиологией.

ќба вопросительных знака слева от циклотимии и шизофрении означают не Ули?Ф, а Учто?Ф. “о есть вопрос здесь не в том, лежат ли в основе этих психопатологических форм заболевани€, потому что иначе они не могли бы быть включены в категорию Уследстви€ болезнейФ. ѕо поводу УлиФ будет еще идти речь ниже. «десь же мы придерживаемс€ того постулата, что циклотими€ и шизофрени€ €в≠л€ютс€ психопатологическими УсимптомамиФ неизвестных забо≠леваний. ≈сли под УпостулатомФ понимаетс€ требование, то вмес≠то этого лучше говорить УгипотезаФ.

ѕоместив в соматическом р€ду против циклотимии и шизофре≠нии по одному вопросительному знаку, мы не имели в виду, что сома≠тические причины каждой из этих форм заключаютс€ в какой-то од≠ной болезни. Ёто еще можно допустить при циклотимии, но никак не при шизофрении. ћежду обеими формами имеютс€ Ч во вс€ком слу≠чае, в единственной известной нам психической картине Ч перехо≠ды, промежуточные случаи, что оп€ть-таки позвол€ет сомневатьс€ в возможности единой соматической основы также и циклотимии. ƒо сих пор еще никому не удалось достаточно убедительно выделить из сферы этих Уэндогенных психозовФ какие-либо дополнительные типы[4]. Ќа сегодн€шний день дело здесь фактически обстоит так: из числа психозов, соматическа€ основа которых неизвестна, вычитают бо≠лее или менее типично циклотимные и остаток называют шизофрени€ми. ¬се не подход€щие к циклотимии признаки обобщают как шизофренические[5]. Ќельз€ указать ни на что, что повтор€лось бы во всех картинах, называемых нами сегодн€ шизофрени€ми, как общее. Ётому не противоречит то, что при определенной психопатологи≠ческой симптоматике по поводу тех или иных аномальных вариаций и циклотимных состо€ний можно сказать: это шизофрени€. Ќо и вне этой симптоматики есть еще многое, что также €вл€етс€ шизофре≠нией. “ечение болезни в различных случа€х также не позвол€ет допу≠стить принадлежность к одной группе.

ѕереходные состо€ни€ бывают также между острыми и хрони≠ческими психическими картинами при соматически объ€снимых заболевани€х и шизофрени€х, но не при циклотими€х, во вс€ком случае депрессивных. –азумеетс€, не вс€кое диффузно-депрессив-ное настроение можно назвать УциклотимнымФ[6].

Ќаша схема, как и люба€ система, имеет жесткую, застывшую структуру, тогда как картины, встречающиес€ в жизни, часто обна≠руживают очень сложное строение. —реди острых и хронических картин при объ€снимых заболевани€х иногда встречаютс€ (хот€ и редко) также психозы, которые нельз€ отнести к помрачению со≠знани€, распаду личности и приобретенному слабоумию. Ёто преж≠де всего галлюцинозы или параноидные состо€ни€ при €сном со≠знании без распада личности или слабоуми€. Ќаконец, бывают Упереходные синдромыФ (wieck)[7] без помрачени€ сознани€, кото≠рые, однако, из-за своей инволюции также не могут быть охаракте≠ризованы как распад личности или слабоумие, прежде всего амнестический синдром. ¬р€д ли их еще можно рассматривать как психозы в обычном смысле.

 

II.

¬ отличие от точки зрени€ о двойственности диагностики последствий заболеваний, котора€ не должна вызывать сомнений, разделение груп≠пы 1 и 2 может встретить возражени€. ¬едь тем самым психические аномалии дел€тс€ на непатологические и патологические. ѕоэтому мы должны более подробно остановитьс€ на пон€тии болезни, но при этом речь может идти только о разъ€снении нашего собствен≠ного пон€ти€ болезни, а не о полемике с другими вариантами.

ѕон€тие болезни €вл€етс€ дл€ нас, именно в психиатрии, строго медицинским[8]. Ѕолезнь как такова€ существует только в телесном. » УболезненнымФ (патологическим) мы называем психически ано≠мальное тогда, когда оно объ€сн€етс€ патологическими органичес≠кими процессами. Ѕез подобного обосновани€ обозначение психи≠ческой или чисто социальной необычности как УпатологическойФ имеет значение лишь в качестве картины, то есть не представл€ет никакой познавательной ценности. ƒл€ медицины к УболезниФ от≠носитс€, помимо органических изменений, как правило, еще и кри≠терий отсутстви€ хорошего самочустви€, в том числе угроза жизни. “о есть медицина имеет дело в большинстве случаев не только с чистым пон€тием существовани€, но и, нар€ду с этим, с медицинс≠ким пон€тием ценности. Ёти критерии, однако, в психиатрии не≠применимы: многие душевнобольные не чувствуют себ€ плохо, не≠которые Ч даже очень хорошо, и сущность большинства болезней, прежде всего Ч лежащих в основе эндогенных психозов, не св€за≠на с угрозой дл€ жизни. “аким образом, в качестве пон€ти€ болезни в психиатрии остаетс€ только чистое пон€тие существовани€. Уѕа≠тологическимиФ €вл€ютс€ дл€ нас психические расстройства, обус≠ловленные органическими процессами, их функциональными по≠след-стви€ми и локальными остаточными €влени€ми. —ледовательно, мы основываем пон€тие болезни в психиатрии исключительно на патологических изменени€х организма. ќбща€ патологи€ не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменени€ орга≠низма следует называть патологическими, если она вынуждена от≠казатьс€ от дополнительного учета упом€нутой медицинской оцен≠ки. Ёто, однако, не может нам помешать придерживатьс€ только что охарактеризованного пон€ти€ болезни как идеи.

ѕороки развити€ мы можем, как уже говорилось выше, с точки зрени€ нашей концепции практически отнести к болезн€м.

«начение дл€ психиатрии имеют в первую очередь пороки го≠ловного мозга Ч в частности, как причина некоторых форм врож≠денного слабоуми€. Ќар€ду с органическими пороками можно до≠пустить также функциональные УпорокиФ Ч например, обмена веществ. ¬ своей диагностической таблице мы относим их к Увнут-

ренним болезн€мФ. ћожно ли на такие расстройства возложить в какой-то степени ответственность и за шизофрению, сказать пока невозможно из-за отсутстви€ каких-либо позитивных знаний. ќдна лишь способность к мышлению не могла побудить нас внести в нашу таблицу напротив шизофрении или циклотимии что-либо по≠добное. »нтерпретировать как Упороки развити€Ф варианты телос≠ложени€ и функционировани€ организма, возможно, соответству≠ющие дефектам интеллекта и аномальным индивидуальност€м, значило бы выйти за рамки вс€кого знани€ и даже вс€кого обосно≠ванного предположени€. ¬сюду, где мы говорим здесь о болезн€х, подразумеваютс€ также и пороки развити€.

ѕатологические процессы, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, нам неизвестны. Ќо то, что в их основе лежат болез≠ни, €вл€етс€ очень хорошо подкрепленным постулатом, весьма обо≠снованной гипотезой. „асто встречающа€с€ наследственность, св€зь с процессом деторождени€, часто Ч общефизические изменени€, бесспорный приоритет соматической (биологической Ч прим. ред.) терапии (при циклотими€х другой не существует) не так важны здесь, как следующие психопатологические факты: среди прочих симптомов встречаютс€ и такие, которые не имеют аналогий в нор≠мальной психической жизни и ее аномальных вариаци€х. Ёти пси≠хозы в подавл€ющем большинстве не €вл€ютс€ непосредственным следствием каких-либо событий, ни в коем случае не мотивирова≠ны ими в смысле реакции на событие. Ќо они прежде всего нару≠шают цельность, смысловую закономерность, смысловую непре≠рывность жизненного развити€. — методологической точки зрени€ мы не можем более подробно остановитьс€ на проблеме смысло≠вой закономерности (или, в менее строгом смысле, смысловых св€≠зей). — большой статьей на эту тему выступил недавно kjsker.

–азумеетс€, и вс€ка€ смыслова€ закономерность основываетс€ на какой-либо непережитой и не могущей быть пережитой подпоч≠ве [9]. Уƒвижени€Ф этой подпочвы могут раст€гивать, напр€гать, ос≠лабл€ть, нарушать смысловую непрерывность Ч например, в оп≠ределенные периоды развити€ (пубертат) или при некоторых расстройствах (подпочвенна€ депресси€), но они не разрывают ее, даже при психопатических масштабах. Ёто делает только болезнь, однако и это не об€зательно, особенно в начале. »наче как образ≠но эти взаимосв€зи вр€д ли можно выразить.

 онечно, невозможно заставить кого-либо УповеритьФ, что в основе циклотимий и шизофрении лежат заболевани€ и что они, следовательно, УпатологичныФ. ћожно сомневатьс€ в этом посту≠лате и отвергать его, опира€сь при этом на тот странный факт, что психозы, поддающиес€ соматическому обоснованию, почти сплошь выгл€д€т совсем иначе, чем те, которые и по сей день такому обо≠снованию не поддаютс€. „ем это можно объ€снить?

—ледовательно, нашу систематику можно осудить как опромет≠чивую и догматичную. ¬ самом деле: если строго придерживатьс€ того, что реально известно, то система должна выгл€деть иначе, то есть примерно так:

I. јномальные разновидности психической сущности.

II. ѕсихотические аномалии психики:

1) поддающиес€ соматическому обоснованию

2) не поддающиес€ соматическому обосновнию.

(II.1 должно оставатьс€ двойственным).

“о есть в этом случае не следовало бы придерживатьс€ нашего пон€ти€ психоза, которое ориентируетс€ непременно на болезнь, даже если бы мы не знали ему замены. » пон€тие болезни, само по себе оставшеес€ неизменным, в возможност€х своего применени€ было бы так сужено, что, например, дл€ судебной экспертизы ста≠ло бы непригодным. »бо что делать в суде с пон€тием болезни, не включающим в себ€ эндогенных психозов? ”же сам этот УпостулатФ Ч вещь щекотлива€.

„ем Убыли быФ тогда эти соматически не обусловленные пси≠хозы? ќт их иного толковани€ Ч как событийно-реактивных развитий, как УневрозовФ Ч и зачислени€ тем самым в нашу группу I мы категорически отказываемс€, не име€ возможности привести здесь обосновани€. —ледует напомнить только об одном: эндогенно-психотические картины можно отличить от событийно-реактив≠ных состо€ний с еще большей уверенностью, чем от тех, что име≠ют место при соматогенных психозах. ѕотому что там бывают все же случайные пересечени€. ќстаетс€ только, если мы не хотим за≠путатьс€ в философско-умозрительных толковани€х, остановить≠с€ перед этими состо€ни€ми как перед антропологической тай≠ной. “о, что помимо аномальных разновидностей психической сущности и соматогенных психических аномалий существуют еще и эти Уэндогенные психозыФ, €вл€етс€ весьма досадным фактом психиатрии человека. ¬ ветеринарной психиатрии иначе: там есть только первое и второе. ѕо вышеназванным причинам мы отно≠симс€ к этой гипотезе (и тем самым к УпатологическомуФ) как к эвристическому принципу.

Ёто Ч кредо, и его можно как угодно оспаривать. ѕримени≠тельно к циклотимным фазам и к большинству шизофренических психозов оно может, наверное, считатьс€ бесспорным. Ќо в отно≠шении определенных, в основном параноидных (парафренных) пси≠хозов имеютс€ сомнени€, которые мы на прот€жении многих лет посто€нно высказываем. ¬о вс€ком случае, здесь можно больше не рассматривать психотические феномены как какие-то пузыри, поднимающиес€ из соматоза без смысла и взаимосв€зи. “олько тог≠да можно было бы представить себе, что болезнь искажает и транс≠понирует в нечто психотическое стремлени€, конфликты, стечени€ обсто€тельств, составл€ющие жизнь человека, то есть целиком или в значительной степени УработаетФ с предпсихотическим и экстрапсихотичес-ким материалом. —ледует еще раз подчеркнуть, что эти формы мы рассматриваем не как характерогенные или собы≠тийно-реактивные развити€. Ќо вопрос о существовании нар€ду с соматогенным и психогенным третьей возможности Ч метагенного, то есть Уизвращени€Ф души без соматических или психологических причин Ч должен оставатьс€ открытым, по крайней мере здесь[10].

¬прочем, многообещающий позитивный подход к соматичес≠кому обоснованию по меньшей мере шизофренических психозов разработал недавно huber, хот€ надежного объ€снени€ его данным пока нет.

ƒл€ нас соматические расстройства как выражение аффектов (например, психогенное расстройство ходьбы при испуге) ни в коем случае не относ€тс€ к органическим изменени€м, хот€ и могут иметь таковые в качестве следствий: так, психогенное двигательное рас≠стройство может привести к контрактуре, а психогенна€ рвота Ч к гастриту.

III.

≈ще по поводу второго пункта наших клинических воззрений: воп≠рос перехода между просто аномальным психическим бытием и соматически не обусловленными, но все же гипотетически патоло≠гическими психозами. ѕри этом нужно всегда помнить, что под УаномальнымФ здесь подразумеваетс€ исключительно разновид≠ность УнормальногоФ, то есть не существует никаких принципиаль≠ных отличий от нормального. » когда в дальнейшем мы будем го≠ворить об УаномальныхФ личност€х, сказанное будет полностью относитьс€ и к нормальным, и наоборот. ¬предь в пон€тие лично≠сти будут включатьс€ также реакции на событи€ и событийно-ре≠активные развити€[11]. ”казывать на эти обсто€тельства вс€кий раз было бы чересчур громоздко.

ќстановимс€ сначала на физической стороне. “о, что морфоло≠гические и функциональные разновидности физического организма могут переходить в заболевание, веро€тно, сомнени€ не вызыва≠ет. ѕри этом следует учитывать, что о действительных переходах речь может идти только при постепенном развитии, но не тогда, когда болезнь развиваетс€ из какого-то состо€ни€ скачкообразно. “акие переходы, веро€тно, существуют. —ледовательно, нет ника≠ких принципиальных преп€тствий к тому, чтобы и в психиатрии до≠пустить существование переходов между определенными консти≠туци€ми, определенным состо€нием органов или систем органов и болезн€ми с психотическими последстви€ми. “огда, если забыть о познавательно-теоретических и прочих сомнени€х, эти переходы могли бы существовать и в психической сфере. “о есть, возможно, это были бы переходы между определенными личност€ми и цикло-тимными или шизофреническими психозами.

“еоретически после вышесказанного не должно быть возраже≠ний против допущени€ переходов между (нормальными и) аномаль≠ными личност€ми и циклотимными или шизофреническими пато≠логическими состо€ни€ми. ≈сли мы их тем не менее отвергаем, это происходит не из методологических или соматологических со≠ображений, а потому, что в клинической практике мы этих перехо≠дов не обнаруживаем. —омнительные случаи чрезвычайно редки, и эти переходы недостаточно подкреплены клиническими данны≠ми. ¬едь есть также болезни, которые нельз€ интерпретировать как усиление физических аномалий и дисфункции органов, а лишь как нечто новое, к чему нет переходов. ¬спомним хот€ бы о табесе, о рассе€нном склерозе Ч здесь можно было бы назвать большую часть болезней. “акже и болезни, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, €вно принадлежат к этим видам заболеваний, а не к формам, которые без четкой границы вытекают из просто аномаль≠ных функций и состо€ний. “ем не менее можно признать значение конституции: здесь ведь отвергаетс€ медленное развитие в сторону болезни, вопрос переходов, а не возможность скачкообразного раз≠вити€ из того или иного состо€ни€, которую при этих психозах мож≠но было бы прин€ть во внимание. ¬спомним дл€ сравнени€ о св€зи между Ухронической алкогольной конституциейФ[12] и белой гор€ч≠кой. ѕерва€ €вл€етс€ предпосылкой второй, однако бред проистекает из хронического алкоголизма не замедленно: дл€ этого скачка должно произойти что-то новое.

—лучаи, когда можно сомневатьс€ в том, что именно имеет мес≠то: аномальна€ индивидуальность, шизофрени€ или циклотими€, как мы уже говорили, очень редки. ћы приведем несколько цифр, пре≠красно сознава€, что в них отражаетс€ диагностическа€ позици€, а это ставит под сомнение их значение дл€ иначе ориентированных диагностов. ѕоэтому мы отказались и от получени€ более новых данных. ¬ психиатрическом отделении городской больницы ћюнхен-Ўвабинга мы обнаружили следующие цифры: с 1932 по 1936 г. между 1647 случа€ми аномальной индивидуальности и аномальных реакций на событи€ и 941 случаем шизофрении находилось 28 слу≠чаев, при которых диагноз был спорным, а между теми же 1647 случа€ми и 166 циклотимиками Ч 7 спорных диагнозов. Ёто чрез≠вычайно мало. ≈сли бы существовали переходные состо€ни€ меж≠ду определенными индивидуальност€ми, с одной стороны, и ши≠зофреническими или циклотимными психозами Ч с другой, то количественно их должны были бы обнаруживать гораздо чаще. Ќо если уж невозможно поставить точный диагноз, лучше говорить о Уне€сных случа€хФ или Уподозрении на шизофрению (циклоти≠мию)Ф, чем о УшизоидныхФ или УциклоидныхФ психопатах и реак≠ци€х на событи€. ¬ конкретных случа€х нужно до последнего пы≠татьс€ прийти к какому-то решению, и почти всегда это решение даетс€ без особого труда. ¬сегда возникает вопрос, €вл€ютс€ ли эти редкие спорные случаи принципиально неразрешимыми, то есть действительно представл€ют собой переходные состо€ни€, или они не поддаютс€ классификации только на момент обследовани€ (либо более длительное врем€). ћогут встречатьс€ случаи шизофреничес≠ких или циклотимных психозов, картина которых поначалу или даже долгое врем€ несет на себе такой исключительный отпечаток осо≠бенностей личности, ее переживаний и реакций, что психотические признаки станов€тс€ трудноуловимыми. ƒл€ сравнени€ вспом≠ним, например, об алкогольном опь€нении или даже о параличе, которые постороннему взгл€ду, во вс€ком случае поначалу, тоже могут казатьс€ всего лишь более острым про€влением индивиду≠альности, хот€ они не €вл€ютс€ переходами к норме или к простому аномальному варианту. Ќечто подобное встретитс€ нам и здесь.

 ак мы видим, необходимо отличать именно проблему перехо≠дов в соматической области от проблемы переходов в психической симптоматике. Ќе всегда там, где в первом случае существует чет≠ка€ граница, она об€зательно будет и в психической области Ч преж≠де всего не в начале болезни и не при более легких формах. ѕри рассмотрении проблемы переходов между определенными индиви≠дуальност€ми и циклотимными или шизофреническими психозами рассуждени€ о соматической стороне остаютс€ пока чисто умозри≠тельными, так как она неизвестна ни дл€ индивидуальностей, ни дл€ обоих видов психозов. ћожно, следовательно, изучать только переходы в психической картине, притом с неизбежно присущей вс€кой психологии невысокой степенью точности. ¬ данной рабо≠те, во вс€ком случае, нам вр€д ли попадетс€ что-либо, позвол€ю≠щее вспомнить о переходах. ќчень редкие случаи, которые времен≠но, а иногда и длительно напоминают все же о чем-либо подобном, мы объ€сн€ем себе так же, как простые психические обострени€ при соматически обусловленных психозах, прежде всего в их начале.

“аким образом, мы считаем, что между аномальными индиви≠дуальност€ми и реакци€ми на событи€, с одной стороны, и шизоф≠реническими и циклотимными психозами, с другой стороны, су≠ществует четка€ дифференциальна€ диагностика, тогда как между шизофрени€ми и циклотими€ми Ч лишь дифференциальна€ ти≠пологи€. ≈сли мы за упом€нутые выше 5 лет только на основании окончательных диагнозов вы€вили между 941 шизофренией и 166 циклотими€ми всего 11 случаев, которые были интерпретированы как промежуточные, то это число, безусловно, не отражает факти≠ческого положени€. ѕоскольку по сравнению с циклотимией диаг≠ностический простор шизофрении очень широк и не€сен, то впол≠не объ€снима склонность просто относить нетипичные случаи к пестрому кругу шизофренических форм, а потому они редко будут оставатьс€ неразъ€сненными.

–еша€ эти дифференциально-типологические вопросы (и не только их), следует у€снить себе, что на самом деле мы спрашива≠ем не УЎизофрени€ это или циклотими€?Ф, а лишь У—оответству≠ет ли это тому, что € обычно называю шизофренией, или тому, что € обычно называю циклотимией?Ф. “о есть констатаци€ нетипич≠ных случаев и число промежуточных случаев завис€т от прин€тых в той или иной клинике взгл€дов[13].

 

ѕ—»’ќѕј“»„≈— »≈ Ћ»„Ќќ—“»

††

††† —начала мы совсем коротко, в какой-то степени тезисно рассмот≠рим основные пон€ти€. ¬ индивидуальном психическом бытии раз≠личают, помимо многочисленных отдельных черт, три комплекса качеств: интеллект, жизнь плотских (витальных) чувств и влече≠ний и личность. Ёта последн€€ включает в себ€ неплотские чув≠ства, устремлени€ и желани€. Ёти три стороны глубоко взаимосв€≠заны, но с определенным основанием могут рассматриватьс€ и по отдельности.

јномальные личности Ч это отклонени€ от некоего вообража≠емого среднего спектра личностей. –ешающей, следовательно, €в≠л€етс€ средн€€ норма, а не, скажем, норма ценности. јномальные личности повсюду без четкой границы переход€т в положени€, ко≠торые следует обозначить как нормальные.

»з числа аномальных мы выдел€ем в качестве психопатических личностей тех, которые страдают от своей аномальности или заставл€ют страдать от нее общество. ќба эти вида пересекаютс€. — научной точки зрени€ единственно значимым €вл€етс€ пон€тие аномальной личности, в котором содержитс€ и пон€тие психо≠патической личности, поэтому мы и примен€ем оба эти пон€ти€, в зависимости от случа€, одно нар€ду с другим или одно вместо другого. ”же то, что втора€ часть нашего определени€ психопата сформулирована в соответствии с очень относительной (социо≠логически-) оценочной точки зрени€, не допускает ее строгого психологического применени€.

јномальные (и вместе с тем психопатические) личности не €в≠л€ютс€ в нашем понимании чем-то УпатологическимУ. Ќет ника≠кого повода объ€сн€ть их болезн€ми или пороками развити€. »х соматический коррел€т тоже можно было бы рассматривать про≠сто как количественную аномалию телосложени€ или функций орга≠низма.

јномальные личности должны быть принципиально четко диф≠ференцированы от циклотимных и шизофренических психозов, с достаточным основанием постулированных как патологические. «десь не бывает никаких переходов[14], даже если толкование отдель≠ных случаев вызывает порой затруднени€. “ем не менее можно при≠знать определенное личностное предрасположение к этим психо≠зам. кречмер считает, что количественное увеличение шизоидных симптомов в шизофрении не исключает добавлени€ особого Уфак≠тора процессаФ. Ќо под этим фактором €вно подразумеваетс€ (тео≠ретически) нечто соматическое, а в психическом по-прежнему су≠ществуют переходы. “ем не менее это точка зрени€, от которой уже недалеко до какого-либо соглашени€. „аще всего бывает так, что циклотимии развиваютс€ на почве совершенно УнормальнойФ, не≠психопатической личности, а шизофрении, напротив, Ч на почве аномальных личностей, притом с самыми разными внешними про≠€влени€ми. » то и другое, разумеетс€, не без исключений, но в боль≠шинстве случае это именно так.

јномальные личности Ч это вариации предрасположени€, од≠нако с возможностью значительного изменени€ в результате раз≠вити€ и колебаний их непережитой подпочвы, а также вли€ни€ судь≠бы, личных переживаний в самом широком смысле. “о, что мы понимаем под предрасположением, не следует сразу отождествл€ть с наследственными задатками. ћогут оказывать вли€ние и экзо≠генные факторы в период внутриутробного развити€, практически даже в раннем детстве, однако принципиально они уже не причас-тны к предрасположению. Ќе установлены также в нашем пон€тии предрасположени€ границы метафизического допущени€ Утак-созданностиФ, которое мы ниже рассмотрим подробнее.

 лассификацию психопатических личностей осуществл€ют в большинстве случаев, располага€ типы таких личностей в соответ≠ствии с теми или иными €рко выраженными, преобладающими ка≠чествами. “ак поступал с 1896 г. крепелин[15], таково изложение в его учебниках, а также наше собственное.

¬ то врем€ как данный метод помещает р€дом отдельные типы, принципиально не сопоставимые друг с другом, с различных сторон делалась попытка вывести типы психопатов из какой-либо характерологической системы и прийти таким образом к систе≠матической патохарактерологии[16]. ћожно составить таблицу человеческих качеств, как это делал в свое врем€ grUhle, и на основе утрировани€ этих качеств вывести психопатические типы. ¬ рамках такой системы возможна также иде€ слоистости психики[17], к которой пришли homburger. и kahn и на основе которой более закономерным путем можно показать психопатические качества как преувеличени€. (ћежду прочим, такую психологическую Услоис≠тостьФ не следует путать с категориальной слоистостью n.hartmann'a[18]). ƒругие Ч например, kretschmer и bwald Ч положили в основу системы способ реагировани€, переработки событий. Ёти характерологические обосновани€ также ведут к формированию типов, и употребление выведенных таким образом форм тоже остаетс€ типологическим там, где в какой-либо системе можно до известной степени определить их место. ¬прочем, при достаточно конструктивной фантазии можно под любую первоначально бессистемно задуманную типологию подвести какую-либо систему, как это сделал tramer с нашими собственными бессистемно расположенными типами. Ќи одна из этих систем не обеспечивает достаточно убедительного и универсального способа выведени€ типов. „асто важные в клиническом отношении данные вписывают в них просто насильно, чтобы они не оставались лишними.  роме того, всегда остаютс€ клинически пустые и лишь ради системы сконструированные позиции, в которых ни один нагл€дный, живой тип психопата не имеет своего естественного места. ќтчего это происходит, мы не будем исследовать подробно. ѕрежде всего это св€зано с почти повсеместным стремлением к пол€рному распо≠ложению типов. ≈сли, скажем, УвспыльчивомуФ в качестве об€зательной противоположной формы противопоставл€етс€ УневозмутимыйФ или УбезвольномуФ Ч УнезависимыйФ, то тем самым получаютс€ образовани€, не представл€ющие интереса, по крайней мере дл€ клиники. ѕсихиатрический интерес направлен как раз на варианты в некотором смысле негативные.  онечно, хорошо было бы показать в одной, пока не существующей, всеобъ≠емлющей характерологической системе все психопатические качества путем подчеркивани€ отдельных качеств, рассматри≠ваемых как преувеличени€, но большинство позиций пришлось бы оставить клинически пустыми. »менно систематическа€ чиста€ патохарактерологи€ и невозможна, возможна лишь систематика характерологических качеств вообще. » если теперь выбрать из нее резкие психопатические про€влени€, то ничего систематичес≠кого мы уже не получим, а лишь те качества, которые обычно определ€ют наименовани€ типов психопатов. » результат получитс€ таким же, как если бы предрасположение с самого детства было бессистемным. Ћюба€ критика типологической классификации относитс€ и к классификаци€м, основанным на той или иной сис≠теме или подмен€ющим собой таковую.

«десь мы представл€ем несистемное учение о типах[19]. ћы опи≠сываем, не сравнива€ друг с другом, р€д типов психопатических личностей, между которыми возможны и часты многочисленные и многообразные комбинации. ћежду €рко выраженным типом и просто Учертами характераФ есть еще, кроме того, всевозможные нюансы. —начала мы просто опишем эти типы и лишь затем кри≠тически рассмотрим подобные классификации.

–азграничение с психозами, прежде всего циклотимными и ши≠зофреническими, не должно нас при этом интересовать, так как дл€ этого пришлось бы привлечь всю симптоматику психозов. ¬едь дифференциальна€ диагностика осуществл€етс€ по существу с ил-стороны. ¬ самом общем виде нужно сказать лишь следующее. –аз≠личение от циклотимий в большинстве случаев легче потому, что при них речь идет не о длительных состо€ни€х, а об эпизодичес≠ких. — другой стороны, иногда это разграничение сделать труднее, так как в известных пунктах циклотимна€ симптоматика кажетс€ близкой к психопатической. –азграничение с шизофрени€ми дает≠с€ легче потому, что их симптоматика в целом еще дальше от пси≠хопатической, чем симптоматика циклотимий. — другой стороны, оно часто затруднено тем, что при шизофрени€х речь идет о более или менее длительных состо€ни€х. ¬се это говоритс€ лишь весьма приблизительно. Ёпизодически встречающиес€ психопатические про€влени€ в принципе труднее всего отделить как от циклотимных, так и от шизофренических психозов, хот€ в длительных слу≠ча€х прин€ть правильное решение удаетс€ почти всегда.

II.

ѕод гипертимным[20] (иначе Ч де€тельным) психопатом мы пони≠маем экстремальное выражение личности с веселым основным настроением, живым (сангвиническим) темпераментом и известной активностью. ќни нередко добры, услужливы, часто умелы, рабо≠тоспособны, но без глубины и основательности, малонадежны, не≠критичны, невнимательны, легко поддаютс€ чужому вли€нию. ќни обнаруживают наивное самолюбие и абсолютный оптимизм, на≠правленный на ближайшее и реальное. ѕоведение часто без фор≠мы, дистанции, непринужденное. ѕомимо этих, в большинстве сво≠ем уравновешенных, гипертимиков бывают еще возбужденные, суетливые гипертимики без собственно веселого определ€ющего настроени€. ¬ круг психопатов гипертимиков приводит, в частно≠сти, их задиристость и неустойчивость. ѕон€тно, что из-за своего живого темперамента и повышенного самолюби€ они легко дохо≠д€т до ссоры. ќни не дают себ€ в обиду, а также охотно вмешива≠ютс€ в дела, которые их не касаютс€. ќднако они миролюбивы и быстро возвращаютс€ к прежним добрым отношени€м. ¬ равной степени пон€тно, что гипертимики, в особенности молодые, вслед≠ствие своей активности и живости охотно мен€ют окружение и положение и таким образом в социальном плане предстают иногда неустойчивыми. —реди безнадзорных, неустойчивых подростков нередко встречаютс€ гипертимные психопаты. Ѕлагие намерени€ ими быстро забываютс€, а горький опыт переживаетс€ неглубоко. —амонаде€нность и уверенность в победе захватывают, не дава€ задуматьс€.

ќпредел€ющее настроение депрессивных психопатов[21] не имеет такой тесной св€зи с конкретным типом темперамента, как у урав≠новешенных гипертимиков. “е по большей части сангвиники, тог≠да как депрессивные хот€ и бывают часто спокойными людьми, но редко Ч флегматичными. ќни страдают от более или менее дли≠тельно подавленного настроени€, от пессимистического или, по крайней мере, скептического взгл€да на жизнь. »х т€готит посто≠€нный страх перед жизнью и миром, им недостает уверенности и довери€, способности простодушно радоватьс€. ¬о всем они ви≠д€т оборотную сторону, ничто не бывает дл€ них безоблачным, все чем-то омрачено. ¬ своих раздумь€х они отвлекаютс€ от повсед≠невных забот, но не наход€т поко€: всевозможные тревоги, само≠копание, сомнени€ в ценности и смысле быти€. ѕечальный опыт переживаетс€ глубоко и продолжительно, привод€ к кризисам. — другой стороны, часто из этих мучений их может вырвать только реальна€ беда Ч радостные событи€ делают это редко, во вс€ком случае, лишь ненадолго. “акие люди живут в посто€нном ожида≠нии чего-то т€желого, но это идет не извне, а изнутри, из глубины подсознани€. ≈сли отступает какое-то внешнее горе, его место тут же заполн€етс€ надуманными тревогами или чисто внутренними проблемами, которые снова исчезают при по€влении чего-то ре≠ального, несущего с собой беспокойство или угрозу. ” этих людей печаль обычно прогон€етс€ не радостью, а другой печалью. Ёти вещи не всегда лежат на поверхности, у депрессивной личности бывает много масок и одежд. »ногда человек предстает веселым и де€тельным, не чувству€ себ€ при этом здоровым, по типу Умании страхаФ или Умании бегстваФ. ћногие представл€ют собой людей неутомимо работающих, но успех их не радует, а вс€кий перерыв в работе несет опасность вторжени€ сдерживаемых призраков. Ќе≠которые депрессивные личности высокомерны, они посмеиваютс€ над людьми внутренне легкими и простыми, счита€ это признаком ординарности и даже пошлости. ќни ощущают себ€, страдальцев, аристократами. ƒругие вид€т в страдании заслугу, что приводит их, так же как и склонность к раздумь€м, отравленна€ радость зем≠ной жизни и внутренн€€ беспомощность, к твердому, спасительно≠му мировоззрению или борьбе за него, часто тщетной. »х внешний образ жизни отличаетс€ порой изысканностью, эстетством, при≠званным приукрасить внутреннюю безотрадность: забота о малом. когда все большое кажетс€ сомнительным. ¬ равной степени по≠н€тна и противоположность: пренебрежение к внешней стороне жизни и поведению. Ѕывают меланхоличные варианты Ч м€гкие, добрые, но робкие и легко впадающие в уныние личности, а также угрюмые варианты Ч холодные, неприветливые, озлобленные, по≠дозрительные, обидчивые, всем недовольные и даже злорадные и €звительные депрессивные психопаты. «десь пессимизм по отно≠шению к судьбе может даже приобретать фанатические черты: че≠ловек торжествует, потерпев в чем-то неудачу, и не желает ничего хорошего другим.

Ќе очень далеко от депрессивных психопатов сто€т психопаты, не уверенные в себе[22]. ќни, правда, всегда легко депрессивны, одна≠ко неуверенность депрессивных психопатов в жизни не об€затель≠но €вл€етс€ неуверенностью в себе. Ќо и эти черты совсем не все≠гда очевидны. ¬нутреннюю несвободу и нерешительность не уверенные в себе психопаты иногда судорожно пытаютс€ компен≠сировать наружными про€влени€ми: чересчур уверенным, а то и дерзким поведением или же вызывающей внешностью Ч чтобы не остатьс€ незамеченными. Ёто относитс€ прежде всего к люд€м, чь€ неуверенность в себе св€зана с физической или социальной сферой[23]. ”грызени€ совести и чувство неполноценности не уве≠ренных в себе психопатов часто, хот€ отнюдь не всегда, отражают≠с€ на этическом образе действий. “акие люди посто€нно нос€тс€ со своей нечистой совестью и во всех неудачах усматривают преж≠де всего свою вину. кречмер описал этих этических педантов с не≠превзойденной нагл€дностью как сенситивных[24], а также изобра≠зил их параноидные про€влени€, встречающиес€ в отдельных случа€х, которые, однако, не следует так пр€молинейно, как он, св€зывать с психозами. —енситивными €вл€ютс€ люди, чь€ жизнь протекает в услови€х величайшей, даже преувеличенной добросо≠вестности и пор€дочности, но которые тем не менее в своих раз≠мышлени€х посто€нно крут€тс€ вокруг себ€. Ќа почве таких и по≠добных им характеров произрастает, как давно известно, больша€ часть нав€зчивых процессов. ¬место нав€зчивых невротиков мы предпочитаем говорить об ананкастических или нав€зчивых пси≠хопатах. Ќав€зчивые идеи возникают часто с быстротой молнии, вызванные по большей части одним ключевым словом, и вместе с обрушивающимс€ страхом им сопутствуют нередко физические ощущени€ (головокружение, сердцебиение). Ќав€зчивые мысли часто подчин€ют себе и обесценивают также то, что по содержа≠нию совершенно чуждо им, никак с ними не св€зано, совершенно к ним не относитс€, Ч как все покрывающа€ и все порт€ща€ крас≠ка. ≈сли начинает господствовать кака€-то нова€ нав€зчива€ иде€, то прежн€€ чаще всего исчезает, и ее мотив теперь рассматривает≠с€ критически и даже высмеиваетс€. Ќо стара€ нав€зчива€ иде€ может скоро вернутьс€, а нова€ Ч исчезнуть. „асто имеет место продолжительна€ смена различных, снова и снова возвращающих≠с€ мотивов, но одна нав€зчива€ иде€ присутствует всегда. Ќав€з≠чивым €вл€етс€ уже сам страх перед тем, что может возникнуть и надолго остатьс€ кака€-то нав€зчива€ иде€. Ёто становитс€ иногда причиной прин€ти€ вс€ких мер предосторожности и защиты, час≠то имеющих странный и непон€тный дл€ непосв€щенных харак≠тер. Ќередко первичной €вл€етс€ немотивированна€, тревожна€ не≠уверенность, и это первичное нав€зчивое настроение только потом уже находит свой вторичный мотив или же мен€ющиес€ мотивы. ќднако они всегда глубоко св€заны с устремлени€ми и оценками, присущими конкретному человеку и его жизненному пути. “акие нав€зчивые идеи происход€т из длительного чувства вины и не≠полноценности, переживаемого не уверенной в себе личностью. ≈сть люди, которые на прот€жении всей жизни пользуютс€ всеми представл€ющимис€ удовольстви€ми с чистой совестью. „еловек же, крайне не уверенный в себе, может не иметь никаких радостей в жизни и тем не менее всегда мучатьс€ угрызени€ми совести. “а≠кие люди живут в посто€нном страхе в чем-то ошибитьс€ или на≠творить бед или же что просто вообще что-то случитс€. » этот страх находит свое оправдание, пользу€сь, кажетс€, любым случаем, как мелоди€ находит свои слова. ќдну такую больную, страдающую ананкастией, нашли однажды в состо€нии величайшего страха, св€≠занного с раздумь€ми о самой себе, и на вопрос, в чем же она сно≠ва себ€ упрекает, она ответила: У≈ще не знаюФ. —юда относитс€ страх перед несчастьем, страх перед ответственностью и обвине≠нием, который может доходить даже до ложных воспоминаний. —юда же относитс€ и нав€зчивое желание исповедоватьс€ в гре≠хах. Ёто люди, €вл€ющие собой противоположность люд€м с Укреп≠кой совестьюФ. ƒо некоторой степени это объ€сн€ет то, что не уве≠ренные в себе имеют нав€зчивые мысли, но не объ€сн€ет, какие именно. Ёто можно было бы показать лишь казуистически, и не≠посредственного понимани€ здесь чаще всего бывает недостаточ≠но. ≈ще труднее обстоит дело с нав€зчивыми побуждени€ми. ѕока они служат лишь средством предупреждени€ нав€зчивых идей, как например, нав€зчивое стремление мытьс€, или €вл€ютс€ всего лишь опасени€ми, что кто-то может сделать то-то и то-то Ч скажем, убить своего ребенка, Ч то есть не представл€ют собой реальных побуждений, пон€ть их еще можно. Ќо первичные нав€зчивые по≠буждени€ Ч например, броситьс€ под поезд Ч по большей части совершенно непон€тны. ѕри этих переживани€х, которые порой трудно постичь как нав€зчивое состо€ние, тер€етс€ чаще всего и основа не уверенной в себе личности, а потому с этой стороны не≠возможно также понимание того, что здесь присутствуют такие по≠буждени€. — психопатологической, пон€тийной точки зрени€ мы рассмотрим нав€зчивые состо€ни€ ниже.

‘анатичные психопаты[25] бывают захвачены сверхценными комплексами мыслей личного или идейного характера, притом насто€щий фанатик Ч личность выражено активна€, экспансивна€. ‘анатик личного плана, например, сут€га, боретс€ за свои дейст≠вительные или мнимые права, идейный фанатик Ч за свою про≠грамму. Ѕывают и тихие, чудаковатые, оторванные от жизни фанатики чисто фантазийного плана, с характером менее или совсем не борцовским, как, например, многие сектанты. ћы называем их в€лыми фанатиками. Ёкспансивные фанатики интересны дл€ психиатрии особенно в качестве сут€г, прежде всего пенсионных. »ногда у них встречаютс€ параноидные про€влени€, выход€щие за рамки обычной подозрительности, например, с мотивом ревности, но это не просто экспансивные, а более сложно устроенные лич≠ности, как показал кречмер.

щеславными психопатами мы называем личностей[26], которые хот€т казатьс€ значительнее, чем они есть на самом деле. ясперс характеризует этим сущность истерического Ч обозначение, которое мы никогда не употребл€ем. “о есть бывают фальшивые, мно≠го мн€щие о себе личности. »х честолюбие может про€вл€тьс€, с одной стороны, в эксцентричном поведении: чтобы привлечь к себе внимание, высказываютс€ самые необычные мнени€ и соверша≠ютс€ самые необычные поступки, а внешним манерам придаетс€ часто вызывающа€ форма. ƒруга€ возможность Ч самодовольное бахвальство. » наконец, чтобы возвеличить собственную персону. рассказываютс€ или разыгрываютс€ сказки, дл€ чего требуетс€ зна≠чительно больше фантазии. ¬ этом случае говор€т о pseudologia fantastica Ч обозначение несколько устаревшее. ќдержимый стра≠стью сыграть роль, в которой ему отказано реальной жизнью, та≠кой псевдолог разыгрывает перед другими и самим собой целый спектакль. ѕри этом насто€щему псевдологу Ч классическому аван≠тюристу Ч важна не материальна€ выгода, а сама роль. ¬прочем. часто то и другое совпадает. Ќе следует думать, что псевдолог не сознает того, что тер€ет реальную почву под ногами. ¬ €рко выраженных, отнюдь не частых случа€х его игру нужно рассматривать как игру детей, когда они играют в учител€ или солдата.  онечно, эти дети тоже не УдумаютФ, что они учител€ и солдаты, и тем не менее они полностью вход€т в свою роль. ѕри этом важны самона≠де€нна€ уверенность поведени€, обходительные манеры, любез≠ность. Ќапример, обманщики, играющие на сочувствии, выгл€д€т тихими страдальцами. ‘альшивость этих тщеславных характеров осложн€ет отношени€ с другими людьми. ќбожание, поклонение быстро смен€ютс€ у них равнодушием и даже злословием. “от, кто, по мнению этих людей, больше не восхищаетс€ ими, быстро на≠скучивает им.

ѕсихопаты с неустойчивым настроением[27] Ч это люди с внезапно возникающим раздражительно-депрессивным располо≠жением духа. „асто бывает трудно сказать, €вл€ютс€ ли эти настроени€ реактивными, то есть психически мотивированными. ¬о вс€ком случае, у таких людей бывают дни, когда их депрессивна€ реакци€ возникает легче и держитс€ дольше, чем в другие дни. –ечь идет о повышенной способности к депрессивной реакции на основе подпочвы, котора€ сама по себе не €вл€етс€ реактивной. Ёти настроени€ нередко порождают такие действи€, как бегство или алкогольные эксцессы. “ак называемые Улюди влеченийФ в большинстве своем относ€тс€ к психопатам с неустойчивым настроением: настроение €вл€етс€ у них первичным. Ќо бывают также подобные инстинктивные поступки, при которых это по меньшей мере неощутимо. ќдна проститутка рассказывала о том, как она в очередной раз отказалась от солидного места работы: У“огда на мен€ снова нашло, что вроде так нужно; какой-то случайный порыв, как будто что-то в кровь ударилоФ. »ногда психопатов с неустойчивым настроением характеризуют как УэпилептоидныхФ. ћы предостерегаем от употреблени€ этого термина. Ѕезусловно, есть эпилептики, у которых тоже бывают кризисы, св€занные с неус≠тойчивостью настроени€, но нет ни малейших оснований причисл€ть к эпилептикам психопатов с неустойчивым настроением.

Ёксплозивные психопаты[28] легче поддаютс€ описанию. Ёто те люди, которые по самому незначительному поводу вскипают, то есть люди, производ€щие впечатление раздражительных, возбуди≠мых, вспыльчивых. »х реакции Ч это примитивные реакции[29] в понимании кречмера. »х задевает любое слово, и прежде чем смысл и значение этого слова будут правильно пон€ты и осмыслены лич≠ностью, следует реакци€ в стремительно-бурной форме оскорби≠тельного возражени€ или насили€.

Ѕесчувственными психопатами[30] мы называем людей, совсем или почти не испытывающих сострадани€, стыда, чувства собствен≠ного достоинства, угрызений совести. »х характер часто бывает мрачным, холодным, угрюмым, поступки Ч инстинктивными и гру≠быми. –ечь идет ни в коем случае не о моральном УслабоумииФ[31], поскольку слабоумие означает дефект интеллекта, который не об€≠зательно имеет здесь место, хот€ во многих случа€х это так. Ѕес≠чувственные в принципе неисправимы и невоспитуемы, так как в резко выраженных случа€х отсутствует вс€ка€ почва, на которой можно было бы построить вли€ние. Ќе будем забывать и о бесчув≠ственных психопатах-преступни-ках, о том, что существуют также бесчувственные чисто социального плана, жесткие натуры, Уиду≠щие по трупамФ. Ќередко они обладают выдающимс€ интеллектом.

Ѕезвольные психопаты[32] не оказывают сопротивлени€ никакому вли€нию. Ётих людей легко совратить, но в большинстве своем они легко поддаютс€ € хорошему вли€нию, почему, например, несовер≠шеннолетних безвольных психопатов можно в основном содержать в попечительских заведени€х. Ќо то, что они получают благодар€ хорошему вли€нию, у них надолго не задерживаетс€. ќтпущенные на свободу, они станов€тс€ добычей первого встречного, который сумеет их в чем-то убедить. —оциальна€ картина Ч неустойчивость.

√овор€ об астенических[33] психопатах, мы имеем в виду не лю≠дей с астеническим, лептосомным телосложением, а примен€ем это выражение в характерологическом значении, причем различаем здесь две подформы, которые, впрочем, очень часто встречаютс€ вместе.   первой относ€тс€ люди, ощущающие определенную пси≠хическую недостаточность. »х жалобы поначалу нос€т самый об≠щий характер: на пониженную работоспособность, неспособность к концентрации внимани€, ухудшение пам€ти. ¬ дальнейшем они иногда жалуютс€ на чувство отчужденности: весь воспринимае≠мый мир, собственные поступки, все ощущени€ кажутс€ далеки≠ми, нереальными, ненасто€щими. ¬се эти состо€ни€ не всегда, но часто бывают вызваны самоанализом или, по крайней мере, он спо≠собствует им. „асто незначительна€ осечка делает человека бо€з≠ливым, а тревожный самоконтроль приводит затем к фиксации или повторению отрицательного момента. ƒл€ естественного же, ощу≠щаемого как насто€щее выполнени€ психической работы и психи≠ческих актов требуетс€ известна€ наивность. ¬торую форму обра≠зуют люди, по характерным причинам несколько несосто€тельные физически. ћелкие, ежечасно возникающие недомогани€ и нару≠шени€ функций обычно нами не замечаютс€ и быстро проход€т. јстеник же привычно обращает внимание на свое тело, и от этого страдают функционирование и согласованность системы органов. ¬едь их беспреп€тственное осуществление тоже возможно лишь вне контрол€ со стороны сознани€. ƒействительно существующие функциональные расстройства с помощью психогенных факторов закрепл€ютс€ и усиливаютс€. Ёти самоаналитики живут не во вне≠шних обсто€тельствах, а посто€нно загл€дывают внутрь себ€ и ут≠рачивают ту простоту в отношении к своему организму, котора€ необходима дл€ его нормального функционировани€. ¬озникают жалобы на быструю утомл€емость, бессонницу, головные боли. нарушени€ сердечно-сосудистой де€тельности, работы мочевого пузыр€, менструального цикла и т.д. Ќет сомнений, что астеничес≠кие психопаты часто имеют одновременно соматические расстрой≠ства не психогенного происхождени€, и тем самым значение само≠анализа дл€ их возникновени€ снижаетс€. Ќо хот€ часто бывает очевидно, что причиной этих расстройств послужил не самоана≠лиз, однако отвлечение каким-то событием или зан€тием помогает человеку от них избавитьс€. — нашей стороны было бы необосно≠ванно и преждевременно предполагать здесь расстройства нервной системы, вегетативную лабильность, УневрастениюУ, поэтому, про€вл€€ осторожность, мы предпочитаем совершенно неопределен≠но говорить о соматически лабильных люд€х, соматопатах. «десь мы не принимаем во внимание насто€щих болезней, которые, од≠нако, частично могут играть в этом случае аналогичную роль. ћежду соматопатическим и психопатическим полюсами можно представить себе самые разные возможности: 1) существует сома≠тическа€ лабильность, соматопати€ без психических аномалий, в которой переживани€ совершенно не играют причинной роли. Ёто подтверждаетс€ и тем фактом, что даже новорожденные дети мо≠гут быть УневропатамиФ; 2) на расстройства соматопатической конституции личность, котора€ сама по себе не может быть оха≠рактеризована как психопатическа€, реагирует ипохондрией, не≠уверенностью, робостью, депрессивными настроени€ми; 3) если реагирующа€ личность €вл€етс€ психопатической, то и эти реак≠ции будут по своим масштабам и характеру аномальными; 4) пер≠вичным €вл€етс€ психическое, причем в форме реакций на собы≠ти€, которые сами по себе нормальны, но имеют следствием функциональные соматические расстройства. „ем лабильнее фи≠зическа€ регул€ци€, тем легче это произойдет; 5) первичным €вл€≠етс€ психопатическа€ личность. ќна приводит, если можно так вы≠разитьс€, путем своего ипохондрического контрол€ и самоанализа совсем не лабильный по своей сути организм в беспор€док, и та≠ким образом по€вл€ютс€ всевозможные соматические расстройства. »менно этот тип мы подразумеваем, когда говорим о чистом асте≠ническом психопате данной группы, однако астеник тем легче дой≠дет до самоанализа и утвердитс€ в нем, чем больше в нем действи≠тельной соматопатической лабильности. Ќе только страх, но часто и желание €вл€етс€ движущей силой, так же как очень часто не≠возможно вы€вить вообще никакого мотива. —оматопати€ и пси≠хопати€ нередко бывают выражением одной и той же аномаль≠ной общей конституции, и ответственность за соматические расстройства не об€зательно лежит при этом на психопатии. “акие функциональные расстройства ни в коем случае не должны всегда рассматриватьс€ как результат переживаний, напр€жени€, конфлик≠тов. ¬ психологизировании здесь должна соблюдатьс€ больша€ мера, чем это ныне прин€то. “аким расстройствам может без вс€≠ких психических причин подвергнутьс€ и человек, обычно не стра≠дающий соматопатией. ( онструктивные толковани€, правда, нео≠провержимы[34]). ’от€ иногда эти соматические расстройства возни≠кают на психической почве, однако затем они станов€тс€ автомати≠ческими, и отмершее в каком-то смысле переживание не играет уже какой-либо роли[35].

III.

“ипологические классификации психопатов часто подвергались критике и вне психоаналитических направлений, которые в боль≠шинстве своем отвергают само пон€тие психопата (klages, liebold, schroder, heinze). — другой стороны,  речмер выступил вообще про≠тив чисто психологической систематизации, которую он считает по сути просто социологической. Ёто возражение касаетс€, конечно, многих типологий такого рода Ч например, частично типологии крепелина, Ч но не нашей. »де€ кречмера принципиально пересту≠пает через чистую психологию и нацеливаетс€ на создание типов психофизической конституции и даже какой-то универсальной ант≠ропологии.  онечно, некоторые важные формы психопатов вписы≠ваютс€ в его классификацию, другие же составл€ют некий консти≠туционно-биологический остаток. ¬не его разделов остаютс€ клинически важные и часто встречающиес€ формы, в том числе та≠кие, от которых и сам  речмер не может отказатьс€, формы, кото≠рыми он занимаетс€ самым обсто€тельным образом, как например, сенситивные или истерические типы людей.

 ритика типов психопатов Ч без системного фундамента или при наличии такового Ч в некоторых отношени€х действитель≠но правомерна. –ассуждени€ подобного рода несут с собой опас≠ности, которые необходимо знать и учитывать и теоретически, и практически.

“ипы психопатов выгл€д€т как диагнозы. ќднако это совершен≠но неоправданна€ аналоги€.   примеру, депрессивный психопат Ч это просто Утакой человекФ. ј людей, личностей нельз€ снабдить диагностическими €рлыками, как болезни и их психические след≠стви€. ћожно, самое большее, вы€вить, подчеркнуть, выделить те качества, которые их особенно характеризуют, но это все равно нельз€ сравнить с симптомами заболеваний. ¬ыделение качеств все≠гда происходит под каким-то определенным углом зрени€ Ч на≠пример, субъективного самочувстви€, ощущени€ быти€ и жизни или трудностей, которые доставл€ют эти люди окружающему миру и обществу вследствие своих особенностей. ѕомимо качеств, важ≠ных с этих точек зрени€, тот же самый человек обладает бесконеч≠ным множеством других, которые с иных точек зрени€, например с этической, часто не менее важны, но не поддаютс€ диагнозоподобному обозначению, остаютс€ сокрытыми во тьме. ƒиагноз болез≠ни тоже подразумевает лишь один определенный аспект человека. даже, собственно, его тела, но там это само собой разумеетс€. “и≠пологическое же обозначение психопатов легко производит впе≠чатление, будто оно приближаетс€ к целому или, по меньшей мере. к абсолютной сущности психической стороны человека. »стори≠чески пон€тно, что учение о психопатах начинало с этой класси≠фикации типов, приспособленной к диагнозам, что облегчило его воспри€тие врачами, привыкшими мыслить медицинскими кате≠гори€ми. —толь же пон€тно, что за эту классификацию продолжа≠ют упорно держатьс€, т.к. она словно бы позвол€ет оставатьс€ в привычной колее медицинско-клинического мышлени€.

¬ том, что диагностические €рлыки относ€тс€ лишь к отдель≠ным, особо важным с некоторых точек зрени€ качествам конкрет≠ных людей, мы только что убедились. (¬прочем, не все, что назы≠ваетс€ одинаково, €вл€етс€ психологически УодинаковымФ. ћожно. например, очень по-разному быть депрессивным человеком). ƒа≠лее следут обратить внимание на то, что отмеченные качества ле≠жат на совершенно разной глубине.  асающийс€ их разрез нахо≠дитс€ иногда ближе к центру, иногда больше на поверхности. ѕерефразиру€ пон€ти€ J.H.SHULTZ'a, можно было бы без обин€≠ков говорить о У€дерныхФ и УкраевыхФ психопатах[36], не будучи, од≠нако, уверенными в том, куда отнести каждый конкретный случай. √лубоким разрез €вл€етс€, когда речь идет о психопатах, не уве≠ренных в себе. ярко выраженна€ неуверенность в себе Ч действительно по-насто€щему центральна€, глубоко лежаща€, глубоко ха≠рактеризую-ща€ человека черта характера. “о же самое относитс€ в значительной степени и к бесчувственным психопатам, к тщеслав≠ным и, может быть, к выраженно фанатичным. ќднако другие клас≠сификации ориентируютс€ на совершенно периферические черты и далеки от того, чтобы сказать нечто существенное о У€дреФ лич≠ности. “о есть они поверхностны, характеризуют лишь внешнюю сторону и бывают нередко применимы лишь дл€ характеристики поведени€. Ћюди, которых мы называем гипертимными, депрес≠сивными, лабильными, эксплозивными, безвольными, астеничес≠кими психопатами, бесконечно различны по своей глубинной сути, и эти обозначени€ не говор€т о человеке как целом ничего суще≠ственного и решающего. Ќо даже те характеристики, которые со≠общают что-то более существенное, име€ в виду человека в целом, остаютс€ формальными, недостаточными дл€ познани€ человека. ¬ каких област€х не уверенный в себе психопат про€вл€ет эту не≠уверенность?  акие у него нав€зчивые идеи?  акие честолюбивые прит€зани€ и цели у тщеславного психопата? „то за особенное честолюбие заставл€ет его желать большего, чем он может и чем €вл€етс€ на самом деле? „ем фанатик занимаетс€ фанатично? ¬едь очевидно, что такие качества редко бывают всеобъемлющими Ч разве что у какого-нибудь примитивного бесчувственного психо≠пата, но и он, как правило, сохран€ет какие-то островки теплого чувства Ч пусть это будет всего лишь прив€занность к кошке. »с≠следование человека, личности, в том числе психопатической, идет совершенно иным путем, чем исследование психозов. ѕри психозе стараютс€ не принимать во внимание содержание, тему, индиви≠дуальный облик, а прорватьс€ к формальному. ќднако у большин≠ства психопатов существенным €вл€етс€ именно содержание, и без его учета исследователь будет иметь перед собой лишь вне≠шнюю оболочку. Ёто содержание, это ФнечтоФ можно, однако, пока≠зать лишь в конкретном случае, то есть казуистически, так же как УпочемуФ, если в его суть удаетс€ проникнуть.

“ак как выделенные в качестве характеристик свойства €вл€≠ютс€ таковыми лишь в числе многих прочих и завис€т от смысла и цели наблюдени€, то таким образом трудно нагл€дно изобразить типы психопатов. “о есть это, веро€тно, возможно, и притом го≠раздо объемнее, чем это из умышленной сдержанности было сделано выше, но тут легко сразу же сбитьс€, перейти от того, что относитс€ к типу, на индивидуальное, конкретное, портретное. ¬ описание внос€тс€ черты, которые отнюдь не €вл€ютс€ об€затель≠ными и всегда св€заны со свойством, избранным в качестве обо≠значени€. ≈сли, к примеру, характеризу€ депрессивного психопа≠та, отклонитьс€ от депрессивного господствующего настроени€ и описывать его далее как религиозного мечтател€, или тихого чело≠веколюбца, или де€тельного человека долга, то это уже будет зна≠чительной погрешностью, т.к. не может быть и речи о том, что та≠кие качества присущи в основном лишь депрессивным психопатам “акой выход за пределы типа неизбежен, когда хот€т представить что-либо образно, но он по существу €вл€етс€ заблуждением и уво≠дит в область произвольного, в область фантазии, поэтических об≠разов и форм.  онечно, нельз€ забывать, что не каждый тип может иметь любые другие качества и что определенные качества пред≠почитают считать Увторостепенными чертамиФ. Ќекоторые свой≠ства попросту исключаютс€, некоторые часто совпадают: напри≠мер, уравновешенный, насто€щий, а не симулирующий гипертимик не может быть не уверенным в себе, а экспансивный фанатик Ч безвольным. «ато гипертимики нередко бывают вспыльчивыми, а депрессивные Ч астеничными. ≈сть, следовательно, уже извест≠ные периодические св€зи, комбинации, соединени€ качеств, но образное описание почти всегда выходит за рамки более или менее закономерного и, таким образом, не достигает своей цели.   тому же при соблюдении этих св€зей между качествами оно сразу же отрываетс€ от чистого типа.

»менно из-за богатства индивидуальных форм и св€зей очень редко бывает, чтобы какое-то одно качество преобладало и так ха≠рактеризовало человека, что ему можно было бы дать в соответ≠ствии с этим качеством верное обозначение. ƒаже многократна€ комбинаци€ нескольких характеристик типов, включа€ подформы. вместе с частым упоминанием просто черт того или иного типа, редко бывает достаточной. », как следствие, с этими типами фак≠тически невозможно правильно работать. —кажем, редко бывает возможно со спокойной совестью написать Удепрессивный психо≠патФ или Убезвольный психопат с чертами бесчувстви€Ф, и в боль≠шинстве случаев из-за многообрази€ и типологической расплыв≠чатости предпочитают останавливатьс€ просто на пон€тии УпсихопатФ. “от, кто захотел бы распределить по типам, например, психопатов за один клинический год, попал бы в крайне затрудни≠тельное положение. Ћишь к очень немногим можно было бы без большого усили€ применить одно из употребительных пон€тий или их комбинацию. Ќеобъ€тную сферу психической сущности, в том числе ее аномальных вариантов, невозможно ввести в рамки пон€≠тий по способу клинической диагностики, с помощью модели наи≠меновани€ болезней.

»спользу€ дл€ того или иного психопата типовое обозначение, думают обычно о чем-то посто€нном, о какой-то хронической, УконституциональнойФ разновидности. «десь тоже обнаруживаетс€ сильна€ зависимость. ¬ыраженный гипертимик, конечно, остает≠с€ таким, как правило, на прот€жении всей своей жизни, хот€ и здесь случаютс€ изменени€ Ч как эпизодические, так и длитель≠ные. » истинный, а не маскирующийс€ бесчувственный психопат будет таким всегда. ќднако с другими типами обстоит иначе.  то-то может в молодости быть не уверенным в себе или тщеславным, а позднее утратить эти черты полностью или почти полностью. »ли же кто-то в определенном возрасте может быть склонен к астенич-ной несосто€тельности, а в другие периоды Ч вовсе нет. Ѕезволь≠ные взрослые вообще вр€д ли бывают, разве что люди с очень низ≠ким уровнем интеллекта. ѕричина таких колебаний и превращений может лежать, во-первых, в той непережитой подпочве (unerlebter Untergrund), котора€ ответственна за про€вление и развитие лич≠ности, за выход на передний план попеременно то одних, то дру≠гих качеств. ќднако при других качествах ответственность за сме≠ну картины симптомов €вно несут опыт, пережитое и судьба. ѕри этом слишком мало внимани€ обращаетс€ на то, какие черты лич≠ности могут формироватьс€, усиливатьс€, см€гчатьс€, воспитывать≠с€ переживани€ми, а какие нет. ѕереживани€ вр€д ли могут по≠вли€ть на гипертимный темперамент или эмоциональную холодность, но вполне Ч на неуверенность в себе, депрессивную жизненную установку, астенический самоанализ и ипохондрию. ќднако и на эти тенденции Ч лишь в определенной мере: при очень сильном предрасположении переживани€ ничего не смогут в них изменить либо очень мало или на короткое врем€. Ќо при более слабой предрасположенности пластичность очень велика. Ѕывают, как видел уже kahn, также психопатические эпизоды, будь то в нашем понимании эндогенно основанные на подпочве или реак≠тивные.

 онечно, ни один врач-клиницист, пользующийс€ типологичес≠кими обозначени€ми психопатов, не удовлетворитс€ навешивани≠ем этих €рлыков и не Уразделаетс€Ф таким образом с личностью характеризуемого пациента. Ќо дл€ учащихс€ Ч будущих врачейили медицинского персонала Ч в типологи€х таитс€ сильный со≠блазн остановитьс€ на этих характеристиках и не видеть больше проблем в отдельном УпсихопатеФ. –азумеетс€, было бы совершен≠но неверно упрекать всех психиатров в том, что они лишь Унаве≠шивают €рлыкиФ[37] с такими характеристиками и впадают тем са≠мым в некий бессильный фатализм: УЌичего не поделаешь, психопатФ. ќднако в руках некоторых врачей одна из таких типо≠логий в самом деле может породить что-либо подобное. ѕрежде всего существует опасность, что отдельный человек будет рассмат≠риватьс€ лишь формально, что будут упущены из виду содержа≠ние, мотивы и психические причины колебаний и несосто€тель≠ности, биографические подробности и, следовательно, Ч возможность психотерапевтического воздействи€. Ќо в рамках пси≠хопатической личности действительно имеет место чрезвычайно большое движение, в том числе внутри личности, поддающейс€ типологическому формулированию и наименованию. ќднако нельз€ также впадать в другую крайность и за конфликтами влечений, переживани€ми, судьбами не видеть врожденных особенностей. задатков, слабостей, очагов опасности, подводных камней инди≠видуальности и колебаний подпочвы, отдава€сь во власть собствен≠ных толковательных фантазий[38]. ѕри этом более детальна€ диффе≠ренциаци€ пон€тий УврожденныйФ, Упредраспо-ложенныйФ, УорганическийФ может не иметь здесь значени€. ћы просто имеем в виду нечто заданное еще до переживаний, то, что человек получает вместе с качествами. Ќезависимо от переживаний или в луч≠шем случае формиру€сь вместе с ними, развиваетс€ энтелехи€[39], су≠ществуют предрасположение, потенциал развити€ и осуществле≠ни€ личности.

УЌеврозыФ, за исключением, может быть, грубых, острых пси≠хогенных соматических расстройств вследствие бурных аффектов, произрастают всегда на почве предрасположенно аномальной, пси≠хопатической личности и несут в себе по меньшей мере одну из ее предпосылок[40]. ƒовольно странно, как можно упускать это из виду.  огда речь идет о рассудке и слабоумии, которое €вл€етс€ лишь вариантом умственных способностей, в предрасположении никто не сомневаетс€[41]. ѕочему же это не должно относитьс€ к личнос≠ти и ее аномальным разновидност€м? Ќе подлежит никакому со≠мнению, что в психопатической личности есть что-то предраспо≠ложенное, другими словами Ч что психопаты существуют. »нтерпретаци€ того, что мы считаем предрасположением, как след≠стви€ конфликтов раннего детства и попытка таким образом его пон€ть ведут в непрогл€дную тьму, осветить которую можно, как правило, лишь с помощью фантазии[42]. ≈сли врач гибко подходит к своей типологии и считает пон€тие Упосто€нныйФ относитель≠ным, то при всем признании чего-то подобного предрасположению остаетс€ еще достаточно места дл€ оценки пережитого и судеб, дл€ биографических данных и дл€ успешной психотерапии. –азумеет≠с€, дл€ психотерапевта и любого воспитател€ полезно не слишком переоценивать предрасположение и высоко оценивать психичес≠кие вли€ни€. Ѕез подобного оптимизма их професси€ не может су≠ществовать. Ќо критический взгл€д должен видеть и другое: опре≠деленным образом сложившуюс€ личность и нереактивные. эндогенные колебани€ подпочвы. »наче неизбежны некоторые ра≠зочаровани€ и, с другой стороны, наивна€ переоценка собственно≠го образа действий. „асто врачи считают, что достигли чего-то бла≠годар€ своим усили€м, тогда как встречаютс€ на самом деле лишь с не поддающимис€ психологическому истолкованию колебани€≠ми подпочвы. Ќо и в области психологии можно заблуждатьс€: бы≠вает, что помогает не завис€щее от психотерапевта переживание. например, случайна€ встреча пациента с другим человеком.

¬р€д ли будет излишним поставить вопрос о различии между предрасположением и реакцией на пережитое при аномальном раз≠витии личности. ќднако эту основную идею трудно проверить эм≠пирически, ћожно и, веро€тно, нужно так ставить вопрос, но в отдельных (притом нередких) случа€х можно не получить одно≠значного ответа. ѕредрасположение и переживаемый окружающий мир (как это следует называть, говор€ о человеке) Ч это не две наталкивающиес€ друг на друга слепые силы. ќни составл€ют вме≠сте сферу действи€[43]. (ћожно было бы вслед за v.weizsacker'ом называть это Усферой образовФ[44], однако, веро€тно, трудно будет провести реальные аналогии). ѕредрасположенна€ личность раз≠виваетс€ на основании своих личных переживаний. Ћичные пере≠живани€ выбираютс€, приобщаютс€, переплавл€ютс€ личностью. захватывают ее в соответствии с их особой ценностью и смыслом дл€ этой личности. ќсновыва€сь на этой личности, они станов€тс€ благом или несчастьем, поднимают дух или причин€ют мучени€ самой личности или также другим, или только другим. Ћичность наталкиваетс€ на свои переживани€ не так, как паук наталкиваетс€ на камень, который преграждает ему путь и заставл€ет отклонить≠с€ в сторону.

Ќесмотр€ на это знакомство с принципами взаимодействи€ предпасположени€ и личных переживаний, в клинике, как правило, мож≠но делать более сильный акцент на одной или другой стороне и, таким образом, с полным основанием проводить различие между психопатической личностью и аномальным развитием реакции на личные переживани€.

Ќекоторые давно употребл€емые клинические пон€ти€ посте≠пенно уход€т. »счезла Уневрастени€Ф[45], Уистери€Ф встречаетс€ еще лишь в кое-каких отдельных УзаповедникахФ[46]. “акже и УпсихопатФ уже морально устарел и, по-видимому, отживает свой век. ќднако только название, но не сам факт. ƒа и само обозначение, очевид≠но, пока рано упраздн€ть. Ёто несколько небрежное сокращение от Упсихопатической личностиФ необходимо в повседневной кли≠нической практике хот€ бы как краткий встречный вопрос к психо≠зу. —ледующее по восход€щей обозначение Ч Уаномальна€ лич≠ностьФ Ч конечно, с научной точки зрени€ правильнее и здесь €вл€етс€ единственно уместным, но дл€ повседневной речи оно слишком длинно и к тому же без более подробной характеристики несколько двусмысленно. „еловек, неполноценный вследствие про≠грессивного паралича или шизофрении, тоже может быть в извес≠тном смысле назван Уаномальной личностьюФ, так как в этом вы≠ражаетс€ не просто аномальна€ интенсивность, разновидность, вариаци€ личности. ¬ыражение УпсихопатФ в €зыковом отноше≠нии гораздо неправильнее, однако оно намного ближе к подлинно≠му смыслу, хот€, разумеетс€, никоим образом не совпадает с ним полностью. » это тоже одна из причин, почему обозначение Упси≠хопатФ оставл€ют дл€ внутреннего обихода в клиниках, а в осталь≠ном пользуютс€ им по возможности редко и всегда с более подроб≠ной характеристикой. ћногие на вс€кий случай выбирают что-то негативное с этической или социальной точки зрени€. Ёто тот же процесс, что и при УистерииФ: все более €вный уклон в сторону оценки, морализировани€. ƒругие, говор€ о УпсихопатеФ, все еще имеют в виду что-то вроде небольшого психоза, первый шаг к нем'. или его более м€гкую форму. “ак что порой кажетс€, что все уси≠ли€, предпринимавшиес€ в этой области на прот€жении дес€тков лет, были напрасными. ѕоэтому хорошо, когда в сообщени€х, на≠правл€емых врачам и работникам управлений по делам молодежи, в консультативных заключени€х обозначение УпсихопатФ приме≠н€етс€ с осторожностью. —ледует по возможности живо, образно и без Успециальных терминовФ описывать человека, о котором идет речь: каков он, а также Ч в случае необходимости Ч в каких кон≠фликтах находитс€. ¬ заключение можно в определенных случа€х добавл€ть: Уѕри желании здесь можно говорить о психопатичес≠кой личностиФ. ƒействительно, по меньшей мере во многих случа≠€х именно так: при желании.

“ипологический учет психопатических личностей следует вос≠принимать со всеми приведенными здесь оговорками и помн€ о проблематике, открывающейс€ за каждым из этих обозначений ти≠пов. “огда подобна€ типологи€, несмотр€ на ее ограниченную, не≠глубокую познавательную ценность, может быть полезной еще и сегодн€. ¬о вс€ком случае, с ее помощью можно обнаружить очень много присущего человеку.

 

 

јЌќћјЋ№Ќџ≈ –≈ј ÷»»

Ќј ѕ≈–≈∆»“џ≈ —ќЅџ“»я

 

I.

–еакци€ на пережитое событие Ч это осмысленно мотивирован≠ный эмоциона.чьный ответ на какое-либо событие. √русть о чем-то, раска€ние в чем-то, ужас перед чем-то, €рость из-за чего-то €в≠л€ютс€ такими реакци€ми. Ёти эмоции всегда непосредственно содержат стремление или сопротивление, из которых затем часто следуют действие или бездействие. Ёти стремление и действие, как и внутреннее сопротивление и бездействие, тоже относ€тс€ к реак≠ции на событи€. –ациональное воспри€тие и переработку ситуа≠ции мы не относим к реакци€м на событи€.

ƒл€ того, что мы называем реакци€ми на событи€, €сперс дес€≠тилети€ назад сформулировал критерии, которые мы резюмируем следующим образом:

1.                –еактивное состо€ние не встречаетс€ без вызвавшего его событи€.

2.                —одержание, тема этого состо€ни€ на≠ход€тс€ в пон€тной взаимосв€зи с его причиной.

3.                »зменение ре≠активного состо€ни€ во времени зависит от его причины; в частно≠сти, оно прекращаетс€ с устранением причины.

ѕример: мать тревожитс€ из-за болезни ребенка. ќна не делала бы этого, если бы ребенок не был болен. ≈е тревога содержательно св€зана с этой болезнью, она колеблетс€ в соответствии с протеканием болезни и прекращаетс€, когда ребенок выздоравливает.

  этому следует добавить: первый критерий, во вс€ком случае, действителен дл€ любой реакции на событие. “о, что она вызывает≠с€ каким-то событием, относитс€ к ее сущности. ¬торой критерий применим в менее строгом смысле.  огда кто-то, пережив, напри≠мер, ужас железнодорожной катастрофы, бродит вокруг в сумереч≠ном состо€нии и его мысли зан€ты не катастрофой, а нос€т, может быть, неуместно эйфорическую окраску, здесь тоже еще можно го≠ворить о реакции на пережитое событие. “ак же и в том случае, когда кто-то вследствие какого-либо событи€ приходит к психичес≠кой несосто€тельности, к самоанализу, к ипохондрии, не дума€ уже о самом событии. –азумеетс€, в большинстве случаев этот крите≠рии применим и €вл€етс€ очень важным указанием на то, что реакци€ на событие имеет место. ≈сли же мы слышим, к примеру, что человек находитс€ в печальном расположении духа со времени оп≠ределенного событи€, но оно не €вл€етс€ содержанием его мыслей, темой настроени€, то реактивное состо€ние почти всегда исключа≠етс€. “огда речь может идти самое большее о психическом иниции≠ровании. ¬ обратном пор€дке примен€ть этот критерий нельз€. ’от€ почти никогда нельз€ допускать наличие реакции на событие, ecли состо€ние по своему содержанию не перекликаетс€ с каким-то со≠бытием, но есть ведь и многие психозы, темой которых €вл€етс€ определенное событие, не будучи при этом их причиной. “ретий критерий действует тоже не совсем строго. ѕротекание реакции идет не всегда параллельно состо€нию вызвавшего ее событи€. ѕоэтому даже на близкий по времени неизменный факт не об€зательно реа≠гируют одинаково при каждом его упоминании. Уƒело обстоит уже по-другомуФ, как говор€т, когда эмоциональна€ реакци€ на какое-либо событие перерываетс€ либо ослабевает, что совсем не об€за≠тельно должно быть окончательным. “аких колебаний еще больше при событи€х, отделенных более длительным отрезком времени. Ќередко какое-то болезненное переживание (иногда, но не всегда обновл€емое в пам€ти каким-либо ключевым словом) лишь врем€ от времени вызывает мучени€, которых в другое врем€ человек не испытывает. ¬ таких случа€х мы говорим о временной (прерываю≠щейс€) реакции на событие.

Ёта не мотивированна€, а действующа€ чисто каузально, не пережита€ подпочва реакции на событие очень знаменательна. Ќа эту подпочву и, тем самым, на силу реакции могут оказывать вли€ние другие событи€, врем€ суток, погода, настроение, физи≠ческое самочувствие, сон, сытость, прежде всего Ч возбуждающие средства вс€кого рода, но также и музыка. ¬сем известно, что выпи≠та€ вечером бутылка вина как будто устран€ет горе, которое при пробуждении на следующее утро снова гнетет нас с прежней т€≠жестью. ¬озбуждающие средства могут даже извращать вид и эмоциональную окраску реакции. “ак, например, под воздействием алкогол€ человек может в неутешительном факте обнаружить по≠ложительную сторону и даже на врем€ сделать Уиз необходимости добродетельФ.

ќднако подпочва переживани€ часто мен€етс€ без вс€кой види≠мой причины, и в этом случае, как было сказано, эмоциональный вес переживаний не всегда следует законам разума. Ќо подпочва €вл€етс€ не только одним из факторов, модифицирующих вес пе≠реживаний. —уществует также лабильна€ реактивна€ способность расстраиватьс€, основанна€ на подпочвенной готовности к этому » есть просто подпочвенные депрессии без реактивных признаков. ѕодпочва диктует, кроме того, не только психологически незави≠симо возникающие настроени€, но и (нар€ду с независимо возни≠кающими мысл€ми и стремлени€ми) также независимо возникаю≠щие страхи, нав€зчивые состо€ни€, переживани€ отчужденности, периоды астенической несосто€тельности. “о, чем €вл€етс€ сама подпочва, выходит за рамки опыта и представл€ет собой чисто фи≠лософский вопрос. ƒл€ нас это всего лишь пограничное пон€тие[47]. “о есть мы устанавливаем с его помощью границу, за которую не может проникнуть никакой опыт, нечто, чему нет выражени€, что, следовательно, нельз€ ни постулировать просто как соматическое, ни объ€снить психологически. –ечь идет, таким образом, о чем-то совершенно ином, нежели подсознательное в психоанализе.

 огда мы говорим о подпочве или подпочвенных депресси€х, мы всегда думаем о колебани€х настроени€ в нормальной и психопа≠тической жизни. “олько такое употребление пон€ти€ УподпочваФ позвол€ет различать подпочвенную и циклотимную депрессии. ѕси≠хологически независимо возникающее плохое настроение больных циклотимией, шизофренией, эпилепсией и страдающих вс€кого рода заболевани€ми головного мозга тоже основано на неосозна≠ваемой подпочве. ѕоскольку сама подпочва €вл€етс€ пограничным пон€тием и может стать объектом, не поддающимс€ исследованию, не имеет никакого смысла фантазировать, что там конкретно про≠исходит и какие, например, различи€ можно было бы предполо≠жить. “о есть при таких исследовани€х мы целиком зависим от спо≠собов переживани€ плохого настроени€ и его глубины и только на их различи€ можем указать или, по крайней мере, попытатьс€ это сделать.

Ќесмотр€ на посто€нно присутствующий элемент подпочвы, психическа€ жизнь проникнута поддающимс€ рациональному объ€снению реагированием на событи€, и психический настрой определ€етс€ им в значительной степени. ѕрежде всего настрое≠нием управл€ют, конечно, актуальные, волнующие событи€.сли таковых в наличии нет, то настроение, если оно не слишком ин≠дифферентно или, несмотр€ на определенную окраску, не имеет доминирующего содержани€, диктуетс€ свободно возникающими темами мыслей, воспоминани€ми о пережитых событи€х, а также мысл€ми о будущем, которые €вл€ютс€ по сути фантазированием, предвосхищением (как, например, тревога или предвкушение ра≠достного событи€). ¬се это имеет, часто без объ€снимого повода, различный по силе эмоциональный вес. —реднее же настроение оп≠редел€етс€ подпочвой.

ќт этой непережитой и не подлежащей переживанию подпочвы реакций на событи€ следует отличать пережитый фон[48] некоторых реакций на событи€. ¬от пример одной из простых фоновых реак≠ций: человек получает утром письмо, содержание которого его слег≠ка расстраивает. » хот€ он не весь день думает об этом, но все же чувствует какое-то смутное напр€жение. ¬ течение этого дн€ про≠исходит нечто, что в другие дни не стало бы причиной сколь-нибудь значительной эмоциональной реакции. Ќо теперь, на фоне предше≠ствующего впечатлени€, происходит сильна€ реакци€, обычно ско≠рее раздраженного, чем печального типа. ѕоэтому, а также по при≠чине переменчивости, вр€д ли можно говорить о насто€щей фоновой депрессии. ‘онова€ реакци€ имеет место также, когда человек, стра≠да€ весь день от головной боли, необычно сильно реагирует на что-то само по себе незначительное или когда после душевного потр€≠сени€ у него какое-то врем€ сохран€етс€ напр€жение с повышенной в целом способностью к депрессивной реакции.

—ам фон может, как это видно из примеров, быть мотивирован≠ным или иметь объ€снимую соматическую причину. Ќо он может также основыватьс€ на той самой непережитой подпочве, когда, например, у человека без видимых причин бывает Уплохой деньФ и он остро реагирует на мелочи, которые в другой день были оы ему безразличны. ѕон€тие фоновой реакции нельз€ преувеличивать. ќно подразумевает, что нечто пережитое, хот€ и не всегда сразу приход€д€щее на пам€ть, вли€ет на реакцию на другое событие. Ёто вли€≠ние может выражатьс€ в усилении или ослаблении этой реакции.

≈сли при обсуждении подпочвы и фона мы прин€ли за исход≠ный пункт депрессивную реакцию на событи€, то это ни в коем случае не означает, что данную точку зрени€ следует учитывать только при этой реакции. ќна применима ко всем типам реакций на событи€. ¬ качестве модифицирующего фактора всегда важна подпочва, но пережитый фон тоже нередко имеет место. “ак, пос≠ле перенесенного испуга может сохран€тьс€ пугливость, а после пережитого страшного событи€ Ч бо€зливость.

јномальные реакции на событи€ отличаютс€ от среднего уровн€ нормальных реакций на событи€ прежде всего своей необычной силой (к чему следует отнести и неадекватность в сравнении с поводом), аномальностью продолжительности или внешнего выражени€ либо аномальным поведением. ћежду такими аномальными и нормальными реакци€ми на событи€ имеютс€ расплывчатые переходы. „асто зависит в значительной степени от наблюдател€ и его оценки причин, будет ли та или ина€ реакци€ охарактеризована уже как аномальна€. Ѕезутешное горе по поводу утер€нной почтовой марки или поломанного растени€ в саду дл€ коллекционера или садовода-любител€ более УнормальноФ, чем дл€ других. Ѕывает также аномально слаба€ или аномально кратка€ реакци€ в сравнении с вызвавшим ее событием Ч вспомним о в€лых реакци€х бесчувственных психопатов.

ћогут ли реакции на событи€ отличатьс€ от нормы также каче≠ственно, как это частично происходит с переживани€ми психотических личностей, сказать трудно. ≈сть тенденци€ относить сюда реактивное галлюцинирование, реактивное помрачение сознани€, –еактивно-психогенные телесные расстройства, однако намеки на все это есть в жизни каждого. “аким образом, мы имеем выбор: приписывать каждому человеку качественно аномальные реакции на событи€ или интерпретировать их лишь как аномально-интенсивные.

ƒо сих пор мы имели в виду только реакции на внешние событи€. Ќо существуют также реакции на внутренние событи€: на внутреннюю неуравновешенность, напр€женность, особенно на ситуа≠ции, св€занные с влечени€ми. ¬ этих случа€х мы говорим о реак≠ци€х на внутренние конфликты. ƒело здесь не в самих недостат≠ках и дисгармонии, а в болезненном отношении к ним, то есть именно в реакци€х на внутренние конфликты. ѕоэтому резко раз≠граничить их с реакци€ми на внешние событи€ нельз€, так как они часто порождаютс€ этими событи€ми. ƒевушка, котора€ кажетс€ себе некрасивой и посто€нно страдает из-за своей внешности, бу≠дет подавлена еще больше, если любимый человек по этой причи≠не разлюбит ее или ее внешность заставит его, несмотр€ на извес≠тную симпатию, отстранитьс€ от нее. Ќечто подобное кречмер образно называет Уключевым переживаниемФ[49], когда оно с необы≠чайной точностью попадает в у€звимое место.  лючевые пережи≠вани€ усиливают и упрочивают внутренние конфликты.

Ёто приводит нас к роли личности в реакци€х на событи€. –еа≠гирующей всегда €вл€етс€ личность, котора€ и обнаруживаетс€ только в своих реакци€х, и только по ним можно судить о ней и описывать ее. Ќо здесь нас интересует следующее: реакции на внут≠ренние конфликты св€заны с совершенно определенными личнос≠т€ми, а именно почти всегда с сенситивными, не уверенными в себе. (¬с€кое ощущение себ€ несчастливым происходит от неуве≠ренности в себе. —амоуверенность не дает дл€ этого ни малейшего повода, она легко справл€етс€ и с внешними превратност€ми). –е≠акции на внешние событи€ в общем более сверххарактерны, они свойственны всем люд€м: каждый может о чем-то грустить или чего-то бо€тьс€. ќднако: чем ничтожнее повод дл€ грусти или страха и чем аномальнее масштабы, внешний вид, продолжительность этих реакций или вызванного ими поведени€, тем больше значение сле≠дует придавать личности. ’от€ при соответствующем поводе реак≠цией каждого человека €вл€етс€ грусть или страх, некоторые реа≠гируют так даже по самому ничтожному поводу, а по более серьезному Ч особенно интенсивно и длительно. Ёто, однако, ни≠коим образом не означает, что т€желые состо€ни€ печали или стра≠ха при серьезном поводе имеют предпосылкой какую-то опреде≠ленную личность. ќднако действительно бывают и такие реакции на внешние событи€, которые в аномальной степени св€заны с совершенно специфическими личност€ми: например, €рость и ревность.

¬ своих рассуждени€х мы имеем в виду те аномальные реак≠ции на внешние событи€, которые €вл€ютс€ более или менее сверх≠характерными. –еакции характерогенные, обусловленные лично≠стью привод€т нас непосредственно к патохарактерологии, к аномальным (психопатическим) личност€м, так же как и реакции на внутренние конфликты, хот€ при них мы принимаем во внима≠ние ключевые событи€. –ассмотрение здесь св€зей и различий между нашей точкой зрени€ и кречмеровским противопоставле≠нием Упримитивных реакцийФ и Уличностных реакцийФ[50], а также Уличностных реакцийФ и Уреакций на обстановкуФ[51] braun'а, за≠вело бы нас слишком далеко. ќба, кстати, используют выражение Уреакци€ на событиеФ.

3а исключением, может быть, неприжившихс€ Уситуационных реакцийФ HќMBURGER'a, все обозначени€ того, что мы называем ано≠мальными реакци€ми на событи€, €вл€ютс€ спорными. ќни выра≠жают не осмысленное реагирование на событи€, а позвол€ют пред≠полагать чисто физические реакции либо физические, которые затем вторично сказываютс€ и на психике, как это подразумевают Уэкзогенные формы реакцийФ[52] BoNHOEFFER'a. —ледует напомнить, какие в его врем€ были разногласи€ по поводу Ушизофренического типа реакцийФ. ќдин понимал под этим физическую реакцию с шизоф≠реническими картинами, другой Ч реакцию на событи€ с шизоф≠ренической симптоматикой. ѕоследнее, впрочем, бывает только у больных шизофренией, если закрыть глаза на внешние аналогии. “акими двусмысленными обозначени€ми €вл€ютс€, в частности Упатологическа€ реакци€Ф, Уаномальна€ реакци€Ф, Уаномальна€ пси≠хическа€ реакци€Ф. Уѕсихопа- тическа€ реакци€Ф сказать нельз€, гак как при этом думают о реакци€х психопатов. ѕриемлемо выраже≠ние Упсихогенна€ реакци€Ф, однако со временем оно приобрело зву≠чание, напоминающее о целевых реакци€х, о тенденци€х, хот€ имен≠но тенденции бессмысленно обозначать как УпсихогенныеФ. ћы даже говорим иногда о Упсихогенном сумеречном состо€нииФ или Упсихо-генных психических расстройствахФ. «десь слово Упсихо≠генныйФ имеет смысл, а именно как противоположность органи≠ческому физическому расстройству, органическому Ч например эпилептическому Ч сумеречному состо€нию. Ѕез этого противопо≠ставлени€ УпсихогенныйФ будет всего лишь суждением, даже оцен≠кой, подразумевающей нечто ненасто€щее, притворное, желаемое, нечто УпсевдоФ. —егодн€ прин€то, хот€ и не рекомендовано, расши≠р€ть выражение УпсихогенныйФ в этом направлении, противопос≠тавл€€ его Унасто€щемуФ. ¬ этом случае психогенное утрачивает свой €зыковой смысл и становитс€ чем-то совершенно другим. Ётот Ч уже морализаторский Ч оттенок пон€ти€ УпсихогенныйФ не позвол€ет нам больше противопоставл€ть УпсихогеннуюФ (на на≠шем €зыке Ч реактивную) депрессию эндогенной, как это делал еще lange. ѕритом совершенно по праву, поскольку это было бы по сути тоже вполне обоснованное противопоставление, также соот≠ветствующее €зыковому смыслу слова УпсихогенныйФ. ¬ клиничес≠кой обиходной речи можно говорить просто о УреакцииФ (напри≠мер, в противоположность УпсихозуФ), име€ при этом в виду реакции на событи€. «десь мы тоже иногда так поступаем. ѕользу€сь, таким образом, обозначением УпсихогенныйФ, мы, как и все в последнее врем€, отвергаем обозначение Уистеричес≠кийФ, равно как и выражение УневрозФ[53]. —лово УистерическийФ пре≠вратилось в ничего не говор€щую оценку. ¬ыражение УневрозФ в €зыковом отношении полностью противоречит сегодн€шней ин≠терпретации того, что под этим подразумеваетс€[54]: именно благо≠дар€ достижени€м новейшей психопатологии и психотерапии ус≠тановлено, что это не нервные, а психические расстройства.  роме того, выражение Устрадать неврозомФ слишком легко освобождает УневротикаФ от ответственности, которую он должен на себ€ брать. „еловек не страдает неврозом, а €вл€етс€ невротиком. ќсозна≠ние этого Ч первое, чему он должен научитьс€, если хочет выздо≠роветь. ≈сли в пон€тие УневрозФ привнос€тс€ ставшие несознавае≠мыми, не хран€щиес€ в пам€ти событи€, то совпадение с аномальной реакцией на событи€ становитс€, впрочем, неточным. «десь нет необходимости рассматривать это подробнее. ћы никог≠да не используем также обозначение УпсихоневрозФ[55], которое ни≠чего не добавл€ет к сути и в общем-то проходит мимо нее.

“аким образом, мы исчерпываем всю эту область следующими пон€ти€ми:

1. јномальные реакции на внешние событи€. Ёто аномальные реакции на событи€ в более узком смысле.

2. –еакции на внутренние конфликты.

ќбе группы могут обнаруживать картину психогенных сомати≠ческих расстройств. «десь мы говорим о первой группе, а именно о более сверххарактерных видах. »з этого УболееФ €сно, что между ними и характерными видами реакций имеютс€ плавные перехо≠ды. ќбе группы могут приводить к аномальным событийно-реак≠тивным развити€м.

Ќапомним, что всюду здесь выражение УболезньФ неуместно. ћы неоднократно сужали пон€тие болезни в психиатрии до пси≠хических расстройств, вызванных соматическими причинами, и не имеем возможности обосновывать это здесь. ј поскольку речь идет не о болезн€х, то и лечение может заключатьс€, за исключением самой незначительной помощи, не в медицинской терапии, а лишь в психотерапии[56].

јномальные реакции на событи€ описываютс€ чаще всего по внешне выдел€ющимс€ клиническим картинам: реактивна€ депрес≠си€, реактивное сумеречное состо€ние, реактивный УбредФ. ¬ыше мы видели, что реакции на событи€ €вл€ютс€ эмоциональными ответа≠ми на событи€, и виды этих эмоций мы делаем принципом класси≠фикации. “аким образом, мы описываем аномальные реакции на событи€ в соответствии с их основной эмоцией, а потому сталкива≠емс€, например, с реактивными сумеречными состо€ни€ми много≠кратно: они встречаютс€ и при испуге, и при страхе, и при €рости, редко также при печали. ј параноидные реакции бывают при страхе, ревности и вследствие душевного стыда. ѕравда, €рость, ревность и стыд выход€т уже за рамки нашей темы, как мы сейчас увидим.

≈сть разные виды душевных эмоций, кажда€ из которых может когда-нибудь сыграть роль основной эмоции дл€ аномальной реак≠ции. ќтчасти обозначени€ подразумевают лишь виды, оттенки, ва≠риации главной эмоции: так, озабоченность и ностальги€ относ€т≠с€ к тоске, зловещее чувство и бо€знь Ч к тревоге, €рость Ч как крайн€€ степень Ч к злости и гневу. «десь дл€ нас представл€ют интерес малейшие разновидности и оттенки чувств, дл€ которых в нашем €зыке имеетс€ огромное количество наименований. —оот≠ветствующие им реакции по большей части отражаютс€ в жизни, не достига€ клинически значительной степени. «десь, однако, мы рассмотрим подробнее лишь те эмоции, из которых возникают со≠сто€ни€, которые восход€т к клинике, иногда приобретают масштабы психозов и в отличие от насто€щих психозов могут приво≠дить также к дифференциально-диагностическим соображени€м. –ечь идет, пожалуй, лишь о тоске, испуге и страхе (бо€зни). ƒру≠гие виды эмоций, которые сами по себе важны дл€ психиатрии, Ч €рость, ревность, недоверие, душевный стыд Ч мы встречаем в качестве выраженных аномальных реакций только у определенных личностей и поэтому останавливаемс€ на них здесь лишь попутно.

¬озможно, представл€ет интерес то, какую долю среди пациен≠тов клиники в большом городе составл€ют аномальные реакции на событи€. «а период 1934-1938 гг. в психиатрическом отделении го≠родской больницы ћюнхен-Ўвабинга на 7571 пациента приходи≠лось 953 аномальные реакции на событи€, то есть 12,6%, из них 11% случаев у мужчин, 14% Ч у женщин. —реди аномальных реак≠ций на событи€ примерно 75% составл€ли пациенты с реактивны≠ми депрессивными состо€ни€ми, которые очень часто поступали к нам после попыток самоубийства.  онечно, статистическое отне≠сение аномально реагирующего к этой группе или к психопатичес≠ким личност€м часто происходит произвольно. ќднако в течение упом€нутого периода времени не наблюдалось большой разницы в удельном весе этих групп. –ешающей дл€ причислени€ к одной или другой группе была точка зрени€, представленна€ и здесь: если при реакции главное значение имела личность, а не внешние обсто€≠тельства, случай зачисл€лс€ в группу психопатических личностей.

ѕ.

ѕрежде всего мы поговорим о реактивной, мотивированной деп≠рессии, о тоске по поводу чего-то[57]. (ѕри этом нельз€ упускать из виду, что депрессивные реакции бывают не только на свершивши≠ес€ факты, но и на сообщение или предзнаменование какого-то про≠исшестви€ или его возможности, то есть на угрозу). ¬ крайних слу≠ча€х это можно сравнить с каменной глыбой, брошенной в реку и задерживающей ее течение. ћысли посто€нно возвращаютс€ к одной, котора€ над всем доминирует и все затмевает. ќна пробиваетс€ сквозь все остальное, не дает возникнуть никакой дру≠гой мысли, мешает радости, превращает прекрасное в муку, пара≠лизует де€тельность и глубоко затрагивает также физические про≠цессы. Ёта тоска не прив€зана к определенной индивидуальности, но в зависимости от нее выгл€дит по-разному. ќдин человек реа≠гирует депрессивно уже по незначительному поводу, другой Ч толь≠ко по серьезному, один реагирует сильно, другой Ч слабо, один Ч глубоко, другой Ч поверхностно. ќб одном говор€т: Уон все при≠нимает близко к сердцуФ, что подразумевает повод, а о другом: Уу него это легко проходитФ, что подразумевает продолжительность реакции. »ндивидуальность накладывает также отпечаток на ме≠нее формальные внешние про€влени€ состо€ни€: в зависимости от индивидуальности тоска бывает м€гкой, апатичной, спокойно-тер≠пеливой, пассивно-страдальческой, смиренно-покорной или же полной нетерпени€ и протеста, мрачной, угрюмой, раздражитель≠ной, фанатично-озлобленной. ¬ этом случае часто происходит по≠иск виноватых, выражающийс€ в агрессивных упреках и жалобах. „еловека глубоко характеризует то, как он переносит и осмысли≠вает страдание. ћежду прочим, редко встречаютс€ депрессивные личности, которые впадают в т€желое реактивное расстройство. ќни слишком привычны к печал€м и тревогам, чтобы какое-либо страдание могло стать дл€ них неожиданным потр€сением. ѕрав≠да, это не закон. ≈сть также депрессивные люди, которые впадают из одной депрессивной реакции в другую.

“оска, в частности, имеет различные краски: простое оплаки≠вание, раска€ние, беспокойство, ностальги€ €вл€ютс€ таковыми. —ообразно с сущностью реакции на событи€ тоска прекращаетс€ с устранением причины. Ќо в редких случа€х после этого сохран€≠етс€ состо€ние апатии, невозможности собратьс€ с силами. “о есть действие событи€ длитс€ дольше, чем само событие, чисто кау≠зально, не €вл€€сь больше мотивом. »ногда сохран€етс€ также склонность депрессивно реагировать даже по самому ничтожному поводу, склонность к растроганности и слезам. “акие реакции, дл€ осуществлени€ которых необходим фон пережитого страдани€, мы относим к фоновым реакци€м.

 аждое значительное событие, прежде всего печальное, делит жизнь на УдоФ и УпослеФ Ч Уотрыва€ ѕрежде от ѕотомФ (–ильке).  огда эта граница снова становитс€ размытой, это признак стирает событи€ из пам€ти (исцелени€). ≈сли объект, причину печали невозможно изменить или устранить, то событие должно быть ос≠мыслено. ѕри вс€ком сколь-нибудь значительном событии это про≠исходит не без неоднократных рецидивов. ћы ведь говорили о вре≠менных реакци€х, и можно сказать, что у глубоких натур ни одно серьезное горе не проходит окончательно и безвозвратно, они не могут преодолеть его настолько, чтобы оно не могло в любой мо≠мент возникнуть снова и причинить новые хлопоты. ¬озможностей такого преодолени€ множество: просто исс€кание переживани€ и зарубцовывание душевной раны, смирение, отречение, самоотвер≠женность, забота о другом, обесценивающа€ переживание обида, отвлечение и УнаркозФ (в том числе в виде работы), религиозна€ покорность, подчинение, согласие. „асто прибегают одновременно или последовательно к различным способам исцелени€. “о, каким образом человек пытаетс€ осмыслить свое горе, справитьс€ с ним, тоже характеризует его личность. «адача психотерапии Ч помочь ему в этом. ≈сли причина огорчени€ устранима (например, супру≠жеский конфликт), можно попытатьс€ уладить дело, став посредни≠ком между сторонами. ≈сли она неустранима, то помочь нужно при осмыслении ситуации. — чего здесь начать, зависит и от личности опечаленного, и от личности того, кто ему помогает, и от их обоюд≠ного мира ценностей. ¬ основу психотерапии может быть положе≠но я, или “ы, или Ќечто[58]. ѕомогающий либо хочет нав€зать дове≠рившемус€ ему человеку свои собственные оценки и переделать его Упо своему образу и подобиюФ, либо искусно пытаетс€ работать с теми возможност€ми, желани€ми, цел€ми, которые заложены в дру≠гом, и с их помощью способствовать его восстановлению, либо при≠мен€ет терапию, ориентирующуюс€ на сто€щее выше обеих сторон и об€зывающее Ќечто: прочное, передаваемое из поколени€ в поко≠ление мировоззрение. ¬ конкретной психотерапевтической практи≠ке эти возможности чаще всего смешиваютс€.

¬ психиатрической клинике редко можно видеть однозначно глубокие простые депрессии. „аще обнаруживаютс€ астенические кар≠тины, св€занные с угнетающими переживани€ми: человек ни в чем оолыце не участвует, распускаетс€, не может собратьс€ с силами. „асто встречаетс€ упр€мое подавление своих чувств, но еще чаще - тенденци€ к фальши, самообман, форменное наслаждение страданием. ƒа, бывает и самолюбование, эксплуатаци€ свое≠го гор€, чтобы иметь возможность снова и снова беседовать с вра≠чом, наконец Ч стремление вызвать к себе интерес, вплоть до на≠сто€щих спектаклей. Ќередки случаи, когда при по€влении врача больной делает скорбную мину, а в отсутствие наблюдателей все исчезает. Ќо, конечно, бывает насто€ща€ потер€ самообладани€. ѕричина того, что встречаетс€ так много фальшивых или ставших фальшивыми депрессий, заключаетс€, веро€тно, в следующем: сорт людей, которые с горем идут к врачу, мы можем в общем назвать негативным. ѕредыдущим поколени€м не пришло бы в голову счи≠тать скорбь УболезньюФ и таким способом избавл€тьс€ от нее. » недаром и в наши дни это вызывает сопротивление у зрелого чело≠века, который воспринимает свою судьбу как сто€щую перед ним задачу и принимает ответственность за нее на себ€.

Ѕолее богатые клинические картины, к которым только что ска≠занное, конечно, не относитс€, встречаютс€ при депрессивных ре≠акци€х не часто. Ќазовем единичные случаи обмана чувств, прежде всего в полусне: образы и оклики, например, оплакиваемого покой≠ника. ќчень редко случаютс€ сумеречные состо€ни€. ѕри вс€ких угнетающих переживани€х часты психогенные соматические рас≠стройства. √оре УбьетФ по тому или другому месту, однако чаще всего по уже предрасположенным органам. “аким образом могут быть активизированы и некоторые болезни, например, €зва желудка или диабет. √рубые психогенные физические расстройства Ч паралич, дрожание, судороги Ч при реактивных депресси€х редки. Ќе по своей воле попадают к врачу депрессивно реагирующие после суи≠цидальных попыток, которые могут предприниматьс€ как с целью избавлени€ от невыносимой ситуации, так и необдуманно, в состо≠€нии острого аффекта, как реакци€ срыва, что встречаетс€ гораздо чаще, прежде всего у женщин (g.schmidt). —реди других необыч≠ных поступков депрессивно реагирующих можно назвать алкоголь≠ные эксцессы, побеги, а при ностальгии Ч очень редко Ч поджоги или преступлени€ против жизни детей. ћолоденьким служанкам в прежние времена это казалось иногда единственным выходом, что≠бы вернутьс€ домой.

«десь мы не будем подробно останавливатьс€ на дифференци≠альном диагнозе в отношении циклотимной (УэндогеннойФ) деп≠рессии. ≈сли циклотимные депрессии вызваны пережитыми собы≠ти€ми что может случатьс€, то далеко не всегда эти переживани€ составл€ют содержание плохого настроени€, и с их исчезновением депресси€ проходит. „асто отсутствует даже приблизительна€ соразмерность событи€, вызвавшего реакцию, т€жести переживаемых мучений. ѕоскольку и циклотимна€ депресси€ часто бывает тема≠тически св€зана с давно минувшим, при дифференциальном диаг≠нозе важно помнить о том, что бывают и временные (интермиттирующие) реакции на событи€, которые мы уже описывали выше. ¬прочем, дифференциальный диагноз между депрессивной реак≠цией на событие и циклотимной фазой лишь в крайне редких слу≠ча€х надолго остаетс€ сомнительным.

ѕротивоположность (грубо говор€) реактивной депрессии Ч реактивна€ мани€ Ч не имеет клинического значени€. Ёмоции с положительным знаком никогда не привод€т к аномальным реак≠ци€м на событи€ в широком масштабе. ¬ небольшой степени мы видим УсумасшествиеФ от радости только в свободной жизни. “о, что радость проходит гораздо быстрее, чем горе, относитс€ к чело≠веческой сущности. Ѕолее ста лет назад domrich метко заметил: Уѕечаль сама себ€ питает, радость себ€ пожираетФ.

ѕри испуге различают чисто рефлекторную реакцию испуга и реакцию на событие с пугающим содержанием. ¬ первом случае человек бывает чем-то напуган, во втором Ч пугаетс€ из-за чего-то. ¬ первом случае это испуг вследствие чувственного впечатле≠ни€ Чрезкого звука, внезапного оптического €влени€, прикоснове≠ни€ холодной руки, во втором Ч вследствие значени€ чувственного воспри€ти€, и тогда само оно не об€зательно должно иметь что-то рефлекгорно-пугающее. “ак обстоит, например, с произнесенными или написанными словами, которые сообщают какую-то пугающую новость. “олько испуг из-за содержани€, из-за смысла какого-то вос≠при€ти€ €вл€етс€ реакцией на пугающее событие. ѕри этом душев≠ном испуге сила воспри€ти€ совершенно неважна. ¬оенный посто≠вой не пугаетс€ выстрелов собственной артиллерии, но пугаетс€, может быть, при малейшем шорохе впереди. ƒевушка пугаетс€ внезапно по€вл€ющегос€ в темноте человека, хот€ это не об€зательно €вл€етс€ раздражением органа чувств, вызывающим рефлекторный испуг. ћожно спросить, не следует ли уже назвать подобный душевный испуг УстрахомФ, возникающим из усвоени€ угрожающего смысла того или иного восприн€того €влени€.

ћы не будем здесь описывать частично вазомоторные физи≠ческие реакции испуга. ѕо большей части к вазомоторным след≠стви€м относ€т и Уэмоциональный параличФ (baelz)[59] Ч период безразличи€, безучастности после испуга. Ёта точка зрени€ Ч не более чем предположение. ѕротив нее говорит и то, что другие душевные потр€сени€ без грубых вазомоторных последствий тоже нередко имеют следствием этот эмоциональный паралич Ч на≠пример, депрессивна€ реакци€. ƒушевна€ боль смен€етс€ тупой апатией. ¬ У»збирательном сродствеФ[60] говоритс€: У  счастью. человек способен лишь до какой-то определенной степени вме≠щать несчастье; все, что выходит за эти пределы, уничтожает его либо оставл€ет равнодушным. ≈сть ситуации, в которых страх и надежда сливаютс€ вместе, взаимно уравновешиваютс€ и исче≠зают в темном бесчувствииФ.

—о многих точек зрени€ и известные сумеречные состо€ни€ пос≠ле испуга рассматриваютс€ как чисто рефлекторные вазомоторные €влени€. “акое иногда возможно, однако чаще всего речь здесь идет, безусловно, о воздействии содержани€ испуга, то есть фактически о реакции на пугающее событие. ≈е следует принципиально отли≠чать от страха и бо€зни, если уж не всегда отдел€ть от них. —обы≠тие ведь может миновать и уже не грозить опасностью, можно Уот≠делатьс€ испугомФ, как всадник √.Ўваба, который узнает, что проскакал по заснеженному Ѕоденскому озеру[61]. » тем не менее ввиду пережитой опасности возникает душевное потр€сение, ко≠торое может выражатьс€ и в виде помрачени€ сознани€. –азумеет≠с€, предпосылкой любой реакции на пугающее событие €вл€етс€ действительна€ или мнима€, существующа€ или уже пережита€ опасность дл€ человека или его ближайшего окружени€. Ќапри≠мер, известие о разрушении какого-то города в строгом смысле испугает кого-то лишь в том случае, если у него в этом городе есть близкий человек или что-то дорогое ему. ѕоэтому не каждое по≠тр€сение Уужасными новост€миФ или Укартинами ужасаФ €вл€етс€ психической реакцией испуга в собственном смысле, но часто бы≠вает более похожим на ужас, печаль, а также отвращение. —уме≠речные состо€ни€ наступают порой лишь некоторое врем€ спуст€ после пережитого испуга: так давлению нужно врем€, чтобы про≠бить предохранительный клапан. —умеречные состо€ни€ иногда повтор€ют пережитую ситуацию. raimann назвал это Убредом вос≠поминанийФ[62]. ќднако бывает и так, что содержанием этих состо≠€ний €вл€етс€ нечто совсем другое, веселое, чисто внешнее, что можно было бы назвать Убредом вытеснени€Ф[63]. ѕри всех психо≠генных сумеречных состо€ни€х возникает вопрос: можно ли здесь обойтись без допущени€ некоего УудараФ по телесному, некоего соматического Упревращени€Ф? Ёто относитс€ и к тем случа€м, когда реагируют на содержание чего-то ужасного, а не рефлекторно на его чувственно воспринимаемое содержимое, прежде всего на его интенсивность. Ћишь такие сумеречные состо€ни€, веро€тно, заслуживают этого имени, и все остальное, им называе≠мое, следовало бы отнести к несерьезному жеманству. —толь час≠то встречающеес€ токсическое, прежде всего алкогольное или ме≠дикаментозное, напластование (УзамазываниеФ) нередко вы€вл€ет и здесь окраску помрачени€ сознани€, которое в этом случае имеет другое происхождение. “акже и дл€ психогенных соматических нарушений мы должны, в противоположность сде≠ланному сознательно, требовать приведени€ в действие имеюще≠гос€ соматического УаппаратаФ. ѕоскольку они, а также, возмож≠но, психогенные помрачени€ сознани€ наход€тс€ в распор€жении целевой тенденции, здесь практически вы€вл€ютс€ расположение уступами и переходы.

ѕсихогенные соматические расстройства после испуга про€в≠л€ютс€ прежде всего в виде фиксации рефлексоподобных физичес≠ких состо€ний, сопутствующих испугу или следующих за ним: потери речи, заикани€, параличей, дрожани€, тиков, обмороков, иногда с судорогами. ¬се эти €влени€, прежде всего эти фиксации, особенно часто встречаютс€ в тех случа€х, когда с реакцией испу≠га св€зан страх перед возвращением опасности и отсюда стремле≠ние выйти из опасной ситуации или больше не попадать в нее.

–еакции на пугающие событи€ сами по себе сверххарактерны, однако бывают пугливые и менее пугливые люди, хот€ эти характе≠ристики подразумевают скорее рефлекторную реакцию испуга. ѕри этом большое значение имеют настроение в соответствующий день. предшествующий опыт, пространственна€ и временна€ ситуаци€. ¬ зависимости от ситуации человек пугаетс€ более или менее силь≠но. ≈сли в мирное врем€ при звуке хлопнувшей двери он лишь рефлекторно вздрагивает, то во времена воздушных налетов от этого же звука он пугаетс€ гораздо сильнее не только рефлекторно, но часто и психологически, предчувству€ опасность. » в этом случае главной несомненно €вл€етс€ реакци€ страха, котора€ здесь нераз≠рывно св€зана с рефлекторной и психологической реакцией испуга.

—уществуют различные виды страха. ¬ последнее врем€ ста≠новитс€ все более общеприн€тым называть так лишь немотивиро≠ванный страх, а мотивированный Ч Убо€зньюФ. ћы следуем, од≠нако, €зыку, от которого никогда не следует без нужды отклон€тьс€, а в этом €зыке известен и страх Уперед чем-тоФ. “о есть страх бы≠вает и мотивированным, и беспричинным, тогда как бо€знь всегда мотивированна, реактивна. Ѕеспричинный страх может быть фи≠зическим чувством, локализирующимс€ в груди, в области сердца. а также рассе€нным по всему телу. Ќо бывает и психический немо≠тивированный страх, как бывают вообще нереактивные психичес≠кие ощущени€: нека€ неопределенна€, бессодержательна€ трево≠га. “о есть это не реакци€ на событие. –азумеетс€, в таких случа€х можно спросить, не был ли ее мотив всего лишь утрачен, Увытес≠ненФ Ч то ли совсем забыт, то ли не признан в качестве причины страха. ƒопуска€ такие Убессознательные реакцииФ, следует быть очень осторожными, так как тем самым любое психическое рас≠стройство без объ€снимой соматической основы, а также любой психоз можно истолковать как реакцию на событи€, что и проделывает в широких масштабах психоанализ. “о, что существует страх, не признающийс€ в своей причине или не знающий ее, Ч это факт. ѕрежде всего состо€ни€ страха у детей и подростков часто св€заны с событи€ми, хот€ и ставшими неосознанными, но осознаваемыми смутно, с будоражащими впечатлени€ми, особенно с первыми полуосознанными сексуальными опытами и св€занным с этим чувством вины. Ёто возвращаетс€ и в сновидени€х, и тогда часто пробуждение или полупробуждение дает картину pavor nocturnus. ƒругие беспричинные страхи подлежат, безусловно, ино≠му толкованию Ч не как страх, утративший свою причину, а как первобытное чувство, присущее человеческому бытию. ≈сли поду≠мать о человеческом бытии, то гораздо больше нуждаетс€ в объ€снении то, что человек почти никогда не испытывает стра≠ха. чем то, что он иногда его испытывает.

ћотивированный страх мы тоже называем УстрахомФ, а не все≠гда Убо€зньюФ. У—трахФ звучит в целом более элементарно, более эмоционально и инстинктивно, Убо€зньФ Ч более рационально, рассудительно. ¬ начале мотивированного страха часто стоит ду≠шевный испуг: испуганно осмысленное угрожающее значение того или иного ощущени€. ‘изические симптомы, сопутствующие лю≠бому виду страха или €вл€ющиес€ его следствием Ч такие же, как и при переживании испуга. ѕри неостром страхе они не столь от≠четливы, но беспокойство, давление, болезненное напр€жение при≠сутствуют всегда.

ѕсихическим следствием более сильно мотивированного, как и немотивированного страха нередко бывает основанное на иллю≠зии неверное воспри€тие безобидных вещей, как в УЋесном цареФ[64], что еще больше усиливает страх.

—умеречные состо€ни€ имеют место и при страхе. „то-либо по≠добное почти никогда не наблюдаетс€ в мирное врем€, а также не наблюдалось в войну во врем€ воздушных налетов на нашу страну. Ќа фронте[65] мне встречались следующие типичные случаи: обычное бо€зливое возбуждение и замешательство, патетическое, тор≠жественное напр€жение и приподн€тость, апатический ступор и псевдодеменци€ с €вно бессмысленными или детскими ответами. ¬ последнем случае, как правило, можно было допустить целевую реакцию, о которой мы еще будем говорить. “акже и в других слу≠ча€х действительное помрачение сознани€ часто было спорным, и, конечно, едва ли можно было установить, что больше €вл€етс€ при≠чиной: пережитый испуг или страх.

Ќа войне часто бывало трудно провести дифференциальный ди≠агноз между психогенным сумеречным состо€нием и шизофрени≠ей. ѕричины кроютс€ частично в затрудненности обследовани€, ча≠стично в напластовании картин из-за медикаментов, частично в отсутствии истории болезни. –едко удаетс€ узнать, действительно ли человек, переживший, как и все, Унечто особенноеФ, перенес еще и нечто Усовсем особенноеФ. Ѕолее глубока€ проблема заклю≠чаетс€ в том, что и у больных шизофренией, особенно в острой форме, на поле сражени€ темой, содержанием часто бывают опас≠ность и борьба, вследствие чего их внешние про€влени€ сближа≠ютс€ с реактивными сумеречными состо€ни€ми. ѕоскольку и Усим≠птоматическиеФ психозы любого вида, равно как и сновидени€, на войне очень богаты содержанием, притом военным содержанием, всесторонний диагноз может стать затруднительным. ѕовышенна€ температура не может без колебаний истолковыватьс€ в пользу сим≠птоматического психоза, так как она бывает у многих солдат в ка≠честве побочного €влени€, особенно в периоды простудных и ки≠шечных заболеваний. —копление психозоподобных картин, скажем, в одном дивизионном медпункте, естественно, всегда говорит про≠тив шизофрении. ќднажды € наблюдал одновременно три таких спорных случа€. ¬ отдельных случа€х прин€ть правильное реше≠ние бывает невозможно даже самому опытному врачу.

Ќаконец, в очень редких случа€х на почве острого панического страха перед непосредственной угрозой со стороны других людей встречаютс€ параноидные реакции: неверное, безрассудное воспри≠€тие и толкование безобидного, придание ему угрожающего смыс≠ла. «десь тоже может присутствовать чувственна€ переоценка, ос≠нованна€ на иллюзии.

ќдин 24-летний крепкий целомудренный баварец, который жи≠вет в крошечной деревушке и никогда еще не бывал в большом городе, приезжает в  ельн в гости к своей невесте. ”же вскоре пос≠ле прибыти€ ему начинает казатьс€, что люди за ним наблюдают, а вечером, в приюте дл€ бездомных Ч что товарищи по ночлегу уг≠рожают ему. ¬ сильном страхе он бежит через город, чтобы в кон≠це концов спр€татьс€ от мнимых преследователей в саду какой-то виллы. ≈го обнаруживают, и выездна€ полицейска€ команда задер≠живает его как взломщика. «атем следует €ростна€ борьба со слу≠жащими полицейского участка и полицейской тюрьмы, которых он считает переодетыми людьми из ночлега. —емерым полицейским он наносит незначительные повреждени€. ¬ камере он слышит так≠же, как ему говор€т, что его родители погибли и он тоже должен умереть. ƒва дн€ спуст€ он успокаиваетс€, а вскоре к нему полнос≠тью возвращаетс€ благоразумие и он все объ€сн€ет своим страхом. ¬ воспоминани€х об этих двух дн€х имеютс€ некоторые пропуски. —обранный два года спуст€ катамнез свидетельствует о том, что ничего необычного в его поведении за это врем€ не было.

“акие реакции мы обозначали раньше как Упримитивный бред отношени€Ф, соответствующий кречмеровской примитивной реак≠ции: испуганное реагирование еще до того, как событие правильно восприн€то или полностью осмыслено. ƒл€ этого не об€зательно быть примитивной личностью: в данной ситуации так реагировать может, веро€тно, каждый. “о есть здесь дело обстоит не так, как при Усенситивном бреде отношени€Ф[66], предпосылкой которого €в≠л€етс€ специфическа€ личность. –ечь, однако, не идет о насто€≠щем бреде как УбеспричинномФ бредовом воспри€тии, поэтому луч≠ше говорить о примитивной реакции отношени€. Ћожные толковани€ как раз имеют причину: испуганное ожидание. Ёти состо€ни€, как правило, довольно быстро проход€т в результате утешени€ и объ€с≠нени€, и к человеку полностью возвращаетс€ благоразумие. ¬ этом же р€ду сто€т Уострый психоз одиночного заключени€Ф (kjrn), не≠которые параноидные состо€ни€ тугоухих и параноидна€ реакци€ в чyждo€зычнoм окружении (allers). “аким параноидным реакци€м способствует недосыпание и другие истощающие факторы. ћежду этими реакци€ми и реактивными сумеречными состо€ни€ми не все≠гда удаетс€ провести границу. ƒифференциальный диагноз с ши≠зофренией основываетс€ при обеих этих разновидност€х не только на способе возникновени€ и затухани€, но и на симптоматике. ѕреж≠де всего, никогда не бывает однозначно шизофренических симпто≠мов. ћежду такими параноидными реакци€ми (разумеетс€, на по≠чве аффектов) и действительными бредовыми психозами никогда не бывает переходов.

—осто€ни€ страха тоже привод€т к психогенным соматическим расстройствам как фиксации самих по себе нормальных харак≠терных симптомов Ч точно так же, как при испуге. ¬прочем, не все психогенные соматические нарушени€ можно рассматривать как фиксированные характерные симптомы. »ные возникают бо≠лее рациональным путем, а именно из озабоченного размышлени€ или даже надежды, скажем, на то, что слегка поврежденна€ рука останетс€ парализованной. ƒругие пользуютс€ местом наименьше≠го сопротивлени€ в организме, по которому Унаносит ударФ душев≠ное волнение, будь то желудок или сердце, о чем мы уже упомина≠ли в св€зи с печалью, и это имеет место при всех непри€тных аффектах. Ћюди с реакци€ми страха Ч совсем не об€зательно тру≠сы или УпсихопатыФ. ¬ большинстве случаев это не что иное, как Уpetitio principiiФ[67], если угодно будет так это назвать. Ёто относит≠с€ прежде всего к люд€м с острыми психогенными соматическими расстройствами после перенесенного страха или испуга.

¬о всей этой области часто присутствует уже упоминавшийс€ элемент цели. ƒаже первые, еще абсолютно неподдельные эмоци≠ональные бури содержат побуждение: бежать прочь от опасности и больше ей не подвергатьс€. ѕозже это становитьс€ более осоз≠нанным. Ќачинаютс€ размышлени€, и в соответствии с часто лишь наполовину €сным желанием фиксируетс€ то или иное расстрой≠ство, человек Уукладываетс€ в негоФ. Ёто относитс€ прежде всего к психогенным соматическим расстройствам.  ак происходит эта фиксаци€, что там разыгрываетс€ Ч совершенно не€сно.  ак уда≠етс€ человеку развить из бо€зливой дрожи хронический тремор и поддерживать его?

¬прочем, некоторые целевые реакции такого рода возникают и без этой острой стадии испуга или страха, с самого начала они лишь служат определенной цели, как, например, многие реакции, св€зан≠ные с желанием добитьс€ пенсии.   этой же группе относитс€, ве≠ро€тно, и большинство УпсихозовФ, св€занных с лишением свобо≠ды и тюремным заключением, а также псевдодементных состо€ний преступников. Ќе €вл€етс€ целевой реакцией возникающий от страха Уострый психоз одиночного заключени€Ф. ¬ общем и целом можно сказать, что реактивные состо€ни€ лишени€ свободы €вл€ютс€ либо реакци€ми страха, либо целевыми реакци€ми, притом, как прави≠ло, совершенно обдуманно разыгранными, то есть симулированны≠ми. ќчень редко встречаетс€ в заключении та или ина€ психозопо-добна€ реакци€ на почве осознани€ своей вины и стыда, типа Упсихоза √ретхенФ, весьма впечатл€ющий пример которого привел villingbr. «десь конечную уверенность в религиозном прощении и помиловании можно пон€ть как путь к спасению себ€, если вообще есть желание психологизировать. “руднее пон€ть остро или мед≠ленно развивающеес€ фантастическое исполнение желани€ иных заключенных предвосхитить оправдательный приговор или земное помилование. –анее оно иногда описывалось, но никогда не рас≠сматривалось с точки зрени€ современной психопатологии. ≈сли не принимать во внимание такие крайне редкие, лишь от случа€ к случаю объ€снимые состо€ни€, то можно сказать: эти УпсихозыФ преступников в большинстве своем вообще не €вл€ютс€ реакци€ми на событие в нашем понимании. ќни €вл€ютс€ реакци€ми лишь постольку, поскольку в любой психической жизни имеет место реа≠гирование. Ёто, однако, не эмоциональные, а рациональные реак≠ции, возникающие из сознающего цель размышлени€.  онечно, здесь, как и везде, участвуют эмоции: страх перед наказанием и желание его избежать. Ќо это нечто иное, чем непосредственный, элементарный эмоциональный ответ на событие, как мы этого тре≠буем дл€ реакции на событие.

¬прочем, если ни при непосредственных реакци€х на событи€, ни при целевых реакци€х не говорить о УпсихозеФ, то они могут выгл€деть как угодно. –еакци€ на событие и психоз €вл€ютс€ дл€ нас противоположност€ми. ѕри этом мы не упускаем из виду, что иногда событие может быть причиной психоза, как и то, что быва≠ют смешени€ Ч например, частое реактивное развитие токсического помрачени€ сознани€ или еще более частое медикаментозное наслоение и переживание в грезах реакции на какое-либо событие ѕоскольку содержание, темы всех психозов несут отпечаток собы≠тий, то все они имеют в этом переносном смысле свои Уреактив≠ныеФ черты.

Ќикогда нельз€ предполагать реактивного УпсихозаФ, если нет €вного и весьма веро€тного психического повода. »наче таким об≠разом можно не распознать манию или шизофрению, особенно с аффектированно-театральной манерой поведени€. ћногие из пре≠жних Уистерических психозовФ[68] были действительно психозами. –аньше при постановке этих диагнозов слишком пренебрегали воп≠росом о реакции, о мотиве и зачастую ни разу не обсуждали его при рассмотрении сообщаемых случаев. “акие психогенные состо≠€ни€ лишь очень редко бывают как будто без €вного мотива: почти как сумеречные состо€ни€ у медиумов[69], культивированных сомнам≠бул и часто у загипнотизированных, которые затем тоже спонтан≠но впадают в такие исключительные состо€ни€. ≈сли и здесь от≠сутствует непосредственно мотивирующее в каждом случае событие, то эти демонстрации возникают все-таки в большинстве случаев из обычных мотивов, а именно из честолюбивых побужде≠ний и целей. »ногда дело может обсто€ть так и при повтор€ющих≠с€ психогенных соматических расстройствах.

“аким образом, мы обсудили все аномальные реакции на собы≠ти€, имеющие клиническое значение и €вл€ющиес€ более или ме≠нее сверххарактерными. ”же по ту сторону, естественно, нечеткой границы стоит €рость Ч внезапный разгром собственного я. √о≠вор€т ведь: Уон вне себ€ от €ростиФ. „ем незначительнее повод, которого оказываетс€ достаточно дл€ реакции €рости, тем боль≠шее значение имеет индивидуальность. ” людей невспыльчивых дело едва ли доходит до насто€щей €рости, в лучшем случае Ч до гнева. “акже и реакции ревности аномального масштаба св€заны с определенными индивидуальност€ми. «аметить это не так легко прежде всего потому, что бывают различные виды ревности. ѕри ревности на почве любви, на которую способен, веро€тно, каждый, мы редко видим аномальные реакции, при которых следует, одна≠ко придерживатьс€ типа насто€щей ревности, а не думать о горе из-за утраты любимого человека, ушедшего к другому, или вообще лишь о Умуках отвергнутой любвиФ. “акие переживани€ способны привести к очень т€желым депрессивным реакци€м. »наче обсто≠ит дело с той ревностью, котора€ подразумевает не любимого че≠ловека, а оскорбленное самолюбие. Ёти реакции демонстрируют лишь определенные люди с у€звимым самолюбием, прежде все≠го Ч обладающие экспансивным характером, будь то де€тельно-гипертимным или фанатичным его вариантом. —овершенно таким же образом обстоит дело при недоверчивости. ƒушевный стыд у неспецифических личностей тоже приводит лишь к реакци€м от≠ношени€ незначительного масштаба. ≈сли речь идет о более т€же≠лых, развитых реакци€х отношени€, то это всегда означает, что перед нами сенситивна€, не уверенна€ в себе личность. ¬се эти причинные св€зи, ведущие к различным видам характерных параноидных про€влений, были впечатл€юще и убедительно показаны кречмером. “аким образом, при всех этих упом€нутых нами напос≠ледок реакци€х на внешние событи€ вс€ ответственность лежит на личности, и тем самым наши рассуждени€ обращаютс€ непосред≠ственно к аномальной, психопатической личности, а это уже выхо≠дит за рамки нашей темы.

 

 

—ЋјЅќ”ћЌџ≈ » »’ ѕ—»’ќ«џ

 

I.

—лабоумие[70] лечитс€ в психиатрии мало и плохо, несмотр€ на то, что €вл€етс€, веро€тно, наиболее часто встречающейс€ психической ано≠малией. √лавные причины тому Ч с одной стороны, относительно скудна€ симптоматика, с другой Ч тот факт, что подавл€ющее боль≠шинство слабоумных находитс€ вне непосредственного надзора пси≠хиатров. ƒаже там, где налицо соматически объ€снима€ почва, ле≠чение, за редким исключением, €вл€етс€ лечебно-педагогическим.

“о, что слабоумие €вл€етс€ отрицательным фактом интеллекта, нигде не оспариваетс€. Ќо что такое интеллект, определить нельз€, можно лишь в лучшем случае приблизительно описать. ћы гово≠рим: интеллект Ч это совокупность мыслительных способностей и процесса мышлени€, примен€ема€ дл€ решени€ практических и теоретических жизненных задач. Ёто значит не больше, чем дру≠гие описани€ Ч например, w.stern'а: У»нтеллект Ч это способ≠ность приноравливатьс€ к новым требовани€м, целесообразно рас≠пор€жа€сь мыслительными средствамиФ.

¬ индивидуальном психическом бытии различают еще одну со≠вокупность Ч индивидуальность, а иногда и третью Ч телесную эмоциональную жизнь и жизнь влечении[71]. “огда остаетс€ еще св€зка (если мы не хотим отнести ее к индивидуальности) отдельных ка≠честв, которые не охвачены этими двум€ совокупност€ми Ч инди≠видуальностью и интеллектом. “аких отдельных качеств, не вход€≠щих ни в один из этих крупных комплексов свойств, еще много. ѕам€ть нельз€ отнести ни к интеллекту, ни к индивидуальности, сообразительность Ч лишь с оговорками к интеллекту. ‘антазию трудно без колебаний отнести как к индивидуальности, так и к ин≠теллекту. ¬ сущности неважно, на какие части разделить, исход€ из ди≠дактических соображений, индивидуальное психическое бытие, св€занное с живым человеком. —ледует отказатьс€ также от даль≠нейшего перечислени€ отдельных качеств, поддающихс€ разли≠чению. ¬спомним прежде всего об особых талантах и необык≠новенных способност€х.

“олько о пам€ти и сообразительности следует еще кое-что ска≠зать, потому что здесь развертываетс€ прин€тие психопатологичес≠ких решений. ¬ психиатрии часто наблюдаетс€ тенденци€ отно≠сить хронические, продолжительные выпадени€ пам€ти к деменции[72]. —огласно grlUhle, поглупение[73] может быть либо по преимуществу амнестическим, затрагива€ пам€ть, прежде всего способность к запоминанию, либо отражатьс€ на сообразительно≠сти или способности к суждению. «десь, однако, рекомендуетс€ осторожность. »менно пам€ть Ч будь-то способность к запомина≠нию[74] или способность вспоминать[75] Ч нельз€ с уверенностью отнести к интеллекту, и, следовательно, ее расстройства Ч к де≠менции. — таким же успехом можно относить за счет врожденного слабоуми€ свои врожденные недостатки, что вр€д ли кому-то при≠дет в голову. “о же самое можно сказать и о сообразительности[76], хот€ и в меньшей мере. »бо тугодумие, безусловно, до известной степени возможно и при нормальном интеллекте. —ледователь≠но, даже ставшую хронически плохой сообразительность нельз€ просто так отнести к деменции. —амое большее, что можно ска≠зать относительно пам€ти и сообразительности, Ч это что про≠цессы, лежащие в основе слабоуми€, преимущественно (и часто в качестве ранних симптомов) измен€ют также пам€ть и сообра≠зительность. “аким образом, в качестве сути деменции остаетс€ лишь снижение способности к суждению[77].  онечно, из этого зат≠руднени€ можно найти и другой выход, а именно Ч не усматри≠вать в деменции только снижение интеллекта, а включать в это пон€тие еще и нарушени€ пам€ти и сообразительности. ≈сли до≠бавить сюда также снижение уровн€ личности, то понадобитс€ еще только один осевой синдром, чтобы получить хронические психозы на соматической основе. “акие вопросы не должны ре≠шатьс€ раз навсегда; один раз может оказатьс€ целесообразной более широка€, другой раз Ч более узка€ формулировка пон€ти€. ћы отдаем предпочтение в этом пункте более узкому пон€тию деменции, не придержива€сь безоговорочно критери€ Ублагопри≠обретенныйФ, точнее Ч Уставший такимФ. ƒеменци€ означает дл€ нас также врожденное слабоумие в тех случа€х, когда его можно объ€снить болезненными процессами или пороками раз≠вити€.

ƒо сих пор, насколько мы видим, не удавалось выделить осо≠бых форм слабоумного мышлени€ и охарактеризовать отдельных слабоумных в соответствии с теми или иными преимущественны≠ми нарушени€ми мышлени€. Ёто, в сущности, странно. »з аномальных личностей, какими €вл€ютс€ УтимопатыФ[78] (bleuler), уже дав≠но выделены определенные типы78. Ёти типы были сформированы на основе вида ненормальности эмоций, воли и темперамента, €в≠л€ющегос€ определ€ющим в симптоматике. “еперь следовало бы полагать, что с таким же успехом можно расположить типы слабо≠умных в соответствии с особой формой мыслительной несосто€≠тельности, то есть такие, например, при которых нарушени€ обна≠руживаютс€ в первую очередь в способности к суждению, формировании пон€тий или интенсивности представлений. ќдна≠ко подобна€ типологи€, по-видимому, невозможна, поэтому сохра≠н€ютс€ те неопределенные характеристики дефектов мышлени€, которые, как мы видим, не поддаютс€ точному психологическому формулированию и дифференциации. —юда следует отнести также в качестве некоего ореола нарушени€ сообразительности, способ≠ности вспоминать и запоминать, внимани€, речи. »менно дефекты речи и €зыкового понимани€ играют большую роль, в частности, при слабоумии высокой степени, так же как и моторика, котора€ должна развиватьс€ от простых движений к действи€м, и отсут≠ствие упор€доченности и управлени€ телесными инстинктивными про€влени€ми любого рода.

Ёти различные дефекты, которые в большей или меньшей сте≠пени могут быть отнесены (либо совсем не отнесены) к интеллек≠ту, со временем складываютс€ в совершенно неполноценную, даже жалкую и убогую личность. Ќалицо деградаци€ личности. —в€зь с дифференцированной личностью на низших ступен€х слабоуми€ невозможна.

≈сли в поле зрени€ поместить личность слабоумного, картины станов€тс€ богаче. Ѕолее чем неприт€зательно будет удовлетворить≠с€ здесь общеприн€тым делением на эротических[79] и торпидных[80] слабоумных Ч пон€ти€, напоминающие древние ископаемые. ≈сли мы хотим прийти к более точной характерологии слабоумных, то нельз€ слишком удал€тьс€ от интеллекта. —ущественной основой поведени€ таких комплексных форм должно быть слабоумие, иначе мы совсем выйдем за рамки нашей специальной области. «десь мы находим посто€нно повтор€ющиес€ типы, более €вные у взрос≠лых, чем у подростков, тем более у детей.  аждое формирование типов несет в себе нечто необ€зательное, и лишь со всеми необхо≠димыми при любой типологии, часто повтор€ющимис€ оговорка≠ми мы хотели бы выделить следующие картины: безразлично-пас≠сивный тип, ленивый потребитель, тупой упр€мец, безрассудно сопротивл€ющийс€, вечно удивленный, закоснелый ханжа, ковар≠ный хитрец, доверчиво-нав€зчивый, самоуверенный всезнайка, хва≠стливый любитель громких фраз, хронически обиженный, агрес≠сивно недовольный судьбой. –асписывать эти картины подробнее значило бы давать характеристику общеизвестному. ¬еро€тно, все эти характеристики можно в крайнем случае представить себе и без дефекта интеллекта, но при нагл€дном объ€снении наших ти≠пов в поле зрени€ должны находитьс€ слабоумие, недостатки суж≠дени€, неумение проанализировать ситуацию как одна из причин поведени€.

–азграничение слабоумных с инфантильными, примитивными, наивными (простыми, простодушными) предпринимаетс€ редко, «десь мы тоже не имеем возможности останавливатьс€ на этом под≠робнее. »нфантильный человекЧне об€зательно слабоумный.  ак раз высокоинтеллектуальные люди, особенно теоретики, часто бы≠вают инфантильны в своих побуждени€х и про€влени€х личности. “акже и примитивный человек Ч не всегда слабоумный. ѕод этим подразумеваютс€ слабо дифференцированные, грубые личности или такие, которые реагируют на событи€ безрассудно и паничес≠ки. „то касаетс€ наивных, то это пон€тие действительно часто упот≠ребл€етс€ в смысле глупости Ч например, когда ребенку говор€т: УЌе будь же таким наивным!Ф. Ќо в другом, более глубоком значе≠нии наивность, простодушие €вл€ютс€ высокими личностными ка≠чествами, не имеющими ничего общего со слабоумием. –азумеет≠с€, умным люд€м труднее быть наивными и простодушными, чем тем, кто прост и в интеллектуальном отношении. — философской и теологической точки зрени€ (n.hartmakn, egenter) сущность наи≠вного и простодушного человека недвусмысленно отличаетс€ от слабоуми€.

 

II.

≈ще кое-что о часто осуждаемой, но все еще не про€сненной про≠блеме психозов слабоумных. ћы принципиально отличаем слабоу≠мие как простую вариацию умственных способностей от патоло≠гического слабоуми€ как следстви€ патологических процессов или пороков развити€. ”веренный дифференциальный диагноз в каж≠дом конкретном случае не всегда возможен, по крайней мере в на≠сто€щее врем€. ќднако нам кажетс€, что совсем не исключена была бы успешна€ диагностика при наличии соответствующей психоло≠гии мышлени€ (котора€ как раз, по-видимому, и отсутствует), возможно, с использованием соматических методов исследовани€, в частности, электроэнцефалографии. ћожно сказать лишь, что то, что прин€то называть имбецильностью и идиотией, всегда патоло≠гично, но дебильность не об€зательно €вл€етс€ просто вариацией, а может также быть следствием болезни или порока развити€. ≈сли в семье с высоким уровнем интеллекта рождаетс€ €рко выраженный дебил, в качестве причины всегда можно предположить забо≠левание или порок развити€.

¬ противоположность психопатическим личност€м никто, ве≠ро€тно, не станет отрицать, что интеллект Ч это нечто данное, ка≠ким-то образом заложенное, хот€ в более легких и среднет€желых случа€х нельз€ недооценивать возможность обучени€ и развити€ путем внешнего воздействи€.

“еперь возникает вопрос, можно ли установить св€зь между психозами слабоумных и фактом слабоуми€ и его почвой, и если можно, то каким образом. ¬ качестве более или менее характер≠ных психозов слабоумных все снова и снова отмечались эпизоди≠ческие состо€ни€ возбуждени€ (например, nel'stadt'ом). ќднако никогда не было €сно сказано, подразумеваютс€ ли под этим ано≠мальные реакции слабоумных на событи€ или психозы, которые, возможно, св€заны с тем, что составл€ет соматическую почву сла≠боуми€. Ќе отрица€ роли нереактивных расстройств в качестве воз≠можной подпочвы, мы придерживаемс€ мнени€, что главным при этих бур€х €вл€ютс€ реакции на событи€, имеющие часто необыч≠ный вид. “о, что эти событи€ иногда не совсем конкретны, легко объ€сн€етс€ недостатками речевой выразительности слабоумных.  роме того, их доводы и мотивы менее объективированы и менее УпрозрачныФ, чем у людей с нормальным интеллектом. —ущественно, что слабоумным т€жело даетс€ отход от таких реакций Ч в точ≠ности, как мы наблюдаем это у детей: причина бури давным-давно устранена, но бур€ утихает не сразу. √лупа€ подозрительность и склонность к обману чувств из страха и паники могут служить бо≠гатой почвой дл€ этих реакций на событи€, а также затрудн€ть вы≠ход из них. “акие реакции на событи€ не €вл€ютс€ дл€ нас психо≠зами и в тех случа€х, когда богатство симптомов и поведение но видимости имеют масштабы насто€щих психозов.

–ассматрива€ вопрос об отношении слабоуми€ к эндогенным психозам, следует прежде всего отметить, что циклотимы редко бы≠вают слабоумными. ≈сли medow обнаружил среди своих маниакаль≠но-депрессивных пациентов 44% умственно неполноценных (32% Ч даже в высшей степени), то это можно объ€снить лишь иным установлением границ маниакально-депрессивного, чем то, кото≠рое мы имеем в виду при циклотимии.  онечно, речь часто идет о не слишком утонченных, мало дифференцированных, несколько ор≠динарных люд€х, в интеллектуальном отношении также не особен≠но гибких и активных, но дебильными они бывают столь редко, что наличие слабоуми€ просто-таки противоречит циклотимии. «а≠торможенные циклотимно-депрессивные больные нередко по не≠доразумению кажутс€ глупыми: когда торможение проходит, мы замечаем, что ошиблись. Ёто псевдодеменци€, но не в привычном смысле. ≈сли бы циклотимы все же были слишком уж слабо одаре≠ны, то между тем и другим не должно было бы существовать внут≠ренней св€зи и совпадение было бы УслучайнымФ. —лаба€ одарен≠ность в таком случае действенна только дл€ образовани€ картины.

—ложнее обстоит дело при шизофрении, то есть там, где похо≠жие на шизофрению психозы развиваютс€ при выраженном слабо≠умии (Упфропфшизофрени€Ф).  аждому клиницисту известны та≠кие труднообъ€снимые и даже совсем необъ€снимые случаи. ћы имеем здесь в виду не те случаи, когда дифференциальный диагноз в отношении тех самых эпизодических реакций на событи€ долгое врем€ или даже всегда остаетс€ открытым, а бесспорно психотические случаи, говор€ прин€тым ныне €зыком Ч именно Ушизоф≠реническиеФ психозы. ќднако они не об€зательно в каждом случае станов€тс€ хроническими, не говор€ уже о том, что у слабоумных по пон€тным причинам может быть очень трудно обнаружить ка≠кой-то дефект, какое-то изменение по сравнению с предыдущим. ¬ отношении таких состо€ний непременно должен примен€тьс€ структурно-аналитический[81], многомерный подход[82], выдвинутый Ѕ»–ЌЅј”ћќћ и кречмером в качестве клинического и диагностичес-щго принципа Ч в высшей степени интересна€ иде€ широкого дей≠стви€, которую кречмер позднее св€зал со своей конституциональ-ной психиатрией. ≈сли мы спросим себ€, о чем лучше говорить Ч о Уструктурном анализеФ или о Умногомерной диагностикеФ, Ч пред≠почтение должно быть отдано Уструктурному анализуФ. –азлича€, например, в психопатологической картине прогрессивного парали≠ча УорганикуФ, черты личности, шизофреническую симптоматику, мы примен€ем тем самым структурный анализ. Ќо диагноз остает≠с€ одномерным, именно диагноз данного паралича.

ћетодика таких структурных анализов психозов редко пред≠ставл€етс€ совершенно €сной. ¬о-первых, многомерно можно рас≠сматривать причину психоза, то есть допускать в качестве причин как экзогенные факторы, так и предрасположение к эндогенным психозам (УконституциюФ) или же пережитые событи€, иными словами Ч комплекс причин, который в зависимости от обсто€≠тельств может иметь разное содержание.  линически важным при этом €вл€етс€ тот фактор, без которого данного состо€ни€ мог≠ло бы не быть, но не тот, без которого его не было бы, так как с этой точки зрени€ все факторы одинаково важны дл€ возникновени€ состо€ни€. “о есть если мы считаем необходимым предполо≠жить в качестве причины циклотимной депрессии также реактив≠ные факторы, то они будут менее важны, чем эндогенные, врож≠денные. ѕравда, фаза в конкретном случае без реактивного фактора отсутствовала бы, но она могла бы быть и без него, а без эндоген≠ного Ч нет. —ледовательно, факторы должны подвергатьс€ оценке, если мы хотим не только рассматривать конкретные случаи, но и прийти к каким-то научным выводам.

ƒалее, многомерный подход может примен€тьс€ при рассмот≠рении симптоматики, то есть конкретной формы существовани€, а не самого существовани€ психоза. ¬ этой картине можно пытать≠с€ отличить те факторы, которые восход€т непосредственно к ос≠новному заболеванию, от таких, что представл€ют лишь форму. Ёти формы тоже могут быть врожденными (в смысле предрасположе≠ни€ к эндогенному психозу), характерогенными или экзогенными Ч например, токсического происхождени€. »ли же они могут быть объ€снены возрастом, полом, состо€нием интеллекта, уровнем об≠разовани€, пережитыми событи€ми. «десь, если мы не хотим до≠пустить нивелировани€ при диагностике, решающее диагностичес≠кое значение имеет оп€ть-таки тот фактор, который объ€сн€етс€ данной причиной. ƒругие при постановке диагноза нужно по воз≠можности не принимать во внимание, так как они €вл€ютс€ более или менее замен€емыми побочными чертами. Ётот восход€щий к причине фактор €вл€етс€, таким образом, Ч пользу€сь пон€ти€ми бирнбаумаЧ не только УпатогенетическимФ, но также Упатопла-стическимФ, то есть патопластическим фактором нар€ду с други≠ми, не €вл€ющимис€ одновременно патогенетическими.

помощью многомерного подхода легче спрашивать, чем от≠вечать, так как слишком много неизвестного в расчетах. Ёто отно≠ситс€, в частности, к патогенезу. Ћишь там, где можно убедительно доказать существование соматической причины, мы имеем в руках по крайней мере один надежный фактор. ѕри эндогенных психозах, не поддающихс€ соматическому объ€снению, найти от≠правную точку дл€ патогенеза пока не удалось. “о есть здесь мож≠но в лучшем случае заниматьс€ структурным анализом патопластики. ѕри этом тоже следует оценивать и отдел€ть мысленно переносимые, замен€емые феномены от тех, что считаютс€ более или менее характерными дл€ данного психоза. ѕоследние дают в пезупьтате диагноз. —ледовательно, постановка диагноза происхо≠дит здесь только на основании личных или коллективных мнений и соглашений.

≈сли теперь обдумать шизофренические психозы слабоумных с такой структурно-аналитической точки зрени€, то тогда то, что лежит в основе слабоуми€, Ч будь то вариаци€ строени€ головного мозга и мозговой функции, патологический процесс или порок раз≠вити€ Ч вр€д ли можно представить себе в качестве причинного патогенетического фактора этих психозов. ћожно, веро€тно, согла≠ситьс€ с кречмером в том, что определенна€ обща€ конституци€, которой соответствует и определенна€ личность, может до извест≠ной степени сдвинутьс€ с места и породить шизофренический пси≠хоз, причем мы, разумеетс€, не стали бы признавать непрерывных переходов и принимали бы в расчет всегда какой-то новый фактор, а именно фактор гипотетической болезни. ¬ отношении слабоуми€ едва ли можно придумать подобные обсто€тельства. —ледователь≠но, нужно допустить, что здесь слабоумие действует исключитель≠но патопластически и оно-то и формирует картину. “о, что слабо≠умие, как и постулированное предрасположение к шизофрении Ч две ветви одного дерева, то есть составл€ющие некоего предраспо≠ложени€ к УнеполноценностиФ, вполне заслуживает обсуждени€. Ќо в этом случае патогенетическое значение при внезапном возникно≠вении шизофренического психоза будет иметь не основа слабоуми€, а предрасположение (возможно, УконституциональноеФ) к шизоф≠рении. ќднако такой ход мысли €вл€етс€ уже совершенно умозри≠тельным. » структурный анализ становитс€ тем ненадежнее и конструктивнее[83], чем более имеет дело с Уконституци€миФ, будь то в патогенетическом или патопластическом плане.

ћожет ли при патологических (в нашем понимании) состо€ни€х слабоуми€ послуживша€ их причиной болезнь прогрессировать или иметь запоздалые последстви€ и приводить таким образом к УорганическомуФ психозу Ч этот вопрос мог бы обсуждатьс€ лишь на основании различных специальных форм и, возможно, кое-где на него можно было бы получить ответ. «десь тоже, как и при всех соматогенных психозах, патопластически могла бы получитьс€ бо≠лее или менее шизофреническа€ картина.

 

 

—“–” “”–ј —ќћј“»„≈— » ќЅ”—Ћќ¬Ћ≈ЌЌџ’ ѕ—»’ќ«ќ¬

 

I.

Ёто наименование несколько громоздко, но лучшего нам найти не удалось[84]. ќбозначени€ Уэкзоген-ныйФ, примен€емое в основном дл€ острых, и Уорга-ническийФ Ч в основном дл€ хронических психо≠зов подобного рода[85], €вл€ютс€ хот€ и совершенно незаменимыми в клиническом обиходе, но по сути сомнительными пон€ти€ми. ќб УорганическихФ психозах речь вести нельз€, так как шизофрению и циклотимию мы тоже хотели бы в качестве УсимптоматическихФ объ€снить органическими причинами (правда, неизвестными), ведь все болезни, собственно, органичны. √овор€ же об УэкзогенныхФ психозах, мы допускаем ложное толкование, так как пон€тие Уэк≠зогенныйФ следовало бы сначала объ€снить подробнее. ≈сли пони≠мать его в буквальном смысле: Упсихозы, возбужденные внешней причинойФ, то к этому определению будет относитьс€ лишь часть того, что мы здесь имеем в виду, прежде всего психозы вследствие повреждени€ головного мозга, инфекции, интоксикации, но не вой≠дут, например, психозы при уремии или при большинстве опухо≠лей головного мозга, которые тем не менее дают такие же карти≠ны. ќни экзогенны по меньшей мере в ином смысле: по отношению к конституции, составл€ющей фундамент психики, предрасполо≠жение которой можно сделать ответственным за УэндогенныеФ психозы. “ак что мы настаиваем на своем описании. ќно, однако, соответствует не только современному состо€нию наших генети≠ческих знаний. ‘актически и в своем внешнем виде соматически объ€снимые психозы очень €вственно развиваютс€ из тех, сомати≠ческа€ причина которых нам не известна. Ёто весьма странно: ведь симптоматика психоза вр€д ли может быть св€зана с тем, известна или не известна нам его причина. “о есть как получаетс€, что изве≠стные нам заболевани€ демонстрирует нам одну, определенную сим≠птоматику, а не известные Ч другую, и притом почти или совсем без пересечений? ¬ывод о том, что соматически объ€снимые пси≠хозы имеют психические симптомы, €вл€етс€ большой заслугой BќNHOEFFER'a, даже если его наименовани€ слишком узки и вмеща≠ют в себ€ слишком мало. ¬се эти картины он признал неспецифи≠ческими Утипами предпочтени€Ф[86], то есть по ним нельз€ увидеть особую этиологию. Ёто, конечно, лишь относительно верно. ¬едь в рамках общих типов, например, алкогольный делирий или про≠грессивный паралич весьма характерны дл€ особой этиологии.

ƒоступна€ пониманию основа психоза может заключатьс€ в том, что этиологи€ известна в каком-то конечном смысле, как при ин≠фекции. »ли может быть также известно лишь какое-то опреде≠ленное морфологическое, непосредственно обусловившее психоз изменение головного мозга вследствие неизвестной последней эти≠ологии, на которое и ориентируютс€ при постановке диагноза. ¬ редких благопри€тных случа€х известно и то и другое. Ќаследствен≠ность не €вл€етс€ в этом смысле известной, постижимой причи≠ной: дл€ этого нужно было бы знать, кака€ болезнь в данном слу≠чае унаследована, что известно, например, при наследственной хорее, но неизвестно при циклотимии. ¬се это трудные вопросы общей патологии, которые мы здесь можем лишь обозначить.

Ќикто, веро€тно, не сочтет объ€снимое соматическое основа≠ние единственной причиной возникновени€ этих психозов. ƒл€ мно≠гих из них необходимо особое предрасположение. Ќевозможно, од≠нако, полностью вывести особые внешние про€влени€, конкретную форму (Sosein)[87] психоза просто из физических процессов. Ћишь само наличие, существование (Dasein) психоза может объ€сн€тьс€ поддающейс€ диагностированию болезнью: без этой болезни его бы не было.

Ёто подводит нас к некоторым важным методам новейшей пси≠хиатрии, пр€мой или косвенный вклад в которые внесли, нар€ду с ¬ONHEFFER'OM, G.SPECHT, KLEIST, KRISCH, SEELERT, STERTZ, POHLISCH. ” этих психозов они различали Уоб€зательныеФ и Уфакультатив≠ныеФ симптомы, то есть такие, которые при данных повреждени€х присутствуют всегда, и другие, которые встречаютс€ лишь при из≠вестных обсто€тельствах. Ќапример, при недавнем повреждении головного мозга определенной т€жести всегда присутствует памрачение сознани€ в смысле помрачени€ сенсори€[88], а при соответствен≠ном прогрессивном параличе Ч снижение личности и деменци€. носне назвал прогрессирующее разрушение УдушиФ УосьюФ кли≠нической картины. Ќо только эти основные формы и €вл€ютс€ об€≠зательными. ¬се производные формы факультативны. ≈сть, безус≠ловно, локализаторно-факультативные, возникающие вследствие того, что заболевание поражает определенную область головного мозга, отвечающую определенными симптомами. ≈сть поврежде≠ни€, которые поражают по преимуществу определенные области мозга, например, интоксикации, чем можно было бы объ€снить столь частый при этом синдром  орсакова, не зна€, правда, дета≠лей. Ёто была бы факультативна€ подформа локализаторно-факультативных форм. Ќо ведь этого не достаточно в качестве объ€сне≠ни€, поскольку и вс€кого рода диффузные повреждени€ головного мозга могут вызывать такие же амнестические расстройства. ѕо-видимому, служащие пам€ти аппараты вообще особенно у€звимы. ƒругие факультативные формы происход€т, веро€тно, от предрас≠положени€ больного: они индивидуально-факультативны. ќднако об этих обсто€тельствах нигде нет позитивных, в частности анато≠мических, знаний, так что мы лишь упоминаем об этой возможно≠сти, не вдава€сь в отвлеченные рассуждени€.

¬ конкретных случа€х решение о том, возлагать ли ответствен≠ность за психоз на какую-либо объ€снимую болезнь, нередко при≠нимаетс€ совершенно произвольно. Ќекоторые клиницисты склон≠ны признавать достаточной причиной даже незначительные факты Ч например, непродолжительный грипп или цистит. ¬ этом, однако, нельз€ заходить слишком далеко. ѕо нашему мнению, дл€ предположени€ психоза на соматической почве требуютс€:

1. —ерьезные соматические расстройства, подтвержденные медицинским освидетельствованием.

2. ќчевидна€ временна€ св€зь между соматическим состо€ни≠ем и психозом.

3. ќпределенна€ параллельность протекани€ того и другого.

4. ѕсихические картины, которые наблюдаютс€ и обычно при распознаваемых телесных повреждени€х, то есть УэкзогенныеФ или УорганическиеФ.

ѕоследнее требование €вл€етс€ наименее об€зательным.

II.

††††††   острым заболевани€м мы относим: повреждени€ головного мозга и другие острые пр€мые и косвенные заболевани€ мозга; острые интоксикации, инфекции и вирусные заболевани€; острые сдвиги при хронических инфекци€х и интоксикаци€х; острые кризисы при базедовой болезни, а также диабетической коме, уремии, экламп≠сии, потере крови, и многое другое.  артины мы подраздел€ем в соответствии с вышеупом€нутой методикой. Ќо сначала нужно на≠звать одну еще не упоминавшуюс€ форму: простое заострение черт личности. “ак, всем известно, что алкогольное опь€нение во мно≠гих случа€х сначала только про€вл€ет личность, растормаживает ее, шаржирует, Уразв€зывает €зыкФ, то есть не вызывает по€влени€ сверхиндивидуальных черт. «атем втора€ форма Ч помрачение со≠знани€ и, наконец, бессознательное состо€ние, которое нельз€ уже оценивать как позитивный психоз. ѕомрачение сознани€, как мы видели,Чоб€зательный симптом острой группы, который вклю≠чает все другие симптомы, все формы. Ёто может быть обыкно≠венна€ сомноленци€ или продуктивное и формально иногда мало выдел€ющеес€ поведение. ≈сли человек с расстроенным сознани≠ем до некоторой степени продуктивен и де€телен, мы охотнее го≠ворим о сумеречном состо€нии, хот€ не можем четко отделить эти состо€ни€ от других видов помрачени€ сознани€. ¬ этом случае факультативными, будь то локализаторными или индивидуальны≠ми, но по симптоматике все-таки еще более или менее отчетливо экзогенными, €вл€ютс€ конкретные формы помрачени€ сознани€: спутанность, бессв€зное, противоречивое мышление; состо€ни€ стyпopa, апатии, ажитации, экспансивности, страха, эйфории; галлюцинозы, делирии с моторным беспокойством, неправильное осоз≠нание фактов и людей и, наконец, нарушени€ пам€ти.††††††††††

†††††† ‘иксиру€ помрачение сознани€ в качестве об€зательного симптома острых психозов на соматической почве, мы тем самым имеем в виду клиническую направл€ющую линию. ¬о всех случа€х, когда у психотика €вственно помрачено сознание, можно предполагать острый соматически обусловленный психоз (или острый эпизод хронического заболевани€), но не наоборт. »ногда бывают также острые соматически обусловленные психозы без помрачени€ со≠знани€.  линическа€ систематика, котора€ хотела ориентировать≠с€ на исключени€, самоликвидировалась. ќднако она должна по≠мнить о них.

Ќе более УэкзогенныФ те клинические картины, которые выгл€≠д€т шизофреническими, которые трудно или невозможно отличить от острой шизофрении, так что часто встает вопрос, не €вл€етс€ ли это лишь спровоцированным шизофреническим сдвигом, как если бы шизофренические пласты оказались УзадетымиФ[89]. Ќевозможно сказать, идет ли здесь речь о локализаторно-факультативном или индивидуально-факультативном, даже если второе толкование бо≠лее правдоподобно. Ќаличие заболеваний шизофренией в роду по≠звол€ет предположить про€вление шизофрении. ≈сли психоз не из≠лечиваетс€ вместе с основным заболеванием или вскоре после этого, то чаще всего можно предположить таковую. ¬прочем, как пока≠зал weitz, шизофреническа€ симптоматика в узком смысле наших Усимптомов первого рангаФ при любых соматически объ€снимых психозах встречаетс€ редко. Ќельз€ только называть шизофрени≠ческими симптомами такие неопределенные впечатлени€, как Ура≠стер€нностьФ[90], Уэмоциональна€ пустотаФ или любое галлюцинирование. Ќо это помогает в отдельных случа€х лишь условно преодолеть диагностические трудности.

¬месте с bonhoeffer'om мы придерживаемс€ мнени€, что не бывает симптоматической циклотимии, соответствующей симп≠томатической шизофрении. ѕо крайней мере при таких острых за≠болевани€х никогда не наблюдаетс€ выраженный тип эндогенной депрессии. — манией, конечно, обстоит несколько иначе: симптоматическую манию труднее отличить от циклотимной, чем депрес≠сивное состо€ние при острых соматических заболевани€х Ч от циклотимной депрессии. ÷иклотимную манию вообще редко можно с уверенностью распознать без анализа течени€ болезни и сомати≠ческого диагноза, то есть лишь на основании психопатологичес≠кой картины.  артины маниакальных форм вообще более расплыв≠чаты, чем картины депрессий. Ќе только маниакальна€ эйфори€ и (при хронических болезн€х) маниакальный паралич, но и маниа≠кальна€ шизофрени€ больше похожи на циклотимную манию, чем депрессивные токсические, депрессивные хронико-органические или депрессивные шизофренические состо€ни€ Ч на депрессив≠ную циклотимию. “ак же и гипертимна€ личность гораздо более похожа на циклотимную манию, чем депрессивна€ личность Ч на депрессивную циклотимию.

ѕри хронических формах дело обстоит так же. ѕри них тоже бывают симптоматические шизофрении, но не бывает соответству≠ющих им симптоматических циклотимий. ѕоэтому мы не будем в дальнейшем подробно на этом останавливатьс€. »нициирование циклотимных фаз нередко встречаетс€ как при острых, так и при хронических соматически объ€снимых психозах (точнее, благо≠дар€ их причинам). —татистические данные можно найти у H.H.MEYER'a. BOSTROEM считает, что затем они протекают незави≠симо от вызвавшей их болезни по своим собственным законам. “а≠ким образом, мы сталкиваемс€ с вопросом: У—имптом или инициирование?", который, как мы увидим, упираетс€ в чисто логические варианты, ни один из которых не €вл€етс€ убедительным. — этим соотноситс€ также наше отрицание симптоматической циклотим≠ной депрессии: все зависит от толковани€.

“ак бывает во всех случа€х, когда в толковании причин пере≠прыгивают через метафизическую бездну отношений между душой и телом, то есть всегда, когда психопатологи€ расшир€етс€ до психиатрии. Ёто верно и тогда, когда известны какие-либо сома≠тические данные. ѕользу€сь привычным подходом, то есть бер€ за основу эмпирический дуализм[91] и идею взаимодействи€, следует все-таки иметь в виду, что речь здесь идет о предварительных философских выводах. — этим св€зана гипотеза о том, что и эндогенные психозы объ€сн€ютс€ болезн€ми, то есть дл€ нас Ч патологичес≠кими соматическими состо€ни€ми. ¬се это предварительные вы≠воды, и лишь после них начинаетс€ толкование. ћы тоже следуем этим предпосылкам, без которых вр€д ли можно заниматьс€ пси≠хиатрией психозов, по крайней мере как областью медицины.

ќбсужда€ вопрос о симптоматической или инициированнои циклотимной депрессии, мы должны привести в качестве сравне≠ни€, в частности, шизофрению, и даже начать с нее. ≈сли при ост≠рых соматически обусловленных психозах шизофреническа€ сим≠птоматика исчезает вместе с основным заболеванием Ч например, при излечении токсического делири€ или спутанности после не≠рвного потр€сени€ Ч то, скорее всего, еще можно говорить о Усим≠птоматическойФ шизофрении. ќднако эту шизофреническую сим≠птоматику всегда можно истолковать и как УинициированиеФ[92]. Ўизофрению мы берем как модель потому, что по-прежнему не считаем, что при таких состо€ни€х бывают также Усимптоматичес≠ка€Ф циклотимна€ депресси€, при условии, что критерием здесь дей≠ствительно служит то, что прин€то считать несомненными цикло-тимно-депрессивными картинами, а не каждое неопределенное депрессивное настроение рассматриваетс€ как циклотимное. ≈сли основное заболевание излечиваетс€, а развиваетс€ более или ме≠нее шизофреническое состо€ние, которое мы оп€ть же считаем прежде всего более гарантированным, то здесь речь идет скорее об УинициированииФ. Ќечто подобное бывает также иногда в форме несомненных циклотимно-депрессивных картин. ≈сли основна€ болезнь не отступает или прогрессирует, а шизофреническа€ или же циклотимно-депрессивна€ картина сохран€етс€, то мы имеем полную свободу выбора: считать это УсимптоматикойФ или Уини≠циированиемФ. Ќо в любом случае УсимптоматикуФ можно истол≠ковать и как УинициированиеФ, а во многих случа€х Ч и наоборот. –азумеетс€, если инициирующий процесс не €вл€етс€ болезнью, как например, беременность, то нет никакого смысла говорить о УсимптоматикеФ. Ќикто не станет утверждать, что шизофрени€ или циклотими€ у беременных €вл€ютс€ УсимптомомФ беременности. «десь, бесспорно, имеет место УинициированиеФ.

—реди хронических заболеваний следует назвать вс€кого рода пр€мые и косвенные хронические заболевани€ головного мозга, на≠пример, последстви€ травм, интоксикации, инфекции, паразитар≠ные заболевани€, опухоли, сосудистые заболевани€, пресенильные, сенильные, дегенеративные процессы. ¬ числе картин здесь сле≠дует упом€нуть также заострени€, так, многие больные артериоск≠лерозом или сенильными психозами нередко поначалу обращают на себ€ внимание лишь преувеличением черт своей личности. Ёко≠номный становитс€ скупым, возбудимый Ч вспыльчивым, осторож≠ный Ч подозрительным. (ќднако столь же часто индивидуальные качества ослабевают, прежде всего дифференцированные черты, и не только при прогрессирующих процессах). k.f.scheid показал также заострени€ в развитии старческого характера, но даже пара≠литическое изменение может сначала быть лишь заострением: вспомним о Ќицше. “о есть между личност€ми и соматогенными (острыми и хроническими) психозами в психологической силттоматике непременно существуют переходы. ќб€зательным симп≠томом хронических заболеваний, при достаточно сильном повреж≠дении включающим в себ€ все остальное, €вл€етс€ деградаци€ личности в обозначенном выше виде: снижение чувства такта, при≠личий, внимани€ к окружающим, тонких душевных движений. ¬ большинстве случаев, однако, встречаютс€ и другие качества. «десь можно выделить три переход€щих друг в друга типа. ѕерва€ груп≠па Ч это радостно возбужденные, болтливые, церемонные, назой≠ливые, пр€модушные, чрезмерно социально усердные. ¬тора€ Ч апатичные, безынициативные, медлительные, неповоротливые. “реть€ группа Ч капризные, раздражительные, ворчливые, вспыль-'швые. несдержанные, грубые Ч черты, которые, безусловно, не всегда следует истолковывать как мозговые симптомы, но часто Ч как психическую реакцию на пережитое изменение или физическое нездоровье. ¬о всех трех группах встречаетс€ плаксива€, сенти-ментальна€ неустойчивость настроени€, а также астеническа€ несосто€тельность. ѕеречисленные особенности, равно как выраженные маниакальные состо€ни€, прежде всего при прогрессивном параличе, не €вл€ютс€ об€зательными, а представл€ют со≠бой лишь общее направление деструкции. ќб€зательным €вл€етс€ оп€ть-таки деменци€ (необратима€), но не особый внешний вид интеллектуального снижени€, поглупени€. —огласно распространен≠ному мнению, которое мы здесь не будем подвергать критике, она может быть преимущественно мнестической, касатьс€ прежде все≠го пам€ти, сообразительности или способности к суждению (gruhle). «начительна€ часть разновидностей дефектов личности предположительно €вл€етс€ локализаторно-факультативной.

 онечно, в целом снижение личности и деменци€ Ч хроничес≠кие, необратимые и часто прогредиентные состо€ни€, однако на все это нельз€ смотреть слишком жестко. Ќередко случаютс€ вос≠становлени€ Ч периоды, когда данные состо€ни€ улучшаютс€, иногда поразительно. Ѕывают также часовые колебани€. “ак, боль≠ной церебральным склерозом может в утренние часы чувствовать себ€ гораздо УсвежееФ, чем во второй половине дн€. «десь возмож≠ны неожиданности любого рода.

ќтносительно картин, выгл€д€щих эндогенными, мы уже обсу≠дили основное выше. Ўизофренические картины особенно часто встречаютс€ при не подвергавшемс€ и подвергавшемс€ лечению прогрессивном параличе, а также после эпидемического энцефа≠лита. »ногда большие диагностические трудности, порой неопре≠делимые, св€заны с известными депрессивными состо€ни€ми пре≠клонного возраста. ¬€лость и холодность настроени€, порой даже демонстративные, и преобладание безразличи€, бессодержатель≠ности и УпустотыФ делают циклотимную депрессию неправдопо≠добной и заставл€ют предположить какой-либо мозговой процесс, прежде всего артериосклероз или атрофию. »ногда имеютс€ соот≠ветствующие данные, но они часто недостаточно надежны и в каче≠стве причины не всегда убедительны. ≈сли начало отделено резким переходом, а симптоматика богаче и ближе к циклотимно-депрессивной, тем более есть основани€ дл€ колебаний. ¬едь в самом деле. отдельные из этих совершенно неоднородных состо€ний протека≠ют в этом случае фазами, и дело доходит до выздоровлени€ и вос≠становлени€ личности.

ћежду упом€нутыми острыми и хроническими заболевани€ми бывают любые переходы, так же как между острыми и хроничес≠кими психотическими картинами. ¬спомним прежде всего о синдпоме  орсакова. „асто это обратимый Упереходной синдромФ (WIECK.), который невозможно постичь с помощью пон€тий Урас≠стройство сознани€Ф, Уснижение личностиФ и Удеменци€Ф. ћно≠гие страдающие т€желым слабоумием все больше склон€ютс€ к расстройствам сознани€, как минимум Ч к продолжительному сну (Удремотное слабоумиеФ). Ѕывают также помрачени€ сознани€ как эпизоды хронических процессов, что встречаетс€ прежде всего при артериосклерозе или хронической интоксикации.

ѕомимо упом€нутых переходных синдромов, можно и некото≠рые другие картины с известной нат€жкой отнести к осевым синдромам помрачени€ сознани€, с одной стороны, и снижени€ лично≠сти и слабоуми€ Ч с другой. ћы имеем в виду прежде всего галлюцинаторные и параноидные состо€ни€ при алкогольных и дру≠гих интоксикаци€х, а также при некоторых анеми€х. Ќо тут почти всегда Ч во вс€ком случае, при хронических состо€ни€х Ч встает вопрос об инициированной шизофрении, который, как было сказа≠но, упираетс€ в умозрительные рассуждени€.

III.

††††† ѕсихозы при генуинной эпилепсии не занимают особого положе≠ни€ по отношению к соматически обусловленным психозам, даже если суть эпилепсии не известна нам так, как суть психозов. Ћоги≠чески совершенно неверно ставить эпилепсию, как это часто про≠исходит, р€дом с шизофренией и циклотимией в качестве третьего УпсихозаФ или третьего УкругаФ[93]. ѕри шизофрении и циклотимии мы располагаем до сегодн€шнего дн€ исключительно психопато≠логическими факторами, при эпилепсии же решающим симптомом €вл€етс€ судорога, то есть нечто физическое[94]. “о, что при эпилеп≠сии имеют место также психотические €влени€, прежде всего су≠меречные состо€ни€, изменени€ личности УорганическогоФ харак≠тера и слабоумие, Ч дело второстепенное. Ќи по одному 'клиническому пункту не существует какой-либо аналогии между психозами Ушизофрени€Ф и Уциклотими€Ф и неврологической бо≠лезнью Уэпилепси€Ф. »х острые и хронические психические осе≠вые синдромы полностью соответствуют описанным выше, а производные формы, в том числе шизофренические, подлежат тем же подходам[95].

“аким же образом вписываютс€ в нашу тему врожденные со≠сто€ни€ слабоуми€ вследствие пр€мых или косвенных заболева≠ний головного мозга вс€кого рода и пороков развити€, которые мы, вопреки прин€тому в патологии, ради своей концепции можем отож≠дествить с болезн€ми.

ѕри состо€ни€х слабоуми€, под которыми здесь подразумева≠ютс€ вс€кого рода умственные недостатки, не имеет принципиаль≠ного значени€, €вл€ютс€ ли они врожденными или Ублагоприобре≠теннымиФ. ѕравда, в последние дес€тилети€ стало прин€то называть УдеменциейФ лишь вторую форму[96], однако мы включаем сюда так≠же те врожденные состо€ни€ слабоуми€, которые можно интер≠претировать как следстви€ заболеваний или пороков развити€ го≠ловного мозга, а не только как врожденные разновидности умственных способностей Ч различие столь же важное принци≠пиально, сколько трудновыполнимое практически. ¬рожденные деменции, в том числе в форме идиотии, выгл€д€т, разумеетс€, в боль≠шинстве случаев совсем иначе, чем деменции, поразившие уже развившийс€ интеллект. “ак, совершенно отсутствует собственно мнестическа€ форма, если угодно будет отнести ее к деменции.

Ќикогда нельз€ забывать, что при всех соматически обуслов≠ленных психозах всегда существуют также психические реакции человека на факт своей болезни и ее последстви€. ћы уже отмечали это при обсуждении типологии изменений личности, а именно третьей группы. Ёти реакции на событи€ могут быть до известной степени нормальными, соразмерными по своему масштабу и ха≠рактеру реакци€ми. »ли же они сами формируютс€ тем патологи≠ческим состо€нием, которое вызывает реакцию, и поэтому аномаль≠ны как при всех острых и хронических формах. ћногие, и притом часто наиболее выдел€ющиес€ черты в соматически обусловлен≠ных психозах €вл€ютс€ ситуационно-реактивными: вспомним о страхе галлюцинирующего или беспомощного больного лихорад≠кой, об упом€нутой раздражительности многих людей с черепно-мозговыми травмами, страдающих от головных болей или чувству≠ющих себ€ неполноценными. — врожденным слабоумием дело обстоит несколько по-иному. Ќе то чтобы врожденно слабоумные, в том числе патологические в нашем понимании, вообще не могли реагировать на свою неполноценность, но им не хватает чего-то важного, а именно Ч переживани€ изменени€. ќтсутствует пред≠шествующее, отсутствует сравнение, а также сохранившиес€ из про≠шлого функции, посредством которых такие врожденно слабоум≠ные могли бы противопоставить себ€ дефекту. «десь ведь речь идет не о снижении личности, а о врожденном низком уровне личности. “ак что во вс€ком случае сами реакции должны быть аномальны≠ми, то есть в большей или меньшей степени несущими отпечаток упадка личности и слабоуми€.

 

 

 

÷» Ћќ“»ћ»я » Ў»«ќ‘–≈Ќ»я

I.

ќпыт свидетельствует, что часто очень большие трудности быва≠ют св€заны с постановкой психиатрического диагноза на основа≠нии психопатологических данных. ѕри этом речь идет не о сумми≠ровании и комбинировании объективно уловимых и показательных симптомов, как при соматическом диагнозе, а об оценке высказы≠ваний, о расшифровке образа действий и поведени€ обследуемою и впечатлений обследующего. ѕравда, иногда психиатрическа€ оценка оперирует вполне профессиональными терминами из учеб≠ников, но последующа€ проверка показывает, что проводивший об≠следование врач неправильно пон€л то, что увидел и узнал, а пото≠му его диагноз, как будто подкрепленный классическими симптомами, был ошибочным. „асто бывает так, что клиничес≠кий диагноз по каким-то причинам ставитс€ заранее и затем сим≠птомы оцениваютс€ в соответствии с ним. “аким образом полу≠чаетс€, что такие выражени€, как Урассе€нныйФ, Убезаффект-ныйФ мы обнаруживаем, к сожалению, почти исключительно в тех слу≠ча€х, когда наблюдатель предполагает шизофрению. ќни в каком-то смысле зарезервированы дл€ нее, так же как Уобсто€тельныйФ Ч дл€ эпилепсии. Ќа самом деле правильный метод заключаетс€ в обратном: сначала следует свободное от клинических предрассудков осмысление и обозначение симптомов, а затем на их основе ставитс€ диагноз. » неважно, что очень опытный врач может по≠зволить себе поставить диагноз Ус ходуФ, пользу€сь своей способ≠ностью читать тончайшие нюансы выражени€. ќбосновать его он может тоже лишь путем анализа симптомов.

¬о многих случа€х на постановку диагноза вли€ют и физичес≠кие, и психические симптомы. ‘изические симптомы могут иметь большое значение, и в случае сомнени€ им должно отдаватьс€ пред≠почтение перед психическими.  огда мы наблюдаем кратковремен≠ный делирий[97] при воспалении легких с высокой температурой, полностью излечиваемый параллельно с основным заболеванием, то именно так мы относимс€ к этому диагнозу в том случае, когда в бреду больной демонстрирует более или менее шизофреническую картину состо€ни€[98]. –азумеетс€, и сегодн€ еще имеютс€ сомати≠ческие диагнозы, при которых психическа€ картина не безразлич≠на. ≈сли у больного с неврологической и серологической точки зрени€ обнаруживаетс€ однозначно паралитическое состо€ние, но никаких заметных психических нарушений, то мы еще и сегодн€ будем сдержанны при постановке диагноза УпараличФ[99]. “акже и при диагностировании генуинной эпилепсии имеет значение кон≠статаци€ или отсутствие изменений в характере[100]. » все-таки: со≠матические данные главенствуют в диагностике, и целью психиат≠рии как медицинской науки должно быть вы€вление все новых однозначных соматических данных.

—оматическое совершенство психиатрии психозов Чбесконеч≠но далека€ цель. „асто встречающиес€ диагнозы циклотими€[101] и шизофрени€ став€тс€ сегодн€ еще с чисто психопатологической точ≠ки зрени€, представл€ют собой чисто психологические факты и по≠тому не €вл€ютс€ в сущности диагнозами в медицинском смыс≠ле[102]. ќ них и пойдет здесь речь, об их разграничении между собой и по отношению к нормальной психической жизни, а также о прин≠ципиально не отличимых от нее непсихотических психических ано≠мали€х, аномальных (психопатических) личност€х и аномальных реакци€х на событи€.

÷иклотимию и шизофрению называют Уэндоген-нымиФ психозами. „то под этим подразумеваетс€, известно, и поэтому нет нуж≠ды отказыватьс€ от этого обозначени€ в повседневном употребле≠нии. ќднако на самом деле оно столь же сомнительно, как и обозначение УэкзогенныеФ психозы.

ѕрежде чем мы приступим к рассмотрению диалектики УэкзогенногоФ и УэндогенногоФ, следует напомнить, что под Уэкзоген≠нымФ мы всегда подразумеваем нечто соматически экзогенное и никогда не употребл€ем этого выражени€ в смысле Уситуационно-реактивныйФ, УпсихогенныйФ, УмотивированныйФ, что, к сожале≠нию, еще часто случаетс€[103]. ќпределени€ УэкзогенныйФ и Уэндоген≠ныйФ превратились в обозначени€ психотических картин, то есть психопатологических внешних про€влений психозов. (“очно так же, как УорганическийФ и УсимптоматическийФ).   экзогенному или эндогенному происхождению эти определени€ вр€д ли имеют ка≠кое-то отношение. ”ремический делирий по внешнему виду Ч эк≠зогенный психоз, но это не экзогенное, а эндогенное заболевание (мы не принимаем во внимание возможные экзогенные побочные факторы). Ёто относитс€ и к психозам при большинстве опухолей головного мозга. “равматические, инфекционные, токсические, паразитарные психозы УэкзогенныФ в дво€ком отношении. ≈сли бы мы захотели обосновать определение Уэндогенные психозыФ как генетическое, то смогли бы сделать это только от противного: это психозы, которые не имеют €вных экзогенных причин. Ќо этого еще недостаточно: уремический психоз тоже не имеет экзоген≠ной причины, с этой точки зрени€ он тоже эндогенен. “о есть об Уэндогенных психозахФ можно сказать только, что их соматические причины вообще неизвестны[104]. Ќо их нельз€ интерпретировать и как просто вариацию психического быти€, иначе они не были бы дл€ нас психозами. ѕоддающиес€ соматическому обоснованию и не поддающиес€ ему (на сегодн€шний день) психозы Ч вот един≠ственно €сное различие. ѕервые демонстрируют УэкзогенныеФ, вторые Ч УэндогенныеФ психопатологические картины, хот€ кое-где они и пересекаютс€.

Ќиже мы установим с помощью общей психопатологии симп≠томы, которые привод€т к диагнозу Уэндогенный психозФ. Ќо сна≠чала Ч краткий клинический очерк.

—реди эндогенных психозов циклотимна€ депресси€[105] стала наиболее поддающейс€ разграничению и наиболее прогности≠чески надежной формой. Ёто в равной степени относитс€ к фи≠зическому типу с сознанием болезни и к типу с некритичным бредом (weitbrecht противопоставл€л друг другу обе эти кар≠тины). ÷иклотимна€ депресси€ €вл€етс€ по сути тем полюсом, от которого можно достаточно надежно отталкиватьс€ в повсед≠невной диагностике шизофренических форм. ќ циклотимной мании в долговременном плане этого сказать в той же мере нельз€. —толь сомнительна€ и прежде сопоставимость в этом случае тоже оказываетс€ несосто€тельной. ¬прочем, циклотимные депресси€ и мани€ противосто€т друг другу не как типы, а как виды. (ћы ведь не верим больше в маниакально-депрессивные Усмешанные состо€ни€Ф[106]. ¬ тех случа€х, когда мы видим что-либо подобное, мы встречаемс€ с переменой или перело≠мом, насколько это вообще еще вписываетс€ в циклотимию). «а≠тем уже внутри этих видов существуют типы. “о есть здесь дело обстоит иначе, чем при шизофрени€х, которые можно система≠тизировать лишь типологически. ј от этих шизофренических типов имеютс€ те или иные переходы к циклотимно-депрессивным и циклотимно-маниакальным типам, к последним Ч отно≠сительно чаще.

“ипологическое деление шизофрении сегодн€ уже вр€д ли име≠ет большой смысл, что подтвердили, в частности, исследовани€ JANZARIK.'a[107] ќднако это необходимо дл€ взаимопонимани€ и обме≠на клинической информацией.  оротко рассмотрим прин€тые обо≠значени€. ¬се еще пригоден тип простой, кататонической, параноидной форм.   этому р€ду не принадлежит гебефрени€ Ч обозначение, св€занное с возрастом[108]. ћы причисл€ем гебефрению к простой форме. ≈сли она имеет место в юности, то патопластически часто носит признаки этого возраста (Угруби€нФ, УнахалФ. УдевчонкаФ, УдурочкаФ). Ёто вполне может быть названо гебефренией, но стоит в этом случае на другом пон€тийном уровне, чем проста€, кататоническа€, параноидна€ форма.

√овор€ о кататонии, мы подразумеваем под этим типом более или менее острые гиперкинетические или гипокинетические пси≠хозы. ќчень часто Устарыми кататоникамиФ называют также лю≠дей с шизофреническими дефектами, отличающихс€ двигательны≠ми и речевыми странност€ми. Ёти формы, однако, вр€д ли имеют что-то общее с кататонией, котора€ подразумеваетс€ здесь. ќни, веро€тно, не €вл€ютс€ и кататони€ми в нашем смысле, перешед≠шими в хроническую форму.  онечно, недостает исследований дл€ вы€снени€ вопроса, были ли эти Устарые кататоникиФ первоначаль≠но Умолодыми кататоникамиФ.

— практической точки зрени€ было бы, веро€тно, обоснованно признать в качестве самосто€тельного, четвертого типа шизофренический галлюциноз (в том числе галлюциноэ в области физичес≠ких ощущений), поскольку его нельз€ с уверенностью констатиро≠вать ни при простой, ни при кататонической, ни при параноидной форме. ¬ изолированном виде он встречаетс€, согласно исследова≠ни€м JANZARlK'a, относительно часто лишь в поздних формах.

 онечно, с помощью четырех перечисленных типов в доста≠точной степени осмыслить шизофренические дефекты и посто≠€нные формы вр€д ли возможно и в том случае, когда проста€ фор≠ма трактуетс€ очень широко, когда старых чудаков называют УкататоникамиФ, а в остальном оперируют комбинацией четырех типов, как это обычно и должно быть в большинстве случаев. Ќо перечисл€ть здесь другие типы представл€етс€ нам мало плодо≠творным. «а этим можно обратитьс€ к классификаци€м школы kleistили же позднего крепелина (парафрении)[109].

ќсобый вопрос Ч отношение кататонии к соматически обус≠ловленным психозам. ”же давно предпринимаютс€ все новые по≠пытки отделить гиперкинетические психозы от шизофрении. Ёто относитс€ прежде всего к смертельным[110] и к психопатологически полностью излечиваемым кататони€м[111] (фазным, но часто перио≠дическим), а также к подобного рода состо€ни€м в послеродовой период[112]. ѕо сравнению с другими шизофреническими картина≠ми эти кататонии выгл€д€т намного элементарнее, телеснее[113], УорганичнееФ. Ќовые чисто патологические исследовани€ катато≠нии, проведенные hUber'om, показали, что многие из этих состо€≠ний позитивно уже должны интерпретироватьс€ как различного рода соматически обусловленные психозы. ќднако еще отнюдь не наступило врем€ выделить кататонии из круга шизофрении. ¬едь от них к другим формам, которые можно обозначить как шизофре≠нические, с клинической точки зрени€ ведут еще и вс€кие перехо≠ды. ¬се, что мы сказали об отношении кататонии к соматически обусловленным психозам, действительно только дл€ гиперкинети≠ческих кататонии, но не дл€ гипокинетических (ступорозных). ¬ высшей степени сомнительно, можно ли вообще клинически срав≠нивать, как это прин€то, обе эти формы.

ƒл€ нас психиатрический диагноз принципиально основывает≠с€ на картинах состо€ни€, а не на течении. Ёто основа и соматичес≠кой диагностики. ѕоскольку мы, следу€ предпосылкам и подходам современной психиатрии, предполагаем в шизофренических и цик-лотимных картинах состо€ни€ симптомы пусть даже неизвестных соматических заболеваний (болезнь всегда соматична), нет ника≠кой причины отступать от принципов медицины, как бы настойчи≠во мы ни подчеркивали различие соматических и психических Усим≠птомовФ.  онечно, как правило, шизофреническа€ симптоматика позвол€ет ожидать неблагопри€тного течени€ (разумеетс€, очень раз≠личного по степени), тогда как циклотимна€, напротив Ч полного излечени€ текущей фазы. Ёто сказано очень приблизительно. —у≠ществуют шизофренические психозы, которые излечиваютс€ не только с виду, но и на самом деле, не оставл€€ каких-либо следов. Ѕольные критически отмежевываютс€ даже от тех прежних содер≠жаний, о которых волей-неволей вспоминают, Ч во вс€ком случае, они остаютс€ дл€ них где-то далеко позади и не имеют реальной ценности на сегодн€шний день. Ќе об€зательны и рецидивы, хот€ их угроза всегда существует. » есть циклотимные психозы, глав≠ным образом после очень часто повтор€ющихс€ и вплотную следу≠ющих друг за другом фаз, прежде всего в преклонном возрасте. Ёти психозы без каких-либо шизофренических элементов привод€т к депрессивно-астеническим или же гипоманиакальным хроническим состо€ни€м, в которых еще, веро€тно, можно с трудом различить размытые во временном отношении волны. ¬ результате длитель≠ного и интенсивного лечени€ нередко вливаютс€ соматически объ€с≠нимые признаки.

 

ѕ.

ћы обсудим отдельные психические функции и состо€ни€, аномальность которых служит обычно основой построени€[114] обоих упом€нугых психиатрических диагнозов. Ќам уже давно пришлось убе≠дитьс€ в целесообразности распределени€ патопсихологического материала по следующим трем группам[115]:

1. ¬иды переживани€. «десь имеетс€ в виду то, что в психологии раньше называлось УэлементамиФ. ћы различаем: ощущение и воспри€тие, представление и мышление, чувство и оценку, стремление и желание.

2. ќсновные свойства переживани€. «десь трактуютс€ известные общие свойства, присущие каждой полноценно развитой чело≠веческой душевной жизни: переживание своего я, пережива≠ние времени, пам€ть, способность к душевной реакции.

3. ќболочка переживани€. ѕод этим мы подразумеваем острые или длительные общие состо€ни€, в которые до известной степени укладываетс€ вс€кое переживание и которые его в значитель≠ной мере обусловливают и формируют: внимание, сознание, ин≠теллект, личность.

“акие виды переживани€, как ощущение, представление, оцен≠ка, не нуждаютс€ в особом обсуждении. ћы рассмотрим наруше≠ни€ функций и состо€ний тем подробнее, чем важнее они дл€ диагностики эндогенных психозов, и тогда на нарушени€х личности останавливатьс€ специально не будем.

¬се, что относитс€ к психике, становитс€ общедоступным толь≠ко через выражение, через выразительную речь, почерк, мимику и прочую моторику. ¬ыражение тоже может иметь диагностическое значение, поэтому мы напоследок вкратце обсудим его. ¬ более широком смысле к выражению относ€т, например, также одежду. литературные и другие произведени€, да и весь образ действии, однако дл€ наших целей достаточно более узкой формулировки[116]

¬ отдельных област€х психики возможна также проверка ре≠зультатов Ч например, мыслительного процесса, пам€ти, интел≠лекта. ќднако вр€д ли есть необходимость в привлечении таких методов. ¬ своих рассуждени€х мы принципиально придержива≠емс€ того, что посильно врачу, провод€щему обследование. √рани≠цы методов психопатологического исследовани€ были установле≠ны еще дес€тилети€ назад карлом €сперсом[117].

≈сли мы до известной степени разложили на составные части единство психических функций, то только потому, что дл€ того, что≠бы вообще что-то узнать, необходимо рассматривать функции по отдельности. ѕереход€ от одной функции к другой, мы отдаем себе отчет в том, что эти функции Ч не части, которые можно суммиро≠вать, не элементы, которые можно извлекать по одному, не нанос€ ущерба целому, не кирпичи, которые лишь сложены вместе без це≠ментирующего их раствора[118]. Ѕотаник, описывающий форму, цвет, структуру поверхности и пр. листа растени€, тоже не думает, что эти элементы в сумме составл€ют лист. ќн тоже должен анализировать, если хочет что-то описать, он не все может сказать сразу. “очно так же и только так задумана и наша классификаци€. ќтсюда следует, что границы отдельных разделов должны иногда стиратьс€ и пересекать≠с€. Ќе будем забывать также, в особенности при шизофрении, что психоз Ч это всегда общее изменение, и потому любое рассмотре≠ние какого-то отдельного симптома лишь относительно оправданно. “о есть: его можно рассматривать в отдельности, в силу обсто€тельств даже нужно, но он не €вл€етс€ изолированным. ѕсихотический сим≠птом Ч это не дефектный камешек в безупречной в остальном мо≠заике.   сожалению, выразить это можно только с помощью образ≠ного сравнени€: психотический человек (в том числе дементный) Ч это в не меньшей степени замкнутый в себе микрокосмос, чем нор≠мальна€ личность или тело.  роме того, нельз€ не учитывать, что психотический человек иногда может противопоставл€ть себ€ пси≠хозу и как личность. ќтсюда могут проистекать самоубийства, при≠чины которых корен€тс€ во внепсихотической сфере, в том, что во врем€ психоза и нар€ду с ним еще остаетс€ в человеке здоровым.

—реди разнообразных нарушений воспри€ти€ Ч первого из ви≠дов переживани€ Ч важнейшими дл€ психиатрического диагноза €вл€ютс€ ложные воспри€ти€, или обманы чувств. ѕодчеркнем еще раз: речь здесь должна идти именно об обмане чувств, то есть о том, что нечто несуществующее чувствуетс€, ощущаетс€, а не толь≠ко переживаетс€ в мысл€х. Ёто УнесуществующееФ Ч объективно, констатируетс€ не переживающим, а наблюдателем. ≈сли что-либо воспринимаетс€ иначе, чем оно есть в действительности, мы гово≠рим об иллюзи€х. ’от€ в строгом смысле слова они представл€ют собой ложные представлени€, но не €вл€ютс€ обманом чувств[119].

ѕри галлюцинаци€х, следовательно, человек всегда видит, слышит, ос€зает, чувствует запах или вкус чего-то несуществующего. Ќапример, если он рассказывает, что за ним как будто кто-то шел, это еще не обман чувств. ќн должен увидеть или услышать не су≠ществующего в действительности человека, иначе это не будет об≠маном чувств. “акже и в том случае, когда кто-то примет на свой счет реальное, хот€ и совершенно не относ€щеес€ к нему замечание УбабаФ, это будет не обман чувств, а бредовое воспри€тие или параноидное толкование.  онечно, иногда при расспросе человека о его переживани€х[120] чрезвычайно трудно бывает установить, действи≠тельно ли имел место обман чувств. ¬прочем, это объ€сн€етс€ еще и тем, что обманы чувств по своему чувственному содержанию очень разнообразны и часто несопоставимы с нормальным воспри€тием.

»спользовать можно только совершенно однозначные данные.  онечно, иногда и единичный обман чувств может быть с несом≠ненностью истолкован как таковой, например, когда кто-то расска≠зывает, будто он совершенно определенно слышал в том или дру≠гом месте голос: Уѕосмотри на небо! “ы поможешь спасти мирФ Ќо в общем мы, очевидно, имеем право использовать лишь образ≠ные описани€ неоднократных обманов чувств. »ногда случаетс€ также, что больной галлюцинирует в присутствии обследующего его врача, что может быть очень впечатл€ющим и убедительным. Ќапример, больной прислушиваетс€ к чему-то наверху или в углу комнаты и €вно отвечает голосам, которые слышит только он.

¬ажно знать, что хот€ многие больные на вопрос о голосах сразу же дают информацию, или же смущенно молчат, или ищут уклон≠чивый ответ, таким образом выдава€ себ€, но бывают и не галлюци≠нирующие, которые на наш вопрос о голосах бесхитростно дают утвердительный ответ. ≈сли же их расспросить подробнее, то ока≠зываетс€, что они имеют в виду вовсе не несуществующие голоса, а реальные голоса окружающего мира, которые слышим мы все.

»сключительное диагностическое значение дл€ предположе≠ни€ шизофрении имеют определенные виды слышани€ голосов; слышание собственных мыслей (звучание мыслей[121]), голоса в форме диалога[122] и голоса, сопровождающие замечани€ми действи€ больного".

¬от несколько примеров. Ѕольна€ шизофренией отвечает на воп≠рос о голосах: УЁто мои мысли, которые € слышу. ќни станов€тс€ слышны, когда вокруг тихоФ.

Ѕольной шизофренией говорит: У огда € хочу о чем-то подумать, то в мозгу становитс€ шумно. “ак сильно, что как будто мои мысли звучат у мен€ в мозгуФ[123].

Ѕольной шизофренией слышит свой собственный голос днем и ночью в форме диалога, причем один голос говорит всегда проти≠воположное другому[124].

Ѕольна€ шизофренией слышит, собира€сь поесть: Уќна уже ест. ќна оп€ть уже жретФ.  огда она однажды стала втирать своей со≠баке мазь, то услышала: У„то же это она делает? ѕачкает собакуФ. ¬ другой раз она слышит: У¬от она уже снова приводит в пор€док окно. ¬от она зажигает свет, потому что это ничего не стоит.Ф[125]

ќсобенно осторожными следует быть, предполага€ физический обман чувств, считатьс€ с которым можно, пожалуй, лишь в св€зи с переживани€ми воздействи€. «а переживание физического воз≠действи€ здесь часто принимаютс€ сравнени€ и образные выраже≠ни€. Ќо если что-либо подобное действительно имеет место, то тем самым мы получаем очень важные дл€ диагностики шизофрении данные. ѕереживани€ физического воздействи€ часто св€зывают≠с€ с аппаратами, излучением, внушением, гипнозом. Ќередко они имеют сексуальный характер.

Ѕольна€ шизофренией говорит, например (у нее бред электри≠ческого воздействи€): УЁлектростанции всего мира настроены на мен€Ф. ƒруга€ сообщает, указыва€ на свой пупок: УЁто соскочило, как шнур. ќно поднималось через грудь, потом через шею и так вкатилось в голову. я подумала сначала, что это удар. “ут € сказала мужу, что он должен мен€ убрать, € теперь все знаюФ.

—ледующа€ рассказывает об ощущени€х в теле: УЅыло нечто вроде полового сношени€, как будто € действительно была с муж≠чиной. Ќо не по-насто€щему, не на самом деле. ћужчины не было, € была совершенно одна. Ќо было так, как будто он со мной, как будто у мен€ действительно сношение с мужчиной; только это € и чувствуюФ.

ѕомимо несомненного осмыслени€ того, что пережил галлю≠цинирующий, важно также его отношение к этому. ≈сли кто-то рас≠сказывает, что он видел у своей постели покойную мать или слы≠шал, как она зовет его по имени, и при этом добавл€ет: Уя ведь точно знаю, что этого не может бытьФ, Ч то здесь в большинстве случаев имеет место так называемый гипнагогический обман чувств. который не €вл€етс€ признаком психоза, а лишь иллюстрирует мыш≠ление, страхи, тоску Ч в основном у людей с богатым воображени≠ем. Ёти обманы чувств переживаютс€ чаще всего в состо€нии сна на€ву или в полусне. «десь не обнаруживаетс€ также никакого об≠щего изменени€ личности, без которого обманы чувств редко мож≠но оценивать как психотические, во вс€ком случае редко как ши≠зофренические, подобное встречаетс€ скорее при токсических заболевани€х.  огда человек воспринимает что-либо чувственно, но не может корригировать это, как корригируют неверный ход мыслей, неверное суждение или мнение. ќн может лишь на основа≠ни€ размышлений или вызывающих у него доверие сведений убедитьс€ в том, что восприн€того им не могло быть на самом деле.

ѕереходим к нарушени€м мышлени€, причем мы не можем четко отделить нарушени€ хода мышлени€ от нарушений мыслитель≠ного акта, содержани€ мышлени€ и результатов мышлени€.

«аторможенность мышлени€[126] Ч это нечто всеобщее и неха≠рактерное. «аторможенными бывают также робкие и стеснительные люди. »менно с таким поведением чрезвычайно часто сталки≠ваютс€ врачи, особенно при наблюдении больного с целью освидетельствовани€, и это затушевывает картину и часто приво≠дит к неправильному диагнозу.  онечно, вр€д ли можно ошибить≠с€ в классических случа€х циклотимной депрессии, наблюда€ т€≠желое, сопр€женное с усили€ми торможение мышлени€ вкупе с глубокой, почти физической тоской[127] и замедленностью движений. Ќо это касаетс€ именно классических случаев. ƒл€ предположе≠ни€ мыслительного торможени€ необходимо прежде всего впечат≠ление, что больной сам, абсолютно добровольно, желает что-то рассказать. ≈сли этого нет, то данный симптом вообще нельз€ ис≠пользовать. „асто впечатление мыслительного торможени€ произ≠водит упр€мый отказ от беседы по психологически пон€тным при≠чинам, а также шизофреническа€ заблокированность[128].

ѕод ускоренным мышлением, Ускачкой идейФ[129] подразумева≠етс€, грубо говор€, возбужденное мышление, которое тер€ет свою цель и сбиваетс€ на всевозможные окольные пути. »з этого нико≠им образом не следует сразу же делать вывод о мании. “ака€ скачка идей может быть у человека с высокой температурой, пь€-ного или рассказывающего что-либо захлебыва€сь, равно как и у экспансивного паралитика и псевдоманиакального больного щизофренией. ѕримеры €рковыраженной скачки идей, когда отдель≠ные элементы хода мыслей бесцельно нанизываютс€, следу€ зву≠ковым или поверхностным внешним ассоциаци€м, Ч такие примеры редки.

ѕод разорванным[130] или скачкообразным мышлением мы пони≠маем то обсто€тельство, что человек не может св€зать мысль с пред≠шествующей и что дл€ наблюдател€ его мысли располагаютс€ одна подле другой, не соотнос€сь друг с другом. ќчень часто так дума≠ют и говор€т больные шизофренией. ќднако более легкие степени разорванности можно встретить повсюду. Ѕессв€зны в этом смыс≠ле некоторые люди от природы, другие Ч в волнующих ситуаци€х, в состо€нии опь€нени€, в лихорадке.  акими бы важными ни были эти расстройства мышлени€ дл€ сущности и теории шизофрении, значение их дл€ практической диагностики невелико.  ак раз бо≠лее легкие формы в сомнительных случа€х слишком трудно интер≠претировать как однозначно шизофренические. —путанное мыш≠ление Ч тоже разорванное. ¬прочем, часто употребл€ема€ при этом характеристика Урастер€нныйФ тоже пригодна, хот€ и она с точки зрени€ диагностики совершенно нейтральна. «десь мы стоим уже на границе того, что может считатьс€ нарушением мышлени€.

„резвычайно важным дл€ диагностики шизофрении симпто≠мом €вл€етс€ отн€тие мыслей[131], в том числе простое прекращение давлени€. ќднако здесь оп€ть-таки имеют место многочисленные недоразумени€. я оставл€ю в стороне возможность спутать этот синдром с эпилептическими абсансами, хот€ это и случаетс€. ќднако чаще ошибочно предполагаетс€ психотическое прекращение мыслей у людей, которые сообщают, что их мысли вмиг исчезли, то есть людей, жалующихс€ на недостаток концентрации и рассе€нность. ќпределенно шизофреническое нарушение надо предполагать лишь в том случае, когда больной рассказывает, что мысли выт€гивают из него другие люди. –азумеетс€, при шизофрени€х часто встречаетс€ и простое прекращение мыслей, поэтому использовать этот симптом нужно с большой осторожнос≠тью. Ќа том же уровне, что и отн€тие мыслей, наход€тс€ другие виды воздействи€ на мысли со стороны других людей Ч например вкладывание мыслей. —толь же важны и сведени€ о том, что мысли принадлежат не только одному человеку, но и другие принимают в них участие, что весь город или весь мир знает о них. Ётот симптом Ч непосредственное участие других в содержании мыслей Ч мы предлагаем назвать отчуждением или распространением мысли. ”ловить это не всегда легко. «десь не имеютс€ в виду сообщающие голоса или бредовое воспри€тие параноиков, которые €кобы чувствуют по каким-то движени€м и замечани€м других людей, что те знают о происход€щем в них самих. Ќе имеютс€ в виду и бредовые фантазии такого же содержани€, не подкреплен≠ные реальным воспри€тием. —корее следует предположить, что речь идет о не поддающемс€ какому-либо объ€снению качественном изменении самого мыслительного процесса (gruhle).

ќдин больной шизофренией так характеризует простое прекра≠щение мыслей: У огда € хочу удержать свои мысли, они прекраща≠ютс€Ф. ƒругой рассказывает, что его мысли на прот€жении лет от≠нимают у него церковные власти. —нова и снова, Уза три дн€ работыФ, у него забирают весь мыслительный материал. Ѕольна€ шизофренией шве€ жалуетс€ на то, что ее часто заставл€ют делать что-то неправильно.  ак опытна€ шве€ она совершенно точно зна≠ет, какого размера должен быть воротник мужской рубашки. Ќо теперь, приступа€ к работе, она вдруг обнаруживает, что не знает больше результата расчетов. » это нечто совсем иное, чем обыч≠на€ забывчивость. ≈й приход€т также в голову мысли, которых она не желает, в том числе плохие мысли. ¬се это она объ€сн€ет гипно≠тизмом некоего капеллана. ¬ этом примере мы видим отн€тие мыс≠лей и вкладывание мыслей.

ƒруга€ больна€ шизофренией, владелица магазина, следующим образом описывает распространение мыслей: УЋюди воспринима≠ют то, что € думаю. «десь вы мен€ не обманете, это так и есть, € просто чувствую это. я вижу это по их лицам. —амо по себе это было бы не так уж страшно, если бы € не думала таких неподобаю≠щих вещей Ч Усвинь€Ф или еще какое-нибудь ругательство. ≈сли € о чем-то думаю, это сразу же узнает сид€щий напротив. ј это ведь так стыдноФ. ¬ другой раз она сказала, что больше не может нахо≠дитьс€ в общей палате, потому что из-за нее будут страдать все ос≠тальные больные. »бо они узнают все ее мысли, даже когда она молчит. ќна замечает это по испуганным лицам пациентов, по тому. как сестры качают головой. Ћюди просто в ужасе от того, что такое вообще бывает. ¬рач тоже совершенно точно знает, о чем она дума≠ет. У’отите сами попробовать? я буду молчать, а вы слушайтеФ. ’от€ здесь делаетс€ ссылка на поведение других людей и потому можно было бы предположить бредовое воспри€тие, однако вр€д ли мож≠но сомневатьс€ в том, что речь здесь идет об элементарном распро≠странении мыслей, о нарушении самого процесса мышлени€.

≈ще одна больна€ шизофренией говорит: Уƒа, в прежние годы отец подслушал мои мысли и пр€мо-таки отн€л их у мен€Ф. Ёто сочетание распространени€ и отн€ти€ мыслей позвол€ет также, пожалуй, сделать вывод, что распространение мыслей Ч такое же изначальное переживание, как и отн€тие мыслей.

Ќав€зчивые переживани€, в том числе нав€зчивое мышление, могут лишь в незначительной степени быть отнесены к нарушени≠€м мышлени€. ¬ытекающий из них бред не поддаетс€ этому совер≠шенно. ќднако систематическа€ психопатологи€ в силу обсто€≠тельств вынуждена и его описывать в р€ду нарушений мышлени€. ¬нешне, в определенной степени с точки зрени€ результатов, на≠в€зчивые состо€ни€ и бред выгл€д€т как нарушени€ мышлени€.

Ќаиболее часто встречающейс€ формой нав€зчивого состо€ни€ €вл€етс€ нав€зчивое мышление. Ќо чтобы не нарушать цельности, мы рассмотрим здесь и другие нав€зчивые €влени€.

Ќав€зчивые состо€ни€ возможны лишь на почве управл€емой психической жизни[132]. “о есть они бывают при мышлении, при невитальных эмоци€х и при влечени€х физического и психического характера. ѕодатливость, разумеетс€, очень различна. ќбычно, в том числе при большинстве нав€зчивых состо€ний, переживание делает в большей или меньшей степени не поддающимс€ управле≠нию и подавлению сила эмоции и влечени€.

ѕри нав€зчивом мышлении имеют место в буквальном смысле нав€зчивые представлени€ Ч например, человека преследуют кар≠тины и мелодии. Ѕолее или менее нагл€дными нав€зчивыми иде€≠ми и мысл€ми €вл€ютс€ такие известные не поддающиес€ подав≠лению фантазии, как незакрытый газовый кран, причиненный кому-то каким-либо образом вред или непреодолимые исповедаль≠ные сомнени€. Ёти идеи всегда сопр€жены со страхом или, во вс€ком случае, с беспокойством. Ќав€зчивые эмоции встречаютс€ ред≠ко, поэтому в дальнейшем мы оставл€ем их без внимани€[133]. ќдновременно с ними здесь следовало бы отрицать как неумест≠ное и эмоциональное возбуждение. “ак, кому-то в совсем не смеш≠ной ситуации может быть вопреки вс€кому благоразумию смешно. Ѕолее важными €вл€ютс€ нав€зчивые влечени€: например, просчи≠тывать ковровые узоры или непременно броситьс€ под приближаю≠щийс€ поезд[134]. ќднако бывают и вторичные нав€зчивые влечени€: так, у человека, который не может избавитьс€ от мысли, что он запачкан, возникает потребность посто€нно мытьс€. »з этих на≠в€зчивых переживаний пон€тным образом следуют нав€зчивые дей≠стви€, которые могут выражатьс€ и в бездействии. ќни служат ча≠стично исполнением первичных нав€зчивых влечений (например, выкрикивание неприличного слова), частично защитой (нав€зчи≠вое мытье). Ќесомненные нав€зчивые действи€ всегда нос€т безо≠бидный характер.

¬озникает вопрос, имеют ли все эти формы что-то общее.  ри≠тери€ми служат чаще всего отчуждение от собственного я или понимание бессмысленности, что по сути одно и то же. Ёти крите≠рии могут иметь любую степень и бесконечно разбавл€тьс€, вплоть до неразличимых более признаков нав€зчивых состо€ний, а пото≠му они в принципе несосто€тельны.

¬се нав€зчивые переживани€ несомненно имеют индивидуаль≠ный характер, несут на себе отпечаток собственного я. Ёти нав€з≠чивые состо€ни€ УсубъективныФ, а не приход€т извне, как при ши≠зофренических переживани€х воздействи€. ѕоэтому содержание тоже в строгом смысле не отчуждено от собственного я, оно ка≠жетс€ странным только из-за своей бессмысленности или меша≠ющего посто€нства. “о есть содержание отнюдь не всегда рассмат≠риваетс€ как рационально бессмысленное, что было бы возможно, впрочем, только при чисто логических актах.

„аще всего речь идет, однако, не об этом, а лишь о доминирова≠нии и упорстве, которые расцениваютс€ как бессмысленные или, точнее, необоснованные Ч например, при раздумь€х на мировоз≠зренческие, моральные, ипохондрические, биографические темы, которые совсем не об€зательно бессмысленны с рациональной точ≠ки зрени€, а чаще всего лишь переоценены. Ќо тут уже стираетс€ грань между ними и заботами повседневной жизни.

ƒл€ констатации несомненного нав€зчивого влечени€ на вс€≠кий случай следует требовать, чтобы оно одновременно, а не зад≠ним числом, переживалось как чуждое и нелепое. » кроме того, чтобы это исходило из того же самого психического УпластаФ, а не так, как может Уморальное яФ синхронно отвергать импульсивный порыв. Ќо даже и это не приводит нас к принципиальному реше≠нию.  огда нав€зчивые влечени€ вторичны и служат защитой от нав€зчивых идей, их еще можно постичь. Ќо есть и первичные на≠в€зчивые влечени€ Ч например, произносить, вопреки страннос≠ти такого побуждени€, скверное слово или воровать. «десь нам в конечном итоге измен€ют любые критерии, какой-то грани, отде≠л€ющей другие Унепреодолимые влечени€Ф, не существует. ¬се нав€зчивые €влени€ Ч это переживани€, аномальные лишь в коли≠чественном отношении, точнее Ч в силу своей интенсивности, поэтому мы можем определить только их €дро. ¬округ него рас≠полагаетс€ расплывающийс€ во все стороны ореол, которому опре≠деление €дра удовлетвор€ть не может. — этими оговорками мы го≠ворим: нав€зчивое состо€ние Ч это когда человек не может избавитьс€ от содержимого сознани€, хот€ в то же врем€ оцени≠вает его как нелепое или по меньшей мере как упорно владеющее им без достаточных оснований[135]. ≈сли подходить к этому совсем критически, то следует говорить Усодержание сознани€, идущее изнутриФ, чтобы изолировать пон€тие нав€зчивых переживаний от внушенных извне переживаний больных шизофренией. ¬прочем, уже из всего определени€ в целом €вствует, что речь не может идти о внешнем принуждении.

ѕодавл€ющее большинство действительно мучительных нав€з≠чивых процессов Ч это тревожные фантазии не уверенных в себе натур, а не симптомы психоза, однако в клиническом смысле на≠в€зчивые процессы могут иногда иметь и другое значение. — психо≠логической точки зрени€ по сути аналогичными могли бы, веро€тно, быть нав€зчивые состо€ни€ в некоторых циклотимных фазах и при начинающихс€ шизофрени€х. ƒругие, более формальные навзчивые состо€ни€, например, простое, не св€занное со страхом застревание представлений или некоторые нав€зчивые влечени€, вроде просчитывани€ узоров, бывают у каждого человека, в част≠ности, при переутомлении или повышенной температуре. ћежду этими формальными и выраженными тревожно-акцентированными нав€зчивы- ми состо€ни€ми существуют всевозможные переходы.

Ѕред бывает прежде всего в двух формах: бредовое воспри€тие и бредова€ иде€[136]. ¬след за €сперсом и gruhle мы говорим о бредовом воспри€тии в тех случа€х, когда действительному воспри€тию без объ€снимой рационально или эмоционально причины придает≠с€ аномальное значение, большей частью в плане св€зи с собствен≠ной личностью. Ёто значение Ч особого рода: почти всегда важ≠ное, насто€тельное, до известной степени относимое на свой счет, как какой-то знак, послание из другого мира.  ак будто в воспри€≠тии выражаетс€ Увысша€ действительностьФ, по выражению одно≠го из пациентов zucker'а. ѕоскольку речь идет не о заметном изме≠нении воспринимаемого, а об аномальном толковании, бредовое воспри€тие относитс€ не к нарушени€м воспри€ти€, а к нарушени≠€м Умышлени€Ф. ќно представл€ет собой шизофренический симп≠том, признак (хот€ и не совсем без исключений) того, что мы с кли≠нической точки зрени€ называем шизофренией. ¬ редких случа€х оно встречаетс€ также при эпилептических сумеречных состо€ни€х, при токсических психозах и мозговых процессах, как, пожалуй, и все шизофренические в психопатологическом смысле симптомы.

ќдин больной шизофренией пережил три странных, многозна≠чительных случа€, св€занных с собаками, и описал последний из них следующим образом: УЌа лестнице женского католического мо≠настыр€ мен€ подстерегала собака. ќна сидела выпр€мившись, смот≠рела на мен€ серьезно и подн€ла переднюю лапу, когда € прибли≠зилс€. —лучайно в нескольких метрах впереди мен€ шел тем же путем другой мужчина, и € поспешил догнать его, чтобы спросить, вела ли себ€ собака таким же образом и с ним. ≈го удивленное УнетФ убедило мен€ в том, что € имел здесь дело с каким-то откровениемФ.

Ѕольна€ шизофренией женщина рассказывает: Уя хочу одно вам сказать: этот Ўмиц держит моего сына в своей власти. ” мен€ та≠кое чувство, как будто он его загипнотизировал. —ейчас € была у сына в  ельне. —тою € внизу на вокзале, а ко мне подходит кака€-то женщина и говорит: Уѕоезд наверхуФ. я бегу туда, и когда € уже в поезде, вижу, что это не тот поезд, он едет до Ћеннепа. я доехала до ќ€игса и оттуда вернулась в  ельн. ¬ поезде сидел человек, кото≠рый, как мне показалось, хотел на мен€ воздействовать. ќн так странно делал глазами, € пр€мо подумала, что за странный человек. ћне также показалось, что это был Ўмиц. ќн, должно быть, покрасил волосы, потому что тот был блондин. я думаю, та женщина на вок≠зале заманила мен€ не в тот поезд по распор€жению Ўмица, чтобы € с ним встретилась. я абсолютно убеждена, что он уже давно дер≠жит мен€ под своими чарами. я не могу всего этого пон€ть.  огда € на прошлой неделе пошла к врачу, в приемной тоже сидел стран≠ный человек, который был у доктора передо мной. Ёто тоже мог быть Ўмиц. Ќадо об€зательно вы€снить его им€ и где он живетФ.

Ѕольна€ шизофренией сообщает: УЋюди из соседнего дома были такие странные и резкие Ч может быть, потому еще, что € всегда была такой тихой и спокойнойи они из-за этого не хотели иметь со мной дела... ¬ прошлое воскресенье у моих хоз€ев был в гост€х один господин. »з-за этого гост€ € пришла в замешательство. я подумала, что этот господин Ч мой насто€щий отец. Ќо потом € решила, что это только переодетый сын хоз€ев. я не знаю Ч то ли они хотели мен€ испытать, то ли еще что. ј потом у мен€ возникла мысль, что этот господин хотел женитьс€ на мнеФ.

«десь безобидные наблюдени€ без видимой причины истолко≠вываютс€ в смысле св€зи с собственной персоной. Ёто не об€за≠тельно зрительные наблюдени€, такое аномальное толкование мо≠жет относитьс€ к слову, фразе, запаху и вообще любому ощущению такого рода. Ёти бредовые переживани€ следует отдел€ть от отне≠сени€ на собственный счет, имеющего повод. — психиатрической точки зрени€ интерес представл€ют не рассудочные, а эмоциональные ложные толковани€, то есть лишь те, что возникают на почве опредeлeннoro настроени€, на почве страха, подозрительности и не-довери€. “ак, например, человеку, живущему в страхе перед арестом, в каждом, кто поднимаетс€ по лестнице, чудитс€ сотрудник уголовной полиции. Ёти параноидные реакции, которые с точки зрени€ содepжaни€ держатс€ строго в русле, предопределенном эмоцио≠нальным фоном, в сущности пон€тны и представл€ют собой нечто иное, нежели бредовые воспри€ти€ больных шизофренией. «десь проxoдum одна из безусловных границ между шизофреническим психозом и аномальной реакцией на событи€. “ам, где имеют место бредовые воспри€ти€, всегда идет речь о шизофреническом психозе и никогда Ч о реакции на событи€. ќднако в обратном пор€дке это положение использовать нельз€. “о есть у многих больных шизофренией на почве аномальных настроений, на почве страха недовери€, ревности тоже развиваютс€ такие параноидные реакции. “ем не менее их нельз€ безоговорочно отождествить с реакци€ми на событи€ непсихотиков. »х предпосылкой и здесь €вл€етс€ не вы≠водимый из психологии УпроцессФ, который дает бредовым воспри€ти€м их почву, направление и причинную св€зь. ћы придерживаемс€ обрисованного выше пон€ти€ бредового воспри€≠ти€, однако не вызывающие сомнений с точки зрени€ этого пон€ти€ бредовые воспри€ти€ наблюдаютс€ в целом у шизофреников не так уж часто. » вр€д ли возможно, чтобы они возникали неожиданно, как гром с €сного неба, без подготовленной почвы (вопрос о воз≠можности их эмоционального происхождени€ мы здесь полностью оставл€ем в стороне). Ќо об этом позже.

„асто к бредовым воспри€ти€м, во вс€ком случае к бреду, отно≠ситс€ и неузнавание людей. Ёто могут проиллюстрировать два из приведенных нами примеров. Ќеузнавание людей очень впечатл€≠юще демонстрирует, сколь различные вещи могут скрыватьс€ под одним специальным термином (w.scheid), поскольку в других слу≠ча€х оно представл€ет собой расстройство воспри€ти€ или пам€ти (например, у людей с помраченным сознанием или слабоумием) либо основанный на иллюзии обман чувств, ложное воспри€тие. —осто€ние дезориентации в отношении местности и людей также часто носит бредовый характер. Ётим больным хорошо известно, как называют другие люди местность, в которой они наход€тс€, но они знают это иначе и лучше.

ѕод бредовой идеей мы понимаем, в частности, идеи о религи≠озном или политическом призвании, особых способност€х, пресле≠довании, любви к себе со стороны других. Ёто не поддаетс€ столь же четкому определению, как бредовое воспри€тие, и имеет гораздо меньшее значение дл€ диагностики шизофрении. Ѕез анализа общей клинической ситуации (имеющий характер процесса дебют, эмоциональна€ ситуаци€, проблема контактов, про€вление) и при отсутствии в то же врем€ бредовых воспри€тий предполагать бредовые идеи и Ч в более узком смысле Ч параноидные (шизофренические, парафренические) психозы можно лишь в самых €вных случа€х. »ногда такие бредовые идеи может порождать и любой другойпсихоз, однако провести границу между ними и иде€ми невротиков, сверхценными и нав€зчивыми мысл€ми бывает порой невозможно. «десь нельз€ руководствоватьс€ невозможностью кор≠рекции, а также не всегда Ч масштабами, неправдоподобием, невозможностью. ќдна иде€ может казатьс€ возможной и тем не менее €вл€тьс€ бредовой (например, о том, что в человека влюблена соседка по комнате), а друга€ кажетс€ неверо€тной и, однако, соответствует действительности. “ак, у нас был однажды случай, когда одной девушке в ходе судебного процесса по делу о здоровой наследственности был поставлен диагноз Упараноидна€ шизофрени€Ф, потому что она увер€ла, будто один кн€зь наблюдает за ней и заботитс€ о ней. ќказалось, однако, что в самом деле некий кн€зь, с которым она вместе выросла и от которого в 18 лет родила ребенка, интересовалс€ ее дальнейшей жизнью и посто€нно справл€лс€ о ней и ее ребенке. ≈сли бы ее сын позднее стал рассказывать о своем кн€жеском происхождении, то и его легко заподозрили бы в том, что он страдает бредом происхождени€. —ледует остерегатьс€ сра≠зу же объ€вл€ть бредом любую идею, котора€ кому-то кажетс€ при≠чудливой и странной. Ќужно по возможности добиратьс€ до сути идеи.  онечно, бывают случаи, когда приходитс€ предполагать ши≠зофренический психоз исключительно на основании совершенно необычных, нелепых, УсумасшедшихФ идей и сферы их переработ-ки. ќни могут касатьс€ собственной персоны (ипохондри€, происхождение) или других людей (преследование, причинение ущерба, ревность) и тем (изобретени€). “акие случаи нечасты, и тогда по большей части возникает вопрос лишь об аномальном развитии. ћожно недвусмысленно назвать их УпарафрениейФ, как KRAEPELIN, или, как gaupp Ч все еще УпаранойейФ", в том числе и в тех случа€х, когда в них вид€т лишь тип шизофренических психозов (janzarik). ƒело не в наименовании, важно только различие между психотическим происшествием и психопатическим или ситуационно-реактивным изменением, которое мы считаем резким даже если его в редких случа€х трудно уловить. Ёту альтернативу еще до €сперса со всей остротой увидел крепелин. ћани€ сут€жни≠чества, на которую в этой св€зи охотно ссылаютс€, встречаетс€ и здесь, и там. ¬ обоих случа€х она представл€ет собой нечто дина≠мичное, а не содержательное: можно быть сут€гой и в ревности, и в ипохондрии, и в изобретательстве.

Ёти клинически важные сведени€ о бреде следует дополнить более глубокими замечани€ми.

 огда мы говорили, что бредовое воспри€тие нельз€ вывести из настроени€, то этому не противоречит то, что и бредовому вос≠при€тию может предшествовать основанное на том же процессе бредовое настроение, переживание тревоги, реже Ч приподн€то≠сти. ¬ этом смутном бредовом настроении бредовые воспри€ти€ часто означают уже Учто-тоФ, но пока ничего определенного. ”же по причине своей неопределенности это бредовое настроение в со≠держательном плане не может быть направл€ющим дл€ поздней≠шего бредового воспри€ти€.  онкретное содержание бредового вос≠при€ти€ нельз€ пон€ть исход€ из неопределенного бредового настроени€: второе в лучшем случае входит в состав первого, но не может быть выведено из него. ѕо эмоциональной окраске бредовое настроение даже не об€зательно должно совпадать с последую≠щим бредовым воспри€тием: бредовое настроение может быть тре≠вожным, а бредовое воспри€тие Ч блаженным. Ќо если здесь иной раз все-таки можно вывести аномальное объ€снение того или иного бредового воспри€ти€ из какого-то Ч например, бо€зливого Ч настроени€, то это будет как раз одна из столь частых параноидных реакций психотика. ¬ клинической практике бредовые вос≠при€ти€ и параноидные реакции порой трудно отличить друг от друга. Ёто одна из причин, по которым дифференциально-типоло≠гический вопрос Ушизофре-ни€ или циклотими€?Ф остаетс€ порой открытым.

Ѕредовое настроение, веро€тно, всегда предшествующее бре≠довому воспри€тию, мы называем его подготовительным полем. »з него, однако, никак нельз€ логически вывести бредовое вос≠при€тие. Ёто только первый шаг к нему.   тому же не кажда€ така€ подготовка носит €рковыраженный характер настроени€. ≈ще труднee уловить другие формы пережитой готовности к бреду, установ≠ив на бред. (matussek, специально исследовавший эти подготовительные пол€, говорит о бредовом напр€жении). ¬ этом случае всегда возникает вопрос: почему так настойчиво про€вл€етс€ именно это, а не другое бредовое воспри€тие? (¬ыбор бреда). » далее: откуда беретс€ смысловой характер бреда и содержащеес€ в нем, как правило, отнесение к собственному я?

ќт бредового воспри€ти€ мы отличаем бредовую фантазию. ќна заключаетс€ не в аномальном, беспричинном переживании смысла какого-то бредового воспри€ти€, а носит чисто мыслительный ха≠рактер. Ёто может быть продолжением бредового воспри€ти€, то есть быть св€зано с ним, без придани€ этому бредовому воспри€тию аномального значени€. ѕри виде полицейского больному ши≠зофренией может прийти в голову, что его разыскивает полици€, но этому полицейскому нет до него никакого дела, то есть налицо аномальное осознание смысла с отнесением к собственной персо≠не. (ћногие фантазии любого рода св€заны с воспри€тием). ћы предпочитаем говорить Убредова€ фантази€Ф, а не Убредовое пред≠ставлениеФ, потому что здесь редко идет речь о действительных, до большей части оптико-зрительных представлени€х, св€занных с фантази€ми или воспоминани€ми, о которых мы еще будем гово≠рить. «акрепившиес€ в результате бредового воспри€ти€ мнени€, как и закрепившиес€ бредовые фантазии, мы называем бредовыми мысл€ми. ќбозначение Убредова€ иде€Ф, которое происходит из давно минувшей психологии, лучше всего вообще не употребл€ть[137]. ≈сли между отдельными бредовыми воспри€ти€ми, параноидными реакци€ми, бредовыми фантази€ми и бредовыми мысл€ми устанавливаютс€ св€зи, то получаетс€ бредова€ система.

¬ы€вить бредовую фантазию еще труднее, чем бредовое воспри€тие. Ѕредовое воспри€тие логически расчлен€етс€ на два элемента. ѕервый идет от воспринимающего человека к восприни≠маемому предмету, второй Ч от воспринимаемого предмета к аномальному смыслу. ѕри этом не существует принципиальной разницы между каким-то оптически восприн€тым предметом и по≠н€тным в €зыковом отношении смыслом услышанных или прочи≠танных слов. ѕо сути своей это, конечно, разные веши. ƒве пере≠крещенные дерев€нные палочки дл€ человека, не страдающего бредом, Ч всего лишь фигура из двух дерев€шек, если он вообще их заметит. ƒл€ больного шизофренией же это значит гораздо боль≠ше Ч например, что он будет расп€т на кресте. ’от€ дл€ не страда≠ющего бредом слова Увон идет человекФ или надпись на могиле У то знал теб€, никогда теб€ не забудетФ тоже €вл€ютс€ сообщени€ми, но дл€ больного шизофренией это оп€ть-таки нечто большее, а имен≠но Ч сообщени€, имеющие особый, чаще всего направленный на него самого, аномальный смысл. “ак же могут восприниматьс€ и слова, произнесенные с церковной кафедры. “о есть и те сообще≠ни€, которые сами по себе имеют рациональный смысл, могут пре≠вращатьс€ в бредовые воспри€ти€. — точки зрени€ рассматривае≠мой нами проблемы обе эти формы не €вл€ютс€ различными. ¬прочем, и вне речевых сообщений часто встречаютс€ бредовые воспри€ти€, которые передают, помимо самого предмета бредово≠го воспри€ти€, еще и дополнительное значение того или иного фак≠та. ≈сли перед домом стоит мебельный фургон, то дл€ прохожего эта характерно выгл€д€ща€ машина означает не только мебельный фургон, но и то, что из дома, видимо, кто-то выезжает или въезжает в него. “о есть дл€ этого переживани€ смысла имеетс€ оправдан≠ный повод, притом разумно, рационально оправданный. Ётот смысл не представл€ет собой ничего Уособен-ногоФ, в частности ничего от≠нос€щегос€ к собственному я. Ѕольной шизофренией же, в случае если мебельный фургон стал бы дл€ него поводом к бредовому вос≠при€тию, усмотрел бы за чьим-то въездом или выездом еще допол≠нительный, чаще всего восход€щий к нему самому аномальный смысл, именно ложный, бредовый смысл. Ётот последний отрезок, не поддающийс€ ни рациональному, ни эмоциональному постиже≠нию, мы называем в своей классификации вторым элементом.

 огда речь идет о символических событи€х в непсихотической жизни, то можно сказать, что здесь тоже Уиз-заФ воспри€ти€ с нор≠мальным значением как бы выступает еще и второй элемент, охва≠тывающий символическое переживание. ќднако этот второй эле≠мент пон€тен с индивидуальной или коллективной точки зрени€, а такие пон€тные толковани€ относ€тс€ дл€ нас к первому элементу.  огда молодой человек весной находит первую фиалку и видит в ней знак приближающейс€ любви, то это объ€сн€етс€ его настроением.  огда дл€ кого-то найденный им четырехлепестковый листок клевера означает УсчастьеФ, это толкование объ€сн€етс€ коллектив≠ной уверенностью в этом.  огда суеверный человек боитс€ продол≠жать свой путь, потому что ему перебежала дорогу черна€ кошка, это тоже основано на коллективном толковании факта, восприни≠маемого как Узнак бедыФ. » только УзаФ всеми этими пон€тными толковани€ми начинаетс€ Убезоснователь-ныйФ[138] дл€ нас второй эле≠мент, характеризующий бредовое, ложное воспри€тие. ¬прочем, и само качество поражени€ при бредовом воспри€тии, веро€тно, иное, даже если его трудно выразить каким-либо пон€тием. ѕохоже, что это нечто ниспосланное свыше совершенно особого рода.

Ѕредова€ фантази€ с логической точки зрени€ состоит из одно≠го элемента.  огда кому-то приходит в голову, что он ’ристос, то это однозвенный процесс: данное звено охватывает отрезок между думающим и фантазией. Ќедостает второго звена, которое соответ≠ствовало бы отрезку между воспринимаемым предметом (включа€ нормальное воспри€тие и пон€тное толкование смысла) и аномаль≠ным значением при бредовом воспри€тии. Ѕредова€ фантази€ Ч это вовсе не Убезосновательное установление св€зиФ Ч пон€тие, которым gruhle раньше хотел охарактеризовать весь бред. ќ двузвенном бредовом воспри€тии, а не о двузвенной бредовой фанта≠зии мы предпочли бы говорить и в том случае, когда какому-то воз≠никшему в пам€ти наблюдению или ощущению задним числом придаетс€ особое значение. “ак, например, больной шизофренией может считать, что корона, выгравированна€ на вилке, которой он ел в детстве, указывает на его кн€жеское происхождение. Ёто Ч некоторым образом мнестическое бредовое воспри€тие или, другими словами, одна из форм бредового воспоминани€ (оно бывает также в виде бредовой фантазии, например, когда кому-то вдруг приходит в голову, что уже ребенком он обладал сверхъестественной силой: мнестическа€ бредова€ фантази€). Ёто воспоминание о выгравированной короне, впрочем, могло бы быть и ложным вос-поминанием, что, однако, в нашей проблеме ничего не мен€ет, поому что с точки зрени€ переживаний здесь имеет место возник≠шее в пам€ти воспри€тие. ѕредположение мнестического бредово≠го воспри€ти€ может показатьс€ странным, так как мнестические Увоспри€ти€Ф, воспоминани€ о зрительных переживани€х называ≠ютс€ как раз Упредставлени€миФ. ¬ыражение Убредовое представ≠лениеФ стало ныне таким затасканным и размытым, что в проблеме бреда его уже нельз€ употребл€ть даже там, где оно было бы на месте, потому что бесперспективно пытатьс€ сузить его до правиль≠ного. » кроме того, эта парадоксальность устран€етс€, если вспом≠нить, что определенный интервал времени между воспри€тием и аномальным переживанием смысла часто встречаетс€ и при актуальных бредовых воспри€ти€х. ¬ последнем из приведенных выше примеров бредового воспри€ти€ девушка, больна€ шизофренией, говорит, что УпотомФ у нее Увозникла мысльФ, что пришедший в гости мужчина был только переодетым сыном хоз€ев, который хо≠тел ее испытать либо вз€ть в жены. —оставл€ет ли этот интервал секунду, час или годы, не имеет принципиального значени€.

 онечно, теоретически можно придумать и двухэлементные бре≠довые фантазии. ≈сли больному шизофренией представл€етс€, что пришедша€ ему в голову мысль о каштановом дереве означает пред≠сто€щую железнодорожную катастрофу, то это будет установлени≠ем св€зи без рационально или эмоционально объ€снимого повода. “ем самым бредова€ фантази€ становитс€ действительно двухэле≠ментной. Ќо это конструкци€, допускаема€ возможность, которой. может быть, не соответствует никакой действительный процесс. “о есть мы придерживаемс€ мнени€, что бредова€ фантази€ не обнаруживает двухэлементности такого рода, поэтому с данной точки зрени€ ее нельз€ четко разграничить с другими фантази€ми.

 ак и бредовые воспри€ти€, бредовые фантазии часто нос€т ха≠рактер чего-то совершенно особенного, важного. ≈сли и здесь го≠ворить о каком-то Уособом значенииФ, то следует все же отдавать себе отчет в том, что здесь слово УзначениеФ употребл€етс€ в совер≠шенно ином смысле, чем при бредовых воспри€ти€х, и остерегать≠с€ игры слов. ѕри бредовых фантази€х Уособое значениеФ означа≠ет лишь, что они имеют особую важность дл€ соответствующего человека, особый вес и оценку с его стороны. ѕри бредовом же воспри€тии речь идет о том, что какому-то воспри€тию (ощуше-нию, наблюдению) придаетс€ особый аномальный смысл (бредо≠вый смысл). ќднако эту особенную оценку важности при бредовой фантазии тоже нельз€ считать решающей дл€ ее разграничени€ с другими фантази€ми. » фантази€ об изобретении или религиозна€ фантази€ в непсихотической жизни тоже могут иметь дл€ пережи≠дающего их ту же важность, такое же значение. ¬о вс€ком случае, разницу уловить невозможно. »сключительное торжество своего я, Удиаметральна€ позици€Ф по отношению ко всему существую≠щему до сих пор, окраска про€влени€ Ч стихийно-€рка€ или же мрачна€ Ч иногда, разумеетс€, дают очень большие основани€ по≠дозревать шизофреническую бредовую фантазию, однако и они ве €вл€ютс€ безусловными критери€ми по отношению к фантази€м нормальной, психопатической или же иным образом психотичес-ской жизни.

ƒаже критерий психологической невыводимости, Упервично≠стиФ в принципе не применим в отношении бредовых фантазий, так как они, веро€тно, всегда возникают из предпсихотического мира мыслей, ценностей и влечений больного, страдающего бредом. ≈сли бы бредовые фантазии имели специфическую структуру, это не имело бы диагностического значени€, так как тогда можно было бы обойтись без содержани€. ќднако они, как мы видим, не имеют такого специфического вида, и поэтому вдвойне сомни≠тельно, что и критерий невыводимости очень часто оказываетс€ весосто€тельным. ¬сегда там, где существует сильна€ св€зь с предпсихотической личностью и ее переживани€ми, следует, по-видимому, про€вл€ть сдержанность в предположении психоза в тех случа€х, когда не наблюдаетс€ однозначно психотических переживаний. Ёто относитс€ и к бредовому воспри€тию, поэтому здесь не имеет диагностического значени€ содержательна€ св€зь с предпсuxomuчecкuм, безусловно, тоже имеюща€ место. Ѕредова€ фантази€ не имеет такой специфической структуры, как бредовое воспри€тие, поэтому сама она не может служить обоснованием предположени€ психоза. Ќужно смотреть на общую клиническую ситуацию, на то, что лежит за пределами бредовой фантазии, а так же на сам масштаб этой фантазии, что, правда, как мы видели, €вл€етс€ относительным критерием. ¬едь есть фантазии, напоми-нающие гротеск, Ч например, св€занные с ипохондрией, с нанесением обиды и с ущемлением интересов, с ревностью, с чрезвычайными способност€ми, Ч которые тем не менее не €вл€ютс€ признаками психоза и €вно не €вл€ютс€ бредовыми фантази€ми.

“о, что бредовую фантазию в ее структуре невозможно принципи≠ально отличить от других фантазий, очень затрудн€ет клиническое разграничение многих шизофренически-бредовых заболеваний и аномальных развитий личности, аномальных реакций на событи€, а также других психозов вс€кого рода. Ѕезусловно, впечатление та≠ково, что шизофренические бредовые фантазии Ч это нечто дру≠гое, нежели фантазии непсихотические и психотические иного рода, какими бы нелепыми, странными и гротескными они ни были; но психологически уловить это до сих пор невозможно.

Ўизофреническа€ бредова€ фантази€ тоже вр€д ли приходит, как обвал. ћожно предполагать, что она произрастает на почве пред≠чувствий, смутных догадок, колебаний, медленно или же внезапно поднима€сь до уровн€ более или менее посто€нной уверенности.

 роме того, клинико-диагностическую оценку бредовой фанта≠зии затрудн€ет тот факт, что бредова€ фантази€ и сфера ее перера≠ботки встречаетс€ и как изолированный симптом, насколько мы мо≠жем судить. ¬ противоположность этому бредовое воспри€тие, которое само по себе уже вследствие своего специфического харак≠тера гораздо легче постигаетс€ как психотический симптом, пожа≠луй, никогда не бывает полностью изолированным: вр€д ли возмож≠но, чтобы кроме него не имелось совершенно никакой психотической симптоматики. Ёто одна из причин, почему случаи с бредовым вос≠при€тием настолько легче пон€ть как психозы, чем случаи с изоли≠рованными бредовыми фантази€ми. “еперь это уже не абстрактно-психопатологи-ческие точки зрени€, но ведь в клинической работе и не бывает сосредоточенности на одном-единственном пункте.

ѕсихопатологические пон€ти€ берут начало в определенном воз≠зрении, с которым их можно снова и снова сопоставл€ть и прове≠р€ть. ћы имеем право требовать, чтобы они по существу преодо≠левали клиническую реальность, котора€ €вл€етс€ их исходным пунктом, целью и смыслом. — помощью приведенных здесь дан≠ных это вполне возможно. «десь вбиты свои вехи, по которым мож≠но ориентироватьс€ в клиническом плавании. ќднако никто не мо≠жет ожидать от этих разграничении в пон€ти€х, что с их помошью теперь можно принимать безошибочное решение в каждом конк≠ретном случае. ¬сегда остаютс€ случаи, когда можно лишь ставить вопрос о тех или иных пон€ти€х, не получа€ однозначного ответа. Ќо считать из-за этого бесполезными усили€ по выработке пон€тии значило бы вообще отказатьс€ от научной психопатологии.


††† “рудны дл€ оценки и чаще всего очень многозначны аномалии эмоций. ѕри оценке настроени€, конечно, нельз€ руководствовать≠с€ тем, что говорит об этом сам пациент. ”чить правильно видеть и оценивать теплоту и глубину депрессивного расстройства настро≠ени€ или подлинность и естественность веселости следует (если это вообще возможно) только на примере живого человека. ќба расположени€ духа сами по себе в диагностическом отношении со≠вершенно не показательны, равно как и страх. “от факт, что человек всегда тем или иным образом настроен, в конечном итоге обусловливает то, что расстройства в нормальной, аномально-интенсивной (психопатической) и психотической жизни можно обнаруживать всюду. Ќи один другой УсимптомФ не характе≠ризуетс€ таким широким предрасположением и не €вл€етс€ таким универсальным. ќбманы чувств и бред Ч две других Укрупных темыФ психопатологии Ч остаютс€ в этом отношении далеко позади.

†††††† ћы не имеем возможности подробно охарактеризовать здесь различные виды, в частности, депрессивного расстройства на≠строени€. ѕринципиально выделить следует прежде всего:

1) расстройство из-за чего-то, реактивное (мотивированное) пло≠хое настроение;

2) реактивное, чаще всего раздражительно-мрачное плохое настроение на фоне вс€кого рода психического напр€жени€ или фи≠зического нездоровь€ Ч например, мигрени, менструаций, токси≠ческого последействи€;

3) подпочвенную депрессию (Untergrunddepression)[139], то есть произвольное возникновение душевных депрессивных эмоций, что встречаетс€ всюду, не только при подпочвенной депрессии в узком смысле непсихотических колебаний настроени€;

4) витальное расстройство настроени€[140] циклотимиков, кото≠рое часто господствует над всей картиной. ќно локализуетс€ в голове, в груди, в области желудка.

ќдна больна€ циклотимией рассказывает, что она всегда печаль≠на. Ќо эта печаль состоит больше в каком-то внутреннем беспо≠койстве и возбуждении, которые прочно сид€т у нее в груди. ќд≠нажды она пожаловалась на чувство давлени€, т€жести в облас ги груди и желудка. Ќа вопрос, что это за чувство, она ответила: УЁто скорее тоскаФ. ƒруга€ указывает на свою грудь: У”жасное уныние у мен€ там внутриФ. Ќа т€жесть возлагаетс€ часто также вина за уныние. У“олько т€жесть сделала мен€ унылымФ.

¬ качестве источников ошибок упом€нем лишь, что есть, как известно, часто выдвигаемые ложные мотивы, в том числе самооб≠ман, а кроме того Ч что даже мотивированные и подпочвенные расстройства настроени€ часто ведут к всевозможным вторичным про€влени€м физического нездоровь€. ¬прочем, отнюдь не все боль≠ные циклотимной депрессией обнаруживают подобную витальную депрессию. Ќекоторые страдают от произвольно возникающей ду≠шевной тоски с соответствующим содержанием мыслей. ¬стреча≠€сь с самообвинением в прегрешени€х, следует помнить, что быва≠ет и нормальное, объ€снимое раска€ние. –еже это относитс€ к страху перед обнищанием. ¬ этом случае тоже всегда важна обща€ клини≠ческа€ ситуаци€. ѕри обсуждении иерархического пор€дка симпто≠мов при постановке диагноза нам предстоит еще раз, притом значи≠тельно углубленнее, остановитьс€ на теме депрессии.

ѕри маниакальном настроении мы приписываем все значение веселости или, точнее, радостности, а не возбужденности, то есть именно настроению. — клинической точки зрени€ как маниакальные можно иногда рассматривать также состо€ни€ раздраженнос≠ти суетливости, оживленности, особенно в тех случа€х, когда па≠раллельно существуют депрессивные состо€ни€. ќднако иногда раздражительность €вл€етс€ лишь реакцией на торможение радос≠тности и вытекающего из нее стремлени€ что-либо предпринимать. ќсобенно сдержанными следует быть в использовании характе≠ристики Улишенный эмоцийФ, УпустойФ, УтупойФ, традиционно, но совершенно необоснованно примен€емой почти исключительно к больным шизофренией. «а этим могут скрыватьс€ совершенно раз≠ные вещи. »ногда это действительно имеет место, например, у больных шизофренией, прогрессивным параличом или бесчувственных психопатов. Ќо встречаютс€ и многочисленные ошибки исследо≠вателей. ѕорой на Уощущени€ бесчувственностиФ жалуютс€ циклотимно-унылые и некоторые психопаты, которым в результате са≠моанализа все чувства кажутс€ ненасто€щими и пустыми. „аще ввод€т в заблуждение упр€мые реакции и апатично-смиренное не≠желание рисковать в ситуации обследовани€. —ледует быть осто≠рожными и с оценкой эмоциональных реакций как чопорных, надутых, неестественных. Ќарушение отношени€, контакта или раппорта, которое мы вправе здесь обсуждать, часто основываетс€ на совершенно субъективной оценке, не говор€ уже о том, что сама ситуаци€ обследовани€ затрудн€ет установление контакта. ¬едь к контакту нельз€ принудить. ” отрицательно настроенных и подозрительных людей такие попытки привод€т чаще всего к противоположному результату. “олько дл€ очень опытного врача отсутствие отношени€ (к обследова≠ниюЧ прим. ред.) может оказать важную, иногда решающую помощь в диагностике шизофрении (Удиагноз по отношениюФ).

» наконец, следует упом€нуть неадекватность эмоции. ѕод этим мы подразумеваем не тот повседневный опыт, когда постороннему взгл€ду эмоциональное сопровождение кажетс€ не соответствующим тому или иному событию. ћы думаем скорее о неадекватности, котора€ часто оцениваетс€ как шизофренический симптом. ќднако это лишь видимость. Ёмоциональное безразличие больного шизофpeниeй может быть неадекватно тому, что он говорит, Ч скажем, что через час он будет казнен. Ќо это безразличие не €вл€етс€ неадекватным тому значению, которое сказанное имет дл€ него са≠мого. »бо в противоположность всегда серьезному бредовому вос≠при€тию бредовые фантазии и у больных шизофренией часто несе≠рьезны, даже шутливы, так же как у маниакальных и органических больных. (Ќесерьезный бред Ч это нечто иное, чем обеднение эмо≠ционального содержани€ первоначально серьезной бредовой фан≠тазии). –авно неважным дл€ диагностики €вл€етс€ весьма много≠значна€ амбивалентность эмоций, которую нам поэтому нет нужды рассматривать[141].

—реди расстройств стремлений (влечений)[142] и желаний нас ин≠тересует прежде всего утверждение о воздействии на волю. (≈сли под УволейФ понимать решение, то о воздействии на УволюФ гово≠рить приходитьс€ редко, однако мы будем пользоватьс€ этим обще≠прин€тым обозначением). Ќо здесь следует остерегатьс€ пон€ти€ Укак будтоФ. »ногда случаетс€, что, например, высказывание девуш≠ки, котора€ не может освободитьс€ от своего друга, что она Укак будто под гипнозомФ, воспринимаетс€ не фигурально, а буквально, и вследствие этого возникает подозрение в психозе. “о есть паци≠ента следует подробно расспрашивать, чтобы нагл€дно представить себе, что на самом деле им переживаетс€. —ледует также знать, что многие люди вер€т в Увоздействие на рассто€нииФ, не будучи пси≠хотиками, как и вообще нужно всегда учитывать, прежде всего в вопросах бреда, народные повери€ и суевери€. ѕсихотическое воз≠действие на волю должно непосредственно переживатьс€ как по≠стороннее вмешательство. ѕримеры воздействи€ на волю мы уже приводили при обсуждении отн€ти€ и вкладывани€ мыслей. ќдин студент, страдающий шизофренией, говорил: У»з-за внушени€ € не могу сейчас выздороветь, потому что против мен€ действуют сотни и тыс€чи вольФ.  ак и мысли, осуществл€тьс€, находитьс€ под вли≠€нием и управл€тьс€ другими могут также поступки, чувства (о чем мы при их обсуждении специально не упоминали) и влечени€. ¬ качестве объ€снени€ часто привод€тс€ внушение, одержимость. гипноз или УаппаратыФ.

ќтсутствие побуждений и расторможение инстинктов, порыви≠стые действи€ и инстинктивные, импульсивные поступки в диаг≠ностическом отношении глубоко нейтральны. ќни встречаютс€ у людей с заболевани€ми головного мозга и у всех психотиков, а также в качестве особенностей личности и как реакци€ на событи€. »х толкование зависит от общей клинической, а также неврологической картины.

—реди основных свойств переживани€ величайшую шизофреническую специфичность имеют некоторые нарушени€ пережи≠вани€ собственного я[143], а именно те нарушени€, св€занные с пон€ти€ми У€Ф и УмоеФ, которые заключаютс€ в том, что собственные действи€ и состо€ни€ переживаютс€ не как собственные, а как уп≠равл€емые и испытывающие воздействие со стороны других. ¬се эти нарушени€, св€занные с я, мы уже обсуждали в другом месте, потому что их можно описывать с таким же успехом с точки зрени€ воспри€ти€, мышлени€, чувств, стремлений и желаний. ћы го-ворили о воздействии на тело, мысли, чувства, стремлени€ (влечени€) и желани€. Ќеприменимы дл€ диагноза шизофрении такие нарушени€, как странность, автоматизм собственного поведени€, если они не приписываютс€ воздействию других людей или сил. Ќарушени€, св€занные с собственным я, описывались часто. »х понимание затрудн€етс€ тем, что нормально-психологические критерии переживани€ своего я едва ли поддаютс€ однозначному описанию. »меюща€с€ литература часто девальвирована воспроизведением обманных, нередко искусственно преувеличенных самохарактеристик, стремлением к сенсационности, а также построением скороспелых теорий психологического, физиологи≠ческого и даже локализаторного рода, опережающих постижение самих феноменов, что, впрочем, удаетс€ здесь с трудом. ѕрежде всего тут следует обратить внимание на то, что при пе-реживани€х своего я речь идет не об узнавании, оценке, отражении собственной личности, а о чем-то формальном. »з предосторожности лучше не говорить об УосознанииФ своего я, так как по≠н€тие УсознаниеФ грозит многими двусмысленност€ми. ¬ качестве формальных критериев осознани€ своего я (прежде всего Ч осоз≠нани€ личности) €сперс выдвинул следующие четыре:

ü      осознание своего я как противоположности внешнему миру и другим люд€м,

ü      ощущение де€тельности (осознание своей активности),

ü      осознание идентичности во времени,

ü      осознание неповторимости в насто€щий момент.

  этим четырем критери€м мы добавили осознание суще≠ствовани€, которое €сперс затем позаимствовал, выделив в каче≠стве подвида осознани€ активности осознание быти€. Ќазвав это переживанием быти€, мы рассматриваем его как самосто€тельный п€тый критерий.

ѕереживание быти€, пока человек в сознании, может не пре≠кращатьс€, а только раздражатьс€, как в полусне или при помра≠ченном сознании. ∆алобы больных циклотимной депрессией или шизофренией на то, что они больше не живут, нельз€ восприни≠мать буквально. ¬едь эта констатаци€ обусловлена оп€ть-таки пе≠реживанием быти€, пусть и притупленным. „астично речь здесь идет о самом насто€щем (нигилистическом) бреде, частично при≠чиной таких высказываний €вл€ютс€ т€желые, в том числе галлю≠цинаторные, изменени€ физических ощущений.

–азграничение с внешним миром и другими людьми тоже, по-видимому, никогда не прекращаетс€ в буквальном смысле. ’арак≠теристики типа УэкстатическийФ не следует воспринимать букваль≠но. ¬о вс€ком случае, изли€ние чувств Ч это не утрата границ своего я, не утрата контуров.

ѕереживание неповторимости в данный момент также вр€д ли может когда-либо исчезнуть. Ќечто подобное можно пережить в течение нескольких секунд, например, в состо€нии усталости: ка≠кое-то мгновение человек слышит себ€ говор€щим, как если бы говорил посторонний. —ообщени€ психотиков о таких пережива≠ни€х раздвоени€ нельз€ воспринимать с точки зрени€ нормальной психологии, то есть оп€ть-таки буквально. Ёто слишком часто де≠лала феноменологи€, как и во всей этой области. ¬ физическом плане раздвоение встречаетс€ как аутоскопическа€ галлюцинаци€ (видение самого себ€). ќднако я остаетс€ в вид€щем.

ѕереживание идентичности во времени, непрерывности, не на≠рушаетс€ никогда. —ообщени€ о расщеплении, раздвоении не одномоментном, а дл€щемс€ в течение какого-то времени, о мультиперсонализации, веро€тно, всегда €вл€ютс€ ложью. ѕрежде всего никогда не вызывало довери€ Уальтернирующее сознаниеФ[144]. ѕод этим подразумеваетс€, что какой-то человек €вл€етс€ то ј, то ¬, и в периоды ј он помнит только о периодах ј, а в периоды ¬ Ч только о периодах ¬. ƒаже после тотальных амнезий сохран€етс€ непрерывность я. ѕри переживани€х превращени€ у психотиков Ч в другого человека, в собаку, в гор€щую рождественскую елку Ч прежнее я не стираетс€, а продолжает существовать, несмотр€ на превращение.

÷иклотимы никогда не вспоминают предыдущую фазу заболе≠вани€ (с противоположным знаком) или в здоровые периоды Ч пе≠режитую фазу любого рода как нечто чуждое их я; в лучшем случае Ч как чуждое их личности. ¬прочем, имело бы смысл исследовать, какие черты личности присутствуют и в мании, и в деп≠рессии, существуют ли качества, которые остаютс€ неизменными независимо от смены настроени€ и темперамента, то есть не под≠верженными периодическим личностным изменени€м. Ёто важна€ проблема и в УантропологическомФ отношении: существует ли не≠что, чем У€вл€етс€Ф данный человек? »ли нет ни одной черты его сущности, котора€ не была бы подвержена периодическим мета≠морфозам? Ётот вопрос, однако, не затрагивает расстройств само≠сознани€, и столь же мало идет речь о нарушени€х непрерывности в тех случа€х, когда кто-то, огл€дыва€сь назад, констатирует, что он Убыл другимФ. ѕри этом имеетс€ в виду оп€ть-таки личность, а не я.

ќщущение де€тельности, осознание активности по €сперсу, мы преобразуем в переживание пон€ти€ УмоеФ (Meinhaftigkeit), так как, например, при переживании чувств, как и при многих переживани€х мысли, не может, веро€тно, идти речь об активности. ќтветить на вопрос о пон€тии УмоеФ при различных видах действий очень трудно, даже часто невозможно. ћожно только сказать, что воспри€ти€ в нерефлектирующем, естественном поведении не св€≠заны с пон€тием УмоеФ, тогда как эмоции, стремлени€ (влечени€) и волевые решени€ св€заны с ним всегда. Ёти виды переживаний были бы просто упразднены, если бы не были св€заны с пон€тием УмоеФ. “рудно решить, всегда ли более или менее нейтральное в эмоциональном отношении мышление переживаетс€ как УмоеФ. Ќо несомненно, что с содержанием эмоций повышаетс€ и отчетливость пон€ти€ УмоеФ, и именно нав€зчивые мысли, в большой степени насыщенные эмоци€ми, €вственно св€заны с пон€тием УмоеФ, хот€ они и оцениваютс€ как нелепые или же неоправданно упр€мые и доминирующие.

јналогична€ ситуаци€ имеет место при переживании собствен≠ного тела. ћожет быть, в силу его чувственной данности, напри≠мер, при движени€х, всегда присутствует св€зь, пусть даже не€с≠на€, с пон€тием УмоеФ. „ем сильнее содержание ощущений и тем более чувств (при бол€х), тем отчетливее св€зь с пон€тием УмоеФ.

»з-за трудности постижени€ этой св€зи ее расстройства тоже невозможно описать с достаточной уверенностью и точностью. Ёто в особенности касаетс€ мыслей и переживаний, св€занных с соб≠ственным телом, поэтому мы здесь больше не будем о них гово≠рить Ч это увело бы нас в бездонные глубины и пустые конструк≠ции. “олько когда пон€тию УмоеФ наноситс€ ущерб со стороны других, эти расстройства станов€тс€ более уловимыми. Ќо пере≠жить вместе с шизофреником его УнеестественныеФ переживани€ невозможно[145]. Ќеизвестно также, действительно ли это непосред≠ственный, элементарный опыт, который вообще можно сравнить с тем, что мы себе при этих описани€х представл€ем с нормально-психологической точки зрени€. “акие шизофренические пережива≠ни€ поддаютс€ описанию всегда лишь с помощью чего-то вроде Унегативной психологииФ, то есть, в сущности, не поддаютс€ ему. Ёто относитс€ и к тем шизофреническим расстройствам, которые уже были описаны при других критери€х. » кроме того, это отно≠с€тс€ к зачастую аналогично характеризуемым токсическим рас≠стройствам, которые переживающими их впоследствии наверн€ка переосмысливаютс€ (да и должны переосмысливатьс€) как нормаль-но-психологические. ѕри переживани€х сновидений ситуаци€ ана≠логична€. ≈сли УмоеФ полностью уступаетс€ другим люд€м, то в результате возникает переживание одержимости. ќднако в большин≠стве случаев, как и при инспирации, собственное я при этом не сти≠раетс€ полностью. Ќикоим образом не нарушаетс€ св€зь с пон€тием УмоеФ при нав€зчивом состо€нии: нав€зчивость, бессмысленность, торжество над чем-то, странность разыгрываютс€ внутри я. Ќав€з≠чивое состо€ние остаетс€ УмоимФ нав€зчивьм состо€нием.

Ќарушени€ св€зи с пон€тием УмоеФ называютс€ еще пережи≠вани€ми отчужденности, однако под этим часто подразумевают (что приводит к путанице) лишь характер завуалировани€, отдалени€, нереальности. “о есть следует различать: 1) св€зь с пон€тием УмоеФ Ч странность; 2) реальность Ч нереальность, что, конеч≠но, представл€ет собой нечто иное, нежели УсилаЧ слабостьФ или У€сность Ч не€сностьФ. “олько перва€ форма относитс€ к пережи≠ванию своего я.  ака€-либо отчужденность от воспринимаемого мира может существовать только в значении второй формы, ибо воспри€ти€ как раз не св€заны с пон€тием УмоеФ. Ёмоциональной отчужденности в смысле св€зи с пон€тием УмоеФ не бывает, поскольку эмоции либо св€заны с этим пон€тием, либо это не эмо≠ции. » в смысле реальности их не бывает, потому что критерий Уреальность Ч нереальностьФ неприменим вне воспри€тии. ∆алобы, которые обычно характеризуютс€ как жалобы на отчужден≠ие чувства, говор€т о том, что чувства притупились или померкли. “о есть это не €вл€етс€ расстройством я.

ƒиагностически нейтральны расстройства переживани€ времени, например, изменени€ темпа течени€ времени.

–асстройства пам€ти тоже не относ€тс€ ни к сути шизофрении,ни к сути циклотимии. ќднако в обоих случа€х часто имеют место мнимые расстройства пам€ти. —пособность к запоминанию у больных шизофренией и циклотимией, разумеетс€, часто кажетс€ нарушенной, потому что эти глубоко погруженные в собствен-ные переживани€ больные не испытывают интереса к происход€≠щему в окружающем их мире, не замечают и не запоминают его. “акже и аномалии воспоминании ни у больных шизофренией, ни у больных циклотимией не €вл€ютс€, как правило, насто€щими рас≠стройствами пам€ти, даже если случаютс€ действительные прова≠лы в пам€ти. ¬ частности, мы отличаем количественные (по степе≠ни интенсивности) аномалии от качественных.   количественным относ€тс€ редкие гипермнезии, повышение способности к воспо≠минанию, и гипомнезии, провалы в пам€ти, которые могут возрас≠тать до амнезии. —реди качественных аномалий воспоминаний встречаютс€ алломнезии Ч ложные воспоминани€, когда человек вспоминает о чем-то по-другому. ѕри псевдомнези€х €вные фан≠тазии приобретают характер воспоминаний. “акие качественные расстройства воспоминаний, встречающиес€ у больных шизофре≠нией и циклотимией, €вл€ютс€, однако, не насто€щими расстрой≠ствами пам€ти, а бредовой переработкой воспоминаний и свобод≠ными бредовыми фантази€ми.  ак мы уже видели выше, неузнавание людей и дезориентаци€ у больных шизофренией тоже представл€ют собой не расстройства пам€ти, а бредовую фальси≠фикацию окружени€. „асто встречающиес€ после шоковой тера≠пии нарушени€ запоминани€ и воспоминани€ имеют экзогенную причину и не относ€тс€ к основному заболеванию.

√овор€ о пон€тии способности к психической реакции, мы име≠ем в виду нерациональное овладение ситуацией. ћы подразумева≠ем здесь скорее эмоциональный резонанс на то или иное событие и вытекающие из него психические состо€ни€ и поступки. »менно это мы понимаем в данном случае под реакцией, а не, скажем, ре≠акцию тела на какой-либо физический ущерб, который затем выра≠жаетс€ и в психических расстройствах, и не тот общеприн€тый оборот речи, когда говор€т, например, что Укак реакци€Ф на весе≠лый день наступает затем невеселый, что не об€зательно бывает оправданным (контрастна€ реакци€).

Ќеобычные по степени, продолжительности, форме, поведению эмоциональные реакции на событи€ называют аномальными реак≠ци€ми на событи€. ѕсихозы не €вл€ютс€ такими аномальными ре≠акци€ми на событи€. ¬месте с ними возникает нечто, чье существование в отличие от тематической, содержательной формы существовани€ нельз€ пон€ть на основе опыта и переживаний. ќд≠нако часто бывает трудно решить, имеет ли место реакци€ на со≠бытие или нет. ќсобенно это относитс€ к расстройствам настроени€. »ногда мнимые мотивации имеют место при психотических расстройствах настроени€, а с другой стороны, не все непсихоти-ческие расстройства настроени€ и озабоченные мысли €вл€ютс€ реактивными. „асто они свободно поднимаютс€ из подпочвы в созна≠ние и тогда при известных услови€х могут быть на поверхностный взгл€д трудно отличимы прежде всего от циклотимных расстройств настроени€, которые тоже бывают немотивированными.

Ќе только м€гкие, но и продуктивные психотики всех типов, за исключением лишь, может быть, т€желых врожденных или приобретенных состо€ний регресса личности и т€желой деменции при хронических мозговых заболевани€х, могут на прот€жении дли≠тельных периодов реагировать совершенно незаметно. ѕовседневное реагирование больных шизофренией часто тем нормальнее, чем меньше разговор или ситуаци€ задевают психотическое содержание (УкомплексыФ[146]). Ѕольные шизофренией часто совершенно не≠предсказуемы. ќдин, настроенный отрицательно-напр€женно, может при известных услови€х вн€ть разумному доводу и действовать в соответствии с ним; другой, с давних пор разрушенный и Уоту≠певшийФ, может одновременно и рационально, и эмоционально справитьс€ с какой-то ситуацией. “акое временно разумное реаги≠рование больных шизофренией можно было наблюдать во врем€ воздушных налетов, а иногда оно на короткое врем€ имеет место перед смертью больных шизофренией. ” заторможенных или ожив≠ленных циклотимиков перерыв в состо€нии значительно меньше, если вообще возможен. »ногда им удаетс€ притворитьс€ или вз€ть себ€ в руки, но не УотброситьФ свой психоз, Укак поломанную игрушкуФ (рильке). Ќа €зыке эмпирического дуализма это свидетель≠ствует о том, что нельз€ слишком упрощенно представл€ть себе прежде всего шизофренические про€влени€ как непосредственные следстви€ заболевани€. “акие факты имеют большое значение дл€ возможностей психического воздействи€ и теории шизофрении, да и вообще психозов. kranz показал, что циклотимиков врем€ и окружающий мир затрагивают €вно меньше, чем шизофреников, так что первые, как ни парадоксально, более УаутистичныФ, чем вто≠рые. Ёто относитс€ и к реактивной пластичности. √ораздо мень≠ша€ по сравнению с шизофренией ситуативна€ подверженность чужому вли€нию при циклотимии должна заставить задуматьс€ тех, кто склонен допускать переход циклотимных состо€ний в нечто реактивное и глубинное.

Ќет сомнени€, что иногда циклотимные, реже Ч шизофрени≠ческие психозы привод€тс€ в действие, инициируютс€ какими-либо событи€ми. ¬о вс€ком случае, иногда совпадение по времени столь убедительно, что невозможно считать это УслучайнымФ. ћы пола≠гаем, что в таких случа€х важно не содержание событи€, а воздей≠ствие аффективной стороны на физическую. ƒругими словами: послужившее причиной событие действует не как событие, а как витальна€ сила[147], витальный толчок. Ќе имеет, следовательно, зна≠чени€, было ли это разочарование в любви, экономическа€ катаст≠рофа или утрата родственника. ¬ажно только вли€ние аффекта, а оно слепо в смысловом отношении. ¬ этом отличие психически воз≠никающих, эндогенных психозов от реакций на событи€, при кото≠рых важен как раз смысл. “аким образом, человек может Усойти с умаФ не Уиз-заФ какого-то событи€, а иногда, веро€тно, Упосред≠ствомФ какого-то событи€. ¬ своей теории мы имеем в виду иници≠ирование эндогенных, прежде всего циклотимных, психозов ост≠рыми душевными потр€сени€ми.   инициированию длительно т€нущимис€ конфликтами и ситуаци€ми она, веро€тно, не приме≠нима. ¬прочем, еще не известно, существует ли таковое. ¬о вс€ком случае, €вных доказательств этому нет. ≈сли содержание, темы циклотимных или шизофренических психозов всегда включают судь≠бы, конфликты, опыт, пережитые событи€ в самом широком смысле, то это не должно подстрекать нас к скоропалительному предположению психогенетических св€зей.

—реди €влений, охватывающих переживание, совершенно не имеют диагностического значени€ расстройства внимани€[148].

Ќезначительную роль дл€ нашей проблемы играют также рас≠стройства сознани€, дл€ которого в данном случае обозначение УсенсорийФ[149] €вл€етс€ менее многозначным и поэтому пригодным еще и сегодн€. ќчевидно, нельз€ с уверенностью ставить диагноз Уши≠зофрени€Ф даже без €вного соматического основного заболевани€, пока шизофренические картины состо€ни€ нос€т хоть самый сла≠бый признак помрачени€ сознани€, хот€ в конечном итоге это мо≠жет оказатьс€ и шизофренией. Ѕолее или менее шизофренически≠ми могут выгл€деть не только лихорадочные соматогенные психозы, но и острые психозы на почве травмы головного мозга, эпилепти≠ческие и некоторые другие.

–асстройства интеллекта не относ€тс€ ни к сущности шизоф≠рении, ни к сущности циклотимии. ƒаже у больных шизофренией с изменением или полным распадом психической личности не разру≠шен интеллект, они не станов€тс€ слабоумными. Ёто, однако, ско≠рее принципиальный постулат, чем знани€, основанные на опыте.  онечно, бывают шизофреники, наход€щиес€ в Уконечном состо€≠нииФ, которые то и дело удивл€ют своим интеллектом. Ќо есть и много таких Ч например, с гебефреническим дефектом, Ч которые станов€тс€ попросту слабоумными. ѕредположить, что они лишь перестали пользоватьс€ своим интеллектом и он больше не находитс€ в их распор€жении, было бы, веро€тно, каким-то petitio principii. Ётот вопрос неразрешим. ”ровень интеллекта придает пси≠хозам различную окраску. —лабоумие пропитывает все пласты психики. ƒебильный шизофреник имеет другое содержание и ведет совсем иначе, чем умный и дифференцированный.

ѕон€ть психоз, исход€ из первоначальной психической постижимости, невозможно. » шизофрени€, и циклотими€ описанной нами симптоматикой нарушают нормальное или аномальное (психопатическое) развитие личности[150]. Ќо психоз имеет дело с материалом личности. ќн в значительной степени формируетс€ ее особенност€ми и кро≠ме того получает свое содержание из стремлений и ценностей, надежд и страхов личности, из ее судьбы и переживаний. Ќа основе личности становитс€ пон€тным не то, что имеют места галлюцинации и бред, а какие именно галлюцинации и какой бред,

ќценка выражени€[151] имеет особенно большое значение дл€ ши≠зофрении. Ћюбое содержание (обман чувств, бред) можно скрыть или отрицать, но шизофреническое выражение утаить нельз€. ћногие больные шизофренией, однако, не имеют какого-либо бро≠сающегос€ в глаза выражени€.

ѕредпосылкой дл€ любого диагноза €вл€етс€ то, что человек во≠обще как-то себ€ выражает. ≈сли он неподвижен и молчит, после≠довательное проведение диагностики невозможно.  онечно, мими≠ка почти никогда не отсутствует полностью, однако дл€ постановки диагноза этого редко бывает достаточно. —тупор и торможение дл€ диагностики совершенно не €вл€ютс€ характерными признаками. но и возбуждение Ч очень компактное обозначение Ч многознач≠но. ≈сть разные виды возбуждени€ Ч например, на почве первич≠ного моторного импульса или внутреннего беспокойства, как деп≠рессивного. так и радостного характера. “олько в рамках обшей клинической ситуации можно использовать дл€ диагностики легкую чудаковатость, в том числе в речевом выражении, некоторую одеревенелость и неестественность движений, легкое гримаснича≠нье. Ќапр€женными могут быть и психотики, и непсихотики. УЌе≠гативизмФ вообще ни о чем не говорит. “ем более в ситуации обследовани€, в которой многие люди смущаютс€ и поэтому ведут себ€ неестественно и напр€женно, все это следует воспринимать с осто≠рожностью.  роме того, оценка подобных незначительных особен≠ностей полностью зависит от субъективности критика.

III.

††††††† “еперь мы особо поговорим о УсимптомахФ. „то такое УсимптомФ? ¬ медицинском понимании это признак заболевани€, уловимое ука≠зание на болезнь. Ёмпирическим путем при той или иной болезни обнаруживают те или иные признаки. »ли наоборот: по признакам можно эмпирически судить об определенной болезни. Ёто относитс€ к отдельным област€м психиатрии, к соматически обусловленным психозам. ѕо наличию деменции суд€т о каком-либо процессе головного мозга. ќна €вл€етс€ его УсимптомомФ. »з наличи€ делири€ делают вывод об остром (или эпизодически возникающем в рамках органического заболевани€) Умозговом кризисеФ Ч пр€мом или кос≠венном. Ёто Ч УсимптоматическийФ психоз, как говор€т по привычке, но по сути очень необдуманно. ’ронический паралитический психоз, конечно, тоже €вл€етс€ УсимптоматическимФ, как и Уэндогенные психозыФ, по предположению большинства психиатров. „то же такое УсимптомФ при этих эндогенных, то есть не обус≠ловленных соматическими причинами психозах? ¬ развитие медицинского подхода это можно охарактеризовать так: по€вление, например, бреда €вл€етс€ именно симптомом хот€ и неизвестной, но поддающейс€ постулированию болезни. ќднако было бы осмотрительнее понимать здесь под УсимптомомФ более или менее харак≠терное, снова и снова обнаруживаемое свойство некоей чисто психопатологической структуры Усосто€ние Ч течениеФ.  онечно, в таком случае тер€етс€ медицинский смысл слова УсимптомФ. ѕсихопатологическое образование Усосто€ние Ч течениеФ Ч это не болезнь, котора€ может создавать си-мптомы. ќтн€тие мыслей, например, €вл€етс€ по сути не симптомом чисто психопатологически сформировавшейс€ шизофрении, а часто встречающимс€ и потому выдел€ющимс€ признаком.   тому же здесь действует не тот принцип, когда вывод об определенной болезни делают на основании определенного наблюдени€, как суд€т о прогрессивном па≠раличе по неподвижности зрачков и нарушению артикул€ции речи. ћетодика здесь совсем ина€: если при психозе, не обусловленном соматическими причинами, € обнаруживаю отн€тие мыслей, € называю это, в определенной степени по соглашению, шизофренией. Ётого значени€ слова УсимптомФ можно придерживатьс€. «начит, мы переходим в область эндогенных, то есть соматически не обус≠ловленных психозов, формирующихс€ только психопатологически. “ем самым УпризнакФ, в применении к структуре Усосто€ние Ч те≠чениеФ, все-таки €вл€етс€ еще клиническим пон€тием.  огда же hofer и tellenbach (соответственно, различными способами) про≠тивопоставл€ют УсимптомФ УфеноменуФ[152], под этим не подразуме≠ваетс€ уже ничего клинического.

ѕо возможности характеристика какого-либо симптома как ши≠зофренического должна согласовыватьс€ не только со мною самим, но и коллективно с другими. ѕринудить к этому € никого не могу. Ќапомню еще раз вышесказанное: € не могу говорить, что это €в≠л€етс€ шизофренией, а только Ч что € называю это шизофренией или что это обычно сегодн€ называют шизофренией. ¬ принципе это относитс€, конечно, и к циклотимным симптомам или каким-то другим симптоматологическим образовани€м в рамках эндоген≠ных психозов, да и ко всем моментам, когда психиатри€ диагнос≠тически €вно переходит в психопатологию. —трого говор€, диагностическое У€вл€етс€Ф существует лишь в ее соматологической части.

ѕосле того как мы у€снили, что означает УсимптомФ в медици≠не и что Ч в рамках не обусловленных соматическими причинами психозов, можно говорить и о симптомах этих психозов, то есть чисто психологических симптомах.  линическа€ психопатологи€ не может отказатьс€ от УсимптомовФ и внутри несоматогенных психо≠зов, пусть даже лишь в описанном выше значении, которое катего≠рически выходит за рамки медицинского значени€. ¬ области образований Усосто€ние Ч течениеФ, рассматриваемых в чисто психологическом плане, мы говорим и о диагнозе, хот€ и это обо≠значение, строго говор€, уместно только в медицине.

—имптомами, которые мы выделили как диагностически важные, были, во-первых, аномальные переживани€, а во-вторых, анома€ьное выражение. “еперь необходимо попытатьс€ расположить в иерархическом пор€дке симптомы как основу дл€ постановки ди≠агноза. ¬ самом общем смысле можно сказать, что дл€ диагноза безоговорочно осмысленные способы переживани€ имеют преиму≠щество перед аномали€ми выражени€, которые у наблюдател€ пре≠вращаютс€ во впечатление со всеми субъективными источниками ошибок. “ак, очень сомнительными симптомами €вл€ютс€ нат€нутость, жеманство, манерность, чудачество, замкнутость, пусть даже и столь €рко выраженные, что кажутс€ не подверженными субъективности впечатлени€. ¬о вс€ком случае, строить диагноз исключительно на таких впечатлени€х можно лишь в самых редких слу-ча€х и никогда Ч на основании истории болезни, характеристик, составленных другими наблюдател€ми[153]. ”казанна€ выше сомнитель≠ность обозначени€ УсимптомФ относитс€ и к выражению.

ƒаже то, что больные сами рассказывают о своих переживани€х, требует самого тщательного анализа и не вызывающего сомнений определени€. »спользовать можно только достоверные данные. ¬сегда возникает вопрос, действительно ли соответствует рассказанное и, по нашему мнению, постигнутое нами, тому, что переживаетс€ на самом деле. “о, что было пережито, становитс€ доступным только через описание, рассказ. «десь следует сделать некоторые оговорки. “е описани€ переживаний больных шизофренией, которые мы приводим в сокращенном или дословном виде, можно из-за их трезвого и объективного характера оценивать, пожалуй, как в известной степени адекватные действительно пережитому. ѕри бредовых воспри€ти€х это, разумеетс€, уже сомнительнее, так как не€сно, можно ли их адекватно изложить. Ќаверн€ка это было бы невозможно при описани€х УвеликихФ шизофренических переживаний, приме≠ры которых нам не было необходимости приводить[154]. —амохарактеристики экстазов, пророческих видений Ч например, конца света, с трудом поддаютс€ адекватному воспроизведению. ¬едь расска≠зываемое должно поневоле приспосабливатьс€ к структуре повсед≠невной речи, ее логике и ее потребности во взаимосв€з€х и приводитьс€ в соответствие с этими правилами. “о есть рассказчик транспонирует противоречивое, зыбкое в упор€доченное и удобопон€тное. Ќечто похожее происходит при пересказе снов, а так≠же при описании делирантных и сумеречных состо€ний. —ледова≠тельно, такие самохарактеристики нельз€ воспринимать слишком буквально, с позиций нормальной психологии. ¬прочем, дл€ ди≠агноза не имеет большого значени€ это транспонирование, которое в принципе следует учитывать при всех шизофренических са≠мохарактеристиках. ÷иклотимные самохарактеристики можно с гораздо большим основанием воспринимать более буквально. —труктура мышлени€ и содержание, во вс€ком случае у циклотимно-депрессивных больных, несравнимо ближе к непсихотической жизни. Ёто относитс€ и к тем случа€м, когда в клиническом смыс≠ле здесь отрицаютс€ переходы. ѕоэтому при клинически €сных случа€х вр€д ли можно принимать в расчет присущее шизофрени≠ческим самохарактеристикам транспонирование. ќ транспониро≠вании мы говорим строго в приведенном выше смысле, не име€ в виду обыденного, не затрагивающего структуры преобразовани€ любого пережитого событи€ в рассказ. —амохарактеристики пере≠живаний всегда уход€т корн€ми в личность, в биографические, а не только в психотические повороты событий и ситуаций. «начит, отдельно, выборочно их можно использовать разве что в дидакти≠ческих цел€х, как в данном случае.

Ќаконец, необходимо €сно представл€ть себе, что даже в тех случа€х, когда мы не узнаем ничего определенного или вообще ничего, все же что-то может присутствовать. ”мышленное возве≠дение барьера, утаивание болезни, да и речева€ неуклюжесть час≠то €вл€ютс€ непреодолимыми преп€тстви€ми в наших попытках проникнуть в аномальные переживани€. Ќо если больной охотно и нагл€дно рассказывает о пережитом, правдоподобно раскрывает его перед нами, то к этому надо подходить избирательно.  ое-что из рассказанного им представл€ет большую диагностическую цен≠ность, а многое Ч незначительную.

—реди многочисленных аномальных способов переживани€, воз≠никающих при шизофрении, есть несколько, которые мы называем симптомами 1-го ранга Ч не потому, что считаем их Уосновными расстройствамиФ, а потому, что дл€ диагноза они имеют совершен≠но особое значение, как в отношении непсихотических психичес≠ких аномалий, так и в отношении циклотимии. “о есть эта оценка касаетс€ только диагноза, дл€ теории шизофрении она не имеет значени€, подобного тому, которое подразумевают УосновныеФ' и УдобавочныеФ[155] симптомы BLEULER'a или УпервичныеФ[156] и Увторич-ныеФ[157] симптомы того же bleuler'b и других авторов[158]. ¬ ходе нашего исследовани€ мы выделили все симптомы 1-го ранга и проиллюстрировали их примерами. ¬от они в последовательности, соответствующей нашему исследованию:

ü      звучание мыс≠лей,

ü      слышание голосов в форме диалога,

ü      слышание голосов, сопровождающих замечани€ми собственные действи€,

ü      переживани€ телесного воздействи€,

ü      отн€тие мыслей и другие виды воздейтви€ на мысли,

ü      распространение мыслей,

ü      бредовое воспри€тие,

ü      а также вс€кие действи€ и вли€ние других в области эмоций, стремлений (влечений) и желаний.

¬ тех случа€х, когда подобные способы переживани€ несомненно имеют место, а основные соматические заболевани€ обнаружить не удаетс€, с клинической точки зрени€ мы со всей осторожностью говорим о шизофрении. »бо следует знать, что все они, веро€тно, иногда могут возникать и при психотических состо€ни€х на почве уловимого основного заболе≠вани€: при алкогольных психозах, в эпилептических сумеречных состо€ни€х, при анемических и других симптоматических психо≠зах, при самых различных мозговых процессах. Ќаверное, можно было бы назвать и другие шизофренические симптомы 1-го ранга, однако мы ограничиваемс€ теми, которые теоретически и при об≠следовании можно распознать без большого труда.

ћы далеки от того, чтобы предполагать наличие общей струк≠туры дл€ этих симптомов 1-го ранга. Ќекоторые из них, разумеет≠с€, можно рассматривать в совокупности с точки зрени€ Упроница≠емости барьера между я и окружающим миромФ, потери контуров своего я. »менно то, что €вл€етс€ расстройством я: телесное воз≠действие, отн€тие мыслей, воздействие на мысли, распростране≠ние мыслей и все УискусственноеФ в области чувств, влечении и желаний.   этой формуле, однако, не могут быть отнесены упом€≠нутые УнеискусственныеФ обманы чувств (отнюдь не все обманы чувств €вл€ютс€ симптомами 1-го ранга) и бредовое воспри€тие.

√ораздо меньшее значение дл€ диагноза шизофрении имеют все прочие возникающие при ней способы переживаний, которые мы называем симптомами 2-го ранга.   ним относ€тс€:

ü      остальные об≠маны чувств,

ü      бредоподобные фантазии,

ü      растер€нность,

ü      депрессив≠ные и веселые расстройства настроени€[159], пережитое обеднение эмо≠ций и некоторые другие.

≈сли мы имеем дело только с этими симптомами 2-го ранга, то тогда при постановке диагноза все оп≠редел€етс€ общим клиническим контекстом.

ƒл€ диагноза шизофрении необ€зательно наличие симптомов 1-го ранга; по крайней мере, они не всегда очевидны. „асто мы вынуждены ставить диагноз на основе симптомов 2-го ранга, иногда даже, в виде исключени€ Ч лишь на основе симптомов выраже≠ни€, если они соответственно часты и отчетливы. ћы также не проводим лишь на основании симптомов 1-го ранга четкой границы между шизофренией и психопатическими состо€ни€ми[160] Ч это позвол€ют сделать также симптомы 2-го ранга и симптомы выражени€ в их совокупности и сочетании.

ѕри взаимной дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией симптомы 1-го ранга имеют такое решающее значение, как никакие другие. Ќеоспоримый приоритет они имеют в вопросе установлени€ св€зи. Ќа имеющихс€ и здесь и там сим≠птомах 2-го ранга основываютс€ встречающиес€ иногда непредв≠з€тому клиническому взгл€ду переходы между обеими формами.

¬ области циклотимии нам не известен сейчас ни один симп≠том, который мы могли бы назвать симптомом 1-го ранга. ћы не знаем ни одного симптома, наличие которого давало бы возмож≠ность сказать: это циклотими€. “аким признаком можно еще считагь разве что витальный характер расстройства настроени€. ¬р€д ли можно требовать, чтобы само настроение было физически локализовано, так как это была бы слишком узка€ почва, но в об≠щем упадке или приподн€тости физических чувств можно было бы усматривать симптом 1-го ранга. “о, что этот симптом присутству≠ет отнюдь не всегда, не €вл€лось бы помехой, так как и диагностику шизофрении мы ведь проводим независимо от наличи€ симптомов 1-го ранга. ¬есомым контраргументом, однако, €вл€етс€ то, что не≠при€тные физические чувства очень часто бывают и вторичными, например, как следствие реактивной тоски св€занными с ней в переживании столь неразрывно, что само горе одновременно пережи≠ваетс€ как физическое чувство. “ем самым сравнение с шизофреническими симптомами 1-го ранга неудачно, поскольку они как раз не бывают вторич≠ными: там, где они однозначно присутствуют, их психологически невозможно объ€снить ничем первичным. “огда уж эти первичные и вторичные витальные расстройства должны были бы иметь раз-личное качество, что, однако, не поддаетс€ никакому вы€влению и, веро€тно, вообще невозможно. “акже и то, что при циклотимии нельз€ пo-насто€щему уловить приподн€тость физических чувств, не позвол€ет рассматривать их поведение как центральный симптом циклотимии. ƒаже тогда, когда мы видим сущность мании в веселости, а не во встречающейс€ повсюду возбужденности, настаивать на наличии витальной мании можно в лучшем случае теоретически.

 ак только мы откажемс€ от витальной тоски и просто станем воспринимать физические непри€тные чувства вообще как циклотимный симптом, исчезнет вс€ка€ опора дл€ диагностики. ѕри этом, безусловно, иногда в рамках циклотимии бывает чисто витальна€ подавленность без собственно витальной или душевной тоски, depressio sine depressione (депресси€ без депрессии). Ќо принци≠пиальна€ диагностика не может основыватьс€ на витальных непри≠€тных чувствах вообще, так как они встречаютс€ везде, в том чис≠ле при подпочвенной депрессии[161], и их особое качество при циклотимии недоказуемо. —оматические циклотимные депрессии, включа€ собственно витальные, тоже чаще всего имеют психичес≠кий ореол: люди ощущают подавленное настроение. — depressio sine depressione следует обращатьс€ осторожно. ¬се еще слишком мало соматических[162] циклотимных депрессий признаютс€ в каче≠стве таковых. Ќо бывает и так, что они предполагаютс€ слишком часто, что, возможно, св€зано с удобством соматического лечени€.

–азумеетс€, нельз€ упускать из виду то, что депресси€ виталь≠ных чувств, почти физическа€, часто €сно локализованна€ тоска, которой в большинстве случаев сопутствуют и другие физические непри€тные чувства, €вл€етс€ очень важным типом циклотимной депрессии. —уществует достаточно случаев, симптоматика кото≠рых полностью исчерпываетс€ такими жалобами. ¬итальна€ деп≠ресси€ Ч это часто встречающа€с€ и довольно однообразна€ фор≠ма циклотимной депрессии, и кроме того, при ней расстройство физических чувств всегда очевидно. Ќо есть много и таких случа≠ев, когда ничего подобного обнаружить нельз€ и ради теории это приходитс€ конструировать.  онечно, какую-то часть богатой сим≠птоматики некоторых циклотимных депрессий можно непосред≠ственно толковать как реакцию на витальную подавленность: человек упрекает себ€ в лени и неспособности что-либо делать, преувеличенно беспокоитс€ о своем здоровье, не может бо-льше работать и зарабатывать, и все это Ч наказание за ошибки и грехи. ќднако совершенно невозможно истолковывать эти часто абсолютно несправедливые самоупреки, ипохондрический нигилизм, гротескные страхи перед обнищанием или Ч в маниакальной фазе Ч необузданные идеи величи€ как реакцию на витальное эмоциональноe состо€ние, то есть как реакцию на событи€ в качестве эндоген≠ного фундамента. ¬едь при мании это состо€ние тоже совершенно неуловимо.

 роме того, подавленное эмоциональное состо€ние циклотимиков часто представл€ет собой исключительно душевную депрессию[163], то есть не реактивно, а психологически произвольно возникающую до неизвестного болезненного процесса. Ќе следует предполагать, что при этом речь идет просто о непатологических в нашем понимании подпочвенных депресси€х, то есть о колебани€х той подпочвы, из которой точно так же беспричинно, следовательно, тоже эн≠догенно, могут возникать нормальные или психопатически усиленные, более или менее €вные психические расстройства на-строени€. ѕротив этого в меньшей мере говор€т степень и продолжительность, так как и то и другое и при циклотимии может быть незначительным, иногда, может быть, даже незначительнее, чем при некоторых подпочвенных депресси€х (впрочем, подпочвенную депрессию, дл€щуюс€, возможно, всего несколько часов, вр€д ли можно прин€ть за циклотимную фазу). Ѕолее или менее регул€рные дневные колебани€ встречаютс€ при обоих видах. ¬ажным €вл€етс€ то обсто€тельство, что при циклотимии в большинстве случаев €вно не ограничиваетс€ такими произвольно возникающими депрессивными эмоци€ми и фантази€ми, а присутствует и друга€ симптоматика: например, грубые нарушени€ витальных чувств, торможение, ажитаци€, выраженные бредоподобные фантазии и другие признаки распада, вследствие которых определенным образом на≠рушаетс€ цельность жизненного развити€, чего при подпочвенной депрессии (в том числе психопатической степени) не происходит Ч при ней эти признаки редко достигают Уклинического масштабаФ. ¬ этом случае мы вынуждены были бы предположить, что здесь какой-то патологический процесс в числе прочего оказывает осо-бенно интенсивное и продолжительное вли€ние и на неизвестные психотичecкиe предпосылки подпочвы. Ѕолее веро€тно, что эти произвольно возникающие душевные эмоции представл€ют собой качественно нечто иное, чем произвольно возникающие душевные расстройства настроени€ нормальной и психопатической жизни. ¬ пользу этого говорит тот факт, что произвольно возникающее ду≠шевное расстройство настроени€ циклотимика не Усливаетс€Ф с его реактивными настроени€ми, как это имет место при немотивиро≠ванных, опирающихс€ на глубинную подпочву настроени€х непсихотиков. ѕоэтому в отличие от них оно не подвержено и реактив≠ному вли€нию или, во вс€ком случае, лишь ненадолго.  огда больной циклотимной депрессией переживает нечто печальное, это €вл€ет≠с€ дл€ него чем-то иным, нежели его основное циклотимное на≠строение, чем-то, что в определенной степени существует нар€ду с ним. ≈сли он в состо€нии воспринимать что-то радостное, то это отнюдь не убавл€ет его печали и не сокращает ее фазу, как, с другой стороны, печальна€ новость не ухудшает состо€ние выздоравлива≠ющего. Ёти факты было бы легче пон€ть, если бы кажда€ циклотимна€ депресси€ была витальной, что, однако, не соответствует действительности. Ќо эти факты говор€т в пользу особого качества произвольно возникающих эмоций циклотимиков, так как подпоч≠венные настроени€ и расстройства настроени€ нециклотимиков не сопровождаютс€ реактивными. ќни тесно св€заны с ними и вр€д ли когда-либо бывают сильнее реактивных вли€ний. ¬ большинстве случаев подпочвенные депрессии устранимы с помощью радост≠ной новости, работы, ободрени€ и отвлечени€.

≈сли мы хотим у€снить себе вли€ние реактивного начала, то есть пережитых событий, на подпочвенные депрессии, с одной сторо≠ны, и на циклотимные депрессии Ч с другой, то лучше рассматри≠вать проблему реактивного выхода из этих депрессий, чем пробле≠му впадени€ в них, потому что впадение при обеих формах, как правило, эндогенно. –еактивный выход при подпочвенных депрес≠си€х Ч это нечто вполне закономерное, но при циклотимных Ч €вно невозможное. Ќасколько ничтожна реактивна€ подверженность циклотими≠ков вли€нию, очень отчетливо видно также в необычных жизнен≠ных ситуаци€х. ѕри воздушных тревогах в бомбоубежищах даже возбужденные шизофреники вели себ€ в большинстве случаев на удивление разумно и в соответствии с ситуацией. «ато сильно за≠торможенные или ажитированные циклотимики совсем не мен€≠лись, как и, например, эпилептики в сумеречном состо€нии. Ёто тоже свидетельствует о том, как далеко от вс€кой реакции на событи€ разыгрываетс€ циклотимный процесс. ¬ отличии от реактивных и подпочвенных депрессий, при циклотимной депрессии больному также почти никогда не удаетс€ облегчить свою т€жесть с домощью токсических средств, поэтому среди них столь редко встречаетс€ злоупотребление алкоголем (pauleikhoff).

ѕроблема реактивного впадени€ в депрессию совершенно ина€: а именно проблема инициировани€.  онечно, очень часто реак≠тивное инициирование циклотимной фазы предполагаетс€ ошибочно, но его существование не подлежит сомнению. ¬ этом случае мы принуждены предположить, что св€занные с сильными аффектами соматические перестройки оказывают вли€ние на соматическую основу циклотимии, то есть что этот процесс лишь выгл€дит как реакци€, и тогда выражение Уреактивна€ меланхоли€Ф неуместно. „аще всего от темы инициирующего депрессию событи€ в этом случае тоже быстро отказываютс€, если такова€ вообще входила в циклотимную депрессию. schroder, который, впрочем, в своей терминологии отвергает разделение между тем, что мы называем подпочвенной и циклотимной депресси€ми, принимает во внимание эту точку зрени€, но сомневаетс€ в ее правильности. —вое сомнение в том, существует ли вообще психическое инициирование циклотимных депрессий, он подкрепл€ет примером мании: У¬р€д ли кому-то пришло бы в голову утверждать, что мании привод€тс€ в действие радостными событи€ми и радостными эмоци€миФ. Ёто, разумеетс€, неверно, потому что всегда мимолетна€, невесома€ радость не оказывает на происход€щее в организме такого воздействи€, которое можно было бы сравнить с действием гнетущей скорби. —реди ложных толкований реактивного инициировани€ следует упо-м€нуть следующее. „асто случаетс€, что кака€-либо обоснованна€ тревога (например, делового или семейного характера), котора€ раньше хот€ и поглощала человека, но не переоценивалась им, на период циклотимной депрессии возводитс€ до уровн€ господству-ющей, уже непреодолимой темы. Ќо если одновременно или почти одновременно с каким-либо т€жельм переживанием наступает бесспорна€ фаза, то такое толкование уже невозможно. ј подобное встречаетс€ не так уж редко. kornhuber'om были представлены со-ответствующие статистические данные. ¬прочем, и подпочвенные депрессии часто при каждом новом расстройстве настроени€ имеют старую тему. ¬ другое врем€ об этом хот€, может быть, иногда и думают, но без мучительного беспокойства.

ѕодпочвенные депрессии тоже могут вызыватьс€ пережитыми событи€ми. Ёто, разумеетс€, видно лишь тогда, когда эффект воздействи€ тер€ет силу Ч например, вследствие устранени€ реаль≠ной ситуации благодар€ счастливому повороту событий или вы€с≠нению ошибки. ¬ других случа€х обследование и прин€тие решени€ необычайно затрудн€ютс€ глубочайшей неразрывной св€зью реак≠тивного, фоново-реактивного и подпочвенного начал в нормаль≠ной и психопатической жизни.

¬ психопатологическом плане, как мы видели, различие между обоими видами депрессий Ч подпочвенной и циклотимной Ч было построено в первую очередь на разном отношении к реактивному. ¬ отдельных случа€х на это различие нельз€ с уверенностью ука≠зать ни тем, ни другим путем. Ћегкие и начинающиес€ психозы абсолютно всех видов, прежде всего на почве поддающихс€ опре≠делению соматических заболеваний, Уимеют делоФ поначалу, а иногда, может быть, и длительное врем€, настолько исключитель≠но с особенност€ми личности и присущими ей способами пере≠живани€ и реакции, что в психологической симптоматике их не≠возможно уловить как нечто иное и новое. Ќар€ду с незначительным психопатологическим дифференцированием это €вл€етс€ одной из причин того, почему некоторые психиатры обнаруживают перехо≠ды между эндогенными психозами и вариаци€ми.

≈ще несколько слов о выборе темы бреда в циклотимной деп≠рессии.  ак известно, на переднем плане находитс€ бред самообви≠нени€[164], ипохондрический бред[165] и бред обнищани€[166]. Ёто не слу≠чайно. ƒанные виды бреда следует толковать не как пр€молинейные УсимптомыФ психоза, а как заложенные в человеке изначальные стра≠хи, которые благодар€ депрессии лишь обнаруживаютс€, а не кон≠кретно продуцируютс€. —трах за душу, за тело и за насущные нуж≠ды жизни относ€тс€ к этим человеческим страхам. ¬ подпочвенной депрессии они тоже часто обнажаютс€, даже если вр€д ли встреча≠ютс€ там совершенно неоспоримо. Ќасколько сильно зависит в конкретном случае наличие той или иной темы бреда от предпсихотического мира ценностей, подробно исследовал janzarik.

–азличие в практике диагностировани€ шизофрении и циклотимии заключаетс€ в основном в том, придаетс€ ли решающее зна≠чение при постановке диагноза состо€нию или течению. “от, кто подобно нам отдает предпочтение первому, будет, особенно в случае про€влени€ психозом шизофренических симптомов 1-го ранга, настаивать на этом диагнозе и после полного излечени€ психоза. “от же, кто диагностирует на основе течени€ психоза, назовет действительно излеченный психоз, независимо от его более детальной, возможно, шизофренической симптоматики, фазой Ув рамках маниакально-депрессивного помешательстваФ, если не предпочтет какого-либо третьего, собственного обозначени€. ѕри таких атипичных промежуточных случа€х часто зависит от воли исследовател€, толковать ли их как шизофрению с атипичным течением или как циклотимию с атипичной симптоматикой[167]. ¬прочем, проведенные BAUMER'OM подробные обследовани€ 120 почти полностью социально реабилитированных больных шизофренией не смогли подтвердить фактического излечени€ психозов, при которых обнаруживались шизофренические симптомы 1-го ранга в нашем понимании. Ёти исследовани€ ни разу не обнаружили Уинициирующего объективировани€Ф с действительным проникновением в болезнь. “о, что это хот€ и очень редко, но все же имеет место, не подлежит, однако, сомнению. ƒл€ прогноза симптомы 1-го ранга не €вл€ютс€ безоговорочно применимыми (ruckdeschel).

ќ действительных промежуточных случа€х можно вести речь по нашему мнению, лишь тогда, когда невозможно провести диф≠ференциальную типологию шизофрении и циклотимии, другими словами Ч когда с одинаковым основанием можно защищать оба диагноза, причем в этих симптоматически нехарактерных случа€х оцениваетс€ и течение болезни. Ќо, конечно, эти промежуточные случаи без четкой границы переход€т в €вно атипичные шизофре≠нии и циклотимии. „асто зависит от прин€того в клинике толкова≠ни€, ведетс€ ли речь еще об атипичных шизофрении и циклотимии или уже о промежуточном случае.

Ѕолее подробное рассмотрение промежуточных случаев и по≠граничных атипичных картин и течений дает следующие типы. ѕо≠становка диагноза может €вл€тьс€ неразрешимой задачей как при текущем обследовании, так и более длительное врем€ потому, что симптоматика и течение не€вно свидетельствуют о шизофрении или циклотимии, и оба диагноза в равной степени правдоподоб≠ны. ќсобой формой €вл€етс€ чередование шизофренических и циклотимических эпизодов, однако повторное наступление циклоти-мического эпизода после уже имевшего место шизофренического кажетс€ редкостью. ’от€ в дальнейшем диагноз может (до извес≠тной степени) оказатьс€ разрешимым, однако можно не распознать одновременное присутствие инородной симптоматики. Ёпизоды мо≠гут в основном быть шизофреническими, но при напоминающем циклотимное эмоциональном состо€нии, которое тоже частично с маниакальной, частично с депрессивной окраской может волнооб≠разно проходить через все течение болезни. »ли же картина в ос≠новном циклотимна€, а эпизоды в своем разгаре нос€т шизофрени≠ческую окраску.  онечно, эти трудности создаютс€ прежде всего периодическими формами (Уциркул€рное помешательствоФ[168]), одна≠ко в любом случае существуют всевозможные переходы к более или менее хроническим психозам. —реди циклотимных форм тип ви-тальной депрессии отстоит дальше всего от шизофрении. “о, что витальной мании как будто не существует, €вл€етс€ одной из при≠чин того, что циклотимную манию в среднем труднее отделить от маниакальной шизофрении, чем циклотимную депрессию от деп≠рессивной шизофрении.

≈ще раз подчеркнем, что в принципе циклотими€ и шизофре≠ни€ различимы лишь типологически. ќднако в подавл€ющем боль≠шинстве случаев можно прин€ть однозначное решение в пользу того или иного типа. Ёто мы тоже называем диагнозом.

¬ отношении конституциональной психиатрии[169] кречмера следу≠ет подчеркнуть следующее. Ќаши промежуточные случаи подразу≠меваютс€ сугубо описательно, то есть не теоретически[170]. ¬ основе их, следовательно, не лежит иде€, что циклотимии и шизофрении соответствуют две конституциональные формы или сферы, кото≠рые в таких промежуточных случа€х смешиваютс€. ћы далеки от мысли, что эндогенные психозы можно разделить на две (а то и на три) конституциональные формы. Ќаши чисто описательные раз≠работки в определенной степени предвар€ют то или иное конституционально-научное объ€снение и €вл€ютс€ в отношении таково≠го нейтральными. ’от€ это объ€снение может опиратьс€ на некоторые факты, оно представл€ет собой некоторое конструктив≠ное толкование, с которым можно и не соглашатьс€.

«адача психопатологии Ч предпринимать дальнейшие попыт≠ки дифференцировани€ многочисленных не€сных специальных тер≠минов и приведени€ их к той определенности, котора€ в большей степени, чем до сих пор, позвол€ла бы не допускать двусмысленно≠сти и произвола в их употреблении. ќднако исследователь должен не втискивать второп€х в заимствованные шаблоны описание того, что он видит, а использовать все богатство живой речи и давать об≠разные характеристики. ”лавливание пон€тий симптоматики, сопо≠ставление с как можно более однозначньми специальными терми≠нами €вл€ютс€ дл€ него чем-то вторичным. Ёто должно происходить непринужденно, и то, что не удаетс€ выразить в этих терминах, луч≠ше оставл€ть без €рлыков. Ѕольшинство неверных диагнозов возникает именно из-за опрометчивого обозначени€ происход€щего спе≠циальными терминами.

 

 

 

 

ƒќѕќЋЌ≈Ќ»≈:

ќ„≈–  ѕќ ѕј“ќѕ—»’ќЋќ√»» „”¬—“¬ » ¬Ћ≈„≈Ќ»…

 

I.

„увства Ч это состо€ни€ я, Унепосредственно пережитые качества я или соответстви€ я определенному состо€ниюФ (lipps)[171]. ќднако этой характеристики дл€ них недостаточно: влечени€ и стремле≠ни€ Ч это тоже состо€ни€ я, так же как многие ощущени€, во вс€≠ком случае, тогда, когда мы относим к я собственное тело.

—уществует группа ощущений, которые €вл€ютс€ св€занными исключительно с состо€нием: ощущени€ боли, ощущени€ поло≠жени€ и равновеси€, а также всевозможные витальные, органи≠ческие и общие ощущени€: бодрость, сила, т€жесть, торможение. усталость, физическое удовольствие и неудовольствие, напр€же≠ние, беспокойство, ожидание, голод, жажда, аппетит, сытость. тошнота, физическое отвращение, потребность в сне, сонливость, стесненность, облегчение, сексуальное напр€жение, сладострас≠тие, ощущение холода и жары.

ќщущени€, св€занные с состо€нием, частично ограничены оп≠ределенными участками тела (например, боль в кончиках пальцев, местные ощущени€ т€жести, зуда, температурные и сексуальные ощущени€), частично представл€ют собой диффузные физические состо€ни€, как, например, общее ощущение холода или усталости. ћы коротко остановимс€ на локальных и общих витальных физи≠ческих ощущени€х. ќбе группы переход€т друг в друга. ∆ажда и голод, например, Ч это частично локальные (в горле и подложеч≠ной впадине), частично общие физические состо€ни€.

¬итальные ощущени€[172] в значительной степени св€заны с опре≠деленными органами. „асто они имеют определенное значение дл€ жизненного процесса, нос€т Уцеленаправленный характерФ[173], ука≠зывают на пользу или угрозу дл€ жизненного процесса. ќни свиде≠тельствуют о чем-то, советуют или не советуют делать что-то. ... √олод говорит о том, что нужно поесть. ”сталость Ч что нужно отдохнуть. ќтвращение к какой-то еде говорит о том, что ее не следует употребл€ть. »ными словами, многие витальные физические ощущени€ €вл€ютс€ одновременно физическими влечени€ми, витальными стремлени€ми и совершенно неотделимы от них. Ёто относитс€ не ко всем витальным физическим ощущени€м, во вс€ком .случае, не в одинаковой степени. ‘изическое удовольствие не имеет ничего выраженно целенаправленного и не больше инстинктивно, чем любое другое переживание. “о, что характер пребывани€ в определенном состо€нии не мо-жет отделить чувства от ощущений, мы видели вначале: многие ощущени€ тоже св€заны с состо€нием. —уть следует искать в чем-то другом: чувства характеризуютс€ свойством при€тного или непри€тного. ƒл€ чувства это €вл€етс€ необходимым условием. ‘изические чувства Ч локальные или общие Ч €вл€ютс€ витальными чувствами лишь настолько, насколько перечисленные выше ощущени€ имеют эти положительные или отрицательные знаки, что иногда содержитс€ в буквальном смысле (например, тошнота), а иногда Ч в переносном (например, усталость). »з-за фактической неотделимости таких физических ощущений от физических чувств (например, ощущени€ голода от чувства голода) обе формы обобщаютс€ также как чувственные ощущени€ (stumpf)[174]. ”бедительной феноменологией слоев эмоциональной жизни мы об€заны SHELER'y[175]. ¬место локальных чувств он говорит о чувственных чувствах.

Ћокальные и витальные физические ощущени€ и чувства вы≠зываютс€ иногда внешними, иногда внутренними физическими раз≠дражител€ми, а иногда и представлени€ми или мысл€ми, прежде всего, например, сексуальными.

≈сть люди с общей склонностью к богатым и усиленным физи≠ческим ощущени€м, чаще всего св€занным с определенным состо€≠нием. Ќеотделимыми от этого €вл€ютс€ эмоциональный ответ, оцен≠ка и переоценка. ќбычно от непри€тных ощущений такого рода страдают многие люди, в том числе и многие больные циклотимной депрессией и шизофренией. ¬севозможные физические ощущени€ в большем объеме и с большей силой переживают некоторые люди в состо€нии опь€нени€, паралитики и маниакальные циклотимики. —клонность к аномально низкой чувствительности обнаруживаетс€ у многих психотиков всех форм, но бывает также и свойством личности.

—реди отдельно вз€тых физических чувств упом€нем вначале боли, которые совершенно незаметно переход€т в другие непри€т≠ные физические ощущени€ и чувства. ћы не будем принимать во внимание боли, непосредственно вызванные болезнью, и рассмот≠рим лишь те боли, которым как будто УничтоФ не соответствует, ко≠торые кажутс€ психогенными. Ќо и при них речь, веро€тно, идет лишь об эмоциональной переоценке действительных болей, хоть и легких и обычно вр€д ли обращающих на себ€ внимание. ћожно, правда, допустить и существование галлюцинаторных болевых ощущений. Ќечто подобное можно было бы, веро€тно, предположить у некоторых больных шизофренией. ќднако то, что при таких Убо≠л€хФ они физически совсем не страдают, говорит о том, что здесь речь идет не об эмоциональной основе и соответствующих чувствах, а, может быть, о бредовых фантази€х. — другой стороны, есть боль≠ные шизофренией, которые несомненно переживают многочислен≠ные непри€тные физические чувства и боли. huber исследовал и продвинул проблему УкоэнестетическойФ шизофрении совершенно новым способом. ѕо его мнению, речь здесь идет не об ипохондри≠ческой установке и переоценке, а о расстройствах физических чувств, причина которых находитс€ в подтвержденных энцефалограммой атрофи€х головного мозга той или иной локализации. ќче≠видное отсутствие боли, а не только ее про€влений, часто наблю≠даетс€ при нанесении себе жестоких повреждений больными шизофренией и депрессивными циклотимиками.

ѕомимо большинства болей, следствием болезней €вл€ютс€ также многие другие отдельно вз€тые физические чувства. ћожно вспомнить о жажде диабетиков, ознобе и жаре больных лихорадкой, стесненности астматиков, сонливости некоторых страдающих заболевани€ми головного мозга. —юда же относитс€ и страх людей с сердечными заболевани€ми. —трах вообще часто бывает диффузным, а также ограниченным областью сердца или груди физическим чувством. ¬итальный страх подробно исследовал lopez-ibor. “акое физическое чувство часто бывает также основным сим-птомом циклотимной депрессии. ќчень часто эти больные определ€ют местонахождение своей тоски в животе, во лбу, в груди, в области желудка: У¬се врем€ такое стеснение в желудке и в горле. ќно никуда не деваетс€. ћне кажетс€, € вот-вот лопну, така€ боль из-за этого в грудиФ, Ч рассказывает больной. ѕочти всегда нар€ду с витальной тоской существуют еще многие другие витальные непри€тные чувства.

ќт физических чувств мы отличаем душевные чувства, которые как таковые никоим образом не локализуютс€ в теле или на теле, даже если они часто привод€т к вторичным физическим ощущени€м. ќни часто, хот€ и не всегда, бывают реактивными, мотивиро-ванными: радость из-за чего-то, ужас перед чем-то, раска€ние в чем-то. ≈сли говорить об их св€зи с воспринимаемым, то они св€заны не компонентами ощущений, а со смыслом воспринимаемого. Ќе зритепьное впечатление от письменного извести€ делает человека грустным, а его смысл, его значение. ¬прочем, в конечном итоге каждое локальное или диффузное (витальное) физическое чувство тоже €вл€етс€ УдушевнымФ, потому что иначе оно не было бы чувством. ј поскольку далеко не все душевные чувства мотивированы, следовано, не могут быть этим в достаточной мере охарактеризованы, мы не смогли бы найти дл€ них более определенного обозначени€.

ƒушевные чувства, как и все чувства, тоже несут положитель≠ный или отрицательный знак: они €вл€ютс€ при€тными или не≠при€тными состо€ни€ми я

«десь, однако, необходимо более глубокое проникновение. —на≠чала мы напишем себе три пары эмоциональных актов, которые обычно называют душевными чувствами:

–адость Ц √ордость -”важение

“ревога - –аска€ние - јнтипати€

ѕрежде всего €сно, что верхний р€д имеет положительный знак, а нижний Ч отрицательный. ≈сли посмотреть на левую крайнюю группу, то сразу можно признать, что радость и тревога Ч это поло≠жительное и отрицательное, при€тное и непри€тное состо€ние я. ѕосмотрев на правую крайнюю группу, мы видим, что здесь с поло≠жительным и отрицательным обстоит иначе: если € кого-то уважаю или питаю к кому-то антипатию, € не настроен положительно или отрицательно, даже если это и присутствует в большей или мень≠шей степени. ѕозитивное и негативное обращено на предмет, ина≠че говор€, оно по существу превращаетс€ в подтверждение или отрицание, в положительную или отрицательную оценку. “о же са≠мое относитс€ и к средней группе, только здесь подтверждение или отрицание направлено на мен€ самого. “о есть из средней группы €вствуют чувства самооценки, а из правой Ч оценки других. Ћевую группу мы называем чувствами душевного состо€ни€.

ѕоложительные чувства самооценки чаще всего переживаютс€ и как при€тное состо€ние я, отрицательные Ч как непри€тное. — другой стороны, отрицательные чувства состо€ни€ могут приво≠дить и к положительным чувствам самооценки: так, чувство стра≠ха или отча€ни€ переходит иногда в упр€мство и самонаде€нность, что наблюдаетс€ и при некоторых параноидных развити€х. „ув≠ства оценки других подрывают пон€тие чувства постольку, посколь≠ку они уже не могут быть названы при€тными или непри€тными состо€ни€ми я, а представл€ют собой Уубеждени€Ф (pfander)[176].

ћы предлагаем следующее распределение душевных чувств по группам с несистематизированным подбором обозначений внутри групп:

ј. „увства состо€ни€:

а) при€тные: радость, удовольствие, легкость,

ощущение счасть€, ликование, спокойствие, удовлетворенность, уве≠ренность;

б) непри€тные: тоска, тревога, страх, бо€знь, неудовольствие, зловещее чувство, уныние, ностальги€, отча€ние, ужас, испуг, злость, гнев, €рость, зависть, ревность, скука.

Ѕ. ќценочные чувства:

1. „увства самооценки:

а) положительные: сила, гордость, тщеславие, чувство собственного достоинства, превосходство, упорство.

б) отрицательные: стыд, чувство вины, раска€ние.

2. „увства оценки других:

а) положительные: любовь, расположение, доверие, со≠страдание, уважение, интерес, одобрение, благодар≠ность, благоговение, восхищение.

б) отрицательные: ненависть, антипати€, недоверие,

пре≠зрение, враждебность, насмешка, недовольство, воз≠

мущение.

††††††  онечно, есть и двойственные чувства состо€ни€, не €вл€ющи≠мис€ однозначно при€тными или непри€тными, как говор€т еще Ч Фсмешанные чувстваФ.   ним относитс€ печаль, часто также растер€нность и смирение. ћногие оценочные чувства тоже могут быть двойственными.

 роме того, в €зыке есть наименовани€ чувств, которые ничего не говор€т о положительном или отрицательном характере: возбуждение, напр€жение, удивление, изумление, даже испуг могут быть положительными, отрицательными или двойственными чув≠ствами состо€ни€. ¬ €зыке имеютс€ также обозначени€, за которыми скрываютс€ совершенно различные виды чувств: доверие может быть при€тным чувством состо€ни€, положительным чувством самооценки или положительным чувством оценки других. Ќаконец, есть выражени€, которые обозначают как физические, так и душевные чувства: например, удовольствие, отвращение, страх.  аждое €зыковое обозначение включает в себ€ оп€ть-таки множество оттенков. ћожно быть, например, религиозно или эстетически волнованным, морально или эстетически возмущенным Ч и каждый раз чувственное переживание качественно иное, поэтому виды эмоциональных переживаний поистине неисчерпаемы, даже если совершенно не принимать во внимание их конкретное содержа≠ние, то есть из-за чего человек злитс€, чему радуетс€, что любит.

ƒл€ душевных чувств используетс€ также выражение Удушевные переживани€Ф. –еактивные душевные чувства острого характера. сильной степени и с сопутствующими соматическими €влени€ми называютс€ аффектами (испуг, €рость, ликование). Ќастроение, напротив, Ч это более продолжительное душевное состо€ние не все≠гда реактивного характера. —реднее настроение содержит физичес≠кие чувства, отзвук последних переживаний и опирающиес€ на глу≠бинную подоплеку нереактивные душевные чувства.

Ќекоторые душевные чувства представл€ют собой также обыч≠ные склонности личности, в том числе аномальной. ћногие из них так же неотделимы от душевных влечений, как известные витальные чувства Ч от соответствующих витальных влечений.

ѕри душевных чувствах тоже бывает общее повышение и нара≠стание. ѕри этом, согласно kruеger'у, следует отличать глубину душевной эмоциональности от повышенной эмоциональной готов≠ности поверхностно-экзальтированных натур.[177]

  аномальному усилению душевных чувств относитс€ и эмоциональна€ неустойчивость некоторых людей, страдающих забо≠левани€ми головного мозга, то есть склонность к изменению эмоционального состо€ни€ при малейшем поводе, в частности, к слезливо-сентиментальным реакци€м. Ёти эмоции, однако, €вл€ютс€ усиленными не сами по себе, а лишь по сравнению с поводом.

Ѕольшое значение имеет общее снижение интенсивности ду≠шевных эмоций.

¬рожденна€ бедность эмоций Ч Уморальное слабоумиеФ[178], по определению старой психиатрии, Ч касаетс€ в первую очередь чувств оценки других: такие люди холодны, эгоистичны, грубы, равнодушны к самочувствию окружающих их людей и других живых существ. ќднако они не испытывают эмоций и в смысле чувств самооценки: ни гордости, ни чувства вины, ни раска€ни€, ни совести. ¬ т€желых случа€х у них также плохо развиты душевные чувства состо€ни€: их мало трогает, что с ними происходит. »ногда это касаетс€ даже физических чувств. ћежду выраженной теплотой чувств и выраженной черствостью существуют разнообразные переходы.

–азумеетс€, бывают не только асоциальные черствые люди. ѕод острым эмоциональным параличом подразумеваетс€ то обсто€тельство, что сильные душевные потр€сени€ могут иметь следствием равнодушие и эмоциональную пустоту. ¬ частности, это наблюдаетс€ после т€желых катастроф (baelz). ќбозначение УбесчувствиеФ или Уэмоциональна€ отчужденностьФ примен€етс€ дл€ тех состо€ний, когда человек жалуетс€ на внутреннее омертвение и пустоту, хот€ объективно выражает живые эмоции. “акие жалобы встречаютс€ прежде всего со стороны циклотимно-депрессивных больных. „то же такое эта так называема€ эмоциональна€ отчужденность? ѕрекращением св€зи с пон€тием УмоеФ она быть не может, так как чувства всегда УмоиФ или никакие. Ќо и отчужденность в другом смысле, а именно в смысле нереальности, не имеет здесь места. —реди нереальных чувств предполагать что-либо рациональное столь же трудно, как и среди фальшивых, если не учитывать при этом одних лишь про€влений чувств.  роме того, сомнительно, можно ли вообще примен€ть критерий Уреальность Ч нереальностьФ вне воспри€ти€. ћы считаем, что делать этого нельз€. ƒействительно, отчужденность воспри€ти€ в смысле нереальности вообще нельз€ сравнивать с тем, что прин€то называть отчужденностью чувств. ≈сли воспри€тие €вл€етс€ отчуждЄнным в этом, единственно возможном дл€ него, смысле нереальности, то ведь объект воспри€ти€ (в том числе и собственное тело) все равно несомненно присутствует, только далекий и как бы завуа-лированный. ѕри эмоциональной же отчужденности чувства (скажем, симпати€ к дет€м) €вно уже не присутствуют (или едва присутствуют). ќбычно говор€т, что эти больные только УсчитаютФ, что у них больше нет чувств, однако они €вно озабочены, а следовательно, все же имеют чувства. Ёто неправильна€ и в какой-то мере чересчур упрощенна€ точка зрени€. –азумеетс€, у них есть чувства, но чувства, которые они ощущают утраченными, которых факти≠чески не имеют и именно на это и жалуютс€. “акое ведь и вообще часто встречаетс€ в жизни: можно страдать от того, что больше не испытываешь прежней симпатии к какому-то определенному че≠ловеку или какому-нибудь пейзажу. Ёто €вление в психопатологии называют просто УчувствомФ бесчувстви€, по сути же это чутье на бесчувствие. ƒепрессивное настроение просто больше не допус≠кает таких направленных на других, действительно живых чувств, и больные жалуютс€ на это как на утрату, на дефект. ќднако здесь не следует стремитьс€ слишком многое пон€ть.  онечно, бывает, что циклотимно-депрессивный больной так зан€т самим собой, что уже не может про€вл€ть интереса к другим, у него его просто не остаетс€. Ќо не всегда обсто€тельства таковы. “о, что жалобы на бесчувствие имеют место даже при очень м€гко про€вл€ющихс€ циклотимных депресси€х, иногда в качестве раннего симптома, под≠тверждает предположение, что здесь нет €сной св€зи между деп≠рессивным тоном настроени€ и душевной пустотой в отношении других людей или вещей, а эта безжизненность, эта потер€ чувства оценки других, эта утрата эмоций имеют причиной сам процесс болезни. √оворить об отчужденности совершенно неправильно, так как речь идет именно о фактической временной в€лости чувств, даже о бесчувствии в отношении внешнего мира при одновремен≠ном огорчении по поводу этого. Ќаблюда€ больных шизофренией, часто бывает трудно решить, не имеет ли здесь места самоконста≠таци€ начинающегос€ эмоционального опустошени€. ≈сли речь при этих жалобах не идет о психотическом, то в большинстве своем это люди с выраженной склонностью к самоанализу, от которой страдают естественность и подлинность всех психических актов.

Ёмоциональным опустошением называют ту утрату душевных эмоциональных переживаний, котора€ обнаруживаетс€ и устанав≠ливаетс€ при наблюдении извне у всех в высокой степени Уотупев≠шихФ, а также у очень многих больных шизофренией. ќднако, бе≠зусловно, у них не всегда имеет место действительное разрушение эмоциональных возможностей. ћожет быть так, что в какой-то мо≠мент снова про€вл€етс€ намного больше тепла и жизни, чем пред≠полагалось раньше. ѕри некоторых шизофренических состо€ни€х эмоциональное опустошение может затрагивать и физические чув≠ства: отсутствуют боль, голод, усталость.

»ногда эмоциональное опустошение устанавливаетс€ самими больными шизофренией. ќдна из моих больных говорила: У” мен€ осталось лишь дес€ть процентов души и сердцаФ. ƒруга€ писала в стихотворении: У то вернет моей душе жизнь, которую она когда-то ощущала?Ф. “акие определени€, веро€тно, лишь редко бывают холодной констатацией, в большинстве же случаев и здесь €вственно присутствует сознательна€ озадаченность.

ƒушевные чувства, впрочем, также и физические, могут характеризоватьс€ и как сделанные другими, что €вл€етс€ шизофрени≠ческим симптомом.

“еперь обсудим аномалии отдельных душевных эмоций.

¬ числе при€тных чувств состо€ни€ реактивна€ радость вр€д ли играет какую-то роль. ¬ отличие от реактивных депрессий с их часто большой продолжительностью едва ли существуют реактивные мании, которые действительно заслуживают этого названи€. Ёто один из главных фактов эмоциональной жизни. ѕосле затихани€ циклотимных депрессий могут наступать незначительные реактивные мании, ощущени€ окончательного освобождени€ от т€жести, которые часто трудно отличить от эндогенных гипоманиакальных волн, так называемых гипоманиакальных остаточных колебаний. –едкие €рковыраженные, клинически несомненные мании еще реже дают картину чистой, незамутненной радости. ѕоэтому их тоже вр€д ли можно сюда отнести.

—реди при€тных чувств состо€ни€ особо упом€нуть следует состо€ни€ восторженности и счасть€, аномальные ощущени€ счасть€, которые обобщенно представил rumke. “акие состо€ни€, которые чаще всего св€заны также с процессами познани€, €сновидени€, Чвдохновени€, наступают, в частности, под воздействием наркотиков, перед эпилептическими припадками и при шизофренических психозах. ѕо меньшей мере при этих последних мы сталкиваемс€ с качественно аномальными переживани€ми, как это, веро€тно, бывает и при шизофреническом Убредовом настроенииФ, которое иногда носит приподн€тый характер, а иногда тревожный. ѕриподн€тые настроени€ нередко и вне психозов отнюдь не реактивны. ћногие чувства душевного состо€ни€, в том числе чувства само≠оценки, вообще часто произвольно возникают в психике. “о, чтоиногда уловима сугубо каузально ответственна€ физическа€ подоплека, как, например, действие возбуждающего средства, ничего не мен€ет в немотивированности. scheler назвал свободно возникаю≠щие душевные чувства духовными чувствами. ƒл€ него они всегда нос€т метафизический и религиозный характер, однако это отнюдь не устойчиво.

—реди непри€тных чувств состо€ни€ на первом месте стоит тос≠ка и ее разновидности: тревога, страх, бо€знь, уныние, беспомощ≠ность, отча€ние. —юда относитс€ реактивна€, мотивированна€ деп≠ресси€. ќна может быть аномальной по отношению к поводу, а также в том, что касаетс€ степени, внешнего вида, продолжительности и поведени€.

ќт расстройства настроени€, определенно и непосредственно мотивированного каким-либо переживанием, следует отличать по≠вышенную способность к реакции (чаще всего с раздражительной, недовольной окраской) на фоне, на почве других переживаний. ѕри≠чина может быть экзогенной, эндогенной или психогенной. ѕод эк≠зогенной причиной мы понимаем исключительно ущерб, в буквальном смысле наносимый извне. “о есть такого рода экзогенным фоном могут быть субъективные недуги при каком-либо травмати≠ческом или инфекционном заболевании. ѕод эндогенным мы пони≠маем ущерб, возникающий в буквальном смысле по внутренним причинам. “аким фоном могут быть недомогани€ при мигрени, менструаци€х, а также витальна€ депресси€. „асто имеет место так≠же взаимодействие экзогенных и эндогенных факторов, как, напри≠мер, во многих случа€х истощени€ или недосыпани€. –азлича€ еще и психогенный фон, мы имеем в виду тот неоспоримый факт, что и какое-либо непри€тное переживание, тревога, напр€жение могут составл€ть фон дл€ вообще усиленного и умноженного депрессив≠ного реагировани€, и не только как пон€тна€ противоположность экзогенному и эндогенному факторам. ћожет быть и так, что само это переживание уже стерлось в пам€ти, но вследствие него в тече≠ние какого-то времени сохран€етс€ склонность к усиленной деп≠рессивной реакции. «десь переживание не имеет больше силы как мотив, а сохран€ет лишь каузальную силу воздействи€. ќно может даже полностью утратить силу (например, прискорбна€ новость мо≠жет оказатьс€ ошибкой), и тем не менее повышенна€ способность к депрессивной реакции какое-то врем€ сохран€етс€. “о, что опреде≠л€ющее переживание может также продолжать действовать бес-соз≠нательно, следует, веро€тно, признать как вариант.

ѕомимо реактивных, существуют, как уже упоминалось, незавиcuмо возникающие депрессивные душевные чувства и мысли.   ним относитс€ большинство депрессий людей с заболевани€ми головного мозга, эпилептиков, циклотимиков и шизофреников. ѕри подпочвенных депресси€х нормальной (и психопатической) жизни случаетс€, хот€ и не €вл€етс€ об€зательным, что их по€влению содействуют внешние впечатлени€ как некое эмоциональное заражение. “ак, дождлива€ погода может вызывать депрессивные мысли, но при этом человек не становитс€ печальным из-за погоды, как при реактивной депрессии. Ёто эмоциональное заражение мо≠жет быть и парадоксальным: лучезарна€ погода или весела€ музыка могут повергать человека в печаль, прежде всего при соответствующей депрессивной готовности. » эта подпочвенна€ депресси€ может быть основой, фоном дл€ умноженной и усиленной способности к депрессивной реакции. ¬ конкретном депрессивном состо€нии эти варианты переплетаютс€ и напластовываютс€, как все эти три вида у депрессивного человека.

ќ страхе тоже можно сказать, что он существует не только как витальный и реактивный, но и как произвольно возникающий, глубинный. «десь тоже может случатьс€, что страх лишь УзабылФ свой мотив. “ак же как бывает, что он вторично заполн€ет себ€ ложными мотивами. √овор€ о страхе, упом€нем еще о Умании страхаФ или Умании бегстваФ Ч неестественном взвинчивании себ€ с по≠мощью балагурства и шутовства, при котором человек не чувству≠ет себ€ хорошо.

  непри€тным по большей части чувствам душевного состо€ии€ относитс€ также испуг, при котором следует различать рефлекторное действие испуга (вздрагивание, побледнение, моторные нарушени€, обмороки) от психического постижени€ содержани€ испуга.

¬ажной в этой группе €вл€етс€ также ревность. ¬прочем, при психотической ревности речь идет, веро€тно, в большинстве случаев не о чувстве ревности, а о бреде отношени€ в облике ревности. √овор€ о положительных чувствах самооценки, упом€нем о чувстве силы и превосходства некоторых личностей. ќднако это может встречатьс€ и при всех психозах с более или менее УманиакальнойФ окраской, у некоторых людей в состо€нии опь€нени€, некоторых паралитиков, шизофреников и маниакальных циклотимиков.

Ѕолее важными €вл€ютс€ отрицательные чувства са.мооценки. «десь нужно вспомнить о посто€нном чувстве вины не уверен≠ных в себе, чувствительных и ананкастических личностей, а также о чувстве греховности, которое встречаетс€, в частности, у депрес≠сивных циклотимиков.

–аска€ние тоже относитс€ к отрицательным чувствам самооцен≠ки. Ќасто€щее раска€ние Ч это сожаление не о наступивших или ожидаемых последстви€х какого-то поступка, а о самом поступке (это так и классифицируетс€: сожаление о последстви€х и сожаление о поступке). –аска€ние по поводу действительных событий в психозах сравнительно редко. ÷иклотимно-депрессивные больные не часто мучают себ€ насто€щим раска€нием, поскольку дл€ него требуетс€, чтобы содержание поступка и степень раска€ни€ нахо≠дились в соразмерном соотношении.

ѕри ослаблении положительных чувств оценки других мы вспо≠минаем прежде всего еще раз о бесчувственных личност€х и, далее, о чутье на бесчувствие и опустошении чувств. ¬се эти формы в первую очередь касаютс€ положительных чувств оценки других, чувств симпатии: любви, расположени€, сострадани€, интереса к другим. ¬се эти акты могут быть врожденно слабыми или же мо≠гут более или менее ослабевать в течение жизни. Ёто может €в≠л€тьс€ просто фактором развити€: у некоторых людей снижаетс€ в течение жизни способность любить. ” больных шизофренией это встречаетс€ как процесс, больной иногда констатирует: У онечно, € думаю иногда о своих дет€х, но также о том, что даже материнс≠ка€ любовь может так притупитьс€Ф. „аще такие жалобы бываю у циклотимно-депрессивных, а кроме того, очень сильно они про€в≠л€ютс€ у людей, зан€тых собой. „ужое страдание и чужа€ радость больше не трогают их. ќднако бывает и так, что депрессивные даже повышенно восприимчивы к чужому страданию, во вс€ком cлyчае, они иногда горюют из-за него.

—реди отрицательных чувств оценки других нужно упом€нуть враждебное или подозрительное отношение к люд€м вообще и к определенным люд€м, что так часто встречаетс€ у некоторых личностей и у параноидных психотиков всех клинических форм.

 

 

II.

††††† ≈сли вообще попытатьс€ отделить друг от друга чувства и влече≠ни€, что дл€ части физических и душевных чувств, как было сказано, невозможно, то вслед за stumpf'om следует, видимо, придавать значение тому, что чувства направлены на существующее (или бывшее, или будущее), а влечени€ Ч на то, что должно (или не должно) быть. „увство радости, например, пассивно, а инстин≠ктивное переживание вожделени€ Ч активно. ѕоэтому, сумми≠ру€ определени€ Lipps'a и stumpf'b, можно сказать: чувства Ч это пассивные состо€ни€ я, непосредственно переживаемые как при€тные или непри€тные. “ак мы получаем чистый тип чувства.

†††††† ¬ жизни сама€ тесна€ св€зь между чувствами и влечени€ми су≠ществует постольку, поскольку в общем и целом при€тного ищут, а непри€тного избегают. ћазохизм €вл€етс€ лишь кажущимс€ исключением: здесь продолжительное чувство боли, поддерживаемое кактаковое, доставл€ет чувство сексуального наслаждени€. ”довольствие от болезни и унижени€ тоже не €вл€етс€ исключением: здесь лишь отдаетс€ предпочтение другим ценност€м (внимание, сострадание, Унебесна€ наградаФ), которые заглушают или устран€ют непри€тные стороны болезни и унижени€. ¬место УвлечениеФ (инстинкт) можно сказать и УстремлениеФ[179]. Ёто странно: УвлечениеФ звучит пассивно, а УстремлениеФ Ч активно. Ќо это именно активность, котора€ подталкиваетс€ сзади. “о, что приводит ее в действие, находитс€ у нее за спиной. Ёто относитс€ к любой душевной де€тельности. Ѕолее конкретным, что и касаетс€ цели, а также более сильным по степени €вл€етс€ желание. ¬ыражени€ УвлечениеФ и УстремлениеФ мы употребл€ем везде как равнозначные. ¬се виды стремлений, как физические, так и душевные влечени€, могут возбуждатьс€ и реактивно от предмета, и возникать независимо.

†††††† —начала мы различаем обиую инстинктивность абсолютно всех переживаний. ќна €вственно видна и в воспри€тии, и во внимании, и в мышлении, да и в бездействии, в созерцании Ч пусть даже лишь в смысле Уостановись, мгновение...Ф[180]. ∆изнь Ч непрерыв≠ный поток влечений. »з этого потока выдел€ютс€ определенные физические влече≠ни€, более €вственно инстинктивные. ќни служат требовани€м жиз≠ни и ее физического продолжени€, причем в самом переживании не об€зательно содержитс€ этот биологический смысл. “акими фи≠зическими влечени€ми €вл€ютс€ не только пищевой и половой ин≠стинкты, но и инстинкты отдыха, движени€, сна, зевоты, испраж≠нени€ и многие другие.

¬се эти физические инстинкты, аномальным образом усилен≠ные или пониженные, встречаютс€ и в виде качественных вариа≠ций. ƒетали по большей части не представл€ют интереса.

¬ числе аномалий пищевого инстинкта упом€нем аномальную жажду, ненасытный голод, отсутствие аппетита при различных за≠болевани€х, обжорство и снижение потребности в пище при са≠мых разных психозах.  ачественные аномалии аппетита наблюда≠ютс€ у беременных.

ƒалее к аномали€м физических инстинктов относитс€ сексопсихопатологи€ Ч наиболее разработанна€ тема.

Ѕолее глубокое рассмотрение этой темы невозможно, если не прин€ть во внимание, что половой инстинкт во многих отношени€х не сравним со всеми другими физическими инстинктами. Ќеобхо≠димо подчеркнуть лишь следующее. Ётот инстинкт имеет смысл, выход€щий за рамки индивидуальной жизни, а именно Ч зачатие. ќн направлен на другого человека. ќн повсюду наталкиваетс€ на душевные ценности и влечени€ и должен быть приведен с ними в согласие. ќн несет влюбленность и любовь в пр€мом смысле, то есть нечто новое и сто€щее намного выше него. ќн окружен боль≠шим, расплывающимс€ ореолом неактуальных и смутно-сексуаль≠ных интересов, склонностей и отношений, которые проход€т через всю жизнь. »ндивидуальные разновидности сексуальной жизни столъ разнообразны, что кака€-то средн€€ норма здесь менее при-ложима, чем в других душевных сферах. ћожно придерживатьс€ лишь биологического смысла, с точки зрени€ которого сексуальное намерение, желание, действие тем извращеннее, чем меньше веро≠€тность, что в результате них произойдет зачатие. Ёто подразумева≠етс€ не в буквальном смысле, то есть при этом не имеет значени€, невозможно ли зачатие фактически (например, вследствие бесплоди€), или его не желают, или же речь идет о чистых фантази€х. —ексопсихопатологи€ не может здесь подробно обсуждатьс€ под этим углом зрени€, в соответствии с которым внешне одинаковые факты иногда приходилось бы интерпретировать совершенно по-разному.

  расстройствам физических влечений следует отнести также известные состо€ни€ моторного порыва. —юда вход€т первичные влечени€ к моторной разр€дке некоторых энцефалитиков, прежде всего детей, и, конечно, также некоторые импульсивные действи€ больных шизофренией, хот€ здесь, несомненно, речь идет чаще всего не о первичной моторной инстинктивной разр€дке, а о реакци€х, обусловленных эмоци€ми. “о же самое относитс€ к инстинк≠тивному внутреннему сопротивлению, УнегативизмуФ.   первичным моторным инстинктам можно с уверенностью отнести известные случаи де€тельной гипертимии и маний. ѕротивоположностью €в≠л€етс€ снижение инстинктивных моторных потребностей как особенность флегматиков, как ослабление стимула у некоторых людей с заболевани€ми головного мозга, как депрессивное торможение и, возможно, как кататонический ступор.

»з общего жизненного потока влечений выдел€ютс€ далее душевные влечени€, Увлечени€ сердцаФ, которые мы признаем в качестве самосто€тельных: стремление к власти, авторитету, вли€нию, почЄту, успеху, красоте, но также к исполнению долга, смирению, чистоте, св€тости. –ечь идет всегда о стремлении к повышению самооценки в каком-либо ценностном направлении.  акое-то группирование самих этих возможных ценностных направлений выходит за рамки психологии. ћожно лишь сказать: любое душевное влечение направлено на обогащение, возвышение я. Ёти душев-вные инстинкты представл€ют собой некую де€тельность по защите я и про€вл€ют себ€ в ней иначе, чем душевные эмоции, которые своей чистой форме имеют не более инстинктивный характер, чем абсолютно вс€кое переживание.

—реди аномалий душевных влечений назовем непомерное честолю≠бие, а с другой стороны Ч часто дотошное стремление к смирению. чистоте, пор€дочности, исполнению долга, отличающее не уверенных в себе совестливых людей. ѕодобное можно наблюдать и в виде фаз при циклотимных депресси€х и шизофренических психозах.

ќсобенно трудна€ тема Ч это люди влечений, под которыми обычно подразумевают периодических странников, алкоголиков, мотов, поджигателей и клептоманов. ќни представл€ют собой преж≠де всего не психологическую, а социологическую (с точки зрени€ поступка) группу, котора€ скрывает в себе в психологическом пла≠не самые разные вещи.

»ногда бывают случаи с непосредственно объ€снимым моти≠вом, который могут иметь и чаще всего имеют бегство, запои, рас≠точительство, поджоги, воровство. —ледующа€ группа отличаетс€ тем, что эти инстинктивные поступки имеют место вторично, на почве разного рода расстройств настроени€; правда, воровство и поджигательство трудно объ€снить этим без нат€жки. » наконец, остаетс€, пожалуй, небольша€ группа, где речь как будто идет дей≠ствительно о первичных нарушени€х влечений. “ак, брод€жниче≠ство бывает следствием первичного, физического влечени€ к раз≠р€дке ходьбой, запои Ч первичной физической потребностью, так же как лекарственный голод, в частности в качестве симптома абстиненции. Ќо часто все это €вл€етс€ желанием, вторично происте≠кающим из настроени€. ¬ конкретных случа€х оба варианта, есте≠ственно, переплетаютс€. “руднее всего поддаютс€ объ€снению известные формы кражи вещей, которые не служат удовлетворе≠нию какой-то потребности или получению удовольстви€, а также поджигательства. «десь остаетс€ небольша€ группа случаев, кото≠рые, если мы имеем дело не с неосознанными мотивами, а остаем≠с€ в описательных рамках, следует интерпретировать как первич≠ную инстинктивную разр€дку.

¬торичной инстинктивной разр€дкой как следствием рас≠стройств настроени€ €вл€етс€ также самоубийство. ≈сли бы оно существовало в качестве первичного инстинкта самоуничтожени€, то его следовало бы отнести к аномали€м душевных влечений. ∆елание жить, с нетеоретической точки зрени€, €вл€етс€ не физической, а душевной потребностью. “аким же душевным влечени≠ем, в отличие от полового инстинкта, €вл€етс€ стремление к продолжению рода.

«десь мы можем лишь указать на большие трудности в отличении некоторых из этих влечений физического и душевного рода, часто переживаемых как чуждые личности, от нав€зчивых переживаний. ¬опрос нав€зчивых влечений вообще потребовал бы широкого рассмотрени€ проблемы нав€зчивых состо€ний. ¬лечени€, нав€занные другими, никоим образом не вход€т в число нав€зчивых влечений. ќни относ€тс€ к шизофренической симптоматике.

≈сли мы хотим у€снить динамику влечений и их отношение к воле, то лучше всего взгл€нуть на поступки. ѕервичным всегда €вл€етс€ стремление или внутреннее сопротивление, стремление к чему-то или от чего-то. ≈сли это сразу влечет за собой действие, то мы гово-рим об инстинктивном действии. Ќо иногда по отношению к первичному стремлению или сопротивлению возникают встречные стремлени€. “ак, одному физическому влечению может противосто€ть другое: следует ли сначала есть или пить? ‘изическому влечению может противосто€ть душевное: следовать ли сексуальному стремлению или своей совести? ќдному душевному стремлению может противосто€ть другое: следовать ли своему влечению к власти или соображени€м гуманности? “ак возникает борьба устремлений, и побеждает более мощнoe из них. явл€ющеес€ результатом действие может быть и внутренним поступком, невыполнением действи€. Ёто пока чиста€ игра сил; о воле еще речь не идет. ќбсуждать ее подробно не входит в нашу задачу. Ќеобходимо лишь коротко обо-значить ее отношение к стремлени€м, опира€сь на учение мах'a HELER'a. ¬еро€тно, никто не ожидает от нас даже мало-мальски подобающего изложени€ этой проблемы, широчайшим образом обсуждавшейс€ в истории философии и психологии. ¬ол€ Ч это возможность выбора между двум€ или более различными устремлени€ми. —ама она не имеет собственной силы, она может лишь позволить или не позволить устремлени€м совершить какое-то действие. “о же самое она делает с силой стремлений на почве эмоций, оценок, убеждений. —ама вол€ никоим образом не может создавать стремлений или качественно их видоизмен€ть. У„увство долгаФ, УсовестьФ, УморальФ Ч это не про€влени€ воли, а душевные течени€, которым можно в лучшем случае сознательно следовать, с помощью которых можно подавл€ть другие стремлени€, на кото≠рые можно решатьс€. ¬озможность волевого решени€ относитс€ к отличительным признакам человека: у животного вол€ немысли≠ма, и даже человек в большинстве случаев лишь следует взаимо≠действию сил влечений.

–азвива€ здесь тему соотношени€ между влечением и волей, сле≠дует вспомнить о законе пластов Nikolai Hartmann'a[181].  атегориаль≠но высша€ вол€ уже заранее предполагает существование пласта категориально низших влечений в качестве своего материала. ¬ этом смысле высша€ категори€ более относительна, более зависима. ќна не может преобразовывать перенимаемые ею элементы, а может лишь придавать им другую форму. ¬заимодействие влечений Ч это полностью замкнута€ в себе система, котора€ дл€ своего функцио≠нировани€ не нуждаетс€ в воле. — другой стороны, вол€ как нечто категориально высшее €вл€етс€ по отношению к категориально низ≠шим влечени€м совершенно своеобразным, превосход€щим фор≠мированием. ¬ этом смысле она, несмотр€ на свою зависимость от взаимодействи€ влечений, по отношению к нему свободна.

ќ патопсихологии этой противоположности влечений по от≠ношению друг к другу и к воле можно сказать не намного больше. ¬ психозах все это не играет какой-либо существенной роли. Ќо дл€ характерологии и патохарактерологии эти отношени€ очень важны. »нстинктивный человек Ч это личность, котора€ в общем следует своим влечени€м или взаимодействию их сил. —ознательный чело≠век склонен противопоставл€ть себ€ своим влечени€м, с помощью убеждений и размышлений пробуждать в себе встречные стремле≠ни€ и делать выбор между теми и другими. Ёти сами по себе нор≠мальные характерологические тенденции у некоторых людей встре≠чаютс€ аномально повышенными, но ни у одного человека их не бывает в чистом виде. —угубо инстинктивный человек был бы еще не человеком, сугубо сознательный Ч уже не человеком. „еловеч≠ный человек посто€нно дрейфует между этими полюсами[182].

 

 

Ћ»“≈–ј“”–ј

†††††† ƒанный труд посв€щен столь обширной части психиатрии, что даже указа≠ние лишь самых важных источников имело бы следствием огромное число ссылок на литературу. ѕоэтому в тексте упом€нуты только те авторы, кото≠рые имеют особое значение дл€ отражени€ истории разработки соответ≠ствующих тем или же дл€ наших собственных воззрений и их дальнейше≠го развити€, причем кое-где эти ссылки выход€т за рамки психиатрии. »х работы представлены в нижеследующей подборке. »з соображений вос≠создани€ истории сюда сознательно включены также труды, в которых ав≠торы впервые изложили свои наблюдени€ или мысли, но в большинстве своем это их новейшие редакции. ћногие из наших собственных, зачас≠тую очень старых работ тоже внесли свой вклад в создание этой книги. ѕеречислить здесь все источники было бы попросту невозможно.

Auers, R.: Uber psychogene Storungen in sprachfremder Umgebung. Z. ges. Neurol. Psychiat.60(1920),281.

Baelz, E.: Uber Emotionslahmung. Allg. Z. Psychiat. 58 (1901), 717. Baumer, E.: Uber geheilte Schizophrenien. Z. ges. Neurol. Psychiat. 164 (1939), 162.

Bimbaum,  .: Der Aufbau der Psychose. Allg. Z. Psychiat. 75 (1919), 455.

Bimbaum,  .: Der Aufbau der Psychose. Berlin 1923.

Bleuler, E.: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig-Wen 1911.

Bleuler, E.: Lehrbuch der Psychiatric. 6. Aufl. Berlin 1937.

Bonhoeffer, K.: Zur Frage der exogenen Psychosen. Zbl. Nervenheilk. 32 (1909) 499, (Neue Folge 20).

Bonhoeffer,  .: Die exogenen Reaktionstypen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 58 (1917), 58. Bostroem, A.: Uber organisch provozierte endogene Psychosen. Z. ges. Neurol. Psychiat. 131 (1931),.

Braun, E.: Psychogene Reaktionen. Handb. Geisteskrankh. V. Berlin 1928.

Domrich, 0.: Die psychischen Zustande. Jena 1849.

Egenter, R.: Die Einfachheit. Regensburg 1947.

Ewald, G.: Temperament und Charakter. Berlin 1924.

Gaupp, R.: Zur Lehre von der Paranoia. Z. ges. Neurol. Psychiat. 174 (1942), 762.

Griible, H. W.: Die Psychologie des Abnormen. Munchen 1922.

Groble, H. W.: Die Schizophrenie. Die Psychopathologie. Handb. Geisteskrankh. DC. Berlin 1932.

Hartmann, F.: Kranksinnigenstatistik. Jb. Psychiat. 34 (1913), 173, Hartmann, N.: Kategonale Gesetze. Philosoph. Anz. 1 (1925/26), 201. Hartmann, N.: Ethik. Berlin-Leipzig 1926.

Hartmann, N.: Der Aufbau der realen Welt. Berlin 1940. Hoche, A.: Die Entstehung der Symptome bei der progressiven Paralyse. Dtsch. Z. Nervenheilk. 68/69 (1921), 99.

Hofer, G.: Phanomen und Symptom. Nervenarzt 25 (1954), 342. Homburger, A.: Vorlesungen liber Psychopathologie des Kindesalters. Berlin 1926.

Homburger, A.: Versuch einer Typologie der psychopathischen Konstitutionei. Nervenarzt 2 (1929), 134.

Huber, G.: Zur nosologischen Differenzierung lebensbedrohlicher katatonen Psychosen. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 74 (1955), 246.

Huber, G.: Pneumencephalographische und psychopathologische Bilder bei endogenen Psychosen. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1957.

Huber, G.: Die coenasthetische Schizophrenie. Fortschr. Neurol. Psychiat (1957), 491.

Huber, G.: Chronische Schizophrenie. Heidelberg 1961.

Janzarik.W.: Die УParanoia (Gaupp)Ф. Arch. Psychiat. Nervenkr. 183 (1950). 32 S.

Janzarik, W.: Der lebensgeschichtliche und personlichkeitseigene Hintererund des zyklothymen Verarmungswahns. Arch. Psychiat. Nervenkr. 195 (57), 219.

Janzarik, W.: Die hypochondrischen Inhalte der zyklothymen Depression in ihren Beziehungen zum Krankheitstyp und zur Personlichkeit. Arch. Psychiat Nervenkr. 195 (1956/57), 351.

Janzarik, W.: Die zyklothyme Schuldthematik und das individuelle Wertgefuae Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 80 (1957), 173.

Janzarik, W.: Die Typologie schizophrener Psychosen im Lichte der Verlaufsbetrachtung. Arch. Psychiat. Nervenkr. 202 (1961), 140.

Jaspers,  .: Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage УEntwicklung einer PersonlichkeitФ oder УProzeBФ. Z. Neurol. Psychiat. 1 (1910), 567.

Jaspers,  .: Allgemeine Psychopathologie. 1. Aufl. Berlin 1913,4. Aufl. Berlin-Heidelberg 1946 bis 7. Aufl. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1959 unverandert.

Kahn, E.: Uber psychopathische Verlaufe, Munch, med. Wschr. 1927,1404.

Kahn, E.: Die psychopathischen Personlichkeiten. Handb. Geisteskrankh V Berlin 1928.

Kirn, L.: Die Psychosen in der Strafanstalt in atiologischer, klinischer und forensischer Beziehung. Allg. Z. Psychiat. 45 (1889), 1.

Kisker,  . P.: Zur Frage der Sinngesetzlichkeit. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 76 (1955),3.

Klages, L.: Bemerkungen zur sogenannten Psychopathie. Nervenarzt 1 (1928), 201.

Kleist, K.: Die Influenzapsychosen und die Aniage zu Infektionspsychosen. Berlin 1920.

Kleist, K.: Fortschritte der Psychiatric. Frankfurt 1947.

Kolle, K.: Die primare Verriicktheit. Leipzig 1931.

Komhuber, H.: Uber die Auslosung zyklothymer Depressionen durch seeli'che Erschutterungen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 193 (1955), 391. Kortke, H.: Ein Dilemma in der Dementia-praecox-Frage. Z. ges. Neurol. Psychiat. 48 (1919), 354.

Kraepelm, E.: Psvchiatrie. 4. Aufl. Leipzig 1893 bis 8. Aufl. Leipzig 1909-1915.

Kraepelin, E.: Fragestellungen der klinischen Psychiatric. Cbl. Nervenheilk Psychiat. 8 (1905), 573.

Kranz, H.: Das Thema des Wahns im Wandel der Zeit. Fortschr. Neurol. Psychiat 23 (1955), 58.

Kretschmer, E.: Uber psychogene Wahnbildune bei traumatischer Himschwache Z. ges. Neurol. Psychiat. 45 (1919), 272.

Kretschmer, E.: Besprechung von Kurt Schneider: Die psychopathischen

Personlichkeiten. 6. Aufl. Wien 1943. Dtsch. med. Wschr. 1943, 841. Kretschmer, E.: Der sensitive Beziehungswahn. 3. Aufl. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1950.

Kretschmer, E.: Korperbau und Charakter. 23. u. 24. Aufl. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1961.

Kretschmer, E.: Medizinische Psychologie. II. Aufl. Stuttgart 1956.

Krisch, H.: Die organischen einschlieBlich der exogenen Reaktionstypen. Berlin, 1930.

Krueger, F.: Die Tiefendimension und die Gegensatzlichkeit des Gefuhlslebens. 2. Aufl. Miinchen 1931.

Lange, J.: Uber Melancholic. Z. ges. Neurol. Psychiat. 101 (1926), 293.

Lebold, F.: Erblichkeit und УPsychopathieФ. Mschr. Psychiat. Neurol. 86 (1933), 1.

Lipps, Th.: Vom Fuhlen, Wollen und Denken. 3. Aufl. Leipzig 1926.

Lopez Ibor, J..: La angustia vital. Madrid 1950.

Matussek, P.: Untersuchungen Uber die Wahnwahmehmung. Arch. Psychiat. &†† Nervenkr. 189 (1952), 279; Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 71 (1953), 189.

Medow, W.: Atypische Psychosen bei Oligophrenie. Mschr. Psychiat. Neurol. 58 (1925), 222 u. 289.

Meyer, H.-H.: Statistisches zur Frage der УAuslosungФ endogener Psychosen durch akute korperliche Erkrankungen oder Generationsvorgange. Nervenarzt I, 24 (1953), 498.

Meyer, J.-E.: Diagnostische Einteilungen und Diagnosenschemata in der Psychiatrie. Psychiatr. d. Gegenw. III. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1961.

Neustadt, R.: Die Psychosen der Schwachsinnigen. Berlin 1928.†† Pauleikhoff, ¬.: Uber die Seltenheit von Alkoholabusus bei zyklothym.Depressiven. Nervenarzt 24 (1953), 445.

Pfander, A.: Zur Psychologie der Gesinnungen. Jb. Philos. phanomenol. Forsch., 1, 1 (1913), 325 u.IIL (1916).

Pohlisch, K.: Uber psychische Reaktionsformen bei Arzneimittelvergiftungen. 1 Mschr. Psychiat. Neurol. 69 (1928), 200.

Raimann, E: Die hysterischen Geistesstorungen. Leipzig-Wien 1904. Ruckdeschel, K.-Th.: ZurPrognose schizophrener Erkrankungen. Dtsch. med. Wschr. 1957, 2166.

Rumke, H. C.: Zur Phanomenologie undKlinik des Glucksgefuhls. Berlin 1924.

Scheid, K. F.: Uber senile Charakterentwicklung. Z. ges. Neurol. Psychiat. 148(1933) 437.

Scheid, W.: Uber Personenverkennung. Z. ges. Neurol. Psychiat. 157 (1937), 1.

Scheler, ћ.: Der Formalismus in der Ethik und die materiale Wertethik. Halle, 1913 und 1916.

Scheler, M.: Die Stellung des Menschen im Kosmos. Darmstadt 1928. Schmidt, G.: Erfahrungen an 700 Selbstmordversuchen. Nervenarzt II (1938),

Schmidt, G.: Zum Wahnproblem. Z. ges. Neurol. Psychiat. 171 (1941), 570.

Schneider. K.: Die psychopathischen Personlichkeiten. 9. Aufl. Wien 1950.

Schneider, K.: Probleme der Veterinar-Psychiatrie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 23 (1955), 491.

Schroder, P.: Stimmungen und Verstimmungen. Leipzig 1930. Schroder, P. und H. Heinze: Kindliche Charaktere und ihre Abartigkeiten. Breslau, 1931.

Schuiz, J. H.: Neurose. Lebensnot. Arztliche Pflicht. Leipzig 1936.

Seelert, H.: Verbindung endogener und exogener Faktoren in dem Symptombilde und der Pathogenese von Psychosen. Berlin 1919.

Specht, G.: ZurFrage derexogenen Schadigungstypen. Z. ges. Neurol, Psychiat 19 (1913), 104.

Stern, W.: Die Intelligenz der Kinder und Jugendlichen und die Methoden ihrer Untersuchung. 4. Aufl. Leipzig 1928.

Stertz, G.: Einleitung zu: Die exogenen Reaktionsformen und organischen Psychosen. Handb. Geisteskrankh. Berlin 1928.

Stumpf, K.: Gefuhl und Gefuhlsempfindung. Leipzig 1928 (Neudruck alterer Arbeiten.)

Tellenbach, H.: Die Raumlichkeit der Melancholischen. II. Mitteilung. Nervenarzt 27 (1956), 289.

Tranier, M.: Psychopafhische Personlichkeiten. Schweiz. med.Wschr. 1931,217.

Villinger, W.: Gibt es psychogene, nicht hysterische Psychosen auf normalpsychischer Grundlage? Z. ges. Neurol. Psychiat. 57 (1920), 174. Weitbrecht, H. J. : Zur Psychopathologie der zyklothymen Depression. Arbenen z. Psychiatr. etc. Willsbach-Heidelberg 1947.

Weitbrecht, H. J.: Zur Typologie-depressiver Psychosen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 20 (1952), 247.

Weitbrecht, H. J.: Depressive endogene und manische Psychosen. Psychiatr d. Gegenw. II. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1960,

Weitz, J.: Zur Statistik der symptomatischen Schizophrenie. Dtsch. med. Wschr. 1947, 38.

Weizsacker, V. v.: Der Gestaltkreis. 4. Aufl. Stuttgart 1950.

Wieck, H. H.: Zur Klinik der sogenannten symptomatischen Psychosen. Dtsch. med.Wschr. 1956,1345.

Zucker, K.: Funktionsanalyse der Schizophrenie. Arch. Psychiat. Nervenkr. 110 (1939), 465.

Ќовейша€ литература (1961-1966)

†††††††† »з обширного списка литературы, приведенного в конце посв€щенного мне тома издани€ Уѕсихопатологи€ сегодн€Ф (Ўтутгарт, 1962) € выбрал работы, близко касающиес€ тематики данной книги:

Barahona Fernandes: Filosofia e psiquatria. Vol. 1. Coimbra 1966.

Burger-Prinz, H. u. A.: Probleme der phasischen Psychosen. Stuttgart 1961

Conrad., K.: Die beginnende Schizophrenie. 2. Aufl. Stuttgart 1966.

Ditfurth, H. v.: Uber neuroleptisch-psychotische Mischsyndrome. Nervenarzt 36 (1965), 97.

Hainer, H.: ProzeB und Entwicklung als Grundbegriffe der Psychopathologr Fortschr. Neurol. Psychiat. 31 (1963), 393.

Huber, G.: Schizophrene Verlaufe. Dtsch. med. Wschr. 1964, 212. Huber, G.: Wahn (1954-1963). Fortschr. Neurol. Psychiat. 32 (1964), 429.

Huber, G.: Reine Defektsyndrome und Basisstadien endogener Psychosen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 34(1966), 409.

Jaspers, K.: Gesammelte Schriften zur Psychopathoiogie. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1963.

Klages, W.: Entwicklungsbiologische Faktoren im Vorfeld der Psychose. Z. Psychother. med. Psychologie 15 (1965), 225.

Kretschmer, W.: Begriff, Geschichte und wissenschaftliche Stellung des sensitiven Beziehungswahnes. In: E. Kretschrner: Der sensitive Beziehungswahn. 4. Aufl. Berlin-Heidelberg-New York 1966.

Leischner, A.: Die autoskopischen Halluzinationen (Heautoskopie). Fortschr.Neurol. Psychiat. 29 (1961), 550.

Matussek, . u. M.: Endogene Depression. Munchen-Berlin 1965. Mechler, A.: Uber den Begriff der Psychose. Jb. Psychol. Psychother. 12 (1965), 67.

Meyer, J.-E.: Depersonalisation und Derealisation. Fortschr. Neurol. Psychiat. '31 (1963), 438.

Muller-Suur, H.: Das sogenannte Praecoxgefiihi. Fortschr. Neurol. Psychiat 2 9 (19 61),145.

Petrilowitsch, N.: Zyklothymie Ч endogene Psychosen von depressivem und manischem “ур. Fortschr. Neurol. Psychiat. 32 (1 964), 561. Petrilowitsch, N.: Abnorme Personlichkeiten. 2. Aufl. Basel, New York 1964, 3. Aufl. ebenda 1966.

Pauleikhoff, ¬.: Stromungen in der gegenwartigen Psychopathologie. Hippokrates, 36 (1965), 897.

Schulte, W.: Nichttraurigseinkonnen im Kern melancholischen Eriebens.Nervenarzt 32 (1961), 314.

Schulte, W.: Psychopharrnakologie und Psychotherapie im Dienst der Wiederherstellung der Unbefangenheit zu leben. Nervenarzt 37 (1966), 203.

Tellenbach, H.: Melancholie. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1961.

To11e, R.: Katamnestische Untersuchungen zur Biographic abnormer Personlichkeiten. Berlin-New York-Heidelberg 1966.

Weitbrecht, H.J.: Psychiatric im Grundrip. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1963.

Weitbrecht, H.J.: Aus dem Vorfeld endogener Psychosen. Nervenarzt 25(1964), 521.

Weitbrecht, H.J.: Die heutige Diskussion Uber das Wesen der endogenen Psychosen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 34 (1966), 161.

Weitbrecht, H.J.: Psychiatrische Fehldiagnosen in der Allgemeinpraxis. Stuttgart .b 1966.

Witter, H.: Methodologische Probleme der Psychiatric. Fortschr. Neurol. Psychiat. 31 (1963), 491.

Wottssen, D. v.: Korperbau, Psychose und Personlichkeit. Nervenarzt 37 (1966), 52.

 

.’убер и .√росс

 

 ќћћ≈Ќ“ј–»»

 

  разделу:  Ћ»Ќ»„≈— јя —»—“≈ћј“» ј

» ѕќЌя“»≈ ЅќЋ≈«Ќ»

I. —истема клинической психопатологии. ѕон€тие психоза. ќбъ€снение системы.

курт шнайдер (в дальнейшем Ч  .Ў.) в своей У—истеме клиничес≠кой психопатологииФ (с.1), котора€ одновременно €вл€етс€ систе≠мой клинической психиатрии, проводит различие между психичес≠кими расстройствами как Уразновидност€ми психической сущностиФ и как Уследстви€ми заболеванийФ. ≈сли в первую груп≠пу зачисл€ютс€ прежде всего аномальные личности и реакции на событи€, включа€ неврозы, то дл€ него не существует принципи≠альной разницы между аномальными и нормальными личност€ми и реакци€ми на событи€. ¬ этом  .Ў. согласен, например, с эрн≠стом кречмером, дл€ которого психологи€ неврозов €вл€етс€ Упси≠хологией человеческого сердца в общемФ, с мнением таких психо≠аналитиков, как k.ubie или michaels, о том, что каждый человек несет в себе невротический потенциал, и даже с такими антипсихиатра≠ми, как th.szasz, когда тот высказываетс€ против распространени€ пон€ти€ болезни на все возможные личностно-обусловленные и невротические расстройства и против св€занной с этим тенденции к углублению пон€ти€ ответственности (см. библ. 49). “о, что в системе клинической психиатрии Ўнайдера, в группе последствий заболеваний, привод€тс€, помимо соматически обосновываемых, также не поддающиес€ (пока) соматическому обоснованию, так наз. эндогенные психозы, циклотими€ и шизофрени€, равно как и его приверженность медико-естественнонаучному пон€тию болезни, часто €вл€лось объектом критики. √ипотеза о соматическом заболевании как причине эндогенных психозов лишила клиническую психопатологию Ўнайдера, по мнению KISKER'а (78), Упоследнего соответстви€ клинической сфереФ. ќднако она позволила провести границу между психотическим и непсихотическим, между вариаци€ми и следстви€ми заболеваний. ¬ то врем€ как ICD опираетс€ на масштабы расстройства и не может дать точного определени€ пон€тию психоза, дл€  .Ў. все или только психические аномалии, независимо от степени их про€влени€ и социальных последствий, называютс€ психозами, которые в его системе клинической психи≠атрии €вл€ютс€ следстви€ми заболеваний. ѕоскольку клиническа€ психопатологи€  .Ў. имеет дело с психически аномальным приме≠нительно к клиническим единицам, она превращаетс€, по мнению janzarik(70, 71), в психопатологическое учение о симптомах и в диагностику, утрачива€ свою нозологическую нейтральность.  .Ў. исходит из того, что люба€ система в психиатрии при сегодн€шнем состо€нии знаний имеет временный характер. „ерез медицинское пон€тие болезни, приверженность гипотезе болезни при эндогенных психозах и дифференцирование Dasein (быти€ как такового) и Sosein (конкретной формы быти€), в котором, в свою очередь, диф-ференцируютс€ форма (способ существовани€) и тема (содержание), становитс€ возможным создание временной, дидактически упор€дочивающей тройственной системы, с различением непсихотических вариаций и психозов, а среди последних Ч эндогенных и соматически обосновываемых психозов. ƒиагностика €вл€етс€ двойственной (пон€ти€ и наименовани€ частично соматологические, частично психопатологические) только при психозах Ч потенциально также при эндогенных, но фактически до сегодн€шнего дн€ только при соматически обосновываемых. Ёто разделение пон€тий нa соматологический и одновременно этиопатогенетический р€д, с родной стороны, и психопатологический и одновременно симптоматологический р€д или пор€док, с другой стороны, часто игнорируютс€ Ч в смысле недооценки пластов (n.h.artmann). ќстаетс€, например, незамеченным, что органическое изменение личности или деменци€, равно как и циклотими€ или шизофрени€, подразумевают психопатологическое содержание, тогда как, например, сосудисто-мозговой процесс, Contusio cerebri или прогрессивный паралич Ч наоборот, соматопатологическое. —огласно подходу  .Ў., обсто€тельства при психозах, где наличествуют (соматические) заболевани€ с их психопатологическими следстви€ми, совершенно иные, чем в группе вариаций, где только степень интенсивности, а не что-либо принципиальное, определ€ет отличие от нормальной психической сферы и где  .Ў. никогда не говорит о психозе, каким бы €рковыраженным ни было расстройство. ¬ажно также €сно пред≠ставл€ть себе, что обозначени€ УаномальныйФ, УаномальностьФ и Упсихопатологичес-кийФ нозологически нейтральны и применимы как при вариаци€х, так и при психозах.

ѕо поводу двойственности диагностики и относительно диагнос≠тики вообще, дл€ которой  .Ў. использует клиническую психопа≠тологию, Уутрачива€ нозологическую нейтральностьФ, следует за≠метить, что психиатри€ после  .Ў. охватывает очень разнородные области, покоитс€ на двух столпах Ч соматологии и психопатоло≠гии Ч и пытаетс€ объединить эти столь различные науки, в кото≠рые сегодн€ вход€т многочисленные отдельные науки. ѕоэтому вслед за  .Ў. (см.114, S.9) можно сказать, что единой науки психи≠атрии вообще не существует, а есть только психиатры. ѕод этим подразумеваетс€, что дл€ него психиатри€ Ч не только медико-ес≠тественнонаучна€ дисциплина, и значительна€ часть расстройств, которые она должна распознавать и лечить, если вз€ть за основу шнайдеровское материальное, естественнонаучное пон€тие болез≠ни, не €вл€етс€ болезн€ми, которые Уобусловлены патологически≠ми изменени€ми тела, органическими процессами с их функцио≠нальными последстви€ми и функциональными или морфологически объ€снимыми остаточными €влени€миФ. ƒиагностика, согласно  .Ў. (см. 115, S.4), обращает внимание на форму (способ существо≠вани€), на УкакФ, а не на тему (содержание), на УчтоФ. “ам, где со≠держание рассматриваетс€ исключительно в пользу биографичес≠кой стороны, исчезает диагностика, €вл€юща€с€ также об€зательной предпосылкой терапии, прогноза и экспертизы.  .Ў. неоднократно детально останавливаетс€ на вопросе, на который в конце концов отвечает утвердительно: можно ли вообще говорить о диагностике и симптомах также в считающихс€ чисто психопатологическими случа€х циклотимии и шизофрении, которые он называет также Умалыми единицами болезниФ или Уединицами состо€ни€ и тече≠ни€ в чисто психопатологическом смыслеФ. ѕоскольку и течение не однообразно и не позвол€ет предположить принадлежности к еди≠ному целому, то диагноз, по Ўнайдеру, принципиально основыва≠етс€ при шизофрени€х и циклотими€х на картинах состо€ни€, а не на течении. —ледовательно, если различать диагностику состо€ни€ и течени€ (еще лучше Ч исхода), то  .Ў., так же как и блейлеровска€ школа, ставит диагноз на основании состо€ни€, а не исхода, как крепелин, langfeldt или rumke (см. 50, S.161, 207). ќднако альтернатива: диагностика состо€ни€ или течени€ Ч неправиль≠на, поскольку и по Ўнайдеру диагностика состо€ни€ анамнести≠чески включает предшествующее течение как Уследствие и разви≠тие картин состо€ни€Ф. “олько дл€ него исход Ч благопри€тный или неблагопри€тный Ч не имеет решающего значени€: он пред≠полагает шизофрению и тогда, когда психопатологически шизоф≠ренический психоз Ч например, характеризуемый способами пе≠реживани€ 1-го ранга Ч полностью излечиваетс€.

 ак бы ни подчеркивал  .Ў. различие соматических и психи≠ческих симптомов, однако и ему известны неврологическо-психопатологические Упереходные симптомыФ, например, расстройствa физических чувств при коэнестетической шизофрении. ¬ шизофренических и циклотимических картинах состо€ни€ он также подозревает УсимптомыФ неизвестных соматических заболеваний.

 .Ў. не видит причины отклон€тьс€ при диагностике от принци≠пов медицины: психиатрический диагноз принципиально основан дл€ него на картинах состо€ни€, а не на течении. ѕри этом он очень хорошо видит, что крепелиновское правило, по которому шизофре€шческой симптоматике соответствует неблагопри€тный исход, а маниакально-депрессивной Ч благопри€тный, имеет многочислен≠ные исключени€. “ак, ему известны шизофренические психозы, ко≠торые действительно излечиваютс€, не оставл€€ каких-либо следов. Ёто должно означать, что уверенное прогнозирование на основе психопатологического синдрома дл€ отдельных пациентов невозможно. Ѕоннские (63) и цюрихские (10) исследователи, исход€щие из совершенно различных концепций шизофрении, сход€т≠с€ в том, что в начале заболевани€ нет надежных критериев дл€ разделени€ шизофрении на благопри€тный и неблагопри€тный типы. »ми обнаружена совершенно одинакова€ дол€ Ч по 22% Ч полностью и прочно излеченных шизофрений в обоих типах.

ќтносительно состо€ний слабоуми€  .Ў. отмечает, что они встречаютс€ не только в качестве отрицательного варианта умственных способностей, но и Ч прежде всего т€желые Ч в качестве ''следстви€ болезней, например, при болезн€х и пороках развити€, обусловленных генетически-хромосомными причинами, или при травме головного мозга в раннем детстве.  ак аномальные личности €вл€ютс€ обычно лишь вариаци€ми личностей, так и умственные недостатки могут нередко интерпретироватьс€ всего лишь как вариации умственных способностей. ƒаже если в подавл€ющем большинстве случаев олигофрени€ как отрицательный вариант ин≠теллекта обусловлена наследственностью, ошибочно и недопусти≠мо объедин€ть ее в качестве Унаследственного слабоуми€Ф с фор≠мами олигофрении, которые тоже имеют наследственную причину, однако могут быть отнесены за счет какого-либо определенного. поддающегос€ характеристике заболевани€ или травмы головною мозга (например, туберкулезного склероза, фенилкетонурии или лактоземии), то есть нельз€ сваливать все в одну кучу.

Ћюбое пон€тие шизофрении и циклотимии, согласно  .Ў., не более чем условность: если выполнены определенные критерии, например, имеютс€ симптомы 1 -го ранга, и невозможно установить болезнь-первопричину, то он называет это состо€ние шизофрени≠ей. ѕоскольку циклотими€ и шизофрени€ €вл€ютс€ дл€  .Ў. лишь психопатологическими симптомами неизвестных заболеваний, меж≠ду ними может быть только дифференциальна€ типологи€ и невоз≠можен дифференциальный диагноз в пр€мом смысле слова. ћежду обеими формами встречаютс€ атипичные психозы, скорее прибли≠жающиес€ к шизофреническому или циклотимическому полюсу, и названные им Упромежуточными случа€миФ переходы Ув единствен≠ной известной нам психической картинеФ, психозы Ушизоаффективной промежуточной областиФ (72), которые фигурируют под раз≠личными обозначени€ми и рассматриваютс€ частично как самосто€тельные заболевани€ (18, 94). Ќовые исследовани€ пока≠зали, что речь идет о тех психозах, которые  .Ў. называет шизоф≠реническими и которые характеризуютс€ р€дом прогностически бла≠гопри€тных моментов Ч например, контактна€, изначально синтонна€ личность, острое начало первого психотического манифестировани€, психически-реактивное инициирование и св€зь с эндогенно-депрессивными симптомами или синдромами (3, 4. 27, 98). ¬ то врем€ как между шизофрени€ми и циклотими€ми может быть только одна дифференциальна€ типологи€ (тот или иной слу≠чай может в большей или меньшей степени относитьс€ к шизофре≠ническому или циклотимному типу) и дифференцирование здесь не имеет строго альтернативного характера, между вариаци€ми пси≠хической сущности и эндогенными психозами существует, соглас≠но  .Ў., Урезка€ дифференциальна€ диагностикаФ.  ак и прежде упускаетс€ из виду (см. 104), что при нынешнем состо€нии знаний нельз€ спрашивать: шизофрени€ это или циклотими€, а только: со≠ответствует ли это тому, что € обычно называю шизофренией, или тому, что € обычно называю циклотимией; что любое пон€тие ши≠зофрении и циклотимии сегодн€ может быть только временным и условным (24). ѕри шизофрени€х и циклотими€х, а также при мно≠гочисленных формах психозов, выдел€емых разными авторами и рассматриваемых как самосто€тельные, нужно говорить не о Упра≠вильномФ или УнеправильномФ диагнозе, а в лучшем случае о том, что та или ина€ диагностическа€ условность с практической и на≠учной точек зрени€ (например, в плане предсказани€ течени€ и ис≠хода) более пригодна и имеет большую эвристическую ценность, чем другие (см. 24, 75). ѕо нашему мнению, еще и сегодн€ нельз€ не согласитьс€ с  .Ў., когда он пишет, что никому не удалось убе≠дительно выделить из психозов определенные типы и формы. ¬ услови€х отсутстви€ характеристических или совершенно специфических соматических данных усили€ по разработке нозологических объектов в области чисто психопатологических образований оста≠ютс€ Упогоней за призракомФ.

 

II. ѕон€тие болезни в психиатрии. ѕороки развити€. —ледует ли постулировать циклотимию и шизофрению как УпатологическиеФ?

 

III. ¬опрос перехода между аномальным

и патологическим. ѕереходы между циклотимией и шизофренией.

†††††

†††††† —истема клинической психиатрии вытекает дл€  .Ў. из его строго медицинского пон€ти€ болезни и постулата болезни при эндоген≠ных психозах, которого он придерживаетс€ как единственной, в конечном итоге, поддающейс€ проверке рабочей гипотезы, несмотр€ на Увозражени€Ф и Усомнени€Ф, а также на то, что он оставл€ет открытым вопрос о УметагенномФ, о Узаблуждении души в самой себеФ в качестве варианта философского подхода. ѕсихопатологическими признаками дл€ гипотезы болезни €вл€ютс€, в частности,Дпро€вление качественно аномальных симптомов, не имеющих аналогий в непсихотической душевной жизни, и наблюдение, что психозы мотивированы не пережитыми событи€ми. “о, что они Ув по≠давл€ющем большинствеФ не следуют непосредственно за событи€ми, подтверждаетс€ также новыми данными, согласно которым в 25% случаев имело место первое психотическое про€вле≠ние (манифестирование) и в 28% Ч повторные про€влени€ (реманифестирование) на психически-реактивной основе (63, S.68; см. также 28). ќднако инициирование и, в частности, психически-ре≠активные провокации встречаютс€ чаще, чем это предполагалось традиционной психиатрией.  ритерий нарушени€ смысловой не≠прерывности жизненного развити€ как в определенной степени методологическа€ диагностика эндогенных психозов (по методу ос≠мыслени€ психопатологической картины состо€ни€ Ч генетическое понимание, по к.€сперсу, Ч суд€т о сущности состо€ни€) был до≠полнен установлением конкретных симптомов, в частности, симп≠томов 1-го ранга при шизофрении. » то и другое Ч точное описа≠ние определенных психопатологических феноменов, например, аномальных способов переживани€ 1-го ранга, и невозможность осмыслени€ с помощью метода генетического понимани€ (разрыв смысловой закономерности) Ч позвол€ет, согласно  .Ў., принци≠пиально беспереходное отделение шизофрении от аномальных лич≠ностей и реакций на событи€. ќднако признаютс€ переходы меж≠ду личност€ми и психозами в клинической картине про€влени€: психопатологический синдром, прежде всего в начале и при более м€гком течении, может долгое врем€ или даже посто€нно нести такой сильный отпечаток личности и присущих ей способов пере≠живани€ и реакции, что психоз Ув психологической картине про≠€влени€ невозможно сформулировать, как нечто другое, новоеФ. ¬ этом, нар€ду с незначительным психопатологически дифференци≠рованием,  .Ў. видит одну из причин того, что некоторые психи≠атры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариаци€ми. — этими переходами между психозами и невротичес≠ки-психопатическими расстройствами личности в психопатологи≠ческой картине про€влени€  .Ў. недвусмысленно согласилс€ (что часто игнорируетс€) и подчеркнул, что в таких случа€х и стади€х в чисто психопатологическом разр€де дифференциальный диагноз между психозами и расстройствами реакции на событи€ и личнос≠ти, в том числе между циклотимными и реактивными депресси€≠ми, часто невозможен. ќднако он считает необходимым отличать проблему переходов в психической картине про€влени€ от пробле≠мы переходов в телесном, в соматическом субстрате. “ак, начина≠ющийс€ прогрессивный паралич или сосудисто-мозговой процесс могут первоначально или в течение длительного времени импони≠ровать лишь в качестве обострени€ первичной личности, так что в психической картине про€влени€ невозможно распознать цезуру между личностью и соматически обосновываемым психозом. ¬ отношении этих переходов в психопатологической картине и дл€  .Ў. существовала погранична€ область между психозами и вари≠аци€ми, в сфере которых можно было бы при желании говорить о Упограничных синдромахФ (УBorderline-syndromeФ) (см. 56). Ёта частична€ Уобщность выраженийФ психогенного (характерогенно-го) и энцефалогенного, признание переходов между личност€ми и психозами (эндогенными и соматически обосновываемыми) слиш≠ком мало принимались во внимание при обсуждении позиций  .Ў. (см. 36, S.199, 219; см. также 53).

†††††† Ѕолезнь, то есть психоз, может, но не об€зательно должна пре≠рывать смысловую св€зь жизненного развити€; нарушение смысловой непрерывности жизненного развити€ незаметно прежде всего в начале и при слабовыраженных психозах. Sosein психо≠зов с помощью метода генетического понимани€ можно осмыс≠лить темы содержани€), но не формы (способы существовани€). “емы психозов, по мнению  .Ў., несут отпечаток пережитых со≠бытий, поддаютс€ анализу и глубокому осмыслению. Ћюбой психоз, будь то эндогенный или имеющий соматические причины, имеет свои Уреактивные чертыФ. ѕсихические реакции на переживание болезненного состо€ни€ и его следствий часто €вл€ютс€ доминирующими. ƒаже больной острым психозом может противопоставить себ€ как личность психозу ≈ще более это относитс€ к постпсихотическим стади€м, которые в длительных течени€х ши-зофренических заболеваний по сравнению с типично шизофрени≠ческими периодами у большинства больных значительно преобладают. Ёто известные уже Ўнайдеру чистые, астенические резидуальные состо€ни€ и базисные стадии, когда больные сами ощущают свои недостатки (базисные симптомы), критически от них дистанцируютс€ и могут про€вл€ть отношение к самим себе (см. 36, 38, 41, 63). ƒаже при шизофренических способах переживани€ 1-го ранга уже в феномене можно распознать, как было пока≠зано на примере бредового воспри€ти€, психогенный компонент и почти всегда Ч тематическую св€зь содержани€ бредового воспри€ти€ с биографией (см. 61, S.103). ѕсихотические и особенно шизофренические про€влени€ нельз€, по мнению  .Ў., пр€моли≠нейно и упрощенно трактовать как непосредственные следстви€ болезни. “ем более что сформировавшиес€ конечные и надстроеч≠ные феномены основаны обычно на амальгамировании относитель≠но Ублизких к субстрату основных симптомовФ (см. 41, 56) с Уант≠ропологической матрицейФ (weitbrecht) (126), с данными человеку возможност€ми реакции и поведени€. Ќа основании обнаружен≠ных с помощью дескриптивно-феноменологического метода дина≠мических и познавательных базисных недостатков (см. 23, 53, 88. 89,119) можно получить отправные точки дл€ биологической тео≠рии психотического, вполне совместимой с многоусловным под≠ходом.

 ак и €сперс,  .Ў. придерживаетс€ принципиального отличи€ психотического происшестви€ (УпроцессаФ) от развити€ личнос≠ти, в то врем€ как, например, дл€ gauppи кречмера некоторые параноидные бредообразовани€ (в частности, сенситивный бред отношени€) представл€ют собой про€влени€, объ€сн€ющиес€ вза≠имодействием личности, среды и последнего переживани€ (73). ѕе≠режитые событи€ вполне могут вызывать психозы, что допускает и  .Ў., однако в таких случа€х это определ€етс€ воздействием аф≠фективного на телесное. — этой часто критикуемой гипотезой лег≠че согласитьс€, если прин€ть во внимание, что субъективный вес смыслосодержащего переживани€ в значительной степени опре≠дел€ет интенсивность Уэмоционального удараФ, который Ув смыс≠ловом плане слепФ (см. 28) лишь в отношении конечного патогене≠тического отрезка, Усомато-вегетативного переключающего действи€ аффективногоФ (э.блейлер).

ќбсужда€ постулат болезни,  .Ў. констатирует, что психозы, вызванные соматическими причинами, Упочти всегдаФ выгл€д€т совершенно иначе, чем не нашедшие до сих пор соматического обо≠сновани€, шизофренические и циклотимные психозы. ќднако бы≠вают Увсе же случайные пересечени€Ф Ч наверн€ка в значении сим≠птоматичной шизофрении, но не в значении симптоматичной циклотимии, котора€, однако, как показал weitbrecht (125), тоже имеет место. ¬се симптомы, €вл€ющиес€ в психопатологическом понимании шизофреническими, наблюдаютс€, согласно  .Ў. (хот€ и редко) также при поддающихс€ определению заболевани€х головного мозга, в частности при эпилепсии, некоторых интоксика≠ци€х и энцефалите. ѕоскольку это распростран€етс€ и на симпто≠мы 1-го ранга, то при несомненном наличии таких симптомов  .Ў. говорит о шизофрении лишь в том случае, когда Уневозможно об≠наружить в качестве причины никакой соматической болезниФ.

Ќекоторые психопатологически-шизофренические формы кататонии, опасные дл€ жизни, замечает  .Ў. на основании гейдельбергских исследований, следует интерпретировать как сома≠тически обосновываемые, например, энцефалитные, психозы (34). —уществование симптоматичных шизофрении и циклотимии было позднее подтверждено weitbrecht'om (123,125), gross и huber'ом (60), а также alsen'ом с сотрудниками (1); из этого было выведено также основное правило психиатрической диагностики, а именно, что все психопатологические симптомы неспецифичны и поэтому без полного обследовани€ организма поставить точный диагноз в психиатрии невозможно (см. 50, S.20, 45; см. также 14). ¬ случае сомнени€ диагностический примат принадлежит данным соматического обследовани€.

 

  разделу: ѕ—»’ќѕј“»„≈— »≈ Ћ»„Ќќ—“»

 

I. ѕон€тие аномальной и психопатической личности. ¬озможности классификации психопатических

личностей.

 

††††††††† ћонографи€  .Ў. Уѕсихопатические личностиФ после 9-го изда≠ни€ (112) по не завис€щим от него причинам больше не переизда≠валась. ¬ ней  .Ў. дает обобщенное изложение своих последних воззрений на проблему психопатии, котора€ после него разрабаты≠валась редко (в частности, в психиатрии немецко€зычных стран Ч N.PETRILOWITSCH'ем (103). ћерилом пон€ти€ психопатической лич≠ности и сто€щего выше пон€ти€ аномальной личности €вл€етс€ дл€  .Ў., как и в случае реакций на пережитые событи€, средн€€ нор≠ма, а не норма ценности.   тому же аномальные личности повсюду плавно и без определенных границ переход€т в варианты, характе≠ризуемые как нормальные. “олько на основе результатов соматологического исследовани€ возможен окончательный диагноз и при крайних вариантах личности. Ёто касаетс€ как аномальных лично≠стей, так и личностей, чье поведение и реакции обусловлены ситу≠аци€ми и событи€ми, а также аномальных реакций на событи€ и неврозов, или точнее Ч психопатологических картин состо€ни€, которые выгл€д€т как неврозы или психопати€ (см. выше). Ѕыва≠ют неврозо- или психопатоподобные синдромы, за которыми скры≠ваютс€ повреждени€ головного мозга (особенно относ€щиес€ к раннему детству), начинающиес€ заболевани€ головного мозга. имеющие характер процесса, или эндогенные психозы. ѕри пси≠хопатических и невротических состо€ни€х диагноз относитс€ в конечном итоге ко всей группе; внутри группы при психореактив≠ных и психопатических расстройствах личности возможно лишь выделение прегнантных типов путем описани€ и генетического анализа, но не собственно диагноз. ƒиагноз в строгом смысле су≠ществует только при психозах, имеющих соматическую причину. “акже и в группе эндогенных психозов диагноз относитс€ к обоим кругам форм, образованным с помощью чисто психопатологичес≠ких критериев, и здесь тоже не имеет строго альтернативного ха≠рактера. ≈сть много больных, которые не допускают строгого Уaut-autФ (лат. Ч Уили-илиФ Ч прим.ред.) и не могут быть включены ни в шизофренический, ни в циклотимный круг форм, а напротив, обнаруживают свое промежуточное положение: промежуточные случаи в понимании  .Ў.. «десь позици€  .Ў. совпадает с мнени≠ем карла €сперса: значение диагноза уменьшаетс€ от соматически обоснованных психозов через эндогенные психозы к вариаци€м. ќтсюда вытекает не названное  .Ў. пр€мо €сперсовское правило слоев: когда у одного и того же пациента про€вл€ютс€ одновремен≠но или последовательно органический, шизофренический, депрес≠сивно-маниакальный, невротический или психопатический (по видимости) психосиндромы, то есть симптомы или синдромы из различных групп, то дл€ диагностики действует правило: в после≠довательности Упсихопатически-невротический Ч депрессивно-маниакальный Ч шизофренический Ч психоорганическийФ реша≠ющее значение дл€ диагноза имеет наиболее глубокий из достигнутых УслоевФ.

јномальность и дл€  .Ў. заключаетс€ в резком про€влении и преобладании определенной отличительной черты личности, ко≠тора€ сама по себе €вл€етс€ более или менее общечеловеческой. —овременные системы классификации предпочитают определение Урасстройство личностиФ (personality disorder), так как оно кажет≠с€ менее обвинительным и более нейтральным, а также выражает отношение к неврозу (Уневроз характераФ). Ќедостатком этого оп≠ределени€ €вл€етс€ то, что Урасстройством личностиФ бывает так≠же, например, изменение личности при объ€снимых заболевани€х головного мозга. — другой стороны, есть, безусловно, также опре≠деленные черты и типы личности, которые €вл€ютс€ врожденны≠ми вариаци€ми и тем не менее подвержены изменени€м в процес≠се развити€, колебаний подпочвы и воздействи€ Упережитых событий в самом широком смыслеФ. ѕо мнению  .Ў., гипертимна€, депрессивна€, а также нередко сенситивна€ личность Ч это Упростой такой человекФ, индивидуум с возможностью развити€ и реализации определенных черт личности. ≈сли следовать его подходу, нельз€ с уверенностью констатировать Урасстройство личностиФ, говор€ о депрессивной или сенситивной личности, Ч разве что принципиально усматрива€ в способности страдать, чувствительности или депрессивности расстройство, а не выражение Уconditio humanaФ.

”читыва€ данные новейших исследований, вр€д ли может быть подвергнуто сомнению и то, что в той или иной личности имеетс€ нечто врожденное и частично унаследованное и что эти тенденции и качественные предрасположени€ обнаруживают на прот€жении жизни относительное посто€нство, биографическую последователь≠ность. ќднако привычна€ прочность структуры личности не исключает, по мнению  .Ў., возможности изменений, колебаний и превращений в процессе развити€ и раскрыти€ личности, а также под воздействием факторов окружающей среды, опыта, переживаний и судьбы.  .Ў. подчеркивает относительность критери€ дли≠тельности и посто€нства. ¬месте с тем некоторые личности и чер≠ты характера €вл€ютс€ дл€ него в различной степени способньми к преобразованию, пластичными. ѕараллельно с пластичностью, подверженностью воспитательному вли€нию окружающей среды существует подверженность или относительна€ неподверженность психотерапевтическому воздействию. ≈го подход вполне удовлет≠вор€ет взаимной модификации и воздействию предрасположени€ и окружающей среды: предрасположение никогда не встречаетс€ само по себе Ч там, где оно по€вл€етс€, оно всегда бывает уже сформи≠рованным в результате взаимодействи€ с окружающим миром. — другой стороны, соответствующа€ окружающа€ среда приобретает характер окружающей среды лишь применительно к сталкивающейс€ с ней структуре предрасположени€. ƒл€ развити€ личности су≠щественно, как факторы предрасположени€ определ€ют, со своей стороны, вид воспри€ти€ и переработки окружающей среды. ѕо≠скольку св€зь между предрасположением и окружающей средой в виду посто€нного взаимодействи€ никогда не поддаетс€ точному определению, возможны различные толковани€. “ак, значение уче≠бы и пластичности может переоцениватьс€ или недооцениватьс€ ѕоследние результаты свидетельствуют о том, что дл€ психических признаков факторы предрасположени€ имеют в среднем меньшее значение, чем дл€ физических, что интеллект сильнее зависит от предрасположени€, чем личность, и что здесь, с другой стороны. общее расположение духа, например господствующий тон настро≠ени€ у депрессивных или гипертимных личностей, движуща€ сила и сила воли или Уневротическа€ тенденци€Ф сильнее св€заны с пред≠расположением, чем другие признаки (см. 44, S.668, 710). ќчевид≠но, что существуют такие типы психопатов, которые в большей или меньшей степени формируютс€ окружающей средой. “ак, посто€н≠ство у гипертимных и бесчувственных психопатов, по-видимому, выражено очень €рко, тогда как другие черты личности, например неуверенность в себе или астени€, могут быть временными или на≠долго отступившими на задний план. ѕо мнению  .Ў., который в своей У линической психопатологииФ лишь коротко останавлива≠етс€ на проблеме свободы воли, остаетс€ известна€ свобода дей≠ствий, возможность самоформировани€ в противовес полной обус≠ловленности факторами предрасположени€ и окружающей среды. ¬ этом плане развити€ личности в смысле раскрыти€ имеющихс€ задатков под вли€нием определенных обсто€тельств окружающей среды не бывает: кажда€ единственна€ в своем роде человеческа€ личность Ч это больше, чем продукт предрасположени€ и окружа≠ющей среды, это еще и то, что она сама из них извлекает. ¬озмож≠ность волевого решени€ относитс€ к отличительным признакам че≠ловека, который, однако, чаще всего следует лишь силе влечений, Уполностью замкнутой в себе системе, не нуждающейс€ в воле дл€ своего функционировани€Ф. — другой стороны, вол€ как категори≠ально высшее пон€тие (n.hartmann) в противовес категориально низшим влечени€м €вл€етс€ совершенно своеобразным, превосхо≠д€щим формированием в этом смысле, несмотр€ на свою зависи≠мость от игры влечений, по сравнению с ней свободна.

¬ывод заключаетс€ в том, что учение о психопатах  .Ў. тоже учитывает вли€ние окружающей среды и психодинамические вза≠имосв€зи: нельз€ игнорировать причины и мотивы колебаний, кри≠зисов и улучшений, биографический аспект и тем самым возмож≠ность психотерапевтического воздействи€. — другой стороны, нельз€ пренебрегать фактором последовательности личности, ее врожденными качествами, слабост€ми и границами. ¬ противовес чрезмерному подчеркиванию определ€ющего значени€ окружаю≠щей среды в дифференциальной психологии следует учитывать врожденные задатки и предрасположенность личности (см. 44, S.709). ¬ многоусловном генезисе, когда речь идет о вариантах лич≠ности и характерогенных реакци€х на событи€, акцент делаетс€ больше на факторах предрасположени€, а при так называемых не≠врозах (в DSM-III это обозначение больше не используетс€ Ч см. 17), если это не неврозы характера или €дра личности, и еще более €вно при УсверххарактерныхФ аномальных реакци€х на событи€ Ч на вли€нии окружающей среды.

 

II. ќтдельные типы.

III.  ритика типологий психопатов.

 

††††††† ƒл€ классификации вариантов личности  .Ў. использует бессис≠темную типологию, котора€ располагает типы определенных лич≠ностей в соответствии с примечательными, особенно прегнантны≠ми, существенными в индивидуальном и социальном плане качествами. ѕри этом он подчеркивает, что его классификаци€, как и все прочие типологические классификации, не может полностью отразить индивидуальности отдельного пациента: отнести опреде≠ленную личность к тому или иному типу можно лишь сознава€, что тем самым охватываютс€ лишь отдельные ее качества, выдел€емые с определенной точки зрени€, а никак не весь человек и даже не суть психической стороны отдельного индивидуума.  .Ў. предос≠терегает от опасности навешивани€ €рлыков, от склонности счи≠тать по необоснованной аналогии диагнозом типологические опи≠сани€ в области вариантов личностей и реакций на событи€. —толь же неуместным по существу он считает говорить, (как и ICD), о расстройствах личности. Ћичности и реакции на событи€ не укла≠дываютс€ в конкретный диагноз подобно болезн€м и их психичес≠ким следстви€м.  .Ў. выступает решительно против очень распро≠страненной сегодн€ (особенно в учении о неврозах) тенденции абстрактного овладени€ необъ€тной областью разновидностей пси≠хической сущности с помощью медико-естественнонаучной моде≠ли наименований болезней, против наклеивани€ на отдельных лю≠дей диагнозоподобных €рлыков. ¬о всей области вариантов личности и реакций на событи€ возможна не постановка диагноза, а в лучшем случае выделение прегнантных типов путем описани€ и генетического анализа. ”же само снабжение диагностическими €р≠лыками болезней, особенно болезней с психопатологическими сим≠птомами (это относитс€ и ко всем психозам, в особенности эндо≠генным), €вл€етс€ сомнительным и в любом случае таит в себе опасность. ќно совершенно невозможно при более или менее нор≠мальных или отклон€ющихс€ от средней нормы вариантах психи≠ческой сущности. Ќе €вл€ютс€ симптомами болезней характерные дл€ тех или иных индивидуумов особенности, выдел€емые с опре≠деленной, особой точки зрени€ Ч например, ощущение быти€ и жизни (гипертимные, депрессивные, не уверенные в себе и сенситивные личности) или трудностей дл€ окружени€ (например, фана≠тичные, вспыльчивые или нечуткие личности); помимо них у дан≠ного человека много других качеств, которые этим обозначением не отражаютс€. ¬ыделенные качества Ч например, УгипертимныйФ, Ус неустойчивым настроениемФ или УастеничныйФ Ч могут быть частично даже относительно периферическими Уфасадными харак≠теристикамиФ. Ќо даже если речь идет о более центральных чертах личности, обозначение остаетс€, как подчеркивает  .Ў., формаль≠ным, не охватыва€ содержательной стороны, которую можно пока≠зать лишь казуистически и котора€ важна (в отличие от психозов) прежде всего когда дело касаетс€ личности и ее развити€. “иполо≠гии оправданы лишь до тех пор, пока известно, что по категори€м распредел€ютс€ не личности, а в лучшем случае доминирующие предрасположени€ тех или иных индивидуумов.  .Ў. подчеркива≠ет ограниченную познавательную ценность любого типологичес≠кого учета личностей и считает, что лучше (это относитс€ и к реак≠ци€м на событи€), отказавшись от диагнозоподобных обозначений. характеризовать человека и конфликты, в которых он состоит. Ќо хот€ психиатри€, по его мнению, должна стремитьс€ к возможно более точному пониманию личности отдельного индивидуума, то есть ставить себе целью индивидуальный, а не только типовой Уди≠агнозФ, однако по существу ни типовой, ни индивидуальный диаг≠ноз невозможен Ч по крайней мере, в том смысле, что он не может отразить всей психической стороны человека или даже только того, что составл€ет ее абсолютную сущность.  .Ў. своевременно напо≠минает (оп€ть-таки в полном согласии с карлом €сперсом и в безус≠ловном противоречии с господствующими в психиатрии и психо≠логии мнени€ми), что никогда не бывает возможным вынести окончательную психопатологическую и психологическую общую оценку, ни один человек не обозрим полностью, никогда нельз€, так сказать, подвести под ним черту, подытожить его.

 .Ў. ставит под сомнение стойкость УпсихопатийФ и подчерки≠вает взаимодействие задатков и пережитых событий. ќн отличает предрасположение к психическим качествам от действительно раз≠вившихс€ (в определенной окружающей среде) качеств. Ћичность, таким образом, в его представлении €вл€етс€ развивающимс€ по≠н€тием, состо€щим как из врожденных и неизменных, так и из ди≠намичных и изменчивых компонентов. Ёто относительно идентич≠на€ неизменна€ величина, представл€юща€ собой общее, посто€нное психическое своеобразие отдельного человека и в то же врем€ в известных пределах гибка€ и пластична€ в зависимости от времени и окружени€. „еловек Ч неизменное, верное себе и однажды из≠бранному направлению создание, но также и Уens mutans et mutabileФ, то есть существо мен€ющеес€ и подлежащее изменению. ƒл€ лече≠ни€ пациентов с так называемыми психопатическими и невроти≠ческими про€влени€ми (а вместе с тем и дл€ терапии криминаль≠ных лиц) важно антропологическое проникновение  .Ў. в диалектическую, двойственную природу отдельного человека, на≠ход€щуюс€ между полюсами посто€нства и переменчивости, его вывод о том, что окружающий €дро индивидуальности ореол сил инерции и стремлений может мен€тьс€ Ч в соотношени€х и в том, что становитс€ господствующим и осуществл€етс€, Ч измен€€ тем самым практический образ действий. —пособны к учению и соци≠ально воспитуемы также пациенты с необычно сильным про€вле≠нием и преобладанием тех или иных характерных черт личности, которые сами по себе в большей или меньшей степени присущи всем люд€м. »сключение составл€ют наиболее т€желые аномалии, обусловленные сверх того Ч по крайней мере, частично Ч мозго≠вой органикой (псевдопсихопатические варианты личности, экзо≠генные факторы внутриутробного развити€ и раннего детства). ”чение  .Ў. о психопатах подразумевает также, что дл€ части его ано≠мальных личностей, от аномальности которых общество страдает больше, чем они сами, многообещающей представл€етс€ лишь те≠рапи€ поведени€ в самом широком смысле. ѕоскольку здесь чув≠ство реальности и социальна€ приспособл€емость развиваютс€ в первую очередь посредством посто€нных нащупывающих проб Ч как далеко можно заходить, Ч то именно здесь принципом терапии и социальной педагогики должно быть поощрение желательного с социальной точки зрени€ поведени€ и применение санкций при нежелательном. ¬ывод: слишком снисходительна€ позици€ име≠ла бы здесь столь же неблагопри€тные последстви€, как и односто≠ронне репрессивна€. ƒл€ р€да личностей Ч гипертимных, вспыль≠чивых, тщеславных и безвольных Ч речь идет о корригировании манеры поведени€, вызывающей трени€ с обществом, причем глав≠ным здесь €вл€ютс€ нынешн€€ и будуща€ жизненна€ ситуаци€, со≠действие социальному взгл€ду на жизнь и развитие конструктив≠ных сдерживающих факторов, тогда как психоаналитический метод, направленный на вскрытие детских переживаний и неосознанных мотивов, как правило, в применении к таким УсоциопатамФ беспо≠лезен, а часто и вреден.

 

  разделу: јЌќћјЋ№Ќџ≈ –≈ј ÷»» Ќј —ќЅџ“»я

 

ѕон€тие (аномальной) реакции на событи€.

ѕодпочва, фон. –еак≠ци€ на внешние событи€ и реакции на внутренние конфликты. Ќо≠менклатура.

ќсновные чувства (тоска, страх, тревога).

÷елевые реакции. Ћичностные реакции.

 

¬ своей концепции психопатии, наиболее развернута€ критика ко≠торой принадлежит ему самому,  .Ў. рассматривает со структур≠но-аналитической точки зрени€ вопрос о том, насколько патогене≠тически действенны факторы, св€занные с предрасположением и обусловленные окружающей средой, а также, нар€ду с событийно-реактивными и психодинамическими, факторы мозговой органики. ¬ его учении о более сверххарактерных реакци€х на внешние со≠быти€ и более характерогенных реакци€х на внутренние конфлик≠ты и личность, включа€ невротические про€влени€ (см. 50, S.376). акцент делаетс€, в противоположность психопати€м, больше на психологическое развитие (с оговоркой, что и здесь, как в принципе, так и в отдельных случа€х, невозможно точно определить соотно≠шение факторов предрасположени€ и окружающей среды), несмот≠р€ на то, что здесь тоже Упредрасположенна€ личностьФ и конституциональные задатки взаимодействуют в отдельном пациенте в различных пропорци€х нар€ду с индивидуальной биографией и личными конфликтами (Уразвивающа€с€ личностьФ).

ѕо мнению  .Ў., как минимум одна из предпосылок невроза заключаетс€ в св€занной с предрасположением, но вместе с тем фор≠мируемой событи€ми УэнтелехииФ. ћнение о том, что не существу≠ет врожденных вариантов структуры личности и структуры побуж≠дений, а существуют лишь следстви€ конфликтов раннего детства и психологически разрешимые, восход€щие к раннему детству нару≠шени€ психического развити€,  .Ў. считает в конечном итоге ил≠люзией. ѕредрасположение и переживаемый окружающий мир об≠разуют сферу вли€ни€: предрасположенна€ личность развиваетс€ на основании своих переживаний, которые она отбирает, приобща≠ет, переплавл€ет в соответствии с их особой ценностью и смыслом. ƒаже признание предрасположени€ оставл€ет еще достаточно мес≠та дл€ биографического аспекта и дл€ успешной психотерапии. ƒл€ всей первой группы, то есть дл€ аномальных личностей и аномаль≠ной переработки событий, существует, по мнению  .Ў., лишь пси≠хотерапевтическое лечение Ч будь то в форме воспитательного уп≠равлени€ или в виде помощи при осмыслении определенного жизненного конфликта. Ћюбое соматическое, особенно медикамен≠тозное, лечение должно примен€тьс€ здесь лишь в случае необхо≠димости, с осторожностью и в ограниченном количестве, как до≠полнительна€ поддержка. ѕри некоторых формах, например психогенных соматических расстройствах или состо€ни€х нав€зчи≠вости и страха,  .Ў. считает категорически необходимой система≠тическую психотерапию, способствующую раскрытию и познанию. ѕо-прежнему актуально его замечание о том, что успешной может быть психотерапи€ любого рода и что успех не €вл€етс€ доказатель≠ством правильности теоретического направлени€ (114, S.16).

—трогое разделение аномальных и психопатических личностей, с одной стороны, и аномальных реакций на событи€, с другой сто≠роны, €вл€етс€, таким образом, дл€  .Ў. ввиду тесной взаимозави≠симости предрасположени€ и окружающей человека среды невыполнимым. ќсоба€ структура личности, по его мнению, часто со≠здает предпосылку дл€ возникновени€ психореактивных наруше≠ний в виде реакций на внутренние конфликты и на личность и не≠врозов. «десь  .Ў. близок к бле…леру, дл€ которого психореактивные нарушени€ возникают преимущественно на почве наследственного варианта личности (см. 9). ќднако  .Ў. различает более характерогенные, личностно-обусловленные реакции на событи€ с прото≠типом реакций на внутренние конфликты при неуверенной в себе сенситивной структуре личности и более сверххарактерные и обус≠ловленные средой реакции на событи€, при которых особое внима≠ние удел€етс€ внешней судьбе и которые он считает не чем иным, как вариаци€ми переработки событий, отклон€ющимис€ от сред≠ней нормы по интенсивности (например, по степени и продолжи≠тельности) или также качественно (например, через гипнагогичес-кое галлюцинирование). » реакции на внешние событи€, и реакции на внутренние конфликты могут указывать на психогенные теле≠сные расстройства и приводить к ситуационно-реактивным про€в≠лени€м. ¬ массе своей более характерогенные невротические изме≠нени€ представл€ют собой дл€  .Ў. особый тип аномальных реакций на ситуацию, дл€ которого, как и дл€ всей сферы аномаль≠ных личностей и реакций на ситуацию, остаетс€ в силе, что Удиаг≠нозФ €вл€етс€ здесь типологическим и многомерным и какое-либо резкое разграничение прегнантных типов невозможно.

„то касаетс€ многообразных типологий и обозначений, то, при≠нима€ во внимание критерии  .Ў. Ч отсутствие или наличие оп≠ределенного предрасположени€ личности, симптоматологию (основ≠ные чувства) и генезис, Ч достигаетс€ следующа€ классификаци€:

- непосредственные реакции на (актуальное) событие;

- простые изменени€ в смысле аномальной реакции на про≠должительную, осознаваемую конфликтную ситуацию и невро≠тические изменени€, при которых играют роль защитные меры в понимании теории психоанализа, а послуживший причиной конфликт или его св€зь с недугами и расстройствами вытеснены в подсознание;

- и, наконец, целевые реакции (например, реакции, св€занные с желанием получать пенсию или с лишением свободы). —реди непосредственных реакций на событи€ различают более сверххарактерные и более характерогенные, а дальнейшее подразделение может осуществл€тьс€ исход€ из особого рода структуры предрасположенной личности при более характерогенных реакци≠€х (например, реакци€х €рости и ревности), из реакций на внутрен≠ние конфликты и истерических реакций, из параноидных реакций, включа€ Усенситивный бред отношени€Ф и из симптоматики, Уос≠новных чувствФ при более сверххарактерных депрессивных реак≠ци€х, реакци€х испуга и страха. ѕри невротических изменени€х картину могут характеризовать главным образом психические сим≠птомы (фобии, неврозы страха, невротическа€ депресси€, неврозы с нав€зчивыми состо€ни€ми), психические и соматические симпто≠мы (невротическа€ неврастени€, ипохондрический невроз, Укардиофоби€Ф, невротическа€ деперсонализаци€) либо преимуществен≠но соматические симптомы (например, конверсионный невроз и психосоматические заболевани€ (см. 50, S.275). ѕри использова≠нии в качестве принципа классификации генезиса следует учиты≠вать, что под реакцией на отдельное событие должны подразуме≠ватьс€ только непосредственные реакции, тогда как простые и тем более невротические развити€ несут на себе отпечаток всего жиз≠ненного опыта и биографии, которые прокладывают им дорогу, и здесь, как и при характерогенных реакци€х на событи€, важен ком≠понент предрасположенности Ч в смысле предрасположенной структуры личности. ѕоскольку при реакци€х на событи€, по мне≠нию  .Ў., не идет речь о болезн€х, то и лечение может заключать≠с€, Уза исключением самой незначительной помощи, не в медицин≠ской терапии, а лишь в психотерапииФ.

ќдно из важных дл€ психопатологии и все еще недооцененных пон€тий было создано учением о немотивированной, непережитой, чисто каузально действующей подпочве, от которой следует отли≠чать пережитый фон: нечто пережитое, хот€ и не всегда хран€щеес€ в пам€ти, вли€ет на реакцию на другое событие. ѕодпочва, больше соответствующа€ пон€тию Ужизненного основани€Ф, чем Уэндогам≠ного основани€Ф lersch(95), модифицирует не только вли€ние событий, но и дает депрессивные настроени€ (Учиста€ подпочвен≠на€ депресси€Ф), страхи, нав€зчивые состо€ни€, переживани€ от≠чужденности, периоды астенической несосто€тельности. ¬виду этой немотивированной, действующей совершенно каузально подпочвы  .Ў. предостерегает от чрезмерного, неограниченного психологи-зировани€ и, рассматрива€ реакции страха, напоминает о том, что бывает также беспричинный страх и вместе с тем, помимо прони≠зывающего все существо чувства животного страха у страдающих эндогенными депресси€ми и того страха, мотив которого пациенту неизвестен или не сознаетс€ им (например, при неврозах страха), потер€н, УвытесненФ им, Ч также не имеющий мотива подспудный страх, экзистенциальный страх как присущее человеческому бытию первобытное чувство. ”же в те времена, когда о страхе говорилось и писалось еще не так много, как сегодн€,  .Ў. считал гораздо бо-лее нуждающимс€ в объ€снении то, что человек почти никогда не испытывает страха, чем то, что он иногда его испытывает. ƒл€ под≠почвенной депрессии характерны Уреактивное выпадениеФ, не име≠ющее места при эндогенных циклотимных депресси€х, и сли€ние произвольно возникающих подпочвенных настроений с реактивны≠ми настроени€ми Ч в отличие от циклотимной депрессии.

–еакции на внутренние конфликты можно лишь приблизитель≠но разграничить с более внешними реакци€ми на событи€, так как они часто разжигаютс€ внешними событи€ми, которые в качестве Уключевого событи€Ф точно наход€т Уахиллесову п€туФ, слабое ме≠сто в структуре личности и тем самым актуализируют, усиливают и закрепл€ют внутренний конфликт, существовавший уже задолго до того. ¬виду этой Уинтернализации межличностных конфликтов" (пользу€сь психоаналитической терминологией) можно охаракте≠ризовать реакции на внутренние конфликты, которым, согласно  .Ў., прокладывают дорогу обща€ жизненна€ ситуаци€, биографи€ и индивидуальность, как простейшую форму невроза. ќбычно внутренние и внешние событи€ или реакции на конфликты тоже нельз€ отделить друг от друга, так как всегда важен субъективный вес, зна≠чение, которое имеет то или иное событие дл€ данного индивидуу≠ма в его конкретной жизненной ситуации, с его конкретной биогра≠фией и структурой личности. ѕоэтому объективно похожие или одинаковые событи€ могут иметь совершенно разный смысл и раз≠вивать разные реакции.

 

  разделу: —ЋјЅќ”ћЌџ≈ » »’ ѕ—»’ќ«џ

 

†††††† ќбраз поведени€ и переживани€ олигофренов с аномальными реакци€ми, особенно с психореактивными эпизодическими состо€ни€ми плохого настроени€ и возбуждени€, при которых мотивирующие событи€ часто трудноуловимы из-за недостаточной речевой выразительности и трудности распознани€ мотивов, так же как и психозы у олигофренов, в значительной степени диктуютс€ слабо≠умием. ќбозначение Упфропф-шизофрени€Ф  .Ў. считает спорным, так как такие шизофренические, с психопатологической точки зре≠ни€, психозы возникают у олигофренов не на почве слабоуми€ или Ч при обусловленных заболеванием формах слабоуми€ Ч их соматопатологического субстрата. ќднако случаетс€, что, напри≠мер, при рано благоприобретенном слабоумии Ч  .Ў. говорит здесь о Уврожденной деменцииФ Ч полученное в детском или зре≠лом возрасте повреждение головного мозга, имеющее следствием дефект интеллекта, приводит к психозу, имеющему вид шизофре≠нии в значении симптоматической шизофрении. »менно при пси≠хозах олигофренов категорически требуют структурно-аналитичес≠кого, многомерного подхода. — этим св€зано критическое отношение  .Ў. к пон€тию Умногомерна€ диагностикаФ: по его мнению, следует отдавать предпочтение Уструктурному анализуФ, так как диагностика должна отдел€ть заменимые факторы от об€≠зательных и одновременно достаточных, и поэтому она по сути одномерна. ћетодическа€ сторона таких структурных анализов психозов далеко не всегда €сна (по нашему мнению, еще и сегод≠н€) Ч например, можно ли многомерно рассматривать причины, услови€ возникновени€ психоза или же Ч его симптоматику, то есть его конкретную форму (Sosein), а не само существование (Dasein).

–ешающим дл€ диагностики  .Ў. считает фактор, без которо≠го болезненного состо€ни€ могло бы не быть, а не тот, без которо≠го его не было бы. »бо с этой точки зрени€ в конкретном случае, что допускает и  .Ў., все факторы одинаково важны дл€ патогене≠за. „тобы достичь диагноза в собственном смысле, следует отде≠лить мысленно переносимые, заменимые факторы от того факто≠ра, который дл€ данного состо€ни€ одновременно и об€зателен, и достаточен. ≈сли, например, в патогенетическом плане предполо≠жить при циклотимной депрессии, вызванной каким-либо событи≠ем, также ситуационно-реактивные факторы, то они менее важны, чем эндогенный фактор, Уфактор болезниФ: хот€ депрессивна€ фаза в конкретном случае без провоцирующего событи€ не наступила бы, во вс€ком случае в данный момент, однако она могла бы наступить и без этого психически-реактивного фактора (но не без эндо≠генного). —огласно  .Ў., мы должны оценивать факторы, если хо≠тим выйти за рамки наблюдени€ отдельного случа€ и прийти к кли≠ническим выводам и какому-то диагнозу. Ёто значит, что в отдельном случае всегда следует примен€ть многоусловный спо≠соб наблюдени€, который при вариаци€х психической ситуации на≠ходитс€ на самом переднем плане, но показан и при эндогенных и соматически обусловленных психозах у отдельных больных.

 роме того, нередко бывают психиатрические заболевани€, ко≠торые доступны только многоусловной диагностике (это пон€тие при таких состо€ни€х и  .Ў. признает обоснованным), Ч напри≠мер, хронический алкоголизм (алкогольна€ болезнь) с комбинаци≠ей наркомании и затрагивающего мозг заболевани€ или так назы≠ваема€ пфропфшизофрени€ с комбинацией олигофрении и шизофрении. Ќаконец, многофакторный подход к конкретным син≠дромам и попытка дифференцировать и взвесить различные пато≠генетические факторы имеют особую ценность при тех типах цик≠лотимии и шизофрении, которые относ€тс€ к Уэндореактивному полюсуФ (42) Ч например, эндореактивной дистимии (125), ши≠зофреническом типе реакции (105), Уситуационно-обусловленных шизофрени€хФ (79), а также реактивных или психогенных психо≠зах (93, 107, 117; обзор:16). “о же самое относитс€ к депрессив≠ным состо€ни€м, которые обычно причисл€ютс€ к психогенным депресси€м, например, так называемым депресси€м истощени€ (76, а также 50, S.304) или вторично анализированным реактивным депресси€м (50, S.I 50). ѕри этом мы должны вместе с  .Ў. снова и снова напоминать себе, что в психопатологической симптомати≠ке бывают переходы между личност€ми или, точнее, вариаци€ми личности, ее развити€, с одной стороны, и ее ситуационно-обус≠ловленными и эндогенными психозами Ч с другой, и что в таких случа€х и стади€х дифференциальный диагноз в пунктуально-об≠зорном и чисто психопатологическом плане часто невозможен.

 

  разделу: —“–” “”–ј —ќћј“»„≈— »

ќЅ”—Ћќ¬Ћ≈ЌЌџ’ ѕ—»’ќ«ќ¬

 

††††††††† »з анализа структуры соматически обусловленных психозов осо≠бое значение приобрели распознавание об€зательных и факульта≠тивных симптомов, инициированных и симптоматических шизофрении и циклотимий и описание прегнантных типов органических изменений личности  .Ўнайдером. » хот€ по мнению  .Ў., сома≠тически объ€снимые психозы по своему внешнему виду, как прави≠ло, отличаютс€ от эндогенных психозов, но существуют и пересе≠чени€, то есть симптоматические шизофрении и, как показал weitbrecht, также симптоматические циклотимии. ¬се шизофре≠нические в психопатологическом смысле симптомы наблюдаютс€ также при известных, поддающихс€ определению заболевани€х го≠ловного мозга, особенно при эпилепси€х и некоторых интоксика≠ци€х и энцефалитах. “акже некоторые угрожающие жизни катато-нии, которые с психопатологической точки зрени€ иногда нельз€ дифференцировать от идиопатических шизофрении, определенно можно интерпретировать, как констатирует  .Ў. со ссылкой нагей-дельбергские исследовани€ (34,39), как соматически объ€снимые, например энцефалитические психозы. “акие психозы тоже нередко имеют нехарактерные, неврозо- или психопатоподобные дебюты, при которых постановка диагноза невозможна без тщательного сбо≠ра и изучени€ психопатологических и соматических данных. Ќе только между эндогенными, но и между соматически объ€снимы≠ми психозами и личност€ми в симптоматике существуют переходы, прежде всего в дебюте психоза и при м€гком течении; в этой зоне пересечений существует Уобщность про€вленийФ (127; см. также 36, S. 199,219) Ч феноменологическа€ идентичность между психо≠синдромами при ситуационно-реактивных и психопатических рас≠стройствах личности, с одной стороны, и заболевани€ми головного мозга и эндогенными психозами Ч с другой.

†††††† ¬ отношении терминологии со времен экзогенных типов реак≠ции bonhoeffer'а нар€ду с Усоматически обусловленными психоза≠миФ закрепились как синонимы обозначени€ Уорганические психо≠зыФ, Уэкзогенные психозыФ, Усимптоматические психозыФ, Усоматогенные психозыФ или же Уорганические психосиндромыФ Ч дл€ всей группы психозов, которые можно объ€снить сегодн€ уже постижимыми, поддающимис€ определению пр€мыми или косвен≠ными заболевани€ми головного мозга. Ўнайдеровские сомнени€ в отношении пон€ти€ Умногомерна€ диагностикаФ оправданны и здесь, поскольку психоза не могло бы быть без фактора мозговой органики, если этот фактор в конкретном случае и как правило не €вл€етс€ единственным условием возникновени€ психоза. ¬ относительно частых случа€х клиническа€ картина болезни исчерпываетс€ повышенной эмоциональной возбудимостью и лабильно≠стью и часто субъективными жалобами на недостаток концентра≠ции, аномальную утомл€емость в сочетании с вегетативными на≠рушени€ми и может рассматриватьс€ как сама€ легка€ степень про€влени€ органических изменений личности. Ќамного реже, чем органические изменени€ личности и псевдоневрастенический син≠дром, встречаетс€ насто€ща€ деменци€ со значительным интеллек≠туальным и мнестическим упадком и потерей знани€ об этих утра≠тах знаний и навыков, то есть с неспособностью иметь €сное представление о самом себе и ощущать свои дефекты. Ћишь мень≠шинство хронических психозов на соматической основе протекает прогредиентно вплоть до деменции (см. 45, 50, S.63). «начитель≠ное большинство относ€щихс€ сюда пр€мых и косвенных заболе≠ваний головного мозга демонстрирует хот€ и необратимые, но мало или умеренно про€вл€ющиес€ стойкие органические психосинд≠ромы типа органического изменени€ личности или псевдоневрас≠тенического синдрома с колебани€ми и улучшени€ми, компенса≠ци€ми, декомпенсаци€ми и рекомпенсаци€ми в зависимости от психических и окружающих условий. ƒаже необратимые по сути органические психосиндромы представл€ют собой сложное дина≠мическое €вление; успехи и самочувствие таких больных, как за≠метил еще  .Ў., в значительной степени подвержены колебани€м, вли€нию ситуации и чувствительны к конфликтам и нагрузкам (см. 45, 54, 81).

ѕочти все симптомы и синдромы, описываемые при хрони≠ческих соматически объ€снимых психозах, могут встречатьс€ и в рамках обратимых органических психосиндромов. Ёто значит, что психосиндромы, которые выгл€д€т необратимыми, могут ин-волюционировать, и что картина психопатологического разреза не позвол€ет уверенно высказыватьс€ относительно обратимости или необратимости. Ќапример, корсаковский синдром встречаетс€ как обратимый переходный синдром и как неисправимое дефектное со≠сто€ние Ч с неразличимой симптоматикой. Ќа основании наблю≠дений прогрессивного паралича и других определимых заболева≠ний головного мозга weitbrecht (122) и bronisch (13) говорили об обратимой и острой деменции, huber (45) Ч о Удементивных пере≠ходных синдромахФ. ќднако с научной, практико-терапевтической и социальной точек зрени€ представл€етс€ спорным наблюдающеес€ в последнее врем€ расширение пон€ти€ деменции, распростра≠нение его и на менее €рко выраженные (органическое изменение личности, псевдоневрастенический синдром) и способные к инво≠люции психосиндромы (переходный синдром), к тому же часто со≠четающеес€ с тенденцией нозологически неверного понимани€ пси≠хопатологического пон€ти€ Удеменци€Ф (см.58,81).

ћнение  .Ў. о том, что при эпилепсии ни в одном клиничес≠ком пункте не содержитс€ аналогии с шизофрени€ми, благодар€ последним исследовани€м было подвергнуто сомнению. Ётому не противоречит то, что как обратимые (переходные синдромы и по≠мрачение сознани€), так и необратимые (органическое изменение личности и деменци€) ведущие или осевые синдромы эпилепсии соответствуют таким же синдромам соматически объ€снимых пси≠хозов, и в разработках шизофренические картины должны рассмат≠риватьс€ с тех же позиций. Ўизофренический синдром, как под≠тверждают прежние и новейшие наблюдени€ при определимых мозговых заболевани€х, тоже можно отнести к неспецифическим органическим типам реакции (1, 54, 60,126). ќбщий шизофрени≠ческий репертуар может встречатьс€, что в принципе признал уже  .Ў., и в рамках соматически обусловленных психозов Ч в эпизо≠дических и, хот€ и реже, хронических манифестаци€х. ¬ клинико-электроэнцефалографических исследовани€х коррел€ций при эпи≠лептических психозах и шизофрени€х, включающих также аспекты динамики течени€, скоропреход€щей фазе течени€ соответствуют совпадающие с сильной процессуальной активностью определен≠ные изменени€ ЁЁ√ (в частности, тета- и дельта-паренритмии Ч см.64,101). —имптоматические шизофрении с параноидно-галлюцинаторными и психосиндромами, которые совпадают с опреде≠ленными стади€ми коэнестетического типа шизофрении, в том числе и все перечисленные  .Ў. симптомы 1-го и 2-го рангов (46, 66, 80), наблюдались, как и хронические симптоматические ши≠зофрении, в первую очередь при психомоторных или височнодолевых эпилепси€х (116; см. также 46, 80). ќбъ€снение того факта. что психопатологически шизофренические психозы гораздо чаше встречаютс€ в идиопатическом, чем симптоматическом виде, сле≠дует искать в том, что определенные услови€ дл€ их манифестации при определимых мозговых заболевани€х, а также при эпилепси€х выполн€ютс€ редко. ѕоследние данные говор€т в пользу того, что при этом имеет значение лимбическа€ система в широком смыс≠ле, особенно гиппокамп, миндалина и гипоталамус (см. 12, 56). ћожно доказать феноменологическую идентичность симптома≠тических и идиопатических шизофрений дл€ отдельных феноме≠нов продуктивных психозов, но также дл€ базисных симптомов, определенных Ѕоннской шкалой оценки базисных симптомов (BSABS) (22, 120). ѕостулат соматоза, которого рекомендовал придерживатьс€  .Ў., сегодн€ подкреплен лучше, чем в 60-е годы. “ак, в отношении расстройства переработки информации, занима≠ющего центральное место в новейших гипотезах о шизофрении (см. 63,119), имеютс€ косвенные данные, позвол€ющие предполо≠жить, что базисные шизофренические симптомы можно вывести из нарушени€ фильтрации раздражени€ и декодировани€ и что пред≠положение расстройства переработки информации можно распро≠странить и на некоторые эпизодические и пароксизмальные пси≠хосиндромы при психомоторных эпилепси€х. —писок феноменов ауры, которые наблюдал wieser при стереоэлектроэнцефалографических глубинных выведени€х, читаетс€ как каталог базисных ши≠зофренических симптомов, описанных в системе независимой оценки Ѕоннской шкалы (см.80).

 

  разделу: ÷» Ћќ“»ћ»я » Ў»«ќ‘–≈Ќ»я

 

I. ѕсихопатологическа€ диагностика.

ѕон€тие и клинические фор≠мы эндогенных психозов. —осто€ние и течение.

 

Ёта Ушеста€ частьФ У линической психопатологииФ называлась раньше Уƒанные психиатрического обследовани€ и психиатричес≠кий диагнозФ. Ќекоторые из обсуждаемых здесь вопросов психо≠патологической диагностики и пон€ти€ эндогенных психозов были подн€ты уже в первой статье. —емь статей У линической психопа≠тологииФ, как писал  .Ў. в предисловии к 3-ему изданию, систем≠но взаимосв€заны и зондируют всю психиатрию в целом. ¬ шес≠той статье речь идет о психопатологической феноменологии и диагностике циклотимий и шизофрении. «десь еще больше, чем в других стать€х, обнаруживаетс€, что многие темы наход€т свое продолжение в нескольких местах и Ув конечном итоге всЄ взаимо≠св€заноФ.

÷иклотшта€ депресси€, согласно K.Ў., €вл€етс€ наиболее рано разграничимой, а также наиболее прогностически-надежной фор≠мой среди эндогенных психозов. ѕри физических типах с чувством и сознанием болезни, которые характеризовались также как веге≠тативна€ или коэнестетическа€, а в последнее врем€ Ч часто как Уларвированна€ депресси€Ф (см. 50, S.I 25), диагностика может не только ориентироватьс€ на повсеместно распространенные витальные непри€тные чувства и вегетативные расстройства, но и долж≠на обнаруживать Упсихический ореолФ, депрессивное расстройство настроени€ и торможение. «амечание  .Ў. о том, что этот физи≠ческий тип циклотимной депрессии все еще слишком редко рас≠познаетс€, но, с другой стороны, слишком часто предполагаетс€, остаетс€ между тем, после того как название Уларвированна€ (мас≠кированна€) депресси€Ф проложило Уширокую дорогу заблужде≠ни€мФ, по-прежнему актуальным.  .Ў. подчеркивает, что ни один симптом циклотимии не €вл€етс€ об€зательным или типичным дл€ нее и что у циклотимии нет симптомов 1-го ранга. Ёто относитс€ и к витальному характеру расстройства настроени€, который наблю≠даетс€ также вторично как следствие реактивной тоски (см. 50, S.149), и к Учувству бесчувстви€Ф. “ак как это Учувство бесчув≠стви€Ф про€вл€етс€ и при м€гких циклотимных депресси€х, иног≠да в качестве раннего признака, справедливо предположить, что здесь отсутствует объ€снима€ св€зь между депрессивным настро≠ением и утратой чувств в отношении других людей или вещей, но Уэта безжизненность, эта потер€ чувства оценки других, эта утрата эмоций имеют причиной сам процесс болезниФ.

“ипологическое подразделение шизофрении, по мнению  .Ў.. едва ли еще имеет глубокий смысл. Ѕолее статичные традицион≠ные концепции шизофрении, как показали боннские и гейдельбергские исследовани€ течени€ болезни, не в состо€нии справитьс€ с многообразием и переменчивостью форм течени€ (38, 63, 69).  лас≠сические подформы, а также коэнестетический тип не позвол€ют какого-либо членени€ на отдельные типы, посто€нные в общем те≠чении. ѕо результатам долговременных исследований, они могут быть не более чем типологическим обзорным описанием непосто≠€нного разнообрази€ форм течени€ (41, 42, 69). —индромы перехо≠д€т друг в друга, комбинируютс€ и вы€вл€ютс€ в ходе отдельных случаев болезни последовательно или в многократном чередовании. Ѕольшинство шизофрении проходит, как правило, через параноидно-галлюцинаторную начальную стадию, дл€щуюс€ от не≠скольких мес€цев до нескольких лет, и обнаруживает в дальней≠шем течении нар€ду с параноидно-галлюцинаторными также кататонические, гебефренически окрашенные и коэнестетические эпизоды или стадии и более или менее нехарактерные астеничес≠кие базисные стадии и чистые дефектные синдромы Ч в виде ко≠ротких или длительных периодов или устойчиво.

≈сли посмотреть на общий ход болезни в течение дес€тилетий, то лишь в меньшинстве случаев можно распознать ведущее симптомообразование, которое делает возможным отнесение к одному из прегнантных типов по принципу Уnominatio fit a potionФ. ѕодформы представл€ют сегодн€ интерес лишь с дидактической точ≠ки зрени€, а также Ч как типологическое обзорное описание Ч дл€ ориентировани€ психофармакотерапии в психопатологическом целевом синдроме (см. 50, S.242, 369, 373). ƒл€ прогностики име≠ет значение, что первоначальное доминирование гебефренической симптоматики, особенно у женщин, неблагопри€тно, тогда как ка≠татонические и депрессивные картины дебюта благопри€тны. Ќа вопрос  .Ў., были ли кататонические дефектные типы, Устарые кататоникиФ, первоначально молодыми кататониками, можно с помощью исследований wiesloch'а ответить в том смысле, что едва ли когда-либо речь могла идти о первоначально острых и шубообразных кататони€х, протекающих с бессимптомными интервала≠ми, с психомоторным гипер- или гипокинезом.  ататонические рас≠стройства возникали обычно на 2-й Ч 5-й год болезни после параноидно-галлюцинаторной начальной стадии, и течение в по≠давл€ющем большинстве случаев (80%) не имело вида фаз или сдвигов, а с самого начала было односторонне-прогредиентным без ремиссий (38, S.48).

Ќовейшие долговременные исследовани€ поставили под сомне≠ние правило крепелина и показали, что долгосрочный прогноз ши≠зофрении не столь неблагопри€тен (10, 63), а моно- и бипол€рных аффективных психозов Ч не столь благопри€тен (2, 59), как это до сих пор предполагалось. »сследовани€ течени€ болезни поддер≠живают также скепсис  .Ў. в отношении возможности типологи≠ческого подразделени€ шизофрении (63, 69). ќни показали, что более или менее нехарактерные стойкие базисные стадии (чистые остаточные €влени€, чистый дефект Ч 38,41, 63) с учетом мате≠риалов авторитетных наблюдений экстрамуральных шизофрений, которые больше не лечатс€ врачами или психиатрами, встреча≠ютс€ чаще, чем типично шизофренические изменени€ личности ƒолговременные исследовани€ и наблюдени€ при дебютирующих шизофрени€х (15), посв€щенные форпост-синдромам и продромам, предшествующим первым психотическим манифестаци€м (21, 41, 63), а также изучение психозов шизоаффект- тивной про≠межуточной области (72; см. также 3, 27, 90), названных  .III. промежуточными случа€ми (см. 96), имели результатом возврат к концепции единого психоза (106), а также к почти забытому со≠временной психиатрией закону слоев ясперса (24; см. также 50. S.34, 148), который в психопатологической диагностике  .Ў. мо≠жет примен€тьс€ неограниченно. ѕоскольку, например, депрес≠сивные симптомы и синдромы при наличии шизофренических симптомов, особенно 1-го ранга, не €вл€ютс€ исключительным критерием, то шизофрени€ остаетс€ шизофренией и тогда, когда одновременно с шизофреническими встречаютс€ и аффективные синдромы или в ходе болезни происходит смена синдромов Ч от шизофренического к циклотимному, то есть наблюдаютс€ эндоморфно-депрессивные фазы, после которых раньше имели место однозначно шизофренические манифестации (12% в боннских ис≠следовани€х Ч см.25).

”же  .Ў. упоминал больных, которые Упереживают многочис≠ленные непри€тные физические ощущени€ и болиФ, при которых существенным и первичным симптомообразованием €вл€ютс€ не ипохондрическа€ неправильна€ установка или ипохондрический бред, а качественно однородные, тесно св€занные с аффективны≠ми изменени€ми и центрально-вегетативными, моторными и сен≠сорными €влени€ми расстройства физических чувств, в то врем€ как продуктивно-психотические шизофренические симптомы встречаютс€ лишь в кратковременных обострени€х после много≠летних нехарактерных продромов (см.36, 37, 43). Ќехарактерные периоды течени€ при этой коэнестетической шизофрении преоб≠ладают над типично шизофреническими стади€ми, которые, впро≠чем, и при преобладающем большинстве других шизофрении в длительном течении отход€т на задний план по сравнению с более или менее нехарактерными базисными стади€ми (63; см. также 30). — помощью типов простой, кататонической, параноидной и гал≠люцинаторной форм едва ли можно удовлетворительно осмыслить шизофренические дефекты и посто€нные формы. ¬виду богатства форм и отсутстви€ единообрази€ дл€ характеристики психопато≠логических исходов шизофренических заболеваний, согласно пос≠ледним данным, не могут считатьс€ достаточными общие и/или исключительно приблизительные количественные разграниче≠ни€ Ч например, УдефектФ и Удеменци€Ф, легкий и т€желый де≠фект или конечное состо€ние (9, 10, 11). ќбобщенное пон€тие так называемого шизофренического дефекта было дифференцирова≠но в р€д прегнантных типов; при этом новым методом стало выде≠ление более или менее нехарактерных типов ремиссии в значении астенического или чистого дефекта (36, 38, 41), постпсихотических устойчивых базисных стадий (см. 41, 53, 120) Ч пон€тие, ко≠торое €вл€етс€ почти синонимом динамической недостаточности (67, 69) и снижени€ психического энергетического потенциала (15). ¬ исследованных Ўнайдером случа€х шизофрении после более чем двадцати лет болезни нар€ду с 22% случаев с полной психопатоло≠гической ремиссией обнаруживалось 40% с более или менее неха≠рактерными устойчивыми базисными стади€ми (Учистый дефектФ) и 35% с характерными шизофреническими дефектными синдро≠мами или хроническими устойчивыми психозами (63, S.97).

 огда  .Ў., излага€ отдельные психические функции и состо€≠ни€, напоминает о том, что рассмотрение отдельных симптомов оправдано лишь относительно, и что психоз всегда представл€ет собой общее изменение, это не противоречит тому, что заболев≠ший шизофренией Уможет противопоставить себ€ психозу и как личностьФ, из чего проистекают, например, суицидальные действи€, корни которых наход€тс€ в экстрапсихотической сфере, Ув том, что еще осталось здоровым во врем€ психоза и нар€ду с нимФ. ƒл€ продуктивных психозов в узком смысле пересмотренного пон€ти€ психоза (70) имеет силу констатаци€, что галлюцинаторные, а так≠же другие продуктивно-психотические способы переживани€ без Уобщего изменени€ личностиФ редко можно оценивать как психотические, тем более шизофренические. ќднако нередко больной может также интрапсихотически (35,36) и очень часто Ч в пред- и постпсихотических базисных стади€х воспринимать свои симпто≠мы и свою базисную неполноценность как неполноценность и нарушени€, более или менее критически дистанцироватьс€ от них и разрабатывать стратегию их преодолени€ и предупреждени€.   базисным стади€м в еще большей степени, чем к острым психо≠зам, относитс€ то, что заболевший может противопоставл€ть себ€ как личность когнитивной и динамической базисной неполноцен≠ности и преодолевать ее тем успешнее, чем незначительнее эндо≠генна€ Упроцессуальна€ активностьФ, и что наблюдаемую картину определ€ют также исходна€ личность, биографи€ и межиндивиду≠альные переменные способы реакции, попытки защиты и компен≠сации.  онцепци€ базисных симптомов и базисных стадий, под≠крепленна€ также экспериментально-психологическими данными. позвол€ет толковать определенные €влени€ эндогенных психозов действительно как УсимптомФ, то есть указание на болезненные процессы (41, 53, 56, 63, 64,119, 120).  .Ў. тоже считает, что кли≠ническа€ психопатологи€ не может отказатьс€ от пон€тий УсимптомФ и УдиагнозФ, даже если его симптомы 1-го ранга означают лишь характерную, снова и снова обнаруживаемую черту (признак) некой структуры Усосто€ние Ч течениеФ, котора€ подразумеваетс€ в сугубо психопатологическом плане. ћежду тем были приведены многочисленные указани€ на то, что существуют также неврологи≠чески-психопатологические переходные симптомы (36, S.I 84) Ч так называемые околосубстратные базисные симптомы (42), кото≠рые ближе к предлагаемому соматическому субстрату, чем сфор≠мировавшиес€ шизофренические надстроечные и конечные €вле≠ни€, которые согласно этому толкованию вытекают лишь из сли€ни€ базисных симптомов с Уантропологической матрицейФ (126). — помощью описательно-феноменологического метода  .Ў. можно обнаружить базисную неполноценность, котора€ ближе к сомати≠ческому субстрату, чем типичные с точки зрени€ традиционных уче≠ний о шизофрении и диагностически важные, обычно высококом≠плексные шизофренические конечные феномены.  онцепци€ базисных нарушений принимает во внимание, что описываемые па≠циентами способы переживани€ всегда наход€тс€ в русле не толь≠ко психотических, но и биографических событий и ситуаций, са≠мой личности. –азработанное в рамках этой концепции новое учение о симптомах при шизофрении (22, 53; см. также 88, 89) по≠казывает, по нашему мнению, что дл€ клинической психопатоло≠гии и аналитико-описательного метода по-прежнему остаетс€ в силе то, что  .Ў написал в 1946 году (111, S.71): УЌесомненно, задача психопатологии еще далеко не выполнена, перед ней еще лежит широкое поле де€тельностиФ. ѕри этом дескриптивно-феноменологическа€ психопатологи€  .Ў. может ссылатьс€ на эмпиризм, который и в отношении психи≠ческих феноменов должен быть исходным пунктом исследований и пробным камнем дл€ их результатов. ‘еноменологи€ в узком смыс≠ле Ч приведение к данности способов переживани€, психических состо€ний и качеств и описание того, что встречаетс€ в самохарак≠теристиках и про€влении Ч дл€  .Ў. опережает любой генез: имен≠но при описании базисных симптомов и нагл€дном их объ€снении с помощью типичных самохарактеристик психопатолог должен ос≠тавл€ть без €рлыка то, что не подходит под его определени€. ѕодве≠дение наблюдаемых €влений под пон€ти€ симптоматики, сопостав≠ление с как можно более точными специальными терминами €вл€етс€ дл€ него чем-то второстепенным. Ќапоминание  .Ў. о том, что ни динамику, ни генез нельз€ исследовать до того, как будет установлен сам факт (113, S.7), означает, что психопатолог прежде всего и главным образом описывает то, что он видит, что встречает в самохарактеристиках пациентов. “щательное описание €влений Ч это дл€  .Ў., как и дл€ rumke (108), Уначало вс€кой наукиФ; при этом психопатолог должен не Упоспешно втискивать его в заимство≠ванные шаблоны, а использовать все богатство живого €зыка дл€ образных характеристикФ. ¬ таком случае это трудна€ задача: с од≠ной стороны, оставл€ть без €рлыка то, что не подходит под опреде≠лени€, а с другой Ч прилагать все усили€ к тому, чтобы сопостав≠л€ть увиденное с как можно более точными специальными терминами, дифференцировать и устанавливать пон€ти€ таким об≠разом, чтобы они становились Уболее определенными и менее под≠верженными произволу в употреблении, чем до сих порФ. ƒаже если нам почти везде в клинической психопатологии известны непре≠рывные р€ды переходов Ч например, от нав€зчивых к бредовым способам переживани€ (см. 61,62), от нехарактерных базисных сим≠птомов 1-й ступени к более или менее характерным базисным сим≠птомам 2-й ступени и в конце концов к типично психотическим бре≠довым и галлюцинаторным способам переживани€ (например, от диагностически нейтральных ипохондризмов через качественно са≠мобытные коэнестезии к переживани€м физического воздействи€ и наоборот Ч 36,37,53,61), Ч и пон€тийно разъединенное в пси≠хопатологической симптоматике св€зано внутри- и межиндивиду≠альными переходами, то все же психопатологи€ должна пытатьс€ проводить €сные пон€тийные разграничени€ (Уѕознание приходит через разграничениеФ Ч 73), не ожида€, однако, что с помощью этих усилий всегда можно Уполучить однозначный ответФ и Упри≠н€ть решение в каждом конкретном случаеФ.

II. —истема общей психопатологии. Ќарушени€ видов, основных свойств и содержани€ переживани€: воспри€тие, мышление (на≠в€зчивые состо€ни€ и бред), чувствование, стремление и жела≠ние; переживание своего я, пам€ть, способность к душевной ре≠акции; сознание, интеллект. ¬ыражение.

Ќова€ формулировка нарушений я и их разграничение с пережи≠вани€ми отчужденности, а особенно теори€ бреда  .Ў. относ€тс€ к основным позици€м его клинической психопатологии, котора€. по словам WEITBRECHT'a, смогла про€вить внутреннюю силу, уста≠навливающую и про€сн€ющую пон€ти€, и создать основной пси≠хопатологический каркас дл€ клиники (123,48, 52). ≈го формули≠ровка пон€тий бреда и различных бредовых €влений по-прежнему €вл€етс€ исходным пунктом психопатологического исследовани€. тогда как разграничение шизофренических нарушений пережива≠ни€ своего я (св€зи с пон€тием УмоеФ) с переживани€ми деперсо≠нализации и дереализации, имеющими характер завуалированности, отдаленности, нереальности, все еще мало принимаетс€ во внимание. ƒаже при блейлеровском основном шизофреническом симптоме деперсонализации часто бывает не€сно, подразумеваетс€ ли нарушение св€зи с пон€тием УмоеФ или простые переживани€ отчужденности.  онечно, и при шизофрении наблюдаютс€ Ч в на≠чале или позже Ч переживани€ отчужденности как особый тип ко-энестезий, ощущени€ онемени€, одеревенелости, странности, с пе≠реходами от Усоматической деперсонализацииФ через Усиндром автоматизмаФ (37) к типично шизофреническим нарушени€м я-переживаний, которые, по мнению  .Ў., €вл€ютс€ симптомами l-го ранга (см. 50, S.I 84, 311). Ќесмотр€ на существование этих пере≠ходных €влений, переживани€ отчужденности без критери€ искус≠ственности диагностически нейтральны и встречаютс€ как при шизофрени€х и в эндогенных ювенильно-астенических состо€ни€х истощени€ (20), так и при эндогенных депресси€х, при невроти≠ческих и психопатических развити€х, а иногда и у здоровых лю≠дей Ч например, при усталости. ѕри нав€зчивых состо€ни€х, ког≠да нав€зчивость, нелепость, торжество и странность разыгрываютс€ внутри я, св€зь с пон€тием УмоеФ тоже не нарушена: УЌав€зчивое состо€ние остаетс€ моим нав€зчивым состо€ниемФ.

–азграничение насто€щих бредовых воспри€тий с более час≠тыми эндогенными параноидными реакци€ми, отсутствие особой структуры бредовой фантазии, при котором часто отказывает даже критерий психологической невыводимости, относ€тс€ дл€  .Ў. к трудност€м проблемы бреда. ѕри дифференцировании формы (спо≠соба существовани€) и темы (содержани€) того или иного шизоф≠ренического психоза мы определенно соглашаемс€ с тем, что внутри бредообразовани€ многое уже психологически объ€снимо даже с помощью метода генетического понимани€ (73), и в терапевтичес≠ком плане следует пытатьс€ Узагнать понимание как можно даль≠ше в бредФ (см. e.kretschmer 92; см. также 35,61). ќднако в конеч≠ном итоге, по мнению  .Ў., мы наталкиваемс€ на стену Ч на психологически неразрешимое и не поддающеес€ дальнейшему объ€снению первичное переживание. ¬ то врем€ как, например, в бредовых воспри€ти€х более подробную конкретизацию можно по≠нимать как выражение определ€емой индивидуально-типичным опытом тенденции к Убредовой работеФ (см. 61), к Увосстановле≠нию структурного пор€дка и равновеси€Ф (77), можно выделить дескриптивно-аналитические околосубстратные базисные симпто≠мы, например, Урегрессию в субъективном центризме птолемеевской ориентацииФ, которой у исследовател€ соответствует Унеправ≠доподобность отношени€Ф, непон€тность установлени€ св€зи между процессом воспри€ти€ и относ€щимс€ к я значением (см. 15, 61). ”ловима€ в феноменальной сфере познавательна€ базисна€ не≠полноценность с нивелированием веро€тностей реакции и толко≠вани€, в свою очередь, может гипотетически в транс- и предфеноменальной сфере объ€сн€тьс€ частичным распадом привычных иерархий, нарушением в каком-то определенном месте переработ≠ки информации (61, 63, S.144, 119). ѕредположение качественно аномальных симптомов, например, бредового воспри€ти€ и дру≠гих аномальных способов переживани€ 1-го ранга, и доказатель≠ство  .Ў. и его учениками существовани€ нетипичных дл€ шизофрении (с точки зрени€ традиционной теории шизофрении), но при ближайшем рассмотрении уже более или менее характерных, хот€ и не специфичных, базисных симптомов очень близки к точке зрени€ Rumke (108), согласно которой шизофрени€ €вл€етс€ про≠блемой формы, а не содержани€: в конкретном случае шизофре≠нии на основе биографии и личности можно пон€ть тему, но не способ существовани€ (форму) темы, не говор€ уже о том, что су≠ществование психоза в генетическом понимании (так называема€ методологическа€ диагностика) психологически неуловимо, из чего следует Унарушение смысловой непрерывности жизненного развити€Ф. ¬месте с ним, по мнению  .Ў., принципиально беспере≠ходное отделение шизофренических психозов и вариаций позво≠л€ют произвести некоторые качественно аномальные симптомы, например способы переживани€ 1-го ранга.

ћетод генетического понимани€ (к.€сперс) и основанна€ на нем Уметодологическа€ диагностикаФ эндогенных психозов (из невоз≠можности пон€ть состо€ние делаетс€ заключение о его сущности) часто подвергались критике (см. 99; см. также 6, 7, 8, 19, 48, 50, 51, 77). ѕри этом делались ссылки на субъективность критери€, зави≠симость от способности вчувствовани€ и социокультурных норм исследовател€. ќднако генетическое понимание остаетс€ необхо≠димым систематизационным методом клинической психопатоло≠гии, и здесь, особенно (но не только) в начальных диагностичес≠ких ситуаци€х (6,51), его невозможно заменить другими способами понимани€ в широком смысле слова, герменевтическими, конст≠руктивно-проектирующими интерпретаци€ми (см. 49). “ем не ме≠нее при психозах, темы которых продиктованы переживани€ми и на их основе поддаютс€ анализу и в значительной степени Ч по≠ниманию, дл€  .Ў. тоже не существует какой-либо сплошной гра≠ницы понимани€.  аждый психоз, будь то эндогенный или сомати≠чески обусловленный, имеет, по его мнению, свои Уреактивные чертыФ. ƒушевные реакции на переживание болезни встречаютс€ гораздо чаще, а свобода действий, способность к ответственности. к €сному представлению о самом себе и самоопознанию и вытека≠ющие отсюда стратегии самопомощи (попытки преодолени€, Уcoping behaviourФ Ч 119, 120; см. также 41, 53, 63) более суще≠ственны дл€ формообразовани€ психоза, чем это предполагалось традиционной психиатрией и, в частности, такими направлени€ми, как анализ быти€, которые хот€т постичь психоз как комплек≠сное изменение личности, как полное преобразование существовани€-в-мире (8). «аболевший шизофренией может еще во врем€ обострени€ и в еще гораздо большем объеме Ч в пред- и постпсихотических базисных стади€х воспринимать динамическую и ког≠нитивную неполноценность как таковую, критически анализиро≠вать ее и пытатьс€ ее преодолеть с помощью разнообразных стратегий предотвращени€ и технических приемов существовани€. ѕри симптоме 1-го ранга Ч бредовом воспри€тии Ч можно было уже по этому €влению с помощью шнайдеровской психопатологии доказать наличие какого-то психогенного компонента, св€занно≠го с биографией и личностью (61, S.I 00). У“еорема ясперсаФ хот€ и может иметь, но не об€зательно имеет отрицательные стороны дл€ практической и научной психиатрии, на которые ссылаетс€ v.baeyer (6): больной не УпризнаЄтс€ раз и навсегда недоступ≠ным дл€ понимани€Ф, и это затрудн€ет или даже делает невоз≠можным терапевтическое общение с ним и исследование его био≠графии. ќднако клиническа€ психопатологи€ с помощью некоторых расстройств переживани€, обнаруживаемых ею, Уоко≠лосубстратных базисных симптомовФ (41, 119), может обеспечи≠вать отправные точки дл€ биологической теории шизофрении, котора€ полностью совместима с многоусловным способом рас-суждений и котора€ знает и признаЄт в значительной степени под≠дающиес€ пониманию взаимосв€зи между психозом и биографи≠ей. ¬ шизофренических психозах болезнь Уимеет делоФ с экстра- и предпсихотическим материалом и транспонирует в психотическое подготовленные таким образом биографические стремлени€, конфликты и стечени€ обсто€тельств. «аостренна€ кратка€ фор≠мулировка  .Ў.: там, где действительно есть бред, прекращаетс€ характерное понимание, а там, где можно пон€ть, нет бреда (113, S.26), Ч была поставлена под сомнение уже им самим: психоз и бред означают не то, что понимание в принципе невозможно, а скорее то. что здесь существует граница психологического пони≠мани€.

“о, что и при эндогенных, и при соматически объ€снимых пси≠хозах существуют переходы в психопатологической силттоматике, не раз подчеркиваетс€  .Ў. в его учебном пособии. —имптома≠тика может долгое врем€ и даже посто€нно в такой сильной степени определ€тьс€ личностью и присущими ей способами переживани€ и реакции, что психоз не воспринимаетс€ как что-то другое и но≠вое. ќписанные в продольных исследовани€х больных бредом се≠рии переходов от параноидных реакций, кажущихс€ пон€тными в характерогенно-ситуационном плане, вплоть до несомненных бре≠довых воспри€тий показывают, что феноменальными Удл€ нашего клинического взгл€даФ бывают неотделимые переходы от непсихотического и пон€тного к психотическому и €вно бредовому (61). ѕереходы в психопатологической симптоматике были обнаруже≠ны также в результате исследований течени€ болезни при коэнес-тетических шизофрени€х (36, 37). ƒаже если психотические про≠€влени€ не могут быть истолкованы Упр€молинейно и упрощенно как непосредственные следстви€ болезниФ, просто как эпифеноме≠ны того или иного патофизиологического мозгового процесса, тем не менее в отношении пон€ти€ УсимптомФ не следует предпола≠гать никакой принципиальной разницы между эндогенными и со≠матически обусловленными психозами: там тоже психотические про€влени€, например, делирантный или корсаковский синдром, нельз€ Упр€молинейно и упрощенноФ понимать как непосредствен≠ные следствие болезни. » в делирии многие черты ситуационно-реактивны, галлюцинации и бред имеют свои биографическо-психогенные компоненты, что становитс€ тем €вственнее, чем больше отходит на задний план помрачение сознани€, например в парано-идно-галлюцинаторных переходных синдромах (128; см. 50, S.45, 50). “емы бреда и галлюцинаций и здесь можно пон€ть из личной биографии, но не то, что больной вообще имеет шизофренические €влени€, обнаруженные, например, при эпилепси€х и энцефалитах (1,39,66).

„асто критикуемый из-за его субъективности критерий бредо≠вого воспри€ти€ Ч непон€тность св€зи с я процессов воспри€≠ти€ Ч становитс€ более очевидным благодар€ Ураспространению на многочисленный контингентФ и слишком непр€мому, зашифро≠ванному способу, Усверхизощренной сложностиФ установлени€ св€≠зей (15,61). ≈сли распространение отсутствует и бред ограничива≠етс€ непосредственным индивидуальным окружением, то применение критери€ понимани€ становитс€ проблематичным осо≠бенно потому, что в бредовых воспри€ти€х в подавл€ющем боль≠шинстве случаев поведение и высказывани€ окружающих переживаютс€ в св€зи со своим я (61). ¬ отличие от св€зи со своей персо≠ной, котора€ рассматриваетс€ как обусловленна€ болезнью, каса≠юща€с€ когнитивных результатов базисна€ неполноценность, бо≠лее подробные конкретизации последних ступеней бредового воспри€ти€ €вл€ютс€ выражением неморбогенной, присущей лич≠ности Убредовой работыФ; на это указывает, в частности, диссоци≠аци€ корректирующей способности в отношении св€зи со своей персоной и конкретного значени€: конкретизации, подобно заблуж≠дени€м здоровых людей, поддаютс€ исправлению, тенденци€ же к св€зи с собственной персоной Ч только в том случае, если при спаде активности процесса отпадает обосновывающее базисное на≠рушение (61, S.I 13). “о же самое относитс€ к другим продуктивно-психотическим феноменам в стади€х, которые характеризуют≠с€ Удинамическим непосто€нствомФ (67) и €вно выраженными внутрииндивидуальными колебани€ми (53,61).

¬озможности и границы клинической психопатологии  .Ў. были показаны konrad'om (15), janzarik'om (66, 67), matussek'om (99) и huber'om и gross (35,40, 61) на примере исследовани€ бре≠да. Ќесомненные бредовые воспри€ти€ в понимании  .Ў. более редки, чем Уимеющие эндогенную основу параноидные реакцииФ (см. также 61, S.101). Ћонгитюдные исследовани€, показавшие бы≠струю последовательность и приблизительно одновременное и аль≠тернирующее наступление параноидных реакций на эндогенной основе и бредовых воспри€тии 2-й и 3-й ступени во врем€ психо-тической фазы, говор€т о том, что в основе простых св€зей с соб≠ственной персоной, имеющих повод, лежит то же формальное или базисное нарушение, что и при насто€щих бредовых воспри€ти€х (см. 61, S.I 17). —обственно Убредова€ функци€Ф Ч св€зь со своей персоной и св€занна€ с ней бредова€ уверенность Ч соответствует морбогенным колебани€м основных динамических стечении об≠сто€тельств (67, 68; см. также 61). Ќапротив, устойчивым бредо≠вым переживани€м ложных представлений и в относительно неак≠тивных стади€х, независимо от основного стечени€ обсто€тельств динамического непосто€нства, может быть придан какой-то опре≠деленный, конкретный смысл путем вторичных по времени актуа≠лизаций, которые можно пон€ть как про€влени€ Убредовой рабо≠тыФ. ¬о многих случа€х 2-€ и 3-€ ступени бредового воспри€ти€ (15, 61) следуют друг за другом: после стадии простого отнесени€ к своему я, переживаемой почти всегда синхронно с процессом бредового воспри€ти€, спуст€ какой-то интервал времени, дл€щийс€ от нескольких секунд до нескольких недель, возникает определен≠ный, конкретный смысл. ¬ других случа€х Ч с совпадением по времени отнесени€ к своему я и конкретного смысла Ч диффе≠ренцирование 2-й и 3-й ступеней невозможно. ¬опрос о том, суще≠ствуют ли Уобоснованные воспри€тием бредовые воспри€ти€Ф, ха≠рактеризуемые физиономическим характером, доминированием каких-то свойств, рыхлостью пол€ воспри€ти€, жесткостью вос≠при€ти€ и Усковыванием детал€ми воспри€ти€Ф, был исследован matussek'om, konrad'om, janzarjk'om, huber'om и gross. ѕовышенное сцепление с окружающим миром с Уразнуздыванием импрессивного способа воспри€ти€Ф, по мнению Janzarik'a, наличествует уже в динамической экспансии. ” части больных шизофренией с бредовым неузнаванием людей обнаруживаетс€, что оно основано на перцептуальном изменении в оптической области (23, 99; см. также 61, S.132).

»сследовани€ течени€ болезни заставл€ют подвергнуть сомне≠нию взгл€д об абсолютной достоверности и некоррегируемости бре≠да: их наличие говорит в пользу шизофренической бредовой бо≠лезни, но их отсутствие в определенных стади€х не свидетельствует об обратном (35, 40). „асто можно различить последовательность чувственных подготовительных полей (см. также 35) и предполей с еще сильной колеблющейс€ степенью достоверности, бредовой уверенностью в реальности и (вторичным) суждением о реальнос≠ти, которое может быть положительным, отрицательным и колеб≠лющимс€. ¬о второй стадии может возникнуть устойчивость и фиксаци€ уверенности и положительное (патологическое) суждение о реальности, а также Ч в течение периода от нескольких дней до нескольких лет Ч снижение сознани€ достоверности вплоть до час≠тичной или полной критической коррекции (61, 113). “акже и при галлюцинаци€х, где подготовительное поле чаще отсутствует, мож≠но наблюдать последовательность непосредственной уверенности в реальности и наступающей спуст€ несколько минут или недель способности к критическому дистанцированию, как это бывает при переживани€х физического воздействи€ как отказе от внешней про≠екции на простые коэнестезии (36, S.I 94). ќсобенно хорошо про≠слеживаютс€ колебани€ сознани€ достоверности при трех степен€х бредового воспри€ти€ а также при бредовом неузнавании лю≠дей. ≈сли не принимать во внимание систематического и фикси≠рованного параноического бреда, завис€щего от относ€щихс€ к личности компонентов деформации структуры (67,68, 70), то аб≠солютна€ уверенность в реальности и невозможность коррекции обнаруживаютс€ только в статистике психотических актуализа≠ций и ложных представлений в стадии становлени€, а в остальном Ч градации сознани€ от Умолчани€ по внешним причинамФ через сни≠жение значени€ чувств и цены реальности вплоть до объективи≠рующей коррекции и разрешени€ (113, S.45).

¬опреки прежним предположени€м о том, что значение реаль≠ности при бреде тем меньше, чем сильнее бредова€ уверенность и бредова€ наполненность, новые исследовани€ показывают, что за≠метное дл€ окружающих воздействие бреда на внешнее поведение, если не принимать во внимание относительно редких хроничес≠ких бредовых состо€ний Ус двойной бухгалтериейФ, как правило, соответствует степени бредовой уверенности, и в активных, продуктивно-психотических фазах его почти всегда (88%) можно до≠казать как необычные, мотивированные бредом способы поведе≠ни€ и реакции. ѕри этом наиболее частыми прегнантными типами €вл€ютс€ оборона и самозащита, словесна€ полемика с преследо≠вател€ми, поиск защиты у других, бегство и перемена местожи≠тельства, реже Ч серьезные последстви€, например, агрессивные действи€, направленные на себ€ или других (см. 61,S.60). ћотиви≠рованные бредом странности поведени€ показывают также, что бред у больных шизофренией часто направлен на индивидуальное окружение и таким образом не позвол€ет провести разграничение с Уэкзогенным параноидно-галлюцинаторным синдромомФ (102).

ƒл€ психопатологии ясперса-Ўнайдера с самого начала (что часто упускаетс€ из виду) было характерно сочетание феномено≠логии и понимающей психопатологии, аналитико-описательного метода с методом генетического понимани€ (см. 55, 73, 113, 114). „ересчур объективирующа€ психиатри€  репелина была побеж≠дена предложенной ясперсом и  .Ўнайдером феноменологией, на≠целенной на переживани€ и способ переживани€. ќна направлена на вы€снение развити€ переживаний, движени€ и причинных св€≠зей психической сферы с помощью интроспекции со стороны па≠циента, статического и генетического вчувствовани€ со стороны исследовател€. ѕоскольку клиническа€ психопатологи€  .Ў. пы≠таетс€ осмыслить субъективное переживание больного, само раз≠витие переживани€ (а не только его результат), а также биографию и развитие личности методом психологического понимани€ и со вре≠мен ясперса уже осуществила скачок от объективного к субъектив≠ному и переживательному(113, S. 6), то критика по поводу того, что классическа€ психопатологи€ во врачебной ситуации может мешать общению (6, 7), касаетс€ скорее крепелиновской психиатрии. Ѕла≠годар€ взаимообусловленности дескриптивно-феноменологи-ческого метода и метода генетического понимани€ психопатолог, по убеж≠дению  .Ў., всегда €вл€етс€ одновременно дистанцированным и участвующим врачом, который не только наблюдает и констатирует признаки болезни, но и делает самого себ€ инструментом исследо≠вани€, пытаетс€ вникнуть в сущность и воспроизвести то, Укак ду≠шевное с очевидностью проистекает из душевногоФ (73). ’арактерна Уфеноменологическа€ установкаФ ясперса, когда исследователь пу≠тем психопатологического обследовани€ стараетс€ пон€ть и опи≠сать переживани€ пациента на основе его самохарактеристик; по≠иск соответствующей специальной терминологии, по мнению  .Ў., €вл€етс€ дл€ клинической психопатологии второстепенным.

— помощью шнайдеровской психопатологии можно также об≠наружить столь пон€тные причинные св€зи в психозах, св€зи, кото≠рые ведут от здоровой личности к больной бредом, и показать, по≠чему при определенной личности и биографии бред выгл€дит именно так и каждый больной формирует свой бред присущим ему способом. ѕоследние ступени бредовых воспри€тии не осуществ≠л€ютс€ без Убредовой работыФ, без процессов переработки, кото≠рые пользуютс€ материалом всей биографии.  онкретизации при этом могут касатьс€ давно минувших ошибок (121), или субъек≠тивно веских промахов, переживаемых пациентом с чувством вины (аналогично чувствам моральной вины за поступки и упущени€ в циклотимной депрессии Ч 125), или же переживаний обиды (61. S.93, 103). “ечение болезни позвол€ет проследить, как первичные по времени ре-актуализации биографического конфликтного ма≠териала позднее подтверждаютс€ ложными представлени€ми, или наоборот Ч св€занные с я ложные представлени€ вторично по времени подтверждаютс€ актуализаци€ми, которые €вл€ютс€ здесь продуктом св€занной с личностью и биографией тенденции к переработке и преодолению путем конкретизации. ¬ активных ста≠ди€х психотической фазы часто обнаруживаетс€ абсолютна€ бре≠дова€ уверенность относительно св€зи с собственным я, однако отсутствует уверенность и неизменность относительно какого-то определенного, конкретного смысла. —пособность к коррекции ка≠саетс€ более личностной, биографически пон€тной, но не сомато≠генной части бредового воспри€ти€, основополагающего наруше≠ни€ хода переживаний св€зи с собственной персоной. ”же из-за дисперсии конкретизации нельз€ неограниченно толковать бредо≠вые воспри€ти€ 3-й ступени, в которых пациент как раз не дости≠гает окончательной €сности и прозрачности, как полученное бла≠годар€ Уопоре в конкретномФ успокоение (Укомпенсаторна€ функци€ бредаФ, по binswanger'у Ч 8). ћожно, однако, с помощью психо≠патологии  .Ў. и характерного дл€ нее сочетани€ аналитико-опи-сательного метода с методом генетического понимани€ показать, что конкретизации €вл€ютс€ выражением Убредовой работыФ и при этом также нормально-психологической потребности в Уопоре в конкретномФ. У—тремление приблизитьс€ к формеФ €вл€етс€ (и это согласуетс€ с психопатологией, опирающейс€ на анализ быти€, котора€, по мнению  .Ў., €вл€етс€ продолжением феноменологи≠ческой психопатологии средствами хайдеггеровского анализа бы≠ти€ Ч 114, S.28) выражением процесса переработки, который при≠надлежит человеку как человеку, то есть в том числе и человеку, больному шизофренией, а не процессу болезни как таковому (Уамальгамирование с антропологической матрицейФ Ч см. 61, S.100).

Уѕараной€Ф, или Упарафрени€Ф, €вл€етс€ дл€  .Ў. (краевым) типом шизофренических психозов, который лишь в очень редких случа€х не отличаетс€ от аномальных развитии личности (113, S.43). Ќовейшие исследовани€ подтверждают, что параной€ (см. также 65), если прин€ть во внимание дл€щеес€ дес€тилети€ми течение, встречаетс€ крайне редко (1,8%), и здесь тоже нар€ду с бредом все≠гда обнаруживаютс€ и другие шизофренические симптомы (нару≠шени€ аффектов, контактов и выражени€, коэнестези€, расстрой≠ства мышлени€ Ч 29).

»нициирование эндогенных, прежде всего циклотимных, пси≠хозов переживани€ми, Уострыми психическими потр€сени€миФ не вызывает у  .Ў. сомнени€. ƒаже если некоторые моменты, считающиес€ возбудител€ми, Ч например, Узат€жные конфликтыФ или Уexpressed emotionsФ близких лиц Ч могут быть уже следствием, а не фактором, возбуждающим заболевание, и долгие продромы, веро€тно, значительно способствуют возникновению конфликт≠ных жизненных ситуаций (см. 124), инициирование первых и по≠вторных психотических манифестаций психическими факторами имеет место чаще, чем это предполагалось традиционной психи≠атрией. —огласно боннским исследовани€м, психореактивное воз≠буждение наблюдалось в 25% первых психотических манифеста≠ций и в 29% повторных (63, S.68), причем типичных или совершенно специфических ситуаций, послуживших поводом, об≠наружено не было. √ипотеза  .Ў. о том, что дело здесь в Увоздей≠ствии аффективного на телесноеФ, то есть Услепого аффективного удараФ Ч слепого в отношении патогенетического конечного от≠резка сомато-вегетативного переключающего действи€ аффективности (Ё.Ѕлейлер), Ч не исключает, а напротив, подразумевает, что переживание само по себе €вл€етс€ вполне смыслосодержащим и, в зависимости от его субъективного веса дл€ того или иного инди≠видуума, в значительной степени определ€ет интенсивность эмо≠ционального действи€: приведенные им в движение воздействи€ на биологическую подпочву, в конечном счете ответственные за освобождение от переживани€, Ув смысловом плане слепыФ.

“о, что расстройства пам€ти и внимани€ при эндогенных пси≠хозах, особенно при шизофрени€х, не имеют значени€, последни≠ми психологическими и психиатрическими исследовани€ми было поставлено под сомнение (31,53,63,119). Ѕезусловно, у части боль≠ных шизофренией встречаютс€ познавательные нарушени€ мыш≠лени€, воспри€ти€ и поведени€ (см. 22, 57), которые гипотетичес≠ки объ€сн€ютс€ ослаблением фильтрующей функции, утратой иерархии привычек с нарушением целенаправленного извлечени€ накопленного опыта из долговременной пам€ти. — помощью пси≠хологического тестировани€ в пост- и предпсихотических базис≠ных стади€х были обнаружены значительные отклонени€ от нор≠мы по сравнению со здоровыми и полностью ремиттировавшими больными шизофренией (31), а также нарушени€ ультракратковре≠менной пам€ти (74, 118, 119; см. также 53).

 

III. »ерархи€ симптомов при постановке диагноза. ќценка самоха≠рактеристик. Ўизофренические симптомы 1-го ранга. ƒиагности≠ческий анализ депрессивных состо€ний. ѕромежуточные случаи.

–ассматрива€ шнайдеровскую теорию об иерархии симптомов при постановке диагноза, необходимо вновь у€снить себе, что при шизофрени€х и циклотими€х, строго говор€, нельз€ вести речь о УдиагнозахФ. ¬ равной степени это относитс€ к другим симптоматологическим образовани€м в рамках эндогенных психозов: ди≠агностическое У€вл€етс€Ф существует только в отношении соматологического р€да. Ќе вызывающие сомнений аномальные способы переживани€ 1-го ранга имеют дл€ диагноза приоритет перед сим≠птомами 2-го ранга и так называемыми симптомами выражени€ в широком смысле по  .Ў. ѕравда, описани€ переживаний, вви≠ду трудностей транспонировани€ психотических способов пере≠живани€ в речь, не следует воспринимать слишком буквально и трактовать с точки зрени€ нормальной психологии.   тому же  .Ў. обращает наше внимание на то, то они всегда вписаны не только в психотические, но и в биографические взаимосв€зи. ѕоэтому в психопатологическом плане интересно также, помимо отдельных феноменов, их посто€нное единство Ч подход, который был раз≠работан janzarik'zom в рамках его динамико-структурнопсихологической концепции (67, 68). ћожно, однако, исходить из того Ч и это фундамент дескриптивной психопатологии, Ч что одинако≠во изложенные нарушени€ согласуютс€ также в отношении пере≠живани€. ѕриоритет аномального способа переживаний (перед Уаномальным выражениемФ) €вл€етс€, на наш взгл€д, нар€ду с не≠зависимостью диагноза от прогноза, одним из преимуществ шнайдеровской концепции шизофрении. ¬ определенной степени мето≠дологическа€ диагностика эндогенных психозов была дополнена установлением конкретных симптомов, в особенности симптомов 1-го ранга, которые не имеют аналогий в непсихотической душев≠ной жизни и поэтому используютс€ также в качестве признаков дл€ гипотезы болезни (114, S.23). «начение симптомов 1-го ранга дл€ диагноза шизофрении, а также шизоаффективных и аффективных психозов оживленно дискутировалось, в частности, в англо€зыч≠ной психиатрии (см. 33, 75 , 83, 84, 86, 97, 98, 100).

ѕолную ремиссию с разрешающим объективированном и дей≠ствительным сознанием болезни  .Ў. считает при шизофренических психозах с симптомами 1-го ранга очень редким €влением. ƒол≠говременные исследовани€ показали, что диагностированные по  .Ў. или по Ё. и ћ. Ѕлейлерам шизофрении в 22% случаев после более чем двух дес€тилетий болезни единодушно обнаружили пси≠хопатологически полную и стойкую ремиссию (10, 11, 63). Ѕоннс≠кие исследовани€ подтвердили, что и шизофрении с симптомами 1-го ранга могут психопатологически полностью ремиттировать (19%). ќднако долгосрочный психопатологический прогноз шизоф≠рений, которые в общем течении обнаруживают лишь симптомы 2-го ранга и симптомы выражени€ (20%), благопри€тнее (35% пол≠ных ремиссий и только 15% характерно-шизофренических дефектных психозов), чем прогноз шизофрении (80%) с симпто≠мами 1-го ранга (см. 63). ¬прочем, симптомы 1-го ранга Ч и это относитс€ ко всем факторам прогноза Ч прогностически Уне €в≠л€ютс€ безоговорочно применимымиФ. Ёто означает, что встречать≠с€ может все и везде, например, полное выздоровление или выход в типично шизофренические дефектные психозы при шизофрени€х с симптомами 1-го ранга или без них, но при статистической обработке больших коллективов про€вление симптомов 1-го ранга по сравнению с их отсутствием в общем течении прогностически неблагопри€тно.

»з отдельных симптомов 1-го ранга лишь начальное про€вле≠ние слуховых галлюцинаций 1-го ранга €вл€етс€ дл€ долгосрочно≠го прогноза характерно неблагопри€тным, тогда как неузнавание людей и бредовые воспри€ти€ в начале заболевани€ прогностичес≠ки благопри€тны (63, S.283; см. также 85). Ёти данные могут час≠тично подкрепить тезис janzarjkо направлении течени€ болезни от бреда к галлюцинозу. ќднако бред может про€витьс€ впервые и после начальной психотической стадии. “ак, бредовые воспри€≠ти€ столь же часто про€вл€ютс€ в первый раз лишь в дальнейшем течении после начальной стадии. ƒл€ оценки диагностического значени€ симптомов 1-го ранга важно, что все они, за исключени≠ем бредового воспри€ти€, чаще про€вл€ютс€ лишь спуст€ первые 6 мес€цев, чем уже в первые полгода после первой психотической манифестации (63, S.78; см. также 97).

 

«ј Ћё„≈Ќ»≈

јнглийский перевод У линической психопатологииФ (5-го издани€) и Уѕсихопатологических личностейФ по€вилс€ только в 1959 году, через п€ть лет после ухода в отставку  .Ўнайдера, который не толь≠ко после зан€ти€ кафедры в √ейдельберге в 1946 году, но и уже в мюнхенский период, будучи директором  линического института Ќемецкого научно-исследовательского центра психиатрии (с 1931 года), как отмечал hoenig (32), считалс€ одним из ведущих психи≠атров немецко€зычных стран, а также континентально-европейской, латиноамериканской и €понской психиатрии. Ќо и после вы≠хода англо€зычных изданий обеих его книг в —еверной јмерике была восприн€та лишь относительно небольша€ часть его научно≠го труда Ч та, котора€ касаетс€ диагностики шизофрении и симп≠томов 1-го ранга (см. 82, 87, 91). Ётим объ€сн€ютс€, по мнению Hoenig'a, многие проблемы, в основе которых лежат недоразуме≠ни€ и недостаточное знакомство с научной де€тельностью  .Ў. и которых при лучшем знании его психиатрии можно было бы избе≠жать, если бы существовал новый англо€зычный перевод после≠днего составленного  .Ў. (8-го) издани€ У линической психопа≠тологииФ. ѕотому что и учебное пособие  .Ў., как и учебник  репелина, подвергалось посто€нным и основательным изменени≠€м в каждом из быстро следующих друг за другом переиздани€х его У линической психопатологииФ, и можно с уверенностью пред≠положить, что более поздние издани€ содержали бы новые измене≠ни€, если бы смерть не положила конец работе этого посто€нно созидающего духа (см. 32, р.393). ћежду тем  .Ў., нар€ду с  репелином, и в североамериканской психиатрии €вл€етс€ одним из наиболее цитируемых европейских психиатров, несмотр€ на отсут≠ствие истинного и полного понимани€ его научного труда, Углубо≠кого постижени€ его общего подхода к психиатрииФ, которое толь≠ко и могло создать предпосылки дл€ плодотворного и критического обсуждени€ его позиций (32). јнгло€зычное изложение жизни и де€тельности  .Ў. было дано в работах У урт Ўнайдер и англо≠€зычна€ психиатри€Ф (32) и У урт Ўнайдер. „еловек и его научна€ работаФ (52).

Ќепри€тие раз навсегда установленных, передаваемых из поко≠лени€ в поколение доктрин, в том числе и психопатологии  .Ў., которое €вл€етс€ общим дл€ некоторых новых подходов и концеп≠ций, прежде всего в психиатрии немецко€зычных стран (см. 6, 7, 19), какими бы разными ни были проложенные ими пути к преодо≠лению классической психопатологии ясперса и Ўнайдера, не было чуждо и самому  .Ў., который неустанно пересматривал свои взгл€ды с помощью клинического опыта. ≈го клиническа€ психо≠патологи€ в основе своей недогматична и гораздо более гибка, чем это некоторыми виделось и изображалось. ¬ своих последних ра≠ботах  .Ў. старалс€ критически подходить к собственным пози≠ци€м и разными способами побуждал к дальнейшему обдумыва≠нию основных вопросов психиатрии, которые частично (например, психофизическую проблему) считал метафизическими в духе Ќи≠кола€ ’артмана (114, S.10; см. также 5). ¬ позднейших переизда≠ни€х У линической психопатологииФ последовали еще более да≠леко, чем прежде, идущие ослабление, критика и развитие исходных позиций, Унекоторое расслабление нашей систематикиФ, как напи≠сал  .Ў. в предисловии к 5-ому изданию в 1958 году. Ѕезусловно, клиническа€ психопатологи€  .Ў. Ч это не итог и не кодифика≠ци€. ƒл€ него психиатри€ осталась недостроенным зданием, буду≠ща€ форма которого еще не вырисовалась (109).   его собствен≠ной психиатрии можно отнести слова, сказанные им о психиатрии  репелина: У«абитые им сваи сто€т; если они колеблютс€, то не из-за своей шаткости, а из-за своей гибкостиФ (115; см. также 52).

Ћ»“≈–ј“”–ј

1.        Alsen V., ¬. Gremse, H.-L. Krober: Symptomatische Schizophrenien und Zyklothymien Ч phanomenologische Uberschneidung organischer und endogener Psychosyndrome? In: Endogene Psychosen: Diagnostik, Basissymptome und biologische Parameter. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1982

2.        Angst J.: Verlauf unipolar depressiver, bipolar manisch-depressiver und schizoaffektiver Erkrankungen und Psychosen. Ergebnisse einer prospektiven Studie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 48 (1980) 3-30

3.        Armbruster ¬., G. Gross, G. Huber: Long-term prognosis and course of schizoaffective, schizophreniform and cycloid psychoses. Psychiatr. Clin. 16 (1983) 156-168

4.        Armbruster ¬., G. Huber: Die zykloiden und schizoaffektiven Psycho sen der Bonner Schizophrenie-Studie. In: Zur Klassifikation endogener Psychosen. Hrsg. von K. Seidel, K.-J. Neumarker, H. A. F. Schulze. Hirzel, Leipzig 1986

5.        Baeyer W. v.: Kurt Schneider f. Ruperto-Carola 42 (1967) 122-123

6.        Baeyer W. v.: Die Rolle der Psychopathologie. In: Diagnostische und therapeutische Methoden in der Psychiatric. Hrsg. von Th. Vogel, J. Vliegen. Thieme, Stuttgart 1967

7.        Baeyer W. v.: Wahnen und Wahn. Enke, Stuttgart 1979

8.        Binswanger L.: Schizophrenie. Neske, Pfullingen 1957

9.        Bleuler E.: Lehrbuch der Psychiatric. Neu bearb. von M. Bleuler, 14. Aufl. Springer, Berlin 1979

10.     Bleuler M.: Die schizophrenen Geistesstorungen im Lichte langjahriger Kranken- und Familiengeschichten. Thieme, Stuttgart 1972

11.     Bleuler M., G. Huber, G. Gross, R. Schuttler: Der langfristige Verlauf schizophrener Psychosen. Gemeinsame Ergebnisse zweier Untersuchungen. Nervenarzt 47 (1976) 477-481

12.     Bogerts ¬.: Schizophrenien als Erkrankungen des limbischen Systems. In: Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985

13.     Bronisch F. W.: Himatrophische Prozesse im mittleren Lebensalter und ihre psychischen Erscheinungsbilder. Thieme, Stuttgart 1951

14.     Bronisch F. W.: Die Grenzen des Spezifischen im klinischen Bereich. Dtsch. med. Wschr. 79 (1954) 576-579

15.     Conrad  .: Die beginnende Schizophrenie. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. Thieme, Stuttgart 1958

16.     Degkwitz R.: Die psychogenen Psychosen. Eine Ubersicht uber die klinis≠chen Bilder, die Genese, Prognose und Therapie. Fortschr. Neurol. Psychi≠at. 53 (1985) 22-28

17.     Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen. 3. Aufl. (DSM-III). Deutsche Bearbeitung und Einfuhrung von K. Koehler, H. SaB. Beitz, Weinheim 1984

18.     Fukuda ., H. Mitsuda (eds.): World issues in the problems of schizophrenic psychoses. Igaku Shoin, Tokyo 1979

19.     Glatzel J.: Allgemeine Psychopathologie. Enke, Stuttgart 1978

20.     Glatzel J., G. Huber: Zur Phanomenologie eines Typs endogener juvenil-asthenischer Versagenssyndrome. Psychiatr. Clin. 1 (1968) 15-31

21.     Gross G.: Prodrome und Vorpostensyndrome schizophrener Erkrankungen. In: Schizophrenie und Zyklothymie. Hrsg. von G. Huber. Thieme, Stuttgart 1969

22.     Gross G.: Bonner Untersuchungsinstrument zur standardisierten Erhebung und Dokumentation von Basissymptomen fBSABS). In: Basisstadien endoge≠ner Psychosen und das Borderline-Problem. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985

23.     Gross G., G. Huber: Sensorische Storungen bei Schizophrenien. Arch. Psychiat. Nervenkr. 216 (1972) 119-130

24.     Gross G., G. Huber: Schizophrenie - eine provisorische {Convention. Zur Problematik einer Nosographie der Schizophrenien. Psychiatr. Prax. 5 (1978) 93-105

25.     Gross G., G. Huber: Depressive Syndrome im Verlauf von Schizophrenien. Fortschr. Neurol. Psychiat. 48 (1980) 438-446

26.  Gross G., G. Huber: Symptomatische Psychosen. In: Klinik der Gegenwart. Handbuch der praktischen Medizin. Bd. II (Neufassung). Hrsg. von H. E. Bock, W. Gerok, F. Hartmann. Urban &: Schwarzenberg, Mflnchen 1984

27.  Gross G., G.Huber, B.Annbruster: Schizoaffective psychoses Ч long-term prognosis and symptomatology. In: The Schizoaffective Psychoses. Ed. by A. Mameros, M. T. Tsuang. Springer, Berlin 1986

28.  Gross G., G. Huber, R. Schiittler: Peristatische Faktoren im Beginn und Verlauf schizophrener Erkrankungen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 215 (1971) 1-7

29.  Gross G., G. Huber, R. Schiittler: Wahn, Schizophrenie und Paranoia. Nervenarzt 48 (1977) 69-71

30.  Gross G., R. Schiittler (Hrsg.): Empirische Forschung in der Psychiatrie. Schattauer, Stuttgart 1982

31.  Hasse-Sander I., G. Gross, G. Huber, S. Peters, R. Schiittler: Testpsychologische Untersuchungen in Basisstadien und reinen Residualzustanden schizophrener Erkrankungen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 231 (1982) 235-249

32.  Hoenig J.: Kurt Schneider and Anglophone psychiatry. Compr. Psychiatry 23 (1982) 391-400

33.  Hoenig J.: Schneiders first rank symptoms and the tabulators. Compr. Psychiatry 25 (1984) 77-87

34.  Huber G.: Zur nosologischen Differenzierung lebensbedrohlicher katatoner Psychosen. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 74(1955) 216-244

35.  Huber G.: Das Wahnproblem (1939 bis 1954). Fortschr. Neurol. Psychiat. 23 (1955) 6-58

36.  Huber G.: Pneumencephalographische und psychopathologische Bilder bei endogenen Psychosen. Springer, Berlin 1957

37.  Huber G.: Die coenasthetische Schizophrenie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 25 (1957) 491-520

38.  Huber G.: Chronische Schizophrenie. Synopsis klinischer und neurora-diologischer Untersuchungen an defektschizophrenen Anstaltspatienten. Hiithig, Heidelberg 1961

39.  Huber G.: Zur klinischen Diagnose sporadischer Spontanencephalitiden. Nervenarzt 32 (1961)491-497

40.  Huber G.: Wahn (1954 bis 1963). Fortschr. Neurol. Psychiat. 32 (1964) 429-489

41.  Huber G.: Reine Defektsyndrome und Basisstadien endogener Psychosen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 34 (1966) 409-426

42.  Huber G.: Verlaufsprobleme schizophrener Erkrankungen. Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat. 101 (1968) 346-368

43.  Huber G.: Die coenasthetische Schizophrenie als ein Pragnanztyp schizophrener Erkrankungen. Acta Psychiat. Scand. 47 (1971) 349-362

44.  Huber G.: Forschungsrichtungen und Lehrmeinungen in der Psychologie. In: Handbuch der forensischen Psychiatrie, Bd. I/B. Hrsg. von H. Goppinger, H. Witter. Springer, Berlin 1972

45.  Huber G.: Klinik und Psychopathologie der organischen Psychosen. In: Psychiatrie der Gegenwart, Bd. II, 2. Aufl. Hrsg. von K. P. Kisker, J.-E. Meyer, C. Miiller, E. Stromgren. Springer, Berlin 1972

46.  Huber G.: Psychopathologie der Epilepsien. In: Psychische Storungen bei Epilepsien. Hrsg. von H. Penin. Schattauer, Stuttgart 1973

47.  Huber G.: Differentialdiagnose und Therapie der larvierten Depression. Monatsk. iirztl. Forth. 23 (1973) 114-119

48.  Huber G.: Die klinische Psychopathologie von Kurt Schneider. In: Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. Hrsg. von W. Janzarik. Enke, Stuttgart 1979

49.  Huber G.: Neuere Ansatze zur Uberwindung des Mythos von den sogenannten Geisteskrankheiten. Fortschr. Neurol. Psychiat. 47 (1979) 449-465

50.  Huber G.: Psychiatrie. Systematischer Lehrtext fur Studenten und Arzte, 3. Aufl. Schattauer, Stuttgart 1981

51.  Huber G.: Moglichkeiten und Grenzen der klassischen Psychopathologie am Beispiel der Wahnforschung. In: Psychopathologische Konzepte der Ge≠genwart. Hrsg. von W. Janzarik. Enke, Stuttgart 1982

52.  Huber G.: Kurt Schneider. The man and his scientific work. Zbl. Neurol. Psychiatr. (im Druck-Januar 1987)

53.  Huber G.: Das Konzept substratnaher Basissymptome und seine Bedeutung fur Theorie und Therapie schizophrener Erkrankungen. Nervenarzt 54 (1983) 23-32

54.  Huber G.: Organische und symptomatische Psychosen. In: Handworterbuch der Psychiatrie. Hrsg. von R. Battegay, J. Glatzel, W. Poldinger, R. Rauchfleisch. Enke, Stuttgart 1984

55.  Huber G.: Die Bedeutung von Karl Jaspers fur die Psychiatrie der Gegenwart. Nervenarzt 5 5(1984) 1-9

56.  Huber G. (Hrsg.): Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Schattauer, Stuttgart 1985

57.  Huber G.: Newer concepts of basic disorders and basic symptoms in endogenous psychoses: Introduction. In: Psychiatry: The State of the Art, Vol. 1. Ed. by P. Pichot, P. Bemer, R. Wolf, K. Thau. Plenum Press, London 1985

58.  Huber G.: Zum psychopathologischen Begriffund zur Klinik der Demenzen. Nervenheilk. 4 (1985) 128-135

59.  Huber G., J. Glatzel, E. Lungershausen: Uber zyklothyme Residualsyndrome. In: Melancholie in der Forschung, Klinik und Behandlung. Hrsg. von W. Schulte, W. Mende. Thieme, Stuttgart 1969

60.  Huber G., G. Gross: Schizophrenie und PseudoSchizophrenie. In: Das arztliche Gesprach. Tropon, Koln 1974

61.  Huber G., G. Gross: Wahn. Eine deskriptiv-phanomenologische Untersuchung schizophrenen Wahns. Enke, Stuttgart 1977

62.  Huber G., G. Gross: Zwangssyndrome bei Schizophrenie. Schwerpunktmed. 5(1982) 12-19

63.  Huber G., G. Gross, R. Schiittler: Schizophrenie. Eine verlaufs- und sozialpsychiatrische Langzeitstudie. Springer, Berlin 1979

64.  Huber G., H. Penin: Klinisch-elektroencephalographische Korrelations-untersuchungen bei Schizophrenen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 36 (1968) 641-659

65.  Janzarik W.: Die УParanoia (Gaupp)Ф. Arch. Psychiat. Z. Neurol. 183 (1949/ 50) 328-382

66.  Janzarik W.: Der Wahn schizophrener Pragung in den psychotischen Episoden der Epileptiker und die schizophrene Wahnwahmehmung. Fortschr. Neurol. Psychiat. 23 (1955) 533-546

67.  Janzarik W.: Dynamische Grundkonstellationen in endogenen Psychosen. Ein Beitrag zur Differentialtypologie der Wahnphanomene. Springer, Berlin 1959

68.  Janzarik W.: Der Wahn in strukturdynamischer Sicht. Studium Generale 20 (1967) 628-638

69.  Janzarik W.: Schizophrene Verlaufe. Eine strukturdynamische Interpretation. Springer, Berlin 1968

70.  Janzarik W.: Nosographie und Einheitspsychose. In: Schizophrenie und Zyklothymie. Hrsg. von G. Huber. Thieme, Stuttgart 1969

71.  Janzarik W.: Die Krise der Psychopathologie. Nervenarzt 47 (1976) 73-80

72.  Janzarik W.: Der schizoaffektive Zwischenbereich. Nervenarzt 51 (1980) 272-279

73.  Jaspers K.: Allgemeine Psychopathologie, 4. Aufl. Springer, Berlin 1946

74.  Jost  .: Storungen des unmittelbaren Behaltens bei Schizophrenien. Inaug.-Diss., Frankfurt 1979

75.  Kendell R. E.: Which Schizophrenia? In: Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985

76.  Kielholz P.: Diagnose und Therapie der Depressionen fur den Praktiker, 3. Aufl. Lehmann, Munchen 1971

77.  Kisker  . P.: Der Eriebniswandel des Schizophrenen. Springer, Berlin 1960

78.  Kisker  . P.: Kurt Schneider t. Nervenarzt 39 (1968) 97-98

79.  Kisker  .–., L. Strotzel: Zur vergleichenden Situationsanalyse beginnender Schizophrenien und eriebnisreaktiver Entwicklungen bei Jugendlichen. Arch. Psychiat. Z. Neurol. 202 (1961) 1-30 und 203 (1962) 26-60

80.  Klosterkotter.J.: Die Epilepsiepsychosen. Zbl. Neurol. Psychiatr. 241 (1984) 637-653

81.  Klosterkotter J., G. Huber: Was heiBt Demenz? Wandlungen des Demenzbegnffs 1960-1984. Zhi. Neurol. Psychiatr. 242 (1985) 315-329

82.  Koehler K.: Die altere Heidelberger Psychiatric. Einige Aspekte ihrer Aktualitat in der modernen anglo-amerikanischen Forschung. In: Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. Hrsg. von W. Janzarik. Enke, Stuttgart 1979

83.  Koehler K.: First rank symptoms of schizophrenia: questions concerning clinical boundaries. Brit. J. Psychiatry 134 (1979) 236-248

84.  Koehler K.: Konzepte und Kriterien der Schizophreniediagnose in der gegenwartigen englischsprachigen Psychiatric. In: Schizophrenie. Stand und Entwicklungstendenzen der Forschung. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1981

85.  Koehler K.: Symptome 1. Ranges und die Prognose der Schizophrenie: Wichtige Aspekte eines aktuellen Forschungsproblems. In: Endogene Psychosen: Diagnostik, Basissymptome und biologische Parameter. Hrsg. von G, Huber. Schattauer, Stuttgart 1982

86.  Koehler K., W. Guth: First rank symptoms of schizophrenia in Schneider-oriented German centers. Arch. Gen. Psychiatry 34 (1977) 810-813

87.  Koehler  ., —. Jacoby: Schneider-oriented psychiatric diagnosis in Germany compared with New York and London. Compr. Psychiatry 19 (1978) 19-26

88.  Koehler  ., Ќ. SaB: Pathoaffektivitat, Basissymptome und das Borderline. Eine kritische Bestandsaumahme. In: Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985

89.  Koehler KД Ќ. Sauer: Huber's basic symptoms: another approach to negative psychopathology in schizophrenia. Compr. Psychiatry 25 (1984) 174-182

90.  Koehler K., I. Seminario: Research diagnosable УschizoaffectiveФ disorder in Schneideria Уfirst rankФ schizophrenia. Acta Psychiat. Scand. 60 (1979) 347-354

91.  Koehler K., F. Steigerwald: Consistency of Kurt Schneider-oriented diagnosis over 40 years. Arch. Gen. Psychiatry 34 (1977) 51-55

92.  Kretschmer E.: Der sensitive Beziehungswahn. 4. Aufl. Hrsg. von W. Kretschmer. Springer, Berlin 1966

93.  Langfeldt G.: The prognosis in schizophrenia. Acta Psychiat. Scand., Suppi. 110(1956)7-66

94.  Leonhard K.: Aufteilung der endogenen Psychosen in der For-schungsrichtung von Wemicke und Kleist. in: Psychiatric der Gegenwart, Bd. 11 /1,2. Aufl. Hrsg. von K. P. Kisker, J. E. Meyer, C. Muller, E. Stromgren. Springer, Berlin 1972

95.  Lersch Th.: Aufbau der Person, 5. Aufl. Barth, Munchen 1952

96.  Mameros A.: Kurt Schneider's УZwischen-FalleФ, Уmid-casesФ or Уcases in betweenФ. Psychiatr. Clin. 16 (1983) 87-102

97.  Marneros A.: Frequency of occurrence of Schneider's first rank symptoms in schizophrenia. Eur. Arch. Psychiatr. Neurol. Sei. 234 (1984) 78-82

98.  Mameros ј., ћ.“. Tsuang (eds.): The Schizoaffective Psychoses. Springer, Berlin 1986

99.  Matussek P.: Untersuchungen iiber die Wahnwahmehmung. 1. Mitteilung: Veranderungen der Wahmehmungs-welt bei beginnendem primarem Wahn. Arch. Psychiat. Z. Neurol. 189 (1952) 279-319; 2. Mitteilung: Die aufeinem abnormen Vorrang von Wesenseigenschaften beruhenden Eigentiimlichkeiten der Wahnwahmehmung. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 71 (1953) 189-210

100.Mellor —. S.: The present status of first-rank symptoms. Brit. J. Psychiatry 140 (1982) 423-424

101.Penin Ќ., G. Gross, G. Huber: Elektroenzephalographisch-psychopatho-logische Untersuchungen in Basisstadien endogener Psychosen. In: Endogene Psychosen: Diagnostik, Basissymptome und biologische Parameter. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1982

102.Peters U. Ќ.: Das exogene paranoid-halluzinatorische Syndrom. Bibl. Psychiat. Neurol. (Karger, Basel) Fasc. 131 (1967)

103.Petrilowitsch N.: Abnorme Personlichkeiten. 3. Aufl. Karger, Basel 1966 (1. Aufl.1960)

104.Pope Ќ.G., J.F. Lipinski: Diagnosis in schizophrenia and manic depressive illness. Arch. Gen. Psychiatry 35 (1978) 811-828

105.Popper E.: Der schizophrene Reaktionstypus. Z. Neurol. Psychiat. 62 (1920) 194-207

106.Rennert Ќ.: Zum Modell УUniversalgenese der PsychosenФ Ч Aspekte einer unkonventionellen Auffassung der psychischen Krankheiten. Fortschr. Neurol. Psychiat. 50 (1982) 1-29

107.Retterstol N.: The Scandinavian concept of reactive psychosis, schizophreniform psychosis and schizophrenia. Psychiatr. Clin. IT (1978) 180-187

108.Rumke H. —.: Die klinische Differenzierung innerhalb der Gruppe der Schizophrenien. Nervenarzt 29 (1958) 49-53

109.Scheid W.: Gedenkrede aufKurt Schneider. Ruperto-Carola 43/44 (1968) 7-14

110.Scheid W.: Lehrbuch der Neurologie, 5 јufl., Thieme, Stuttgart 1983

111.Schneider K.: Beitrage zur Psychiatrie. Thieme, Wiesbaden 1946

112.Schneider  .: Die psychopathischen Personlichkeiten, 9. Aufl. Deuticke, Wien 1950

113.Schneider  .: Uber den Wahn. Thieme, Stuttgart 1952

114.Schneider  .: Psychiatrie heute. Thieme, Stuttgart 1952

115.Schneider  .: Kraepelin und die gegenwartige Psychiatrie. Fortschr. Neurol. Psychiat.24 (1956) 1-7

116.Slater E., A.W. Beard, E. Glithero: Schizophrenia-like psychoses of epilepsy. Int. J.Psychiatr. 1 (1965) 6-30

117.Stromgren E.: Psychogenic psychoses. In: Themes and Variations in European Psychiatry. Ed. by S. Hirsch, M. Shepherd. Wright, Bristol 1974

118.Sullwold F.: Zur Phaenomenologie und Bedeutung des unmittelbaren Konfigurationsgedachtnisses. Z. Exp. Angew. Psychol. 27 (1980) 26-43

119.Sullwold L.: Symptome schizophrener Erkrankungen. Uncharakteristische Basisstorungen. Springer, Berlin 1977

120.Sullwold, L., G. Huber: Schizophrene Basisstorungen. Springer, Berlin 1986

121.Tellenbach H.: Melancholic. Problemgeschichte, Endogenitat, Typologie, Pathogenese, Klinik, 3. Aufl. Springer, Berlin 1976

122.Weitbrecht H.J.: Zur Frage der Demenz. In: Psychopathologie heute. Hrsg. von H. Kranz. Thieme, Stuttgart 1962

123.Weitbrecht H.J.: Kurt Schneider 80 Jahre - 80 Jahre Psychopathologie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 35 (1967) 497-515

124.Weitbrecht H.J.: Was heifit multikonditionale Betrachtungsweise bei den Schizophrenien? In: Atiologie der Schizophrenien. Bestandsaufnahme und Zukunftsperspektiven. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1971

125.Weitbrecht H.J.: Depressive und manische endogene Psychosen. In: Psychiatrie der Gegenwart, Bd. 11/1, 2. Aufl. Hrsg. von K. P. Kisker, J.-E. Meyer, C. Muller, E. Stromgren. Springer, Berlin 1972

126.Weitbrecht H.J.: Psychiatrie im GrundriB, 3. Aufl. Springer, Berlin 1973

127.Weizsacker V. v.: Studien zur Pathogenese, 2. Aufl. Thieme, Wiesbaden 1946

128.Wieck H.H.: Lehrbuch der Psychiatrie. 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart 1977

 

 



[1] —ама по себе эта точка зрени€ известна с древности. ≈ще в античные времена были известны психические расстройства при распознаваемых соматических за≠болевани€х, равно как и люди с нарушени€ми психики при отсутствии какой-либо очевидной соматической болезни.

[2] “ак Ўнайдер намечает, хот€ и не совсем точно, свою философскую позицию. —ловом УдуализмФ обозначаютс€ многие пары различных пон€тий, не св€занных друг с другом: ƒекарт первым провел четкую терминологическую границу между пространственной и духовной действительностью. ¬ немецкую философию ее ввел оказавший на нас большое вли€ние ’ристиан ¬ольф, которому принадлежит сле≠дующее определение (1734): Уƒуалистами называют тех. кто допускает суще≠ствование материальной и нематериальной субстанцийФ. ѕод УэмпирическимФ веро€тно, подразумеваетс€ то, что вс€кое познание должно основыватьс€ на чув≠ственном опыте. To, что Ўнайдер обозначает здесь как Уэмпирический дуализмФ, следовало бы, конечно, вслед за  антом назвать Утрансцендентальным дуализмомФ, так как он содержит утверждение о возможной внечувственной дос≠товерности вещей. Ўнайдер делает из этой позиции теории познани€, котора€ сама по себе не €вл€етс€ необычной, в общем-то неубедительный вывод о воз≠можности использовани€ и другой системы пон€тий Ч в зависимости от того, идет ли речь о пространственной или духовной действительности. ¬прочем, сам он не вполне последовательно придерживаетс€ этого вывода.

ѕосле данной бисекции по ƒекарту все равно существовала необходимость определить взаимосв€зь между материальной и духовной действительностью, поскольку даже ƒекарт не отрицал, что такова€ должна существовать. ќн усмат≠ривал в шишковидной железе переход от одной действительности к другой. јна≠том S.Socmmering находил такой переход только в полост€х головного мозга. Ўнайдер €вно хочет обозначить любую подобную попытку как УметафизикуФ.

Ёто не об€зательно €вствует из только что определенной основы теории по≠знани€. “о есть если что-то должно быть отнесено к пространственной действи≠тельности. то сообразно с этим оно должно было бы восприниматьс€ чувствами. чего как раз нет при упом€нутых психозах. ќни определ€ютс€ именно тем, что их можно вос-принимать лишь духовно. “аким образом, отнесение этих психозов к пространственной действительности €вл€етс€ умозрительным в смысле дефини≠ции  анта: У“еоретическое познание умозрительно, если оно восходит к такому предмету или таким пон€ти€м о предмете, которых невозможно достичь опытным путемФ.

[3] —егодн€ лишь редко употребл€емое в этом значении слово УразвитиеФ (Entwicklung) восходит к  .яспсрсу (1910). ¬ 1-м издании своей Уќбщей психо≠патологииФ (1913) ясперс дал ему довольно краткое по€снение: У¬сЄ то, что мы называем развитием личности в противоположность процессу, имеет причину лишь в тех задатках, которые проход€т свой жизненный путь без бросающихс€ в глаза эндогенных фаз и без непон€тных перегибов, несущих с собой новое по мере до≠стижени€ разных возрастов. ѕредставим себе следующие моменты: 1. «адаток растет, развиваетс€, подвергаетс€ посто€нным изменени€м с достижением раз≠личных возрастных периодов. 2. Ётот задаток находитс€ в посто€нном взаимо≠действии с окружением и приобретает особую форму благодар€ своей судьбе с помощью многообразных механизмов (навыки, привычки и т.п.) и пон€тным дл€ нас Ч при точном знании деталей Ч образом. 3. ¬ частности, задаток Ч в соот≠ветствии со своим неизменным характером Чреагирует на пережитое, перера≠батыва€ его соответствующим образом. ћы можем различать возникающие та≠ким образом взгл€ды, мнени€, чувства, как например, озлобленность, гордость, сут€жничество, ревность ѕродукт этих трех моментов называют Уразвитием лич≠ностиФ. (¬ыделено ясперсом).

[4] Ёто критическое замечание относитс€ прежде всего к Уциклоидным психо≠замФ школы Kleist-Leonhard, о которой ниже будет сказано подробнее.

[5] Ёто осталось господствующей точкой зрени€ шнайдсровской школы, однако ни в одной другой классификационной системе этого нет.

[6] ¬ этом состоит примечательное отличие от DSM IV, о чем далее будет гово≠ритьс€ подробнее. ѕока вкратце: в DSM IV и 1CD 10 не делаетс€ никакого разли≠чи€ между Удепрессивным вообщеФ и УциклотимнымФ.

[7] ѕон€тие Упереходные синдромыФ (H.H.Wieck, 1956), которым одно врем€ ши≠роко пользовались (и, конечно, много злоупотребл€ли), €вл€етс€ групповым обо≠значением р€да нсспсцифичсских, соматически обусловленных психозов (в шнайдеровском смысле), общими признаками которых €вл€ютс€ обратимость и отсутствие помрачени€ сознани€. —юда относ€т аффективные, амнестическис, аффективно-амнестическис, галлюцинаторные, параноидные, параноидно-галлюцинаторные синдромы. ¬озникновение той или иной картины зависит от т€жести соответствую≠щего психоза. —тепень т€жести позвол€ют более точно определить тесты Ѕеккера. –азличают легкий, среднст€желый и т€желый переходные синдромы.

[8] “о, что здесь имеетс€ в виду, сегодн€ было бы легче пон€ть, если бы в этом месте говорилось о УбиологическомФ пон€тии болезни. ¬ этом же самом значении в DSM IV употребл€етс€ слово УмедицинскийФ, когда речь идет о Умедицинском факторе болезниФ.

[9] УѕодпочваФ (Untergrund) €вл€етс€ у Ўнайдера центральным пон€тием, кото≠рое разъ€сн€етс€ главным образом в насто€щем тексте. “ем не менее трудно ска≠зать. что под ним понимает Ўнайдер. ќн называет такое нечетко сформулированнос им толкование Уфилософским вопросомФ, наход€щимс€ вне постижени€ на опыте. ≈сли исследовать контекст этого многократно встречающегос€ в дальней≠шем пон€ти€, то получаетс€ примерно така€ картина: УподпочваФ Ч это нечто лежащее в неопределенной глубине души, то, что само по себе не может пережи≠ватьс€ человеком, т.е. восприниматьс€ посредством интроспекции. УѕодпочваФ €вл€етс€ эндогенной, что в данном контексте означает отсутствие вли€ни€ на нее переживаний. “ем не менее она подлежит колебани€м Ч тем эндогенным Уколе≠бани€м подпочвыФ, причину которых распознать невозможно. Ќормальное (Усред≠нееФ) настроение или его колебани€ объ€сн€ютс€ колебани€ми подпочвы. ќднако нельз€ сказать, что она совершенно не поддастс€ воздействию, так как на нес мо≠гут вли€ть физическое самочувствие, сон, еда, возбуждающие средства, музыка. — другой стороны, из УподпочвыФ могут Усвободно возникатьФ настроени€, мыс≠ли, страхи, нав€зчивые состо€ни€, переживани€ отчужденности, влечени€ или тор≠можение влечений. Ўнайдер подчеркнуто дистанцпрустс€ от представлени€, что УподпочваФ может быть чем-то подобным бессознательному. »з подпочвы могут УвозникатьФ необъ€снимые Уподпочвенные депрессииФ, которые, впрочем, под≠робнее обсуждаютс€ в одной из последующих глав.

[10] Ёто Ч саркастическое замечание по поводу одной пр€мо не называемой здесь дискуссии. —амо собой разумеетс€, что в дуалистической системе, котора€ со вре≠мен ƒекарта главенствует в западном мышлении, нет места дл€ чего-то третьего, не €вл€ющегос€ ни res cogitans (мысл€щей вещью), ни res extensa (прот€женной ве≠щью). “ем не менее H.Tellenbach ввЄл такое пон€тие, как УюнлонФ, подразумева€ под ним комплекс причин болезненных психических состо€ний, который действует как нар€ду с соматологичсской п психологической систематизацией, так и вне еЄ. ѕричинную область эндогенных психозов он представл€ет как Уеще не разделен≠ное единство тела и душиФ, причем эндогенные феномены €вл€ютс€ лишь Уэмисси€ми, видоизменени€ми, конкретными формами про€влени€Ф эндона.

[11] Ётой короткой фразой выражено нечто принципиальное, а именно, что все неврозы, равно как и все функциональные и психосоматические расстройства, относ€тс€ к аномальным личност€м.

[12] У онституциюФ, согласно традиционной точке зрени€, составл€ют всегда как унаследованные, так и благоприобретенные качества. “о есть имеетс€ в виду. что дл€ того чтобы заболеть белой гор€чкой, надо быть алкоголиком.

[13] Ѕолее подробно к этой теме Ўнайдер возвращаетс€ в главе У÷иклотими€ и шизофрени€Ф. “ам даютс€ также необходимые по€снени€.

[14] Ёто критическое замечание, как и дальнейшие, относитс€ к Ё. речмеру, кото≠рый, в частности, усматривал наличие скольз€щих переходов между считающейс€ нормальной шизотимичсской формой темперамента, шизоидной личностью, отно≠симой к аномальным личност€м, и, наконец, шизофренией.

 

[15] »меетс€ в виду 5-с издание учебника психиатрии  репелина. ¬ это издание впервые была включена глава Уѕсихопатические состо€ни€ (дегенеративное помешатсльство)Ф, котора€ в значительно расширенном виде повтор€лась еще в трех издани€х. ¬ упом€нутом здесь 5-м издании к психопати€м отнесены только Уконституциональнос расстройствоФ, Унав€зчивое помешательствоФ и Уощущение про≠тивоположного полаФ. ¬ 8-м издании в числе Упсихопатических личностейФ упо≠минаетс€. в частности, тип УантисоциальногоФ психопата, отсутствующий у Ўнайдера, но имеющийс€ в DSM 11I/IV. ¬прочем, всю переменчивую историю классификации аномальных личностей здесь воспроизвести невозможно.

[16] ¬ этом абзаце автор в очень сжатой форме полемизирует с многочисленными попытками систематизировать типы психопатов, возникшие в дес€тилети€, пред≠шествовавшие его собственной разработке этой темы, а также нар€ду с ней. —амо обозначение впервые было употреблено J.L.A.Koch'ом в его книге У¬иды психо≠патической неполноценностиФ (1891-1893). Koch говорил о некоей психической Упромежуточной областиФ, постулиру€ при этом равноценное сосуществование врожденных и благоприобретенных вли€ний. Ёто послужило причиной целого потока классификационных усилий, которые сегодн€ представл€ют лишь истори≠ческий интерес, так как представленна€ Ўнайдером несистематическа€ система получила широкое признание, и нова€ столь же распространенна€ классификаци€ была введена, собственно, только в DSM IV. ѕоэтому здесь не дастс€ никаких дополнительных по€снений к критическому обсуждению Ўнайдером открытой им системы, поскольку их пришлось бы сделать чересчур подробными.

[17] ¬ертикальные модели личности, при которых личность делитс€ на высшие и низшие пласты, очень употребительны и часто инспирированы дарвиновскими ступен€ми развити€. Ёто, в частности, психоаналитическа€ модель пластов с УоноФ, У€Ф и Усвсрх-€Ф; глубинна€ и кортикальна€ личности у (Craus'a (1919). €дерные и пластовые неврозы у Schulz'а.

[18] ¬ философии Nicolai Hartmann'a (1882-1950) значительную роль играют пла≠сты быти€, на которых основываетс€ мир €влений. ¬ ней различаютс€ неоргани≠ческий, органический и духовный пласты, причем корни каждого высшего пласта наход€тс€ в соответствующем нижнем.

[19]  огда Ўнайдер говорит о типах (слово, которое встречаетс€ v него чрез≠вычайно часто), он всегда имеет в виду либо идеальный тип (при котором сущсствсннос качество выступает на передний план, а несущественное отступа≠ет на задний), либо выразительный тип (наивысшее воплощение данности). Ёто восходит к ћаксу ¬еберу, который преклон€лс€ перед ясперсом и, как след≠ствие, также перед Ўнайдером. ¬ебср называл идсальныйтип Укосмосом подра≠зумевающихс€ св€зей. [..,] »х отношение к эмпирически данным фактам жизни со≠стоит лишь в том, что там, где [...] констатируютс€ и предполагаютс€ зависимые событи€ действительности [...], мы можем у€снить своеобразие этой св€зи по отно≠шению к идеальному типу [...]Ф. Ёто представление о типе так широко распростра≠нилось в немецкой психологии и психиатрии, что больше не нуждалось в разъ€снс-ни€х. —овершенно другое пон€тие типа было введено в обиход DSM IIL1V, что часто приводит к недоразумени€м.

[20] ѕод гипсртимисй подразумеваетс€, как правило, избыток темперамента (соб≠ственное значение слова), избыточна€ активность, психомоторна€ активность, сте≠пень которой превышает средний уровень, далеки не достига€ свсрхактивности мань€ков и наход€сь еще ниже гипоманиакальной активности. ¬ зависимости от обсто€тельств гипсртими€ и гипомани€ употребл€ютс€ также как синонимы. —ре≠ди расстройств личности DSM IIl/IV этому типу нет соответстви€.

 

[21] Ётот тип не имеет соответстви€ среди расстройств личности в классифика≠ции DSM III/IV.

[22] Ётот тип по сути идентичен 8-му УтипуФ расстройств личности в классифика≠ции DSM 1II/IV и восходит к шнайдеровскому типу. ¬ американском переводе У линической психопатологииФ (1959) он назван Уinsecure, self-distrusting psychopathФ, однако поначалу это определение не пользовалось признанием в —Ўј. «атем DSM III впервые было введено пон€тие Уavoidant personality disorderФ, кото≠рое было признано, а его критерии посто€нно расшир€лись. јмериканские ори≠гиналы DSM III-R и IV не изменили ни предмета, ни обозначени€, но были по-разному переведены на немецкий: Угиперсенситивнос расстройство личностиФ в DSM III; Урасстройство неуверенной личностиФ в DSM III-R; Урасстройство ук≠лончиво-неуверенной личностиФ в DSM IV. ќднако в этих критери€х отсутствуют указани€ на нав€зчивые расстройства, а также на социальную фобию.

[23] —оответствует Усоциальной фобииФ DSM I11/IV, однако и в другом месте не выдел€етс€ Ўнайдером как имеюща€ особое значение.

[24] У—енситивныйФ Ч как личность или в Ус снситивном бреде отношени€Ф Ч игра≠ет центральную роль в психологии и психопатологии личности Ё. рсчмера.

[25] ¬ отношении этого типа Ўнайдер почти полностью следует характеристикам  рсчмсра. ¬ DSM III/IV этому нет соответстви€.

[26] Ётот тип почти идентичен Угистрионическому расстройству личностиФ DSM III/IV. “ермин УгистрионическийФ был создан лишь в 1967 г. в —Ўј Brody и Sata, a в 1980 г. позаимствован DSM III. ќн происходит от латинского УhistrioФ (актер) и УhistrionalisФ (актерский), тем самым в точности соответству€ тому, что здесь гово≠ритс€ в качестве характеристики тщеславного типа. ќба описани€ Ч DSM III и Ўнайдера Ч восход€т, как признает здесь и сам Ўнайдер, к характеристике исте≠рического характера  .яспсрса, котора€ сохран€етс€ в более или менее неизменном виде.

[27] Ётот тип описываетс€ также как Уциклотимическа€ конституци€Ф и встречает≠с€ в DSM III/IV как Уциклотимическое расстройство личностиФ или Уциклотимическое расстройствоФ в разделе Уƒругие специфические аффективные расстрой≠стваФ.

[28] Ётому типу соответствуют Уинтермиттирующее взрывное расстройствоФ в DSM III-R и Уинтсрмиттирующсе взрывчатое расстройствоФ в DSM IV, но там он причисл€етс€ не к расстройствам личности, а просто к расстройствам (болезн€м).

[29] ѕод этим  рсчмер подразумевает реакции на событи€, при которых раздра≠жение от событи€ не подвергаетс€ контролю со стороны кортикальной личности (в отличие от Уличностной реакции), а обращаетс€ непосредственно к более глубоким, более УпримитивнымФ пластам личности и выражаетс€ в непосредствен≠ных, мгновенных действи€х, например в крике.

[30] Ёгот тип обозначалс€ у K..Kleist'а как Ухарактеропати€Ф. ƒанный очень важ≠ный дл€ образа мышлени€ Ўнайдера тип психопата не встречаетс€ в других сис≠темах психопатии, во вс€ком случае как самосто€тельный тип.

[31] «десь Ўнайдер правильно ссылаетс€ на Уmoral insanityФ (лишь частично пере≠веденное на немецкий как Уморальное слабоумиеФ), поскольку оно объединило в себе то, что здесь отнесено к двум типам: бесчувственному и безвольному психопа≠там. J.C.Prichard(1835) подразумевал под этим болезненное состо€ние с отсутстви≠ем чувства собственного достоинства, раска€ни€ и совести. ќн называл его комби≠нированным расстройством чувств (Уdisorders of affection or feelingФ) и желаний (Уthose of the active powers or propensitiesФ), то есть Узаболеванием, которое состоит в болезненном извращении естественных чувств, аффективных действий, склонно≠стей, настроений, привычек и естественных стремлений, однако протекает без за≠метного расстройства интеллекта, пам€ти и способности к суждениюФ.

[32] «десь Ўнайдер следует принадлежащему Hеinroth'y (1818) классическому раз≠делению души на три части: мысли, чувства и желани€. ∆елани€ вообще играют в психопатологии Ўнайдера важную роль, например при симптомах 1-го ранга, одна≠ко в современной литературе по психопатологии это пон€тие почти не встречаетс€.

[33] ƒанное пон€тие и представление восход€т к браунианству Ч созданному в Ўотландии ƒжоном Ѕрауном (1735-1788) учению, которое благодар€ немецкому переводу –сшлауба (1806/1807) приобрело в √ермании (и »талии) большее вли€≠ние, чем в јнглии. —огласно ему, причиной всего живого €вл€етс€ способность организмов через УраздражителиФ получать УимпульсФ к де€тельности. ∆изнь формируетс€ благодар€ присущей каждому органическому телу Ураздражитель≠ностиФ и мен€ющимс€ Ураздражител€мФ. «доровье состоит в равновесии между раздражител€ми и раздражительностью. ƒл€ представлени€ о болезни Уастени€Ф в классической психиатрии больше не играла роли, однако продолжала использо≠ватьс€ (как здесь) дл€ обозначени€ свойств личности. ¬ DSM IV она отсутствует.

[34] Ёто атака на психоанализ в качестве посто€нного репертуара классической и постклассической психопатологии.

[35] Ќа этом заканчиваетс€ описание типов психопатов. Ќа их соответствие или несоответствие Урасстройствам личностиФ в DSM III/IV уже указывалось. «десь следует лишь добавить, что там в качестве диагностических единиц можно найти другие, не встречающиес€ у Ўнайдера типы: 1) параноидный; 2) шизоидный; 3) шизотипический; 4) нарциссический; 5) антисоциальный; 6) пограничный; 7) Уюсивно-агрессивныйУ (только в DSM III и III-R, в DSM IV его уже нет); 8) атипичныи, смешанный и другие виды расстройств личности.

[36] J.H.Schultz говорил о У€дерных неврозахФ и Украевых неврозахФ.

[37] “рудно сказать, следует ли Ўнайдер, говор€ о Унавешивании €рлыковФ, лишь обычному словоупотреблению или имеет в виду так называемую labelling theory (теорию €рлыков), согласно которой человек становитс€ душевнобольным вслед≠ствие соответствующего клейма, которое ставит на нем общество. Ёту теорию ввел в социологию в 1938 г. F.Tannеnbaum, и ее использовали поначалу дл€ объ€с≠нени€ криминального поведени€. Ћишь позднее, в антипсихиатрии, ее стали при≠мен€ть дл€ объ€снени€ психиатрического заболевани€ Th.Szasz, R.Laing, A.Esterson и др., которые, соответственно, упрекали психиатров в том, что они путем наве≠шивани€ €рлыков делают из здоровых людей больных.

[38] Ёто тоже направлено против психоанализа.

[39] Ёнтелехи€ Ч (греч.) особое нематериальное жизненное начало, €кобы на≠правл€ющее развитие организма. Ч (ѕрим.ред.)

[40] Ёта точка зрени€ Ч одна из немногих, высказанных Ўнайдером по поводу неврозов, Ч долгое врем€ €вл€лась причиной больших затруднений при экспер≠тизе психических последствий у людей, переживших холокост. ќна, в частности, давала повод обосновывать существование психических расстройств, в значитель≠ной степени совпадающих с невротическими, некоей аномальной предрасполо≠женностью и на этом основании отказывать жертвам холокоста в компенсации. —ледует добавить, что и психоаналитические теории сначала преп€тствовали при≠знанию какой-либо причинной св€зи, поскольку согласно этим теори€м, каждому неврозу взрослого человека предшествует детский невроз.

[41] «десь тоже тем временем одержало верх скорее то мнение, что во всех случа≠€х, когда можно говорить не только об ограниченных способност€х, но и о слабоуамии, весьма веро€тной причиной €вл€етс€ патологическое повреждение голов≠ного мозга.

 

 

[42] ¬ противоположность этому в классификации DSM III/IV УнарциссическоеФ и УпограничноеФ расстройства включены в число расстройств личности.

[43] ќ Удейственной сфереФ говорил специалист по психологии животных  онрад Ћоренц. —ейчас св€зи такого рода известны больше под названием Усферы правил"

[44] —огласно V.V.Weizsacker'y, Усфера образовФ обозначает взаимосв€зь между организмом и окружающей средой как одним функциональным целым. ¬ каче≠стве примера приводитс€ хождение по неровной местности, когда глаз воспринимает эту неровность и организм приводит свои движени€ в соответствие с этим; выполненные движени€, в свою очередь, направл€ют взгл€д и т.д.

[45] Ћежащие в основе этого пон€ти€ представлени€ сохранились, однако, в пон€≠тии псевдоневрастснического синдрома. —хожим с ним €вл€етс€ также состо€ние гиперэстетичсски-змоциональной слабости (Bonhoeffcr). » наконец, говор€т еще о Уневрастеническом истощенииФ, когда симптомы по€вл€ютс€ после крайне т€жЄлой физической или эмоциональной нагрузки, но после периода отдыха полно≠го исчезают. јнглийской психиатрии известна также постинфекционна€ не≠врастени€.

††††† [46] »меетс€ в виду психоанализ, в котором теори€ истерии по-прежнему играет центральную роль.

 

††† [47] Уѕограничное пон€тиеФ Ч это стара€ философска€ иде€. “ак обозначаютс€ пон€ти€ или объекты, которые, с одной стороны, ограничивают познание, а с другой, указывают на то, что стоит за этим и о чем нельз€ составить себе чувственно≠го представлени€.

††† [48] У‘онФ Ч тоже важное дл€ мышлени€ Ўнайдера пон€тие, которое объ€сн€ет≠с€ здесь вн€тно и Ч в отличие от подпочвы Ч конкретно. ¬ этом варианте оно происходит из структурной психологии своего времени, котора€, в частности, ис≠ходила из того, что важнейшие свойства одной вещи или двух пон€тий про€вл€≠ютс€ при противопоставлении их друг другу. ѕри этом передний план и фон отно≠сились к часто называемым парам пон€тий. Ѕолее точно это было разработано с помощью понимани€ образов, при котором следует различать передний план и фон. Ёто представление было поддержано также в гештальттерапии. ќно исхо≠дит. в частности, из предположени€, что невротик не может правильно различать передний план и фон.

†††† [49] —огласно Ё. речмеру, Уключевое переживаниеФ Ч это особенно интенсивное переживание, которое становитс€ исходным пунктом аномального психического развити€. У“акие переживани€ имеют особую тенденцию извлекать из определен≠ной личности характерные дл€ неЄ реакции (Уличностные реакцииФ)... “ак, пере≠живание какой-то небольшой сексуально-этической неудачи может оказывать спе≠цифически раздражающее действие на чувствительный тип характера, тогда как дл€ человека воинственно-склочного склада она, возможно, пройдет незамечен≠нойФ. ѕодобные ключевые переживани€, по мнению  речмсра, могут при извест≠ных обсто€тельствах становитьс€ отправной точкой паранойи.

††† [50] УЋичностные реакцииФ, по Ё. речмеру, Ч это такие реакции на событи€, при которых личность про€вл€етс€ полностью, так что они, в противополож≠ность примитивным реакци€м, привод€т к развитию и отражению всей личности.

†††† [51] Ўнайдер ссылаетс€ здесь на Ёрнста Ѕрауна, который приводит эти различи€ своей книге У¬итальна€ личностьФ. ќднако научными дискусси€ми они почти не были поддержаны. ¬ этом абзаце обобщаетс€ современна€ Ўнайдеру дискусси€ вокруг данной темы или же ее правильного наименовани€. Ѕольша€ еЄ часть сегодн€ уже не актуальна, но представл€етс€ примечательным, что названные авторы €вно единодушны по воду того, что аномальна€ реакци€ на событи€ представл€ет собой диагности≠ческую единицу. ќднако в DSM III/IV и ICD 10 этой единицы уже нет, в том числе и под другими обозначени€ми. ƒаже большой и разнородный раздел Упосттравматические стрессовые расстройстваФ (PTSD) в качестве диагностического пон€ти€ аномальной реакции не содержит, поэтому целесообразно его примен€ть, веро€тно, лишь к небольшой части случаев, которые имеютс€ здесь в виду.

†††† [52] K.Bonhoеffer (1908, 1910) называл их острыми экзогенными типами реак≠ций. »меютс€ в виду острые, соматически обусловленные психозы, выступающие как симптом (эпифеномен) (постижимого) соматического заболевани€. ¬едущим клиническим симптомом €вл€етс€ помрачение сознани€, которое в редких случа≠€х может и отсутствовать. ¬озможно формирование целого р€да различных кар≠тин состо€ни€.

[53] Ёто оп€ть-таки соответствует классификации DSM III/IV, котора€ вместо Уис≠терическийФ использует новый термин УгистрионическийФ, а слова УневрозФ тоже полностью избегает.

[54] Ўнайдер напоминает здесь о том, что термин УневрозФ был введен Cullen'ом дл€ всех заболеваний нервной системы (в том числе периферийной), при≠чину которых невозможно обнаружить, и долгое врем€ использовалс€ в этом качестве.

[55] “ермин УпсихоневрозФ был введен в 1894 г. ‘рейдом дл€ неврозов, симптомы которых представл€ют собой символическое выражение раннедетского, неактуального конфликта. ƒл€ ‘рейда это было термином, противоположным Уактуальным неврозамФ, и включало главным образом неврозы перенесени€ и нарциссические неврозы (психозы). “ем самым УпсихоневрозФ у ‘рейда не €вл€етс€ синонимом УневрозаФ, поскольку актуальные неврозы исключены. ¬ другом смысле термин УпсихоневрозФ использовал P.-C.Dubois, а именно дл€ обозначени€ неврозов с известной причиной и дл€ разграничени€ с вышеупом€нутым пон€тием невроза, введенным Cullen'ом.

 

[56] Ёто писалось до наступлени€ эры психофармакологии, когда были разработа≠ны вещества, в принципе способные оказывать действие на любое психическое расстройство.

[57] —егодн€, выполн€€ соответствующие критерии, это следовало бы определить, согласно DSM IY, как Уmajor depressionФ (Убольшую депрессию"). ¬ Удиагностических исследовательских критери€хФ, предшествовавших DSM III, имелось также Уminor depressive disorderФ (Умалое депрессивное расстройствоФ), которого, однако, уже нет в DSM IV.

[58] Ќе во фрейдовском смысле, как станет €сно из дальнейшего.

[59] E.Baelz (1901) обозначал как Уэмоциональный параличФ то, что прежде было известно как Уэмоциональный ступорФ Ч наступающее при внезапных и т€желых душевных потр€сени€х (испуге, страхе перед смертью, угрожающих жизни ката≠строфах, ураганном огне) подобное параличу торможение аффективной де€тель≠ности, а иногда также моторных способностей, при продолжающихс€ процессах мышлени€.

[60] –оман ¬.√ете.

[61] —огласно старинному сказанию, один всадник проскакал по замерзшему Ѕо≠денскому озеру, не зна€, что гладка€ поверхность под ним Ч это озеро.  огда на берегу ему об этом сказали, то от ужаса перед имевшей место опасностью он упал замертво. √устав Ўваб (1792-1850) написал на этой основе стихотворение, благо≠дар€ которому сказание, собственно, и стало по-насто€шему известным. ¬ыраже≠ние Увсадник над Ѕоденским озеромФ вошло в поговорку как обозначение челове≠ка, бурно реагирующего на неопознанную чрезмерную опасность.

 

[62] “ак raimann обозначал аффективно-окрашенные воспомина-ни€, например, при реактивном состо€нии. ѕри этом воспоминани€, например, о сценах супружеской ссоры переживаютс€ заново с частично фантасти≠ческим искажением при сильном аффекте.

[63] «десь УвытеснениеФ употреблено во фрейдовском смысле.

 

[64] ¬ балладе √ете УЋесной царьФ отец скачет ночью через лес со своим преисполненным страха ребенком. –ебенок истолковывает (иллюзионирует) небесные €влсни€ и шорох листвы как ман€щий и в то же врем€ угрожающий образ Ћесного ÷ар€ и умирает от страха. Ёто вымысел √ете, основанный всего лишь на созданной √ердером детской песне.

[65] ѕроанализированный здесь опыт Ўнайдер приобрел во врем€ 1-й мировой войны, в которой принимал участие.

 

[66] ѕри Усенситивном бреде отношени€Ф  речмер (1918) предполагает бредоподобный вид переосмыслени€ пережитого у сенситивно-астенической личности. –ечь идет о развитии, которое при сенситивном характере (тонко чувствующий человек, которого легко обидеть, но который тем не менее обладает известной гордостью и честолюбием) постепенно формируетс€ на основе постыдной (моральной) неудачи.

 

[67] Petitio principii Ч (лат.) предвосхищение основани€. Ћогическа€ ошибка, зак≠лючающа€с€ в скрытом допущении недоказанной предпосылки дл€ доказатель≠ства. Ч ѕрим.ред.

 

[68] ƒолгое врем€ были известны истерические или психогенные психозы как об≠щее обозначение группы разного рода психозов, имеющих психическую причину возникновени€.  ак психогенный психоз могла характеризоватьс€ люба€ картина психического заболевани€, при которой ответственными за возникновение, протекание, содержание, а часто и окончание психоза считались т€жело переживае≠мое событие или психическа€ травма.

[69] «десь, конечно, имеютс€ в виду люди, оказывавшие особенно ценные услуги под гипнозом, или же в спиритизме Ч особым образом одаренные люди, €кобы служившие посредниками между живыми и умершими.

 

[70] ¬ыражение УслабоумиеФ сегодн€ кажетс€ странным, так как воспринимаетс€ как критическое. Ќо во времена Ўнайдера оно было самым обычным выражени≠ем и употребл€лось параллельно с созданным крепелином термином Уолигофрс-ни€Ф. Ћишь примерно с 1960 г. оно было заменено Уумственной отсталостьюФ.

[71] ¬ главе У÷иклотими€ и шизофрени€Ф Ўнайдер проводит несколько иное де≠ление психической жизни, но и там придерживаетс€ традиционного делени€ на три части, которое, правда, ограничиваетс€ (1) интеллектом, (2) индивидуальнос≠тью, (3) эмоци€ми.

[72] —ам по себе термин Удеменци€Ф по-прежнему означает в немецкой психиат≠рии безвозвратную утрату имевшихс€ прежде интеллектуальных способностей. ќднако известны исключени€, когда клиническа€ картина, котора€, согласно тра≠диционному описанию, должна обозначатьс€ как деменци€, все же улучшаетс€, по крайней мере частично. DSM III/IV сохран€ет в принципе традиционное пон€тие деменции (и противопоставл€ет ему УбредФ), но дает менее четкое определение, согласно которому главным признаком €вл€етс€ Умножественное когнитивное на≠рушениеФ. ѕоэтому деменцию можно диагностировать уже и в тех случа€х, когда временные расстройства интеллекта и пам€ти преп€тствуют решению повседнев≠ных задач. Ќа основании этого DSM IV ввела пон€тие Уперсистирующа€ демен≠ци€Ф, что в соответствии со шнайдеровским словоупотреблением €вл€етс€ плео≠назмом, так как персистенци€ уже относитс€ к изначальному пон€тию деменции. (ѕлеоназм Ч (греч.) речевое излишество, вкрапление в речь слов, ненужных с чисто смысловой точки зрени€. Ч ѕрим.ред.)

[73] УVerblodungФ (УпоглупениеФ) Ч точный немецкий перевод УдеменцииФ. —е≠годн€, однако, этого выражени€ избегают, так как оно перешло в обиходную речь и св€зано с оценкой.

[74] —огласно современному словоупотреблению, в котором пам€ть охотно срав≠ниваетс€ с работой компьютера, Успособность к запоминаниюФ соответствует УкраткосрочнойФ или Урабочей пам€тиФ.

[75] У—пособность вспоминатьФ в меньшей степени поддаетс€ компьютерным сравнени€м, чем Успособность к запоминаниюФ. ѕод ней могут подразумеватьс€: (1) способность заполн€ть резервуар пам€ти новым содержанием, (2) сама долгосрочна€ пам€ть и (3) способность востребовать имеющиес€ в долгосрочной пам€ти вспоминани€.

[76] У—ообразительностьФ Ч это процес усвоени€ сознанием материала, постав≠л€емого воспри€тием и представлением. Ёто пон€тие, имевшее такое большое значение дл€ классической немецкой психиатрии, прежде всего при соматоген≠ных психических расстройствах, сегодн€ почти не употребл€ют и часто даже не понимают. ћожет быть, это св€зано с тем, что у него нет точного английского перевода. ќбычно этот термин переводитс€ как УcomprehensionФ или УperceptionФ. но возможно и УperceptivityФ.

[77] У—пособность к суждениюФ Ч это способность прийти к какому-то решению (суждению) после взвешивани€ и обдумывани€ всех возможностей и окольных путей. Ёто пон€тие, также чрезвычайно важное дл€ определени€ деменции в клас≠сической психиатрии, ныне почти не используетс€.

[78] У“имопатыФ Ч это, собственно, лишь те психопаты, отклонение которых от нормы св€зано главным образом с настроением, то есть гипертимные, депрессивные, психопаты с неустойчивым настроением, но ни в коем случае не все психопаты.

[79] ѕодробнее см. главу Уѕсихопатические личностиФ. - ѕриблизительно: напористо-беспокойные.

[80] ѕодробнее см. главу Уѕсихопатические личностиФ.- ѕриблизи-тельно: с низкой активностью.

[81]  .Ѕирнбаум предприн€л в 1919 и 1923 гг. попытку пон€ть психозы на основании взаимодействи€ разнородных сил. ѕри этом с одной стороны наход€тс€ фор≠мы про€влени€, св€занные непосредственно с самим патологическим процессом и названные УпатогенетическимиФ, а с другой Ч более случайные, УпатопластическиеФ симптомы, обусловленные конституцией, возрастом, полом, характером, ситуацией, переживани€ми и т.д. Ќа вершине этого предполагаемого Уфор≠мировани€ психозаФ стоит, таким образом, патологический процесс со своими формами про€влени€ и предрасполагающими (подготавливающими) факторами, которым подчинены другие Умоменты формировани€Ф меньшего Уклинического значени€Ф. Ётот основанный на структурной теории подход произвел на совре≠менников чрезвычайное впечатление.

[82] ќдновременно (1919) Ё. речмером был разработан многомерный подход (мномерна€ диагностика). ѕри этом речь тоже шла об учете различных этиологических факторах при оценке картины конкретного психического заболевани€, в которой должны приниматьс€ во внимание ее часто множественные конституционные компоненты формировани€, ее психически-реактивные механизмы, факторы Форганики головного мозгаФ и др. ’от€ работы  речмера и Ѕирнбаума

создавались, безусловно, независимо друг от друга, на них одинаково повли€л дух времени. ≈сли DSM III/IV известны п€ть осей (а также измерений), то в основе такого представлени€ лежит совершенно иной, не структурный принцип. ѕредполагаетс€, что эти оси не имеют между собой структурной св€зи.

 

[83] —ловоупотребление того времени: всего лишь Усконстру-ированныйФ, УпредполагаемыйФ, а значит, отдаленный от действительности.

[84] DSM IV примен€ет не менее неудобную, однако иную формулировку с тем же содержанием, а именно: Уна основе медицинского фактора болезниФ. Ућедицинс≠кийФ означает при этом то же, что биологически или соматически обусловленный.

[85] DSM III/IV и в этой св€зи говорит не о УпсихозахФ, а о расстройствах.

[86] Bonhoeffer относит к Утипам предпочтени€Ф: делириозные состо€ни€, сумеречные состо€ни€, галлюцинозы, аментивные картины, кататонические картины, параноидные и параноидно-галлюцина-торные картины.

[87] ‘орма у Ўнайдера всегда означает особое качество чего-то имеющегос€, в противоположность его простому существованию (Dasein).

[88] ќбъ€сн€етс€ в главе У÷иклотими€ и шизофрени€Ф.

[89] ќдна из часто цитируемых метафор Ўнайдера, в которой используетс€ поведе≠ние музыкальных инструментов.  огда у фортепиано с помощью педали убираетс€ модераци€, а на другом инструменте воспроизводитс€ один или несколько звуков, эти звуки перенимаютс€ соответствующими струнами фортепиано. ƒанна€ мета-фора, таким образом, предполагает, что в том или ином конкретном человеке уже имеетс€ предрасположение к шизофрении, которое, подобно задетой струне, Упри≠водитс€ в действиеФ каким-то внешним поводом.

[90] ¬ следующей главе Ўнайдер подробнее излагает свои доводы против Урастер€нностиФ, которую  репслин считал столь существенным признаком шизофрении.

 

[91] ¬ главе У линическа€ систематика и пон€тие болезниФ Ўнайдер подробно объ€сн€ет, что он имеет при этом в виду.

[92] —толь часто употребл€емое в психиатрии (и психологии) Уинициирование" вместо УвызываниеФ €вл€етс€ метафорой военного образца (Уинициирование взры≠ваФ). »скра может привести к взрыву бочки с порохом, не €вл€€сь его Упричиной" (причиной будет порох). ≈сли сформулировать в общих чертах, то это означает актуализацию накопленной в какой-то физической системе энергии с помощью незначительной, подведенной извне дополнительной энергии. —обственно, фило≠софы единодушны в том, что эту метафору нельз€ примен€ть к психической сфе≠ре, поскольку ее объектом €вл€етс€ нематериальное. “ем более, что имеетс€ тен≠денци€ считать УинициированиеФ не метафорой, а фактом.

 

[93]   эндогенным психозам традиционно относили шизофрению, циклотимию (в шнайдеровском смысле) и психозы при генуинной эпилепсии. ѕри этом исходили из того, что и при генуинной эпилепсии данные о патологическом физическом состо€нии собрать невозможно.

[94] ¬ народе, правда, судороги воспринимаютс€ не как неврологическое, так сказать, €вление, а как психоз, что св€зано, веро€тно, с потерей сознани€, регул€рно сопровождающей большие эпилептические припадки.

[95] Ёпилепси€ и ее психические про€влени€ не относились к сфере де€тельности Ўнайдера и большинства его учеников, а разрабатывались скорее Ё. речмером и его школой. —ам Ўнайдер опубликовал лишь одну работу об эпилепсии (УЋечение эпилепсии люминаломФ, 1922). »зложенные здесь взгл€ды не совпадают с совре≠менными ему представлени€ми, в соответствии с которыми особа€ роль приписы≠валась, напротив, психическим нарушени€м при эпилепсии, и в число соматоген≠ных психозов она не включалась.

[96] Ёто словоупотребление восходит скорее к Esquirol'ю, который в главе У»дич-ти€Ф своего известного учебника (1838) установил отчетливое различие, придав ему вид окончательной формулы: УL'hommc en demence est prive des biens dont il jouissait autrefois; c'est un nche devcnuc pauvre; 1'idiot a toujours etc dans 1'infortune et la misereФ. (У„еловек, страдающий деменцией, лишен благ, которыми он пользо≠валс€ прежде; это богач, ставший бедн€ком; идиот же всегда был в несчастье и нищетеФ).

[97] УƒелирийФ у Ўнайдера Ч это всегда острый обратимый психоз с Упонижен≠ным сознаниемФ: дезориентаци€ в пространстве и времени, иллюзорное или бредо≠вое воспри€тие окружени€, оптические, слуховые, ос€зательные и др. галлюцина≠ции и психомоторное беспокойство. ѕрототипом €вл€етс€ Delirium tremеns. —овсем другое определение делири€ используетс€ в DSM III/IV.

[98] ¬ одной из своих ранних (1913) работ, посв€щенной случаю Ухронического морфийного психозаФ Ўнайдер решилс€ высказать мнение, что по Ушизофрени≠ческой картине состо€ни€Ф нельз€ судить, возникла ли она на основе распознава≠емого соматического заболевани€ или же €вл€етс€ УэндогеннойФ. Ётому взгл€ду он оставалс€ верен до конца своей жизни.  лассификаци€ DSM III/IV основыва≠ема на таком же предположении. ќднако оно отнюдь не бесспорно.

[99] »меетс€ в виду прогрессивный паралич.

[100] ¬о времена Ўнайдера в немецкой и французской психиатрии господствовало мнение, что наблюдение в€зкой замедленности у эпилептика €вл€етс€ сильным аргументом в пользу диагноза Угенуинна€ эпилепси€Ф. —егодн€ так больше не считают.

[101] “ермин Уциклотими€Ф примен€лс€ Ўнайдером последова-тельно и посто€нно в значении Уманиакально-депрессивное забо-леваниеФ или Уаффективный психозФ. ¬ данном значении это пон€тие частично еще употребл€етс€ в √ермании.

[102] Ёто означает, что УмедицинскимиФ эти диагнозы были бы лишь в том случае, если известна соматическа€ причина и дл€ диагностики можно привлечь соответствующие данные.

 

[103] “ермин УэкзогенныйФ в данном смысле впервые был введен Moеbius'ом (1891) ќн давал следующее определение: УЁкзогенными €вл€ютс€ такие болезни, при≠чина которых возникает извне, то есть главным образом интоксикации, прогрес≠сивный паралич и алкоголизмФ.  репслин позаимствовал этот термин и тем са≠мым сделал его общеупотребительным. У...  сожалению, еще часто случаетс€Ф -это полемическа€ колкость, направленна€ против H.Hoff'a, который Уэкзогенны≠миФ называл в своем учебнике психиатрии такие событи€, которые воздействуют на людей как переживани€, то есть нечто совершенно противоположное тому, что называетс€ УэкзогеннымФ у  репелина. ƒаже DSM III/IV испытывает затруднени€ с подбором подход€щего термина дл€ того, что здесь имеетс€ в виду. ¬ DSM III и DSM III-R еще использовалс€ термин УorganicФ, переведенный на немецкий как Уорганически обусловленныйФ; однако в DSM IV он уже не употребл€етс€, будучи разделенным на (1) обусловленный соматической болезнью (Уdue to a genera. medical conditionФ, в немецком переводе Ч Уобусловленный медицинским факто≠ром болезниФ); (2) субстантивно-индуцированный. Ўнайдер разрешает эту про≠блему, предлага€ несколько громоздкий (даже по его собственному мнению), но зато пон€тный оборот Уподдающийс€ соматическому объ€снениюФ, который в √ермании, во вс€ком случае, на долгое врем€ тоже стал широкоупотребительным.

 

[104] ѕоэтому в DSM IV УэндогенныйФ был заменен на Упервично психический (без специфицированной этиологии)Ф Ч тоже не совсем простое или недвусмыс≠ленное обозначение.

[105] ѕозднее здесь стали различать еще (1) Умонопол€рные депрессииФ, когда встре≠чаютс€ лишь депрессивные фазы, и (2) Удепрессивные фазыФ маниакально-депрессивного заболевани€, когда встречаютс€ обе фазы Ч маниакальна€ и депрссивна€, хот€ клинически их невозможно различить Ч дл€ этого нужно иметь общее представление о течении болезни. Ўнайдер следует здесь мнению  репелина, согласно которому депрессию следует причисл€ть к циклотимии (пользу€сь термином Ўнайдера) даже в тех случа€х, когда маниакальна€ фаза еще ни разу не наступала, поскольку она может наступить в любой момент. ¬ DSM III/IV все это ув€зываетс€ друг с другом в соответствии с американской точкой зрени€, т.е. в зависимости от установленных критериев дифференцируютс€ различные диагнозы, между которыми не предполагаетс€ какой-либо внутренней св€зи.

[106] «десь Ўнайдер отмежевываетс€ от  репелина, в учебнике которого смешан≠ные состо€ни€ занимают значительное место. —реди них  рспелин различает не≠сколько форм: (1) тревожна€ (или депрессивна€) мани€; (2) возбужденна€ (ажитированна€) депресси€: (3) бессодержательна€ мани€; (4) маниакальный ступор; (5) депресси€ со скачкой идей; (6) заторможенна€ мани€.

[107] ƒополнительные исследовани€ W.Janzank'a показали, что все эти столь тща≠тельно дифференцированные вначале формы позднее пришлось отнести к napаноидно-галлюцинаторной форме. ѕравда, Huber дифференцировал среди них це≠лый р€д различных форм течени€.

[108] Ёта формулировка Ўнайдера имела довольно злополучные последстви€, по≠скольку в √ермании гсбсфрени€ стала диагностироватьс€ во всех тех случа€х, ког;:а шизофрени€ возникала в юношеском возрасте. Wolfgang Kretschmcr, напротив, по≠казал, что гебсфрению следует диагностировать на основании характерной клини≠ческой картины. ¬ DSM III IV гсбсфрени€ тоже продолжает сто€ть под обозначени≠ем Удезорганизованный типФ. –азумеетс€, наиболее существенным в нем считаетс€ именно УдезорганизованноеФ мышление и поведение.

[109] »  репелин, и прежде всего школа  лейста-Ћсонгарда различают целый р€д симптоматики парафрении, котора€, однако, здесь у Ўнайдера упоминаетс€ лишь попутно, не удостаива€сь подробного рассмотрени€.

[110] K.H.Stauder первым выделил Уострую смертельную кататониюФ, котора€ обозначалась также как Узлокачественна€ кататони€Ф.

[111] «десь Ўнайдер снова выступает против школы  лейста-Ћсонгарда, которой были известны манерна€, негативистска€, паракинетическа€ и периодическа€ кататонии, в каждом случае Ч с возможным благопри€тным прогнозом.

[112] ќ послеродовых психозах уже давно известно, что, кроме исключительных случаев, они имеют особенно благопри€тный прогноз.

[113] У“елесностьФ и УтелесныйФ Ч типичные дл€ Ўнайдера термины, которые частично использовались и его учениками, но нигде не получили четко сформулированного определени€. —корее всего, их можно отнести к тому же семантическому полю, что и Усв€занный с землейФ, УземнойФ, УпостижимыйФ, УобъемныйФ.

[114] ”поребленное мимоходом слово УпостроениеФ (УAufbauФ) свидетельствует о приверженности Ўнайдера всеобщей структурной теории, котора€ в то врем€ доминировала во всей немецкой психиатрии и психологии, однако англо€зычных стран достигла лишь с вынужденной эмиграцией немецких психиатров. ≈е глав≠ный принцип заключаетс€ в том, что все зависит от построени€ и охвата целого и что целое больше, нежели сумма его частей. —ам Ўнайдер использовал слово УAuftauФ, например, в заглавии своей работы УDie Schichtung des emotionalen Lebens und der Aufbau der DepressionszustandeФ (1920). У—троениеФ вместо Уструк≠турыФ, УосновыФ или УцелостностиФ очень часто употребл€лось и другими, на≠пример K.Bimbaum: УDer Aufbau der PsychoscФ (1919, 1923), K.Goldstein: УDer Aufbaudes OrganismusФ (1934), L. von Bеrtalanffy: УGefiige des LebensФ (1937). ƒве €оследние работы оказали большое вли€ние прежде всего в —Ўј. Ќесколько ниже Ўнайдер более подробно объ€сн€ет, почему психиатр, провод€щий обследование, сначала разлагает душевную жизнь на отдельные УэлементыФ, а затем снова возводит из отдельных УкирпичиковФ все здание Ч конечно, теоретическое. DSM полностью искоренила структурное мышление в американской и других наход€щихс€ под ее вли€нием психиатри€х.

[115] “ри последующих абзаца содержат шнайдсровское деление (нормальной) психики как основу дл€ последующего установлени€ патологических отклонений. —хема тройственного делени€ отвечает традиционной схеме. “радици€ триединство душевных сил существует со времен св. јвгустина (УDe TrinitateФ, ок. 416 г. н.э.). ” јвгустина это имеет поначалу следующий вид: (1) пам€ть (лат. memoria), (2) разум (лат. Intelligеntia, cogitatio), (3) вол€ (лат. voluntas).

[116] Ќа современном €зыке это Ч вербальное, паравербальное и невербальнос общение. «начение слов УвыражениеФ, УэкспрессивныйФ и Уэкспресси€Ф подвер≠жено. однако, посто€нным изменени€м. ¬ современном €зыкознании под этим обычно подразумеваютс€ именно €зыковые и вне€зыковые средства выражени€, с помощью которых можно что-то сообщать друг другу, но которые не относ€тс€ к самому €зыку, в частности €зык жестов, акцентирование и раст€гивание гласных. слогов.  лассификаци€ же DSM IV в Уэкспрессивном расстройстве речиФ использует значение слова УэкспрессивныйФ, которое более нигде не употребл€етс€. ќтсюда легко могут проистекать недоразумени€.

[117] ј именно в парагр.4 раздела УћетодыФ Уќбщей психопатологииФ.

[118] Ёто, как и последующее объ€снение, €вл€етс€ недвусмысленным признанием в приверженности структурализму, как это называлось со времени Roman JakobsonТa (1929). ÷елое разлагаетс€ на части, из которых его €кобы можно сложить снова ¬ ходе этого станов€тс€ очевидными свойства, которые иначе остаютс€ нераспознан≠ными. ¬ DSM III/IY этого методического принципа нет, так как он вообще никогда не играл значительной роли в американской психиатрии.

 

[119] Ёто различие между галлюцинаци€ми и иллюзи€ми делаетс€ со времен Ёскирол€. ¬ыражение Уобман чувствФ часто используетс€ еще и сегодн€, когда имеетс€ в виду всего лишь УиллюзииФ.

[120] «десь и далее под УпереживаниемФ подразумеваетс€ то, что возникло в субъек≠тивном пространстве человека, возможно, без вс€кого внешнего повода и о чем он затем рассказывает исследователю. ѕоэтому не имеетс€ в виду психическа€ пере≠работка внешних событий, как, скажем, в тех случа€х, когда человек говорит: У¬чера € пережил то-то и то-тоФ.

[121] У«вучание мыслейФ, по-видимому, впервые было описано у G.Storring'a( 1900), который одновременно предприн€л дифференцирование между (1) галлюцинатор≠ным звучанием мыслей (больной галлюцинирует голоса, в то же врем€ сознава€, что эти голоса представл€ют собой его собственные мысли в ос€заемой форме или еще каким-то образом тесно св€заны с ходом его мыслей) и (2) бредовое зву≠чание мыслей (больной убежден, что его мысли звучат и могут быть услышаны другими). «вучание мыслей упоминает и ясперс, но скорее мимоходом (У»ногда больной слышит, как его собственные мысли тут же произнос€тс€ вслухФ). Ўнай≠дер имеет здесь в виду галлюцинаторное звучание мыслей, которое только у него впервые стало признаком, позвол€ющим уже почти с уверенностью распознать шизофрению. Ёто становитс€ €снее ниже, где оно упоминаетс€ в качестве пер≠вого признака симптомов 1-го ранга. ¬ DSM IV Узвучание мыслейФ как критерий шизофрении больше не содержитс€.

[122] У√олоса в форме диалогаФ встречаютс€ в данном контексте и у ясперса (Уупо≠р€доченна€ беседа голосов между собойФ), однако свое особое значение они при≠обретают лишь у Ўнайдера. —о ссылкой на Ўнайдера они еще упоминаютс€ в DSM IV (Уtwo or more voices conversing with one anotherФ; в нем. переводе: Удва или несколько голосов, беседующих друг с другомФ), правда, как мы видим, в измененной форме: опущен существенный у Ўнайдера элемент УдиалогаФ (УRede end GegenredеФ). Ёто никак не объ€сн€етс€, так что остаетс€ непон€тным: сочтено это чересчур тонким психопатологическим отличием или просто оказалось трудным перевести этот оборот на английский €зык. √олоса, которые всего лишь беседуют между собой (хот€ и это может встречатьс€ при шизофрении), не были бы, согласно Ўнайдеру, шизофреническим симптомом 1 -го ранга, так как это €вление встречаетс€ и в других случа€х, например при алкогольном галлюцинозе.

[123] √олоса, Усопровождающие замечани€ми действи€ больногоФ, тоже упомина≠етс€ у ясперса и тоже получают свой высокий диагностический ранг лишь у Ўнайдера. ¬ международную литературу этот феномен перешел как Укомментируюущие голосаФ. ќднако следует заметить, что прин€та€ в немецком €зыке сокращенна€ форма Усопровождающие голосаФ более удачна, так как тем самым сохран€етс€ формулировка Ўнайдера, св€занна€ с сопровождением действий. ¬ DSM это €вление с указанием на Ўнайдера вошло в следующем виде: (в нем. переводе) Уголоса, которые дают беспрерывный комментарий к мысл€м или поступкам человекаФ. “о есть было добавлено, что сопровождатьс€ замечани€ми могут мысли и что это происходит беспрерывно, тогда как у Ўнайдера ни того, ни другого нет. ƒва примера звучани€ мыслей.

[124] ѕример Уголосов в форме диалогаФ.

[125] “ри примера Усопровождающих голосовФ.

 

[126] У«агорможенность мышлени€Ф Ч это формальное мыслительное расстрой≠ство с замедленным течением мысли, пониженным притоком идей и ассоциаций, отступлением от определенной тенденции и обеднением содержани€ мыслей, свод€щихс€ к лишь немногим темам. ѕри этом, однако, само мышление остаетс€ логичным и упор€доченным. ќбычно заторможенность мышлени€ встречаетс€ как один иэ симптомов эндогенной депрессии.

[127] У‘изическа€Ф или Увитальна€Ф тоска €вл€етс€ у  .Ўнайдера особым способом переживани€ чувства печали при эндогенной депресии. ќна больше приближаетс€ к Учувству разбитости, изможденности, усталости и характеризуетс€ самим больным как нечто совсем иное, нежели печаль по поводу чего-тоФ. ≈сли у больного с эндогенной депрессией встречаетс€ €вление витальной тоски, то тогда говор€т о Увитальной депрессииФ.

[128] »меетс€ в виду блокирование мысли, внезапна€ потер€ нити, при которой возникает пауза в мышлении (и речи). ѕри устранении Узаграждени€Ф нормальный ход мысли восстанавливаетс€.

[129] »де€ Ускачки идейФ возникла в английской ассоциативной психологии, но уже в начале XIX в. немецкие психиатры считали ее существенным признаком мании. ¬ 1-м издании своего учебника по психиатрии  репелин (1883) описывает ее следующим образом: У аждое новое впечатление немедленно вовлекаес€ в ход представлений и пробуждает там целые р€ды быстро смен€ющих друг друга картин-воспоминаний. [...] ѕри скачке идей речь идет о патологически возросшей способности комбинировать представлени€, котора€ позвол€ет перебрасывать ассоциативные мосты даже между самыми разнородными элементами...Ф Ўнайдер здесь скептически относитс€ к диагностической ценности этого признака

[130] –азорванность описывалась уже в начале XIX в. в немецких текстах как признак того, что позднее было названо шизофренией. ќднако только  репелчн ввел это обозначение в употребление и дал подробные описани€ этого €влени€.  ак и  репелин, большинство немецких психиатров считают его хот€ и трудно уловимым, но особенно важным признаком шизофрении. Ўнайдер же не скрывает своего скептического отношени€ к нему.

[131] — отн€тием, вкладыванием и распространением мыслей сегодн€ обычно св€зывают им€ Ўнайдера, так как он включил их в число симптомов 1-го ранга, однако он обнаружил их уже как признаки, разработанные до него феноменологической психиатрией. ќни описываютс€ и обозначаютс€, например, ясперсом в 1-м издании Уќбщей психопатологииФ (1913). Ўнайдер, однако, придал этим симптомам более высокий диагностический ранг, чем это было прин€то до него. Ёто выражаетс€ и в его формулировке, что таким образом можно установить Убесспорное шизофреническое расстройствоФ, хот€ Ўнайдер, собственно, из принципиальных соображений придерживаетс€ мнени€, что какого-либо патогномоничного шизофренического симптома не существует. DSM IV со ссылкой на Ўнайдера упоминает отн€тие и вкладывание мыслей, но добавл€ет, что они Уклассифицируютс€ как странныеФ, благодар€ чему возникает прочна€ св€зь со УстранностьюФ, в то врем€ как у Ўнайдера это слово всего лишь несколько ниже используетс€ нар€ду с этим более иллюстративно. Ќаконец, следует указать на то, DSM IY причисл€ет оба упом€нутых феномена к бредовым симптомам, тогда у Ўнайдера и всех представителей феноменологического направлени€ они представл€ют собой нарушени€ мышлени€  роме того, Ураспространение мыслейФ в DSM IV не отнесено к критери€м шизофрении. Ёто может быть св€зано с неточностью переводаЕ

 

[132] явно имеетс€ в виду, что нав€зчивое мышление не может возникать на почве шизофренических нарушений мышлени€. Ќо, возможно, ниже по этому поводу будет сказано еще что-то.

[133]  ак нав€зчивые эмоции или аффекты характеризовались смех и плач, не основанные на соответствующих эмоци€х и потому ощущаемые больным как чуждые и неумышленные. Ёта характеристика сегодн€ повсеместно считаетс€ неверной, так как речь здесь не идет ни о симптомах нав€зчивости, ни о выражении субъективных побуждений. ¬ своей работе Уѕон€тийное исследование нав€зчивостиУ Ўнайдер, кроме того, причисл€ет к нав€зчивым эмоци€м ситуацию, когда человек невольно смеетс€, выража€ другому свое сочувствие, а также плач от радости, которому человек сопротивл€етс€.

[134] “о, что здесь описываетс€ как Унав€зчивые влечени€Ф, больше известно под названием Унав€зчивые побуждени€Ф, то есть импульсы к действию, возникаю≠щие у человека нав€зчиво, против его воли.

[135] ¬ Уѕон€тийном исследовании нав€зчивостиФ Ўнайдер дает еще следующее определение У€драФ: У... когда кто-то не может вытеснить содержимого сознани€, при этом оценивает его как нелепое или безосновательно завладевшее имФ.

[136] —тавшего столь основополагающим дл€ немецкой психиатрии различи€ между бредовым воспри€тием и бредовой идеей в DSM IV нет.

[137] «десь следует указать на то, что слово УбредФ в различных €зыках имеет разную историю. DSM IV повсюду использует лишь одно слово: УdelusionФ, которое происходит из английского разговорного €зыка и имеет в качестве основного значени€ Уобман, заблуждениеФ, а в качестве дополнительного Ч Уоптический обманФ. ¬ немецком варианте DSM IV это слово переведено как Убредовый феноменФ - пон€тие, соответствующее логике феноменологической школы, которое DSM IV, разумеетс€, не использует.

 

[138] УЅезосновательное установление св€зейФ Ч принадлежащее √руле часто цитируемое изречение, предназначенное дл€ характеристики насто€щего бреда, на что Ўнайдер здесь намекает и к чему возвращаетс€ несколько ниже. »меетс€ в виду, несомненно, лишь нечто УнепостижимоеФ.

[139] Уѕодпочвенна€ депресси€Ф Ч пон€тие, введенное Ўнайдером. ќно обозначает депрессивное расстройство настроени€, не причисл€емое к циклотимии в шнайдеровском смысле и обусловленное не поддающейс€ более близкому эмпирическому толкованию психической подпочвой свободно возникающих настроений, страхов, нав€зчивостей, переживаний отчужденности и т.д. “ем самым глубинна€ депресси€ не €вл€етс€ патологическим расстройством в шнайдеровском смысле, а сопровождает жизнь в остальном психически здоровых людей. ¬ конце концов перед Ўнайдером встала проблема, заключавша€с€ в том, что, с одной стороны, он еще отчетливee, чем раньше, выделил эндогенную депрессию как клинический тип, установив такое качество, как УвитальностьФ; с другой стороны, шнайдер признавал циклотимиков, у которых признак УвитальностиФ отсутствовал, а также множество других состо€ний, к которым так или иначе подходила характеристика Удепресси€Ф. «десь он попыталс€ (принципиально отказавшись от всех психоданамических соображений) ввести также €сность в само пон€тие, что дальше вы€витс€ со всей очевидностью. ќднако в этом шнайдеру не сопутствовало всеобшее признание. ѕон€тие Уподпочвенна€ депресси€Ф врем€ от времени встречаетс€ в немецкой психиатрической литературе, но общеупотребительным оно так и не стало.

[140] У¬итальное расстройство настроени€Ф или Увитальна€ тоскаФ Ч типично шнайдеровское выражение, которое означает дл€ него специфически депрессив≠ное чувство у людей с эндогенными депресси€ми (у Ўнайдера Ч циклотимией) Ёти представлени€ позаимствованы у философии ћах Scheeler'a, который разли≠чал душевные и физические чувства. ƒл€ Ўнайдера циклотимна€ депресси€ от≠личаетс€ от всего остального, что может быть названо депрессией, именно тем. что при ней затронуты (также, а иногда Ч только) физические чувства. ¬ немецкой психиатрии, в отличие от французской и английской, эндогенна€ депресси€ и без того считалась четко отмежеванной единицей, главным отличительным при≠знаком которой, согласно Ўнайдеру, следовало считать витальное расстройство настроени€. ¬ DSM IV нет ни такого расстройства, ни вообще какой-либо отдель≠ной эндогенной депрессии. Ќапротив, все депрессивное словно бы измер€етс€ шкалой т€жести и при известной т€жести говоритс€ о Убольшой депрессииФ.

 

[141] ƒл€ ≈.Bleuler'a, однако, амбивалентность эмоций относилась к первичным симптомам шизофрении.

[142] “ем самым Ўнайдер ссылаетс€ на свою собственную теорию влечений, как она представлена в приложении. ќднако здесь она не объ€сн€етс€, поскольку счи≠таетс€ известной.

[143] ѕереживание своего я, то есть переживание собственных душевных процессов как относ€щихс€ к собственному я, без размышлений о них и обычно без их толковани€, собственно, интересно и, может быть, распознаваемо лишь потому, оно может нарушатьс€ у больных шизофренией. Ќадо прин€ть во внимание, что Ўнайдер здесь говорит о Увеличайшей шизофренической специфичностиФ исход€ из своей собственной теоретической позиции. ¬ DSM IV, напротив, нару-шени€ переживани€ своего У€Ф не упоминаютс€ как критерий шизофрении.

 

[144] Ќесмотр€ на это, в —Ўј в 80-е годы вокруг этой старой проблемы возникла нова€ дискусси€, основанна€ на прежней американской литературе и на новых наблюдени€х. ¬ конце концов это привело к тому, что в DSM III Умножественна€ личностьФ стала официальной диагностической категорией. ¬ DSM III-R она была заменена на Умножественное расстройство личностиФ. DSM IV отказалась от по-н€ти€ Умножественной личностиФ, но не от самой его сути, и различает теперь две диагностические категории этого рода: Удиссоциа-тивное нарушение идентичностиФ (многократное изменение личности) и Удиссоциативную фугуФ (однократное изменение личности)

 

[145] ќдин из центральных тезисов не только Ўнайдера, но и всей классической психопатологии. ¬ частности, считаетс€, что переживани€ нестественности нико≠им образом невозможно воспроизвести в себе. ¬еро€тно, такое свойство, как УстранностьФ, которое так подчеркиваетс€ в американской психиатрии и тем самым в DSM IV, в этом отношении подразумевает то же самое. Ќо тогда вопрос считает ли врач что-то Уподдающимс€ сопереживаниюФ или же УстраннымФ, становитс€ диагностическим критерием, что может легко привести к ошибочному диагнозу с далеко идущими последстви€ми.  лассический тезис о Уневозможности сопереживани€Ф осталс€ неопровергнутым.

 

[146]  авычки здесь указывают на то, что, говор€ о УкомплексахФ. шнайдер намекает на ранние работы  .ƒ.ёнга. ¬о врем€ ассоциативных опытов (экспериментов), при которых испытуемые должны были реагировать на какое-либо раздражающее слово, ёнг установил, что больные шизофренией не только живо реагировали на определЄнные слова, но и про€вл€ли при этом шизофренические симптомы или их усиление. Ёто привело его, с одной стороны, к теории шизофрении (в ней имеетс€ глава У¬ли€ние эмоционально подчеркнутых комплексов на валентность ассоциацииФ), и, сдругой стороны, к теории комплексов.

 

[147] «десь становитс€ €вным, что Ўнайдер использует два разных значени€ слова УвитальныйФ, поскольку в данном месте он ссылаетс€ на √.Ё.Ўтал€ (Georg Ernst Stahl, 1660-1734), к которому восход€т это пон€тие и это представление. ’от€ Ўталь и не занималс€ лечением психически больных, но его медицинское мышление ока≠зало большое вли€ние, в какой-то степени заметное и сегодн€. УVis vitalisФ (Ужиз≠ненна€ силаФ) у Ўтал€ €вл€етс€ принципом, который стоит над механическими процессами в теле, не будучи сам ни механическим, ни химическим. ¬ качестве жизненного принципа он стоит за упор€дочение взаимодействующими движени€≠ми и заботитс€ о поддержании тела и защите его от вредных воздействий. ∆изнен≠на€ сила способствует процессам роста и формировани€, а при болезн€х стремитс€ к исцелению через воздействие на движение в организме. ¬ симптомах болезни Ўталь видит не только патологию, но и выражение стремлени€ УдушиФ (anima) к выздоровлению, так как она пытаетс€ через симптомы боротьс€ с причиной заболе≠вани€. Ўталь не отрицает механико-химических процессов в организме, однако, согласно его учению, их недостаточно дл€ истолковани€ органических процессов. УAnima rationaliseФ (другое обозначение жизненной силы) может иногда ошибатьс€, так как она подвержена эмоци€м, а следовательно, заблуждени€м и в своем стрем≠лении к исцелению может заходить слишком далеко. Ёмоци€м (испугу, гневу) в осо≠бой степени присуща способность воздействовать на УдушуФ и вызывать болезнь.

[148] ¬ американской психиатрии, напротив, нарушени€ внимани€, прежде всего в виде дефектов или дефицита внимани€, играют значительную роль, в том числе в Урасстройстве внимани€/гипер-активностиФ DSM IV.

 

[149] —огласно давнему представлению, сенсорий Ч это Уорган чувствФ или гипотетическа€ Учувствительна€ точка в головном мозге, в которой оканчиваютс€ нервные волокна всех органов чувствФ (Oertel), обеспечива€ таким образом переход к физическим реакци€м при непомраченном воспри€тии. ¬ немецкой психиатрии часто употребл€етс€ в значении Усознание при открытых чувственных воротахФ.  огда больной уверенно и €сно осознает то, что происходит вокруг, его сенсорий характеризуетс€ как УсвободныйФ или УисправныйФ; если же воспри€тие затруднено или замедлено, то говор€т о Упомраченном сенсорииФ (помрачении сознани€).

 

[150] ћежду тем в √ермании, во вс€ком случае, пользуютс€ достаточно широким признанием (хот€ и не дл€ шизофрении, но дл€ циклотимии в шнайдеровском значении) особа€ структура личности как Уtypus mеlancholicusФ и (подразумева€ в другом смысле) Уtypus manicusФ.

[151] »меетс€ в виду то. что сегодн€ предпочитают называть €зыком тела.

[152] ¬ своей работе У‘еноменологическое направление в психиатрииФ (1926) Ўнайдер сам еще использует слово УфеноменФ в значении психического признака. УCимптомыФ, по его мнению, Ч это физические, химические, биологические признаки болезни, а (патологические) УфеноменыФ Ч признаки психического заболевани€ или расстройства. ¬прочем, в названной работе Ўнайдер не противопоставл€ет так резко УсимптомФ и УфеноменФ, как он это делает здесь, отверга€ эту мысль.

 

[153] —огласно нацистскому закону о здоровой наследственности (1934) шизофреники подлежали стерилизации, так как по мнению ведущих нацистских психиатров шизофрени€ €вл€лась наследственной болезнью. ¬ судебных процессах Упо здоровой наследственностиФ решалс€ вопрос о принадлежности того или иного человека к данной группе. ¬ажной предпосылкой дл€ этого служили заключени€ психиатрической экспертизы.

 

[154] ƒефиници€ пон€тий Упарафрени€Ф и Упараной€Ф длинна и многообразна, но здесь не рассматриваетс€, поскольку Ўнайдер упоминает их лишь попутно, в качестве примеров.

 

[155] Уќсновными симптомамиФ, согласно Blеuler'у (1911), €вл€ютс€ характерные симптомы шизофрении, которые в этой форме не встречаютс€ при других болезн€х.   ним относ€тс€ нарушени€ ассоциаций, аффективности (отказ от про€вле≠ни€ чувств), амбивалентность, аутизм, нарушени€ внимани€, воли и личности, шизофреническа€ Удеменци€Ф, изменени€ в поступках и поведении. ’от€ Удобавочные симптомыФ Bleulеr тоже считает симптомами шизофрении, они могут встречатьс€ и при других болезн€х.   ним относ€тс€: обманы чувств, ^бредовые идеи (бред преследовани€, отравлени€, величи€); добавочные расстройства пам€ти; изменени€ индивидуальности, речи и почерка; измененна€ манера поведени€ (стереотипи€, эхопракси€, €влени€ автоматизма).

[156] УѕервичныеФ симптомы, по Bleulcr'y (1911), Ч это такие симптомы шизофрении, которые представл€ют собой пр€мое следствие предположенных им гипотетических соматических процессов.   ним относ€тс€: часть ассоциативных нарушений, рыхлость ассоциаций (когда они легко направл€ютс€ по новому пути), состо€ни€ оцепенелости, склонность к галлюцинаци€м, зрачковые дифференции, тремор, часть аномалий вазомоторики, отеки, кататонические припадки. “ем самым формирование этой группы симптомов соответствует теоретическим рассуждени€м и не имеет целью служить руководством по диагностике.

[157] У¬торичнымиФ, согласно Blеuler'у (1911), €вл€ютс€ симптомы, которые св€≠заны с гипотетическим соматическим процессом шизофрении не пр€мо, а лишь косвенно.   ним Bleulеr относит мышление фрагментарными пон€ти€ми, мышление с неправильными результатами, смещение, символизирование, усиление разорванности мышлени€; аффективные нарушени€; расстройства пам€ти и ориентации; автоматизм; бессмысленность; бредовые идеи; аутизм; непредсказуемость; УдвуликостьФ; негативизм и, наконец, симптомы, к которым, по мнению Bleuler'a, следует предполагать дополнительную предрасположенность, а именно галлюцинации, стереотипии и каталепсию.

[158] ¬еро€тно, имеютс€ в виду E.Stransky, J.Bеrze и нацистский психиатр Carl Sneider, которые, со своей стороны, пытались разработать такие первичные симптомы шизофрении, из которых можно было бы вывести все остальные признаки.

 

[159] ѕоскольку выше Ўнайдер писал: Уѕри маниакальном настроении наиболь≠шее значение мы придаем веселостиФ, то €сно, что под Увеселыми расстройства≠ми настроени€Ф подразумеваютс€ маниакальные и